杜雨茂 辩证治疗慢性肾衰
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杜雨茂 辩证治疗慢性肾衰
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &&&& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &&杜雨茂，男，陕西人，1934年9月出生，教授、主任医师。1959年毕业于师资班，并留校任教。同年7月赴全国《伤寒论》专修班深造，回校从事《伤寒论》教学及内科临床工作。&一、祖国医学对慢性肾衰的认识与发展中医古代文献中虽无慢性肾衰竭的记载，但有类似的论述、临床症状描述和治疗方法。两千多年前的《黄帝内经》就有关于“ 关格” 、“ 肾劳"、“ 肾风"、“ 癃闭"、“ 水肿"等的详细记载，千百年间，无数中医先哲们本着“ 未病先防，既病防变"的原则，在改善患者临床症状，促使肾功能好转，提高生活质量，延长进入透析的时间等方面获得了可喜的成果。1. 对病名的认识慢性肾功能衰竭病机演变复杂，临床表现多种多样，在中医文献中很难找到与其相对应的病名。根据近现代医家的认识，从其临床症状来看，本病当属于中医“ 关格"、“ 癃闭"、“ 虚劳"、“ 水肿"、“ 肾风"、“ 溺毒"等病证的范畴。关格：“ 关格” 一词，最早出现在《黄帝内经》，主要指的是脉象和病理。《素问· 六节脏象论》云“ 人迎与寸口俱盛四倍以上为关格。关格之脉赢，不能极于天地之精气，则死矣‘’。又如《灵枢· 脉度》中指出：“ 阴气太盛，则阳气不能荣也，故日关；阳气太盛，则阴气弗能荣也，故日格；阴阳俱盛不得相荣，故日关格。关格者，不得尽期而死也"。认为阴阳俱极盛，不能相荣，互相隔绝，以致形成关格。阐明关格为阴阳离决的危重证侯。将关格作为病名则见于《伤寒论》，《伤寒论·平脉法第二》：“关则不得小便，格则吐逆"。《证治汇补》说：“既关且格，必小便不通，旦夕之间，徒增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危侯"。认识到小便不通和吐逆互见是关格病的二大主症，慢性肾衰存在水、电解质、酸碱平衡紊乱时，临床症状可表现为恶心呕吐，尿少，正是气机升降紊乱，阴阳不相顺接而离绝的表现，与关格的病机相符合。癃闭：癃闭的描述与本病少尿、无尿时的多系统相关症状相似。《素问· 宣明五气篇》：“ 膀胱不利为癃"。《景岳全书· 癃闭》：“ 小水不通为癃闭，此最危最急症也。水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，犯及中焦而为呕，再及上焦而为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆"。无尿多见于慢性肾衰终末期，此时肾单位基本消失，肾功能接近于无，失去滤过功能。虚劳：虚劳与本病中既无尿少、尿闭，又无肿胀、喘、呕，但见阴阳气血诸不足者类似。如《金匮要略》论虚劳血痹提到虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利的八味肾气丸证。慢性肾衰患者因饮食的限制，以及尿毒素的刺激，脾胃功能失常，导致营养状态较差，贫血等症。水肿：《金匮要略·水气病脉证并治》所记载的“ 正水”、“石水"、“脾水"、“肾水"等相关内容。水肿症状在慢性肾病中出现几率较高，慢性肾衰后期，可伴随心功能衰竭，水肿更为明显。肾风：《素问· 奇病论》：“ 有病庞然如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少，……病生在肾，名为肾风”。《素问· 风论》：“ 肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色炱隐曲不利，诊在肌上，其色黑"。可见肾风是以面部浮肿为主，伴见腰膝酸痛，身重尿少，肤色黑暗不能进食，甚至出现心气衰竭等危重症状。溺毒：《重订广温热论》中有“ 溺毒入血，血毒上脑之候，头痛而晕视力朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有溺臭，间或猝发癫痫状，甚或神昏痉厥不省人事· · · · · 的描述，与本病后期神经系统损害，以及水、电解质与酸碱平衡紊乱等诱发精神、神经症状极为相似。19世纪以后，随着现代医学传人中国，认识到慢性肾衰存在毒素不能随尿液排除体外，刺激机体多器官而出现一系列的症状。著名专家们对慢性肾衰病名的认识主要有两种观点。一部分专家认为慢性肾衰属于中医学多个病症范畴。如叶任高根据患者的临床表现，将慢性肾衰归属于中医学的“关格"、“水肿"、“癃闭"、“虚劳"、“溺毒"、“肾风"等范畴。时振声则认为慢性肾衰应归属于“ 癃闭"、“关格"、“肾风"。还有一部分专家主张以一个中医病名概括慢性肾衰，任继学认为慢性肾衰应以“ 虚损性肾衰"命名，邹燕勤认为慢性肾衰属中医“ 肾劳"的范畴。2．对病因病机的认识古代医家对慢性肾衰病因病机的认识可谓是仁者见仁，智者见智。如巢元方认为是“ 阴阳气不和，营卫不通"：朱丹溪认为是“ 痰阻"：李东垣认为是“ 邪热"：张子和认为是“ 三焦约束不行” ；而以正虚立论者只有张景岳一家，他认为是因于“ 酒色伤肾，情欲伤精"等。近代医家对本病的病机认识基本统一于正虚邪实。方药中认为慢性肾衰的病机属于正虚邪实，虚而生邪，因虚致实：病位或在脾，或在肾，或在脾肾：病性属虚，或为气虚、阳虚，或为血虚、阴虚，或气虚血虚、阴虚阳虚、气阴两虚同时存在。张琪认为慢性肾衰病机错综复杂，但多属本虚标实，虚实夹杂之证，其中本虚以脾肾两虚为主，标实是指邪实，有外邪、湿浊热毒、瘀血等。其病机特点是脾肾两虚，湿毒内蕴，血络瘀阻，正虚邪实，虚实夹杂。聂莉芳认为慢性肾衰其病机为寒热错杂，本虚标实，正虚为本，邪实为标，正虚和邪实是慢性肾衰病机的两个关键环节。正虚有气、血、阴、阳虚损之异。患者虚损因人而异，且病机尚处在动态演变之中。邪实有外邪、水停、湿浊、瘀血、风动、痰蕴等诸种，其发生机理与正虚又有密切关系，多为因虚致实。3. 临床诊治概况慢性肾衰的诊治一般分为三种情况：一是辨证论治：二是固定方随证加减：三为外治法。（1）辨证论治叶任高按标本缓急论治，并根据经验分为本证( 脾肾气虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气阴两虚、阴阳两虚5型) 、标证( 湿浊犯胃、浊阴上逆、肝阳上亢3型) 施治。且提出本病的早期以虚为主，而晚期由于代谢毒素不能被清除，多表现为本虚标实夹杂之证，故应在不同时期按照分型进行辨证施治，扶正泄浊。如氮质血症的早期多为肝肾阴虚，给予滋养肝肾，用知柏地黄丸合二至丸加减治疗，若视物不清为主者可用杞菊地黄汤加减。在氮质血症期可有不同的表现，以气短懒言、体倦乏力为主要表现者给以温补脾肾为主，方用参苓白术散合右归丸加减：若以形寒肢冷、肢体浮肿为主要表现者，辅以温补脾肾，方用真武汤加减：若以体倦乏力、手足心热为主者，辅以益气养阴，方用大补元煎加减。病至晚期，即肾衰竭期，则以阴阳两虚为之本，当以阴阳双补，用地黄饮子或济生肾气丸加减。标证分三型：湿浊犯胃型：治宜清热化湿，和胃降浊，方选黄连温胆汤加减：浊阴上逆型：治宜化痰祛浊开窍，方用涤痰汤加减：肝阳上亢型：治宜滋阴潜阳，镇肝熄风，方选镇肝熄风汤加减。聂莉芳以正虚为主，分脾肾气( 阳) 虚、脾肾气阴两虚、肝肾阴虚及阴阳两虚4型，至于夹湿浊、水停、湿热、瘀血、风热等，并根据慢性肾衰的病理演变，分期论治，虚损期，注重益气养阴：关格期，突出调理脾胃、通腑降浊。临床常用方有补中益气汤、真武汤、归芍地黄汤、三甲复脉汤、参芪地黄汤、黄连温胆汤、半夏泻心汤、香砂六君子汤等。张琪认为本病病位在肺、脾、肾三脏，尤以脾、肾二脏为主，以肺，脾、肾三脏功能失调，水液代谢障碍，湿浊氮质贮留为病机关键。从中医脏腑辨证论治慢性肾功能衰竭，治疗顾护脾胃；脾肾双补，顾本培元；活血解毒，标本兼治。若虚实夹杂，气血皆虚，阴阳俱伤，湿浊、水毒潴留浸淫，与瘀血相结，本虚标实之证，则宜扶正祛邪，标本兼治。时振声根据辨证分型，甄别标本缓急，有脾胃气阴两虚证，脾肾气( 阳)虚证，肝肾阴虚证，阴阳两虚证四型；控制可逆因素：风寒或风热、湿热、水湿。结合临床实践，将本病的病因分为主因与诱因，主因多为脾肾虚损，诱因则责之外邪与过劳；病机正虚有气、血、阴、阳虚损之异，而以脾肾气阴两虚的情况最为多见，久之阳损及阴，阴损及阳，都转变为气阴两虚。各医家对慢性肾衰正虚邪实病机的侧重点认识不同，因此辨证论治各有特色，不同点主要在于对正虚的认识不同，虚在何脏，以何者虚为主，邪实以何者为主。有根据肾功能的分期辨证，不同阶段表现正虚邪实矛盾的不同方面。有考虑病情进展因素，分标本缓急辨证。（2）固定方随证加减以某一主方加减治疗慢性肾衰，这方面文献较多。虽然组方用药各不相同，视角也不同，但均是针对慢性肾功能衰竭的病机而组方，均能在其发展进程中起到改善肾功能，使生化检验指标有一定的好转，减轻肾组织的病理损伤，延缓慢性肾功能衰竭的进展。刘氏、冯氏坚等观察壮肾排毒颗粒对慢性肾衰患者血浆内皮素、一氧化氮、瘦素及胱抑素的影响。选取60例慢性肾功能衰竭患者随机分为2组，治疗组口服壮肾排毒颗粒，对照组30例口服尿毒清颗粒。结论：壮肾排毒颗粒能够降低慢性肾功能衰竭患者血浆内皮素( ET) 、胱抑素( CysC) 、Lepti n，升高一氧化氮( N o) ，延缓慢性肾功能衰竭的进展。该方是根据慢性肾衰的基础病机：脾肾阳虚，毒浊内蕴，气化失常，血瘀不行。治法：温阳活血降浊法。方药组成：大黄、黄芪、当归、水蛭、车前子、蛇莓、菟丝子。魏氏，张氏，师氏等观察肾乐胶囊对实验性肾炎兔及5／6肾切除肾功能衰竭大鼠的疗效，结果与模型对照组比较，肾乐组血肌酐、尿素氮，24h尿蛋白量降低，肾脏病理损害减轻，血清蛋白升高，CIC和脾细胞IL一2活性下降。结论：肾乐胶囊能减轻肾小球炎症损害，改善肾功能，对慢性肾炎和慢性肾衰有一定疗效。肖氏认为各种慢性肾脏疾病发展至终末期的共同病理基础是肾间质纤维化，试验研究补肾解毒通络方对肾间质纤维化大鼠TGF—B。BM P一7表达的影响。结论是补肾解毒通络方可以通过下调TGF—B。和TGF-B。m RN A表达上调BM P一7和BM P一7m RN A的表达来减轻肾间质纤维化。补肾解毒通络方根据是慢性肾衰的基础病机：脏虚络痹毒结。治法：补肾解毒通络法。组成：黄芪30g，淫羊藿20g，山茱萸15g，丹参30g，地龙15g，金银花15g，大黄6g。何氏，蔡氏认为临床上许多CRF患者主要表现为脾虚湿热症候，临床观察应用健脾清化方治疗脾虚湿热型慢性肾衰患者106例，结果：健脾清化方组患者的临床症状有明显改普，血肌酐、尿素氮、甘油三酯和低密度脂蛋白均有下降，而红细胞总花环有显著增加。方氏，叶氏，李氏等以化瘀泻浊法治疗慢性肾衰竭40例，结果对于Scr、BU N、Ccr等指标与治疗前比较有统计学差异。总的有效率为75．0％。该方依据是：本病存在着正虚、痰瘀、浊毒三大病理机制，治法：活血化瘀泻浊。药物组成：大黄、黄芪、牛膝、桃仁、地龙、车前草、车前子。刘氏以中药治疗慢性肾衰竭78例，治疗组总有效率75．5％，血清肌酐、尿素氮、尿酸等均明显降低，较对照组有显著性差异。肾衰方主要由黄连、竹茹、枳实、丹参、法夏、黄芪、茯苓等组成，治法：益气健脾、活血化瘀、通腑泄浊。&二、杜雨茂教授治疗慢性肾衰临床经验1．病因病机慢性肾衰多由水肿、淋证、癃闭等疾病迁延日久不愈，久病伤肾脾，肾脾阳虚，水湿、痰瘀邪热等内蕴，三焦枢机不利而发诸证。又可因外邪侵袭、七情内伤、饮食失宜、劳累过度等进一步加重。杜老师认为慢性肾衰病情有轻重之分，肾衰早期时有的患者未表现出任何症状，发展之后期，病变错综复杂，可以说是虚实互见、寒热错杂。在内脏方面主要涉及肾、脾，严重时可波及肝、胃、肺以及三焦、膀胱。在病邪方面有寒湿、邪热、痰浊、瘀血等，病机特点是本虚标实，正虚是慢性肾衰之本，其正虚较常见者有两方面：肾脾阳虚，肝肾阴亏，邪实主要包括水湿、邪热、痰浊、血瘀等。三焦枢机不利一直贯穿于慢性肾功能衰竭始终。《灵枢· 营卫生会篇》日“ 上焦如雾"，所谓“ 如雾"即升化落腾水谷精气，象天空雾露之弥漫散布全身以温养肌肤。《灵枢· 营卫生会篇》论述中焦作用“ 泌糟粕，蒸滓液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血"，又云“中焦如沤”，“如沤"即形容水谷腐熟时泡沫浮游，指脾胃生化的状态而言。复日“下焦如渎"，“渎”即沟渠、水道的意忍，指下焦的作用为决渎疏通犹如沟道使水浊不断下流。《难经》又云：“下焦者，主分别清浊，主出而不纳以传导也。肾脾亏虚，浊邪郁阻三焦，导致三焦枢机不利。慢性肾病病情由初期逐渐发展至尿毒症终末期，实质是正邪相争、正邪消长的过程，而三焦功能失常逐步加重。2．辨证论治慢性肾衰在临床呈渐进性进展，在慢性肾衰的初期，患者有时临床表现并不是很明显。而肾功能不全失代偿期( Ccr50～20m L／m i n。Scrl 78～442IIm 01／L)，临床出现多系统损害，水、电解质和酸碱平衡紊乱，消化系统等受累，自此期以后，患者临床症状明显。杜雨茂教授结合肾功能分期辨证慢性肾衰。在肾功能不全代偿期( Ccr80～50m L／m i n，Scrl 33～177l lm 01／L)，杜老一般根据患者相应的脉、舌、症辨证分为两型：① 肾阴脾气亏虚，湿热余邪留滞主症：脉多细数或细弦，舌淡红，苔白厚或黄腻，五心烦热、耳鸣、头晕腰酸困，膝胫酸困，气短，乏力，小便不利。亚症：食欲不振，食后腹胀，多梦少寐，两颧潮红，口苦口粘，尿赤而少。分析：各种肾脏病迁延日久，损及肾阴，或素体阴亏，或过服辛燥渗利之品，皆可损伤真阴，肾开窍于耳，主骨生髓，耳失所养，髓海空虚则耳鸣，头晕；阴虚则热，故可见五心烦热；腰为肾之府，脾气虚，不能运化水谷精微荣养四肢肌肉则乏力；脉多细数或细弦，舌淡红，苔白厚或黄腻为阴虚兼有湿热之象。治法：滋肾健脾，清热利湿。处方：滋阴益肾汤( 肾炎3号方)组成：生地黄15克、山茱萸12克、猪苓15克、茯苓12克、泽泻12克、旱莲草12克、牡丹皮9克、怀牛膝12克、桑寄生15克、白茅根30克、益母草30克、黄芪30克、石苇15克方解：方中生地黄、山茱萸、怀牛膝、桑寄生、旱莲草滋补肝肾之阴，滋阴而不助湿，且早莲草又可凉血止血，山茱萸涩精利尿，桑寄生、怀牛膝利小便，利腰膝，养血滋阴，平补肝肾精血，以治其本。黄芪补脾益气，建中促运，茯苓、泽泻、猪苓健脾益气，淡渗利湿，石苇、白茅根清热解毒，利湿通淋，共同开通水道，使水邪外排。丹皮、益母草活血利尿。全方共奏滋肾健脾，利湿清热，益气化瘀之功。化裁：如尿蛋白较多，乏力明显，可增加黄芪用量、加芡实以补气摄精；若潜血≥++，五心烦热较著者，可加白芍、槐米、小蓟等，以清热益阴、凉血止血。浮肿较重，尿少时加车前子、大腹皮清热利湿，行气利水；小便涩痛、灼热、腰痛、少腹胀满者加滑石、金钱草。② 脾肾气虚，湿邪较著主症：脉多濡缓或沉弦，舌苔白而厚腻，伴有小便不利，气短懒言，水肿较明显，食纳减少，乏力。亚症：脘腹胀满，便溏，面色萎黄或咣白，腰酸困。分析：各种肾脏病日久不愈，耗伤正气，病至脾肾。脾气亏虚，运化失常则纳少，水湿不运，偏渗皮下，四肢可见水肿；肾气亏虚，统摄无权，则精微物质下漏，尿检可见大量蛋白尿；肾气虚，膀胱气化不利，则尿少不利。气短懒言、乏力皆为脾肾气虚的表现，气虚湿郁则脉多濡缓或沉弦，舌苔白而厚腻。治法：滋阴益肾，益气健脾，渗湿利水。处方：补肾健脾化浊汤( 肾病甲方)组成：猪苓15克、茯苓15克、泽泻15克白术15克、桂枝6克、黄芪40克、党参15克、车前子15克、石苇15克方解：方中党参、白术健脾益气，合茯苓淡渗利水。黄芪、党参补脾气，利尿消肿，桂枝通阳化气利水，合茯苓通利膀胱，使水湿从小便而去。石苇、车前子清热利湿消肿，全方共奏健脾渗湿，利水之效。化裁：浮肿甚者，小便不利，加大腹皮、荜澄茄；手足不温，恶寒较著者，加制附子、桂枝，脘腹胀满，纳差者加砂仁、厚朴。尿中隐血++以上，持续不消者加炒蒲黄、三七、仙鹤草。尿中蛋白++以上，经久不消者，加大黄芪、石苇用量。肾功能不全失代偿期、衰竭期以及尿毒症期，患者肾脾阳虚，水湿、浊毒、邪热、瘀血相兼存在，形成虚实夹杂，寒热错杂之势，根据正虚邪实的不同，杜老此期分为以下三型辨证：③ 湿浊内郁，壅滞三焦主症：头昏乏力，恶心呕吐，脘腹胀闷，小便不利，面色萎黄少华，脉沉弦，舌淡红苔白厚或黄浊腻。亚症：气短乏力，口苦，恶寒，大便利而不畅，临床表现症状不明显而实验室检查结果符合肾功能衰竭者。分析：慢性肾衰继续发展，肾脾亏虚渐著，失于运化，水谷不能化为精微物质，反聚为痰湿，肾司二便，气化失常，则小便不利；体内水湿郁久化热，水湿浊热泛滥壅滞，三焦气机不利，升降机能紊乱，可见恶心呕吐、脘腹胀闷；头昏乏力、气短为一派气虚之象，气虚湿盛或湿热内盛则见舌淡红苔白厚或黄浊腻。治法：疏利三焦，化湿降浊，交通上下，救扶肾气。处方：疏利降浊汤组成：柴胡12克、炒黄芩10克、党参12克、生姜6克、姜半夏10克、猪苓20克、泽泻15克、茯苓15克、白术12克、桂枝6克、大黄8克、制附片9克、怀牛膝15克、生地12克用法：附片加清水煎半小时，再入余药同煎，每次文火煮半小时，大黄后下，滤汁混匀分两次服。病重者可日服一剂半，分三次服之。方解：疏利降浊汤是柴苓汤和大黄附子汤化裁而成。该方用于治疗慢性肾衰 发展中形成的邪盛正虚，寒热错杂之势。方中小柴胡汤疏调三焦气机，五苓散利水渗湿，温阳化气，大黄附子汤温阳泄浊通便。柴胡清解透达少阳三焦之邪，并能疏泄气机之郁滞，黄芩，清热解毒燥湿，与柴胡相伍能清泄三焦湿热。姜半夏燥湿化痰，降逆止呕。生姜散寒和中止呕，为“ 呕家之圣药"，与半夏相伍，更增和胃降逆之力。党参味甘性平，功能补中，益气，生津，扶正驱邪。茯苓性味甘淡平，有渗湿利水，益胃和脾，宁心安神之功效。白术健脾益气，燥湿利水，二药共同起到健脾益气，利水渗湿之效。猪苓淡渗，利水作用平和，泽泻入下焦通利水道，桂枝温阳化气以助利水，走而不守，使水湿之邪从小便而去。方中附子温肾扶阳利水，怀牛膝既可加强附子温阳作用，又可引水下行。大黄性昧苦寒，直入胃肠：泄热降浊，通腹泻下。诸药并用，可疏利三焦，温阳健脾益肾，利水燥湿，降逆止呕。化裁：患者兼有中焦虚寒，便溏者，去方中大黄，黄芩，将生姜易为干姜。干姜辛温味厚，擅入中焦，温脾助阳，散寒胜湿，降逆止呕；恶心呕吐明显者，加砂仁、厚朴；无恶心呕吐，则去姜半夏；若阳虚症状不显者，可去附子、桂枝，改为怀牛膝、川续断甘平益肾；若湿热明显者，土茯苓，六月雪以健脾清热利湿；阴虚血躁，有出血之势，可去方中桂枝、制附片，或加三七、槐米以凉血止血；气虚明显者，加黄芪，将党参易为西洋参；血瘀明显者，常配伍丹参，川芎，牛膝等。肝阴亏虚，阴不潜阳，至肝阳上亢者，加天麻、钩藤、炒草决明；大便秘结，腹胀较甚，加莱菔子、槟榔、虎杖：血虚明显者可酌情加用枸杞、当归；水肿明显者车前子或车前草清热利湿。结合临床实验室检查，若存在高尿酸血症、高血压者，则辨证加有降尿酸作用和降血压的中药；慢性肾衰日久，阳损及阴，兼方中渗利魁伐之品伤阴，加生地，滋肾养阴，滋水涵木，又不甚滋腻，恰合此病机。④ 脾肾阳虚，水湿泛滥，浊毒内壅主症：头晕目眩，恶心呕吐，颜面四肢浮肿，甚至全身肿胀，恶寒怯冷，手足逆冷，小便不利，大便稀溏，面色晦暗，舌淡胖嫩，苔白或黄而润泽，脉沉细。亚症：心悸气短，微喘，出冷汗，唇甲色淡白，背部恶寒，大便秘结，小便利而不爽，鼻衄，齿衄。分析：该证多为水肿，癃闭迁延日久，伤及肾脏。肾脾阳虚，气化无权，聚水为病，肾关开阖不利，不能藏精泄浊：脾阳亏虚，运化、升清功能失常，水谷不化，反聚而变生痰湿浊邪。浊邪内蕴，壅滞三焦，气机升降失常，则尿少、尿闭，恶心呕吐。水谷精微失于运化、升清，四肢头面不能得到濡养，则面黄体倦乏力，头晕耳鸣。浊邪郁久化热，浊盛化毒，上干清府，则神昏、抽搐、吐衄等。治法：温阳利水，清热泄浊，救扶肾气，恢复肾功。处方：温阳扶肾降浊汤组成：茯苓15克、白术12克、制附片9克白芍12克、西洋参6克、黄连4．5克、苏叶9克、猪苓15克、泽泻15克、生姜12克用法：附片加清水煎半小时，再入余药同煎二次，每次文火煮半小时，滤汁混匀分两次服。病重者可日服一剂半，分三次服之。方解：本方是以经方真武汤和连苏饮化裁而来的。方中用真武汤温阳利水，连苏饮降浊和中，正符合该证病机。制附片辛热，温肾壮阳，补火暖土，肾脾双顾，力宏效捷，当为首选；猪苓、泽泻甘淡渗湿利水。西洋参益肺阴，清虚火，生津止渴，有气阴双补之效。白术、茯苓健脾燥湿，益气扶正，以助中焦之健运。川黄连清热燥湿，苦寒以降上冲之浊邪，苏叶味甘辛而气芳香，有行气宽中，和胃止呕之能，二药一升一降，以理脾胃升降之机，白芍酸苦敛阴和阳，而利小便；生姜温中和胃止呕，既助附子温阳，又伍渗利药以温散寒湿。合则有温阳利水渗湿，补气益阴，和中降浊之效。化裁：温阳扶肾降浊汤应用于以阳虚为主的证型，其功能为温补肾脾，降泄浊邪。若阳虚明显，加仙灵脾，鹿衔草；全身水肿，凌心犯肺，气短而喘，加葶苈子、大腹皮；鼻衄、齿衄者，加槐花、仙鹤草；恶心呕吐明显，服用上方无好转者，可加砂仁、陈皮、干姜；便溏者加慧苡仁，干姜；瘀血明显者加桃仁，川牛膝；皮肤瘙痒者，加紫苏叶、防风、白蒺藜等；心悸气短，四肢厥逆，面部或其他部位皮肤汗出后有白色沉积如霜者，为危侯，西洋参可用8—10克，加干姜。⑤ 脾肾阳虚，瘀浊壅滞三焦主症：气短乏力，脘腹胀满，恶心呕吐，食欲不振，小便不利，大便溏稀，胸胁胀闷，腰痛较著，面色晦暗，舌淡暗紫，或舌面有紫斑、紫纹，苔白腻或灰黄厚腻，脉沉细缓。亚症：颜面及四肢浮肿，甚至全身浮肿，头重如裹，肢体肌肉疼痛，口干不喜饮，唇甲色淡，手足不温。分析：慢性肾衰后期，正虚、邪盛二者均较著。脾气亏虚至极，中气下陷，水湿内盛，气短乏力，大便溏稀；肾阳亏虚，不能温煦四肢，不能化气利水，则见小便不利，浮肿明显；阳虚湿阻，日久气滞血瘀，三焦气机不利，升降失常，而形成关格，症见脘腹胀满，恶心呕吐，食欲不振；色晦暗，舌淡暗紫，或舌面有紫斑、紫纹为瘀血内阻之象；苔白腻或灰黄厚腻，脉沉细缓则为体内湿盛或湿热内郁之象。治法：益气健脾，化瘀利湿，降浊和中，疏利三焦。处方：化瘀降浊复肾汤(扶肾3号方)组成：柴胡12克、炒黄芩10克、党参12克、生姜6克、姜半夏10克、猪苓20克、泽泻15克、茯苓15克、白术12克、大黄8克、制附片9克、怀牛膝15克、丹参15克、川芎12克、莪术12克用法：附片加清水煎半小时，再入余药同煎二次，每次文火煮半小时，大黄后下，滤汁混匀分两次服。病重者可日服一剂半，分三次服之。方解：本方证由脾肾阳虚，瘀浊壅滞三焦所致。方中柴胡清解透达少阳三焦之邪，并能疏泄气机之郁滞，黄芩，清热解毒燥湿，茯苓有渗湿利水，益胃和脾，宁心安神之功效，白术健脾益气，燥湿利水，猪苓淡渗，利水作用平和，泽泻入下焦通利水道，桂枝既能温阳化气以助利水，走而不守，使水湿之邪从小便而去。诸药共同起到健脾益气，利水渗湿之效，助柴胡清利三焦之邪，姜半夏、生姜降逆止呕。党参味甘性平，功能补中，益气，生津，附子温肾扶阳利水，扶正驱邪。怀牛膝既可加强附子温阳作用，又可引水下行，与丹参、川芎活血化瘀，痛彻上下，无处不到。莪术破血逐瘀，用于瘀血日久，瘸瘕积聚。大黄性味苦寒，直入胃肠，泄热降浊，通腹泻下，兼能活血化瘀。诸药并用，可益气健脾，化瘀利湿，降浊和中，疏利三焦。化裁：恶心呕吐者加砂仁、干姜；全身水肿明显，尿少者加车前子、葶苈子、大腹皮，便溏者，日三次以上，加薏苡仁，干姜，去大黄；有齿衄、鼻衄者加三七，生蒲黄。&【验案赏析】1. 慢性肾衰(失代偿期)谭某，男，23岁。病历号：981163。患者因2周前视物不清而就诊于西安交大二附院，查肾功：肌酐428um 01／1。予“ 倍他乐克，脑血清，知柏地黄丸复方地巴唑氢氯噻嗪” 等口服，并服用中药治疗。一周前，患者无明显诱因出现恶心呕 吐，口干苦，头昏头痛。日初诊，查头昏头痛，眩晕，口干多饮，恶心呕吐，乏力，双下肢轻肿，尿不利，大便尚调，舌淡红苔薄黄，脉沉弦滑。实验室检查：肾功：肌酐476um 01／1尿素氮26．1mm01／1二氧化碳结合17．5mm01／1。尿常规：蛋白+2潜血一，血常规示：RBC3．29× 10圪H b1009／1。血压150／110mm H g。辨病属关格，证属湿热浊邪内盛犯及三焦，气机紊乱，升降失司，清浊相干，肝失疏泄，肝阳妄动上亢，浊邪难以下泄。治宜益肾降浊，疏利三焦，予疏利降浊汤，日一剂，水煎服，早晚分服。2周后复诊，查肾功：肌酐373um 01／1尿素氮30．1mm01／1二氧化碳结合力17．3mm01／1。患者头昏头晕时作，视物模糊，纳差，舌淡红苔黄厚腻，脉细数。患者仍存在三焦枢机不利，肝阳上亢之证，处方：疏利降浊汤，日一剂半，水煎服，早中晚分服。1周后三诊时，查患者无明显不适。实验室检查：肌酐337um ol ／l 尿素氮12．8mmol ／1二氧化碳结合力18．1mm01／l 。守法服用药物治疗，有时随证出入加减。随诊1年后，复查肾功能：肌酐153um ol ／1尿素氮10．1mmol ／1二氧化碳结合力23．3mm01／l 。按：该患者正值青年，气血旺盛，处于慢性肾衰失代偿期，病机特点湿热浊邪内盛犯及三焦，气机紊乱，升降失司，清浊相干，肝失疏泄，肝阳妄动上亢，浊邪难以下泄。邪盛为矛盾的主要方面，而正气未衰。治疗当疏利三焦，化湿降浊为主，兼以益肾。病案中发现患者贫血纠正不明显，因滋补养血类药物太过滋腻，碍胃运，而体内湿浊顽固，正所谓“ 湿性缠绵"，非短期内所能解决，因此后期的治疗中应用促红细胞生成素以及叶酸、铁剂等以纠正贫血。2. 慢性肾衰Ⅳ期( 尿毒症期)高某，女，33岁。病历号：981154。患者于2年前因贫血四处求医无效，2月前，患者出现恶心呕吐，腹胀，就诊于当地医院，查肾功：肌酐484umol ／1尿素氮18．9mm01／1，血常规示：重度贫血。尿常规：蛋白+2潜血+2。查患者乏力，心慌，气短，胸胁胀痛，腰痛，恶心呕吐，腹胀，腿抽筋，夜尿多，大便干燥。舌淡红有瘀斑，苔薄白，脉沉细数。实验室检查：肾功：肌酐776um 01／1尿素氮28．7mm01／l 二氧化碳结合力16．7mm01／l 。尿常规：蛋白+2潜血一，血常规示lRBC2．0× l O H b659／l，电解质Ca2+O ．．8401／1。病属关格，证属肾脾气血阴阳俱不足，三焦枢机不利。治拟调中养胃，降浊止呕，处方：太子参12克、姜半夏10克、黄连4克、苏叶10克、连翘12克、陈皮10克、砂仁6克、白蔻6克、黄芪40克、云苓15克、白术12克、制附子6克、女贞子12克、当归15克、柴胡12克、炒黄芩l O 克日一剂，水煎服，早晚分服。2周后二诊时，患者无明显不适，舌淡苔薄黄，脉弦细。肾功：肌酐517um 01／l 尿素氮20．2mm01／1。患者病情趋向平稳，拟上方加三七4克，肾茶15克，蝉花15克，煎服法同上。患者服用上方1月后，复查肾功：肌酐432um ol ／1尿素氮18．2mm01／1二氧化碳结合力17．8mm01／l 。尿常规：蛋白+-潜血一，血常规示：RBC2．0× 10Hb609／1，电解质Ca2+O．49ol ／l 。守法服用，并随证化裁。一年后复诊时查肾功能：肌酐212um 01／1尿素氮12．0mm01／l 二氧化碳结合力21．8mm01／1。按：慢性肾衰终末期，患者阴阳虚损至极，体内瘀血、水湿、痰浊胶结，病情虚实夹杂，寒热错杂，病及三焦时可出现急症：三焦气化失常。《素问· 六微旨大论》言“ 非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。"治疗当遵循“ 标急先治标，本急先治本” 的原则，并时时顾正。治宜恢复三焦气机升降，调中养胃，降浊止呕，这样才能摄纳饮食水谷及药物。3．慢性肾衰Ⅳ期( 尿毒症期)刘某，男，75岁，干部，病例号：99年5月13日初诊：患高血压20年，发现尿常规检验异常及慢性肾功能衰竭一年多。一年多以前自感乏力，颜面及下肢浮肿，腰酸，经医院检查，肾功能轻度损伤，尿中见蛋白及潜血，给予西医对症治疗浮肿消退，即未予介意。至1999年4月初病情加重，赴西安第四军医大学附属医院及省医院诊治，血肌酐已升至727．65，贫血明显，尿常规检查：蛋白++，潜血+++，恶心呕吐，少食。诊断：慢性肾功能衰竭尿毒症期。给予血液透析及对症治疗月余，除血肌酐略降外，病无明显起色，动员其回家找中医调治，乃返回咸阳来就诊。查其少气懒言，面色萎黄，唇甲色淡，面肢浮肿，腰痛腿软，行动困难，手足发凉，恶寒，恶心呕吐，纳呆，小便不利，大便不干、但不畅利，脉弦细而弱，舌淡、苔白润。属中医水肿日久并发关格重证，治拟益气养血，补肾温阳，疏利三焦，降浊升清，消补兼施。处方：西洋参5克，黄芪40克，枸杞12克，制附片10克，炒白术12克，茯苓15克，炙甘草4克，怀牛膝15克，仙灵脾15克，柴胡12克，炒黄芩8克，生姜3片，砂仁10克，猪苓15克，虎杖12克，14剂，清水煎，每日一剂，分3次服；虫草健肾宝胶囊每日3次，每次服3粒。随访1年，患者临床症状消失，未在行血液透析治疗，肾功能好转。按：本案病程迁移已久而成关格重症。此时脏腑亏损已极，肾脾阳亏虚。血液透析缓解了一些急症，患者现下存在气、血、阴、阳俱虚，以肾脾阳虚、血虚为甚，兼有水湿郁滞三焦。方中以真武汤温阳利水，仙灵脾助真武汤增强温补肾阳，怀牛膝既可加强附子温阳作用，又可引水下行。西洋参、黄芪大补元气，柴胡、黄芩疏泄三焦。砂仁辛温，化湿行气开胃，生姜散寒和中止呕，助砂仁温化中焦寒湿。猪苓淡渗利水而不伤阴，虎杖则有泻下排毒之效。该患者无湿热内阻证，因此温阳扶肾降浊汤减去连苏饮。本证病情错综复杂，虚实夹杂，因此杜老强调，药物选择须滋而不腻，补而不滞，凉而不寒，温而不烈，一药多效，以平为期。4. 慢性肾衰Ⅱ期( 失代偿期)王某，男，30岁，病历号：980082。患者1年半前因颜面浮肿就诊于当地县医院，查尿常规：蛋白+3潜血+3。诊断为慢性肾炎，予中西医治疗，效欠佳。3月前于西安交大附属医院住院治疗，行肾穿刺活检，诊断为IgA肾病(Ⅳ级IgAM型)。予强的松及环磷酰胺治疗，病情好转不明显。于1996年4月初诊：查患者头昏乏力，腰酸困痛，双下肢水肿，手足心热，尿黄而赤，大便干燥，脉沉细弦，舌淡红苔薄黄。实验室检查：肾功：肌酐195．5um 01／1尿素氮11mm01／l 。尿常规：蛋白+3潜血+3。24小时尿蛋白定量8．34克。西医诊断：IgA肾病Ⅳ级合并慢性肾衰(失代偿期)，辨病属水肿，证属肝肾阴亏，脾气亏虚，湿热内蕴。治拟益肾降浊，清利湿热，兼以健脾益气。处方：生地黄12克，山茱萸15克，山药20克，泽泻12克，云苓15克，白术12克，猪苓20克，车前草15克，黄芪40克，柴胡12克，怀牛膝12克，白茅根30克，生益母草30克，石苇15克，日一剂，水煎服，早晚分服。1周后二诊时，患者二便通利，精神状态好转。实验室检查：肾功：肌酐135．5um 01／1尿素氮7．9mm01／1，较前降低。守法服用，有时随证出入加减。日复诊时临床症状消失，实验室检查结果正常。按：此病例患者水肿日久，邪恋伤正，肝肾阴亏，脾气虚损，湿热内郁。因此治疗当标本并治。方中生地黄、山茱萸、山药、怀牛膝滋补肾阴，茯苓、白术、泽泻、猪苓健脾益气，淡渗利湿，车前草、石苇清热解毒利湿，泻下通便。大剂量黄芪有补脾利水，降蛋白尿之效。生益母草活血利水。湿热郁久影响气机升降，气化受阻，一味柴胡疏肝解郁之外，又能调畅三焦气机，兼能和解退热。5. 慢性肾衰I期( 代偿期)徐某，男，48岁，病历号：980648。患者l O余年前发现水肿，腰痛，多次尿 陕西中医学院2012届硕士学位论文检：蛋白+++，诊断为肾病综合症，于我院门诊间断性服用中药。半年前发现肾功能受损，因无明显不适，未引起重视。近日因劳累后症状明显，复来就诊。查患者咽痛，腰困乏力，双下肢浮肿，食纳较差，肠鸣辘辘，大便稀溏，日3次，尿利，尿量较前减少。舌红，苔薄黄，脉沉滑。化验室检查：血肌酐168um 01／1尿素氮10．3mm01／1，尿常规：蛋白+2潜血+2。辨病为水肿，证属肾脾气虚，水湿内蕴，郁久化热，气机升降失常。治拟健脾益气，渗湿利水，疏理气机。处方：柴胡15克，炒黄芩12克，姜半夏10克，茯苓15克，炒白术15克，玄参12克，金银花20克，积雪草20克，肾茶15克，生地12克，黄芪45克，每日1剂半，水煎服，早晚分服。1周后复诊，患者咽痛消失，余症仍在，舌红苔白中心灰黑，脉弦滑略细。处方：柴胡15克，炒黄芩12克，姜半夏10克，茯苓15克，炒白术15克，党参12克，生地15克，黄芪55克，土茯苓15克，白蔻（后下）8克，苏叶12克，陈皮10克，砂仁（后下）8克，泽泻12克，生益母草25克，日1剂，水煎服。l 周后三诊时，患者无明显不适。舌淡红暗，苔白厚腻，脉弦细。实验室检查：肾功能恢复正常，尿常规示：蛋白+2潜血+1。随访半年，患者肾功能一直正常。按：本例患者按西医分期标准属慢性肾衰代偿期。患者肾脾气虚，水湿运化失常，郁久化热，影响气机升降。初诊时，治疗以五苓散加黄芪健脾益气，渗湿利水以治其本，小柴胡汤化裁以疏泄三焦，金银花、积雪草、肾茶清热解毒利湿，患者咽痛消失，但仍有脾胃气机升降失常，二诊时加白蔻、苏叶、砂仁辛香理气和胃，恢复气机升降，去清热药防其苦寒伤脾。三诊时效佳，说明药中病机。&杜雨茂教授治疗慢性肾衰的辨证施治规律1．谨守病机，首辨虚实，标本缓急。《至真要大论》日：“ 谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达而致和平。此言病状繁多，各宜细察，然总不外于虚实也。谨守者，防其变动也。一慢性肾衰是多种肾脏疾病失治、误治或自然发展转归而导致的严重病症，呈渐进性进展。《内经》云“ 正气存内，邪不可干"，疾病之所以形成、发展是因为正气亏虚。杜老诊治慢性肾衰以正虚邪实立论，正虚是慢性肾衰之本，邪实则为标，临证首辨虚实，正虚以何者为主，邪盛以何者为甚。虚实的主次亦各有不同，有的以正虚为主，邪实为次；有的以邪实为主，正虚为次。在同一个病例病变过程中有时以正虚为主，以邪实为次，有时以邪实为主，正虚为次。根据疾病的正邪消长情况，必须区别正虚邪实的主次关系及主要方面，灵活运用，谨守病机，确立治则。中医学认为导致疾病的产生邪正双方是互为消长的，此盛则彼衰，彼盛则此衰。治疗的措施和目的就是根据这两方面的盛衰情势，或驱邪，或扶正，或虚实兼顾，攻补兼施，以达邪去正复的目的。大凡奇难病证，多虚实夹杂，治应首先权衡轻重缓急，或寓攻于补，或寓补于攻，或攻补齐施。“ 标本缓急原则"哪! 是在病情较复杂或同时具有两种病症以上的病人施治时所必须注意的一个问题。标和本有三种含义，即“ 先病为本，后病为标；正气为本，邪气为标；在里者为本，在表者为标。杜老师临证时根据具体病情确定标本，然后区别何者为急，何者为缓，遵循“ 标急先治标，本急先治本"的原则施治，治法随人，治有先后。在两者都不甚急重的情况下，应标本兼顾。慢性肾衰初期，患者表现为脾肾气阴亏虚，邪实主要表现为湿热或湿邪。至慢性肾衰失代偿期以后，患者出现其他各系统损害，出现肝肾阴亏，脾肾阳虚之证，脏病及腑，影响至胃、肠、三焦的气机升降失常，邪实表现有湿浊，瘀血，邪热等，伴随各腑气机升降失常。慢性肾衰病情相对平稳时，治疗应遵循标本兼治的原则，补虚邪实，且应根据正虚和邪实的不同情况，补虚和攻邪的侧重点有不同。杜老认为慢性肾衰正虚常见有两方面：肾脾阳虚，肝肾阴亏，其中主要是肾脾阳虚，肝肾阴亏较少．邪实主要包括水湿、邪热、痰浊、血瘀等。若以本虚为主者，又应分清是脾肾阳虚还是肝肾阴虚；以标实为主者，应区分水湿、邪热、痰浊、血瘀的不同。在慢性肾衰出现急症时，则先治其急症。如浊邪内阻，盛则壅滞三焦，而致恶心呕吐频作，汤药难进，饮食也不纳，为使机体恢复正常升降功能，解决呕吐，实为关键。应辛开苦降以复胃肠气机，如此饮食水谷才能化为精微物质。如慢性肾衰因痰瘀闭阻，胸阳不振，发作胸痹，证见胸闷、胸痛、心悸、气短、脉细弦，舌质暗紫，苔灰腻等。先治宜通阳化瘀，宣痹宽胸，胸痹缓解再治原病。如皮肤瘙痒难以忍受，伴有咳咯痰涎，小便不利，面肢浮钟，脉多沉弦者此为水湿浊邪阻于腠理，玄府不畅，肺失宣肃所致，可运用宜肺发汗之法，宜予辛温宜散之品，如紫苏叶、防风、荆芥、蒺藜等药以宣肺发汗散邪，且通利下焦水道，给病邪以出路，自可达邪外出，促使病情缓解。疏利降浊汤的证治是邪胜为主，正虚不著。肾、脾、肺气虚，湿热浊邪内盛犯及三焦，气机紊乱，升降失司，清浊相干，肝失疏泄，肝阳妄动上亢，浊邪难以下泄，法当扶正达邪，疏调三焦，利湿清热，降逆泄浊。温阳扶肾降浊汤应用于肾脾阳虚，水湿泛滥证，且以阳虚为主时，法当温阳利水为主，兼以清热泄浊，救扶肾气，恢复肾功。化瘀降浊复肾汤应用于脾肾阳虚，瘀浊壅滞三焦。正虚是肾脾阳虚，邪实侧重于瘀血，且以阳虚为主，治疗当益气健脾，化瘀利湿，降浊和中，疏利三焦。滋阴益肾汤用于治疗肝肾阴亏，湿热内停。补肾健脾化浊汤用以治疗肾脾气虚，水湿内郁者。2．脏腑辨证与肾功能分期相结合在肾功能不全的各个阶段，病变所涉及的脏腑不同，病理特点亦不同。杜老临证时注重中西医结合，将慢性肾衰的分期与脏腑辨证相结合。在肾功能不全代偿期，此期因残存肾功能尚能够代谢体内毒素，因此临床并发症较少。此期病位在肾脾。各种肾脏病日久不愈，进一步耗伤正气，皆可传入少阴。有少阴寒化证和少阴热化证两种证型，可伴有脾虚证。肾为先天之本，肾阳亏虚，肾阳主导一身之阳气，火衰其本则阳虚之证迭出。机体失于温养，则腰膝酸痛，或腰背冷痛，筋骨痿软，畏寒肢冷，尤以下肢为甚，小便清长或不利，舌淡胖苔白，脉沉弱；肾阳亏虚，温化无权，水液泛滥则颜面和四肢水肿；肾虚则精微物质失于封藏，尿蛋白持续不消。肾脏病日久，除损及肾阳外，亦有不少病人以肾阴不足为主要表现，即少阴热化证，患者表现腰膝酸软，五心烦热，口千喜饮，头晕耳鸣，失眠多梦，耳聋耳鸣，舌红少苔。肾功能不全失代偿期，此时临床症状明显，电解质和酸碱平衡紊乱，消化系统受累。病位涉及肾、脾、肺，肝，三焦，此期肾、脾、肺之正气更虚，湿热浊邪内盛犯及三焦，气机紊乱，升降失司，清浊相干，肝失疏泄，肝阳妄动上亢，浊邪难以下泄。此期肾脾阳虚，浊邪壅滞，三焦不通，此期病情复杂，已成邪盛正虚之势，以邪实为矛盾的主要方面。此期可见头昏乏力，恶心呕吐，脘腹胀闷，小便不利，大便利而不畅，面色萎黄少华，脉沉弦，舌淡红苔白厚或黄浊腻。肾功能衰竭期，此时消化系统症状同第二期而更重，贫血明显，大多数患者血压均高，夜尿多于白昼，水及电解质失调，轻或中度代谢性酸中毒，水钠潴留，低血钙症、高血磷症多见，病情较重，症状体征复杂。病变涉及脏腑肾、脾、肺，肝，累及三焦、胃、肠、胆，膀胱。在正虚方面有气、血、阴、阳虚损之别。此期病变错综复杂，可以说是虚实互见、寒热错杂，病机复杂多样。肾脾阳虚临床可见：恶寒怯冷，手足逆冷，小便不利，大便稀溏，面色晦暗，舌淡胖嫩，苔白或黄而润泽，脉沉细，阳虚不能温化水湿则见颜面四肢浮肿，甚至全身肿胀；病交涉及肝脏，多由肝肾阴亏，肝阳上亢，肝风内动，临床可见血压持续升高，四肢抽搐。三焦、胃、肠、胆受累，表现为各腑气机失常，出现胃脘胀满，恶心呕吐，大便秘结或溏稀，尿少，失眠，多梦以及全身水湿运化障碍。慢性肾衰第四期即尿毒症期，此期病情危重，涉及多个系统、脏器损害，症状复杂多变，易于危及生命。中医辨证为此期真阳衰败，浊毒内留，三焦气机升降失司，病至厥阴，病机复杂多变，治疗以温阳泄浊为法。若阴虚失摄，热毒交迫，水瘀互结，瘀阻脉络则出现便血、吐血、咳血等血溢脉外之症，治疗以桃核承气汤合大黄附子汤化裁，酌加三七、槐花、旱莲草等清热养阴，止血化瘀之品。病及肺脏，则咳嗽吐痰。痰涎上犯，则咽喉拘紧不利，恶心呕吐，此多为此肾脾阳虚，水津不化，反聚为痰上犯于肺，治拟健脾温里，理肺化痰。水湿浊邪郁于腠理，则皮肤瘙痒，颜面四肢水肿，宜宣肺发汗。邪热宿垢等浊邪内结肠腑，可降浊通腑。此期病情复杂多样，预后较差，非一法一方贯穿始终。应多种方法如灌肠，外熏法，针灸等皆可选用。慢性肾衰病情错综复杂，兼之患者体质不同，在临床诊治疾病时，仍以中医辨证施治为主，参考慢性肾衰分期。3．辨邪实杜老认为慢性肾衰在邪实方面有风、寒、湿、热、痰饮、瘀血、气滞之不同。在慢性肾衰中，常见的风证为内风。《黄帝内经》说：“ 诸风掉眩，皆属于肝。"内风多是从肝而起的。临床表现以肝的阴阳气血失调、以风动为特征，有虚实之别。肝阳化风：肝肾阴虚，浊热浊邪内盛犯及三焦，气机紊乱，升降失司，清浊相干，肝失疏泄，肝阳妄动上亢，引动肝风，症有眩晕欲仆，步履不稳，头摇肢颤，手足抽搐，语言蹇涩，甚至突然昏仆，口眼歪斜，头胀头痛，急躁易怒，舌红，或苔腻，脉弦细有力。血虚生风：阴血亏虚，筋脉失养，虚风内动，主虚症。主症，肢体震颤，关节拘急，肌肉润动。兼症肝血虚证，肢体麻木，皮肤瘙痒，舌淡，脉细或弱。肝风内动证与肝肾阴虚血亏、肝阳上亢有关，临床当分析各个时期的病机特点及临床表现特征，从而作出正确辨证。气滞因部位不同而表现各异。气滞于脾胃可见食纳减少，胃脘胀满疼痛；气滞于肝则肝气横逆，胁痛易怒；气滞于肺则肺气不清，痰多喘咳。水湿痰饮：水湿痰饮是因肺脾肾气虚，水谷不能化生精微，反化为痰饮、湿浊而成。可见四肢颜面水肿，咳吐痰涎，便溏，舌体胖，苔厚腻或黄厚。肾脾阳虚，水气上犯外溢，阳虚邪盛，小便不利，面肢水肿、胸水、腹水较著，依息难以平卧，且兼恶寒肢凉，心悸气短者。阳虚日久，水津不化，反生为痰而犯肺，痰浊壅肺，临床表现有咳嗽，咳唾痰涎，咽喉拘紧。水湿郁久化热，湿热内阻，三焦升降功能失常，可见胸脘痞闷，腹胀纳呆，恶心呕吐，食纳差。大肠传导失司，导致邪热浊邪宿垢等内结肠腹，临床表现为腹胀，大便秘结，干涩难解，数日不解，或大便臭秽不畅。血瘀证是慢性肾衰中较为常见的兼证，临床多表现有胸部或腰部刺痛，舌质暗紫或有紫纹，脉沉涩。4．辨寒热寒证与热证反映机体阴阳的偏盛与偏衰。阴盛或阳虚表现为寒证；阳盛或阴虚表现为热证。寒证又有实寒、虚寒之分。慢性肾衰是有各种慢性肾脏病迁延不愈，久病及肾而形成的。初期，虚证方面表现肾脾亏虚，按寒热辨证，有阳虚和阴虚两方面。肾脾阳气不足，不能发挥其温煦形体的作用，故见畏寒肢冷，腰膝酸软而冷痛，蜷卧，面色咣白。阴寒内盛，津液不伤，所以口淡不渴。阳虚不能温化水液，可见颜面、四肢水肿，小便不利或清长，夜尿量多。脾阳亏虚，则运化失司而见大便稀溏。阳虚不化，寒湿内生，则舌淡苔白而润滑。根据热证的病因与病位的不同，有表热、里热之别。里热中，有实热和虚热之分。慢性肾衰存在肾阴虚和湿热内郁，湿热内郁可由各种肾脏病伴随而来，如淋证中下焦湿热证，也可水湿郁久化热而成，为实热证，可见口干苦，尿热痛，舌红苔黄腻等症。虚热表现于肾阴虚，究其原因，或素体阴亏，或过服辛燥渗利，特别是应用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂日久，皆可损伤真阴。可见腰膝酸软，五心烦热，口于喜饮，耳聋耳鸣，舌红少苔。在同一病人身上同时出现寒证和热证，呈现寒热交错的现象，称为寒热错杂。慢性肾衰纯虚证情况较少，存在的寒热错杂证有外感风寒后表寒里热；肾阳虚，水湿郁久化热；肾脾阳虚，邪热内停；肾脾阳虚，瘀热内停。少阴寒化证，少阴热化证。总之是虚实寒热错杂。寒热错杂的辨证，除了要辨别上下表里的部位之外，关键在于分清寒热的多少。寒多热少者，应以治寒为主，兼顾热证；热多寒少者，应以治热为主，兼顾寒证。5．辨证为主，辨病为辅。慢性肾衰为疑难杂症，临床表现一般较为复杂，有时症状并不典型或无症状，给临床辩证增加了一定的难度。现代医学的一些诊断手段，扩大了中医四诊的范围，能早期发现疾病，以便早期诊治。由于历史条件限制，蛋白尿、潜血在中医历代著作中未提到，但根据临床表现和水肿发病的机理联系起来看，主要与脾肾病变有关。杜老认为蛋白尿、隐血皆为精微物质，与脾肾亏虚，失于固摄封藏和湿热内扰有关。尿中蛋白是水谷之精微，大量蛋白从尿中排泄，正气日益耗损，脾肾更见虚亏，形成了恶性循环。因此临床中慢性肾衰伴随有大量蛋白尿时，杜老常用方中配伍应用大剂量黄芪，一般情况下，黄芪剂量在45克以上。现代药理研究认为黄芪有提高血浆蛋白和降尿蛋白作用，用量在30克以上还有扩张血管和降血压的作用。慢性肾衰伴随肉眼血尿或镜下血尿明显时，血尿的形成多与下焦湿热内扰有关，杜老临证时常加白茅根，用量在30克以上，白茅根清热利湿，凉血止血。另外治疗慢性肾衰中草药的现代研究也取得了一定的成绩，在慢性肾衰的各期均可随证选用。目前，研究证实一些个药如冬虫夏草、大黄单用治疗慢性肾衰疗效确切，杜老自制虫草健肾宝胶囊( 含冬虫夏草、西洋参) ，大黄苏打片，临床证实对慢性肾衰肾功能恢复有一定的疗效。灌肠法在慢性肾衰中应用较为普遍，该方法模仿现代医学透析原理，杜老一般在慢性肾衰中晚期配合中药应用，可起到通便，排泄肠道毒素作用。慢性肾衰出现电解质出现紊乱，以及心包积液等急症时，若临床检验结果明显异常，甚至危及患者生命时，采用西医对症治疗或血液透析；临证时必须结合肾衰分期，参考检验结果，明确病情，才能做到有的放矢。临证时，仍以辨证为主，辨病为辅。6．重视疾病的养护“治未病”学说，是中医学独特的预防医学理论。治未病的学术思想最早出于《黄帝内经》。“ 治未病"是仲景指导临床辨证论治的重要原则之一，“ 治未病"包括有未病先防，已病防传，已变防逆，初瘥防复等方面。慢性肾衰为沉痛顽疾，非一朝一夕和短时间能显效和向愈，疾病的养护就很重要。故在临床中，杜老强调：一方面要求患者长期服用药物调理；另一方面慢性肾衰的患者要特别注意在整个治疗过程中情绪方面的调节，饮食起居的调养，劳逸适度的控制，这对病情的好转和向愈也非常重要。在饮食方面应该低盐，优质低蛋白，限制高钾饮食。注意劳逸结合。避免接触化学毒物、强力射线导致肾脏损害的物质，避免使用有肾毒性的中西药。中医认为七情、饮食劳倦皆可致病，因此调畅情志，合理的饮食，恰当的休息是疾病向愈的因素之一，体现了中医治未病的思想。《伤寒论》最后一篇“ 辨阴阳易差后劳复病脉证并治"专论差后劳复诸病的辨证论治方法，意在提示医、息注意预防疾病复发。预防的重点在于防止劳复、食复、房劳复、阴阳易、感邪复、伤神复等多种因素。杜老临证时，针对病情缓解、已停药的患者，要求其定期复查脉、舌、症及肾功能、血和尿常规等，若有病情波动，仍应再进行服药治疗，防病复发，一旦反复，也要求早期诊治。&杜雨茂教授治疗慢性肾衰组方用药规律1．杜雨茂教授治疗慢性肾衰的常用处方及其配伍分析（1）疏利降浊汤( 救肾2号)组成：柴胡12克，炒黄芩10克，党参12克，生姜6克，姜半夏10克，猪苓20克，泽泻15克，茯苓15克，白术12克，桂枝6克，大黄8克，制附片9克，怀牛膝15克，生地12克功能：疏利三焦，化湿降浊，交通上下，救扶肾气。主治：肾脾虚衰，水湿浊热泛滥壅滞，三焦气化不利，升降功能紊乱者。配伍分析：疏利降浊汤由小柴胡汤合五苓散、大黄附子汤化裁而来。小柴胡汤出自《伤寒论》，主要治疗邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利证。《伤寒明理论》“ 小柴胡汤为和解表里之剂也．五苓散在《伤寒论》里，主治太阳病经腑同病之蓄水证，而以里之膀胱气化不利为主。具有利水渗湿温阳化气之效。为“ 为分利表里阴阳之方"。大黄附子汤在《金匮要略》里主治寒邪与积滞互结肠道，具有温中散寒，通便止痛功效。张璐认为“ 大黄附子汤，为寒热互结，刚柔并济之和剂。慢性肾衰发展到一定阶段时，正邪交争，而正气未衰，在临床表现为一派水湿浊热泛滥壅滞于三焦之象。疏利降浊汤方中，柴胡疏泄透达少阳三焦之邪，并能清热解毒，黄芩，清热解毒燥湿，二药疏泄三焦，清热燥湿为君。附子温肾扶阳利水，茯苓、白术健脾益气，利水渗湿。猪苓淡渗，利水作用平和，泽泻入下焦通利水道，桂枝温阳化气以助利水，走而不守，使水湿之邪从小便而去。大黄性味苦寒，直入胃肠，泄热降浊，通腹泻下。诸药共同助君药祛除三焦水湿浊邪，兼有温肾健脾之效为臣。姜半夏、生姜降逆止呕，党参补中益气，生津，扶正驱邪。怀牛膝既可加强附子温阳作用，又可引水下行，功兼佐使之用。生地滋阴，防诸药辛燥伤阴，共为佐药。诸药并用，共收疏利三焦，化湿降浊，益肾健脾之功。配伍特点：攻补兼施，肾脾双补，寒热共投，补气与理气同行。（2）温阳扶肾降浊汤( 救肾l 号)组成：制附片9克，茯苓15克，白术12克白芍12克，西洋参6克，黄连4．5克，苏叶9克，猪苓15克，泽泻15克，生姜12克功能：温阳利水，清热泄浊，救扶肾气，恢复肾功。主治：肾脾阳虚，水湿泛滥，挟有内热浊逆阻遏者。配伍分析：温阳扶肾降浊汤由真武汤和连苏饮化裁而成。真武汤在《伤寒论》主治肾脾阳虚，水湿泛滥之证，具有温阳利水之效。正如《伤寒恒论》所言：“ 本方有温有行，阴阳两调，为温阳行水之首选方。"连苏饮出自薛生白的《湿热病篇》，王孟英言“ 川连不但治湿热，乃苦以降胃火之上冲：苏叶味甘辛而气芳香，通降顺气，独善其长。"温阳扶肾降浊汤治证是肾脾阳虚，水湿泛滥。方中用真武汤温阳利水，连苏饮降浊和中，正符合该证病机。本证以阳虚为主时，方中制附片温肾壮阳，补火暖土，肾脾双顾，力宏效捷，视为君药；猪苓、泽泻甘淡渗湿利水。西洋参、白术、茯苓健脾燥湿，益气扶正，以助中焦之健运，共为臣药。川黄连清热燥湿，苦寒以降上冲之浊邪，苏叶味甘辛而气芳香，有行气宽中，和胃止呕之能，二药一升一降，以理脾胃升降之机，缓解恶心呕吐之症，白芍酸苦敛阴和阳，而利小便；生姜助佐药温中和胃止呕，既助附子温阳，又伍渗利药以温散寒湿。合则有温阳利水渗湿，补气益阴，和中降浊之效。配伍特点：攻补兼施，肾脾双补，寒热共投，辛开苦降。（3）化瘀降浊复肾汤( 扶肾3号方)组成：柴胡12克，炒黄芩10克，党参15克，生姜6克，姜半夏10克，猪苓20克，泽泻15克，茯苓15克，白术12克，桂枝6克，丹参15克，川芎12克莪术12克，怀牛膝15克功能：益气健脾，化瘀利湿，降浊和中，疏利三焦。主治：气虚，水湿血瘀内阻，三焦气机不利者。配伍分析：本方证由脾肾阳虚，瘀浊壅滞三焦所致。方中柴胡清泄少阳三焦之邪，并能疏泄气机之郁滞，为君药，猪苓、泽泻、茯苓、白术健脾益气，利水渗湿，大黄、怀牛膝、丹参、川芎、莪术活血化瘀，而怀牛膝又可加强附子温阳作用，引水下行。大黄又能直入胃肠，泄热降浊，通腹泻下。诸药并用为臣，助君药祛除三焦瘀浊水湿之邪，有助于疏利三焦。制附片、党参温补肾脾，扶正以驱邪，姜半夏燥湿化痰，降逆止呕，生姜散寒和中止呕，为佐药。桂枝化气以助利水，走而不守，使水湿之邪从小便而去，又能温经通脉为佐使药。共凑益气健脾，化瘀利湿，降浊和中，疏利三焦。配伍特点：攻补兼施，肾脾双补，淡渗利水与活血化瘀并行。（4）滋阴益肾汤( 肾炎3号方)组成：生地黄15克，山茱萸12克，猪苓15克，茯苓12克，泽泻12克，早莲草12克，牡丹皮9克，怀牛膝12克，桑寄生15克，白茅根30克，益母草30克，黄芪30克，石苇15克功能：滋肾健脾，清热利湿。主治：肾阴脾气亏虚，湿热余邪留滞者。配伍分析：肾炎3号方由猪苓汤和六味地黄丸化裁而来。猪苓汤《伤寒论》主治水热互结证。《古今名医方论》赵羽皇日：“仲景制猪苓一汤，以行阳明、少阴二经水热，然其旨全在益阴，不专利水。六味地黄丸系宋· 钱乙从《金匮要略》的肾气丸中减去桂枝、附子，变干地黄为熟地黄而成。原名“ 地黄丸"。费伯雄《医方论》言“ 此方非但治肝肾不足，实三阴并治之剂。"滋阴益肾汤中生地黄、山茱萸、怀牛膝、桑寄生、早莲草滋补肝肾之阴，而桑寄生、怀牛膝还有利小便，利腰膝作用，为君药。黄芪补脾益气，建中促运，茯苓、泽泻、猪苓健脾益气，淡渗利湿，石苇、白茅根清热解毒，清热通淋，共同开通水道，使湿浊外排，为臣药。丹皮、益母草活血利尿为佐药。全方共奏滋肾健脾，利湿清热，益气化瘀之功。配伍特点：肾脾双补，滋阴与祛湿并行，淡渗利湿与清热清热同用。（5）补肾健脾化浊汤( 肾病甲方)组成：猪苓15克，茯苓15克，泽泻15克白术15克，桂枝6克，黄芪40克，党参15克，车前子15克，石苇15克功能：健脾益气，渗湿利水。主治：脾肾气虚，湿邪较著配伍分析：肾病甲方由五苓散加黄芪，党参，石苇，车前子组成，各种肾脏病日久不愈，耗伤正气，病至脾肾。本证的病机是脾气亏虚，水湿内盛，方中黄芪健脾益气、利尿为君药，党参、白术，茯苓助君药补益脾气，且有淡渗利水之效，石苇、车前子清热利湿消肿，桂枝通阳化气，合茯苓通利膀胱，使水湿从小便而去，共为佐药。全方共奏健脾渗湿，利水之效。配伍特点：肾脾双补，温阳利水与清热利湿并行。杜老从事肾脏病研究近50年，总结临床经验，自拟了许多治疗肾病的方剂，验之于临床，效如桴鼓。治疗慢性肾衰方面的方剂，常用的有以上5个，主要的方剂疏利降浊汤和温阳扶肾降浊汤。慢性肾衰病情错综复杂，虚实交错，寒热错杂，为沉珂顽疾，非一朝一夕所能恢复，也就是说，病程很长，有数年或数十年不定。临床处方紧依治法，灵活应用方药，才能恰合病机，正所谓“ 辨奇难病必求其本，圆机活法方不拘一"。2．杜雨茂教授治疗慢性肾衰常用药及配伍君臣佐使的配伍规律，虽然属基本制方原则，对后世医家组方产生了重要指导意义，但它却不能全面概括相须、相使、相畏、相杀的药物配伍关系，对某些药物在方剂中所发挥的作用也不能以其配伍加以阐明。杜老师治疗慢性肾衰，不仅熟知药性及其药效特点：如补肾有补肾阴、肾阳及肾气之分，补肾气常用桑寄生，怀牛膝，续断，狗脊，补肾阳则用鹿衔草，仙灵脾，．附子，桂枝，芦巴子，而补肾阴用生地、女贞子、旱莲草、山药、山萸肉等，还结合病情、病机特点，以及患者的耐受性，总结出许多用药经验和配伍经验。现将杜老常用药及配伍概述如下：黄芪：《本草正义》张山雷日：“ ( 黄耆) 补益中土，温养睥胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。其皮味浓质厚，力量皆在皮中，故能直达人之肤表肌肉，固护卫阳，充实表分，是其专长，所以表虚诸病，最为神剂。“ 凡饥饱劳役，脾阳下陷，气怯神疲者，及疟久脾虚，清气不升，寒热不止者，授以东垣之补中益气汤，无不捷效，正以黄芪为参、术之佐，而又得升、柴以升举之，则脾阳复辟，而中州之大气斡旋矣。"性味甘温，具有补气固表，托毒排脓，利尿，生肌之效。黄芪在慢性肾脏病中为常用药，尤用于温补脾阳。黄芪有提高血浆蛋白和降低尿蛋白的功效，用量在30g以上还有扩张血管和降血压的作用，对于慢性。肾衰的各期均可随证选用。常与它药常相伍而用，可增加疗效。脾气虚证，与党参、白术等补气健脾药配伍；若脾虚水湿失运，以致浮肿尿少者，本品既能补脾益气，又能利尿消肿，标本兼治，为治气虚水肿之要药，常与白术、茯苓等利水消肿之品配伍，治血虚证亦常与当归配伍。对脾虚不能统血所致失血证，常与人参、白术、三七，仙鹤草等品配伍增效，补气以摄血，止血以摄血。而中下焦邪盛气滞，脘腹胀满较剧时，可佐以枳壳、砂仁、厚朴等行气药，以行气消胀。中焦寒湿时，佐以干姜，使其补气升清时不至于把中焦的浊邪和胃气妄升，健脾时不至于使寒湿留滞而塞中。大黄：味苦，性寒。归胃、脾、大肠、肝、心包经。功效：泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经。慢性肾衰时，大黄是常用药，临证应用时，生大黄泻下力猛，其性苦寒、气味重浊，走而不守，直达下焦，泻下作用峻烈。多用于胃肠实热积滞，大便秘结。熟大黄泻下作用缓和，却增强了活血化瘀作用，尤其适合老人体虚并有瘀血证者，能减轻伤胃气、伤阴血、腹痛等副作用，但其活血作用较强，常用于瘀血诸证效佳。酒大黄：酒能引药上行，酒大黄有升提之性，能引药上行，善清上焦实热，其泻下作用趋弱，能缓和寒下。酒大黄能减轻腹痛之副作用，增强活血祛瘀之功。泻下时常用生大黄和酒军，均后下，不宜久煎。使用时注意：大黄峻烈、攻下破瘀力强，易伤正气，故脾胃虚寒者应伍以温阳药。现代药理研究认为：大黄具有利尿、改善肾功能，抗病原体，止血、改善血液流变学，抗炎，抗肿瘤，免疫调节，抗氧化，降血脂作用。大黄在慢性肾衰的应用很普遍的，无论有无大便秘结，对于正虚较著者可用酒大黄。杜老临床应用大黄通常剂量为8一15克，根据患者的病情、体质和耐受能力，大黄宜从小剂量开始，渐观察加至适当剂量为宜，一般在服用含大黄的药剂后，以每天大便在三次为宜。若患者在大黄剂量达到15克以上时，大便仍然秘结，配伍炒枳实10一12克，以行气导滞，炒莱菔子30克或麻仁30克，助大黄通腹泻下。若患者脾胃虚寒，出现胃脘胀满，畏寒反酸，呕恶纳呆者，可减少大黄用量或伍以干姜温中散寒化浊，去大黄苦寒之性。若患者服用少量大黄后，大便溏稀或腹泻，则停用大黄。若患者热结便秘，可配伍虎杖清热利湿通便。冬虫夏草：早在1757年，《本草从新》记载有“ 冬虫夏草甘平保肺，益肾，补精髓，止血化痰，已劳咳，治膈症皆良"。现代研究认为冬虫夏草提取物有调节免疫系统的功能，能减轻慢性病的肾脏病变，改善肾功能，减轻毒性物质对肾脏的损害；可以降低血液中的胆固醇和甘油三酯，提高对人体有利的高密度脂蛋白水平减轻动脉粥样硬化等。冬虫夏草是一味治疗慢性肾衰很有前景的中药。冬虫夏草及其人工发酵菌丝体中含有丰富的游离氨基酸、核苷和微量元素等。慢性肾衰时所缺乏的几种必须氨基酸，尤其是支链氨基酸在50％虫草醇提液中的含量均高。天然冬虫夏草由于药源不足，价格昂贵，在临床应用上受到限制。杜老研制的虫草健肾宝胶囊内含冬虫夏草和西洋参，应用于慢性肾衰的各个阶段。用法是一次2粒，日3次。因冬虫夏草价位昂贵，装入胶囊服用，可增加吸收比例，且服用方便。连翘：《本经》日味苦，平。《雷公炮制药性解》认为连翘入心、肝、胆、胃、三焦、大肠六经。功效：清热解毒，消肿散结，疏散风热，有“ 疮家圣药"之称。《药性论》认为连翘主通利五淋，小便不通，除心家客热。而《药品化义》言及：“ 连翘，总治三焦诸经之火，心肺居上，脾居中州，肝胆居下，一切血结气聚，无不调达而通畅。"杜老认为连翘清热解毒与一般苦寒清热解毒药不同，连翘味苦不寒，服之不甚伤脾胃；二是连翘功善散扬，通达表里上下，上、中、下三焦病变均可辨证配伍。外感时配伍连翘，除有散邪解表作用外，尚可鼓舞人体正气，驱逐体内伏邪。况连翘性微寒，故无论风寒风热，皆可选用之。慢性肾衰湿热内盛，三焦气机不畅时，常于清热利湿药配伍连翘15—30克，不仅增强可起到清热利湿作用，还起到疏通三焦之效。脾肾阳虚，水肿明显，水湿久郁化热，成夹杂之势，杜老临证时，以温阳利水方真武汤中配伍连翘，既清热利湿，又畅三焦，通水道而助消除水肿。杜老临床治疗水肿，无论阴水阳水，皆为首选。连翘味苦而辛，颇具走散之性，入少阳而畅气机，入血分而散瘀结，行三焦而调水道，自表透里，彻上彻下，故可外开鬼门，内洁净府，使水邪之患自消。慢性肾衰胃热呕吐，杜老以连苏饮(黄连、苏叶)中伍以连翘15—20克，又足以解足少阳之郁气，清其热而散其郁"，连翘体轻通达，和畅气机，入胃可清热、利枢机，助连苏饮辛苦苦降，则呕吐自止。柴胡、黄芩配伍连翘，连翘可增强其疏泄三焦之效。此外，杜老临床常用连翘清利肝胆湿热，除黄疸，畅达血脉，通经血，驱伏邪，保肝护心等。该药清热不伤阳，除湿而不损阴，不拘何证，均可随证灵活配伍。遣方之时，或舍其用而取其性，或弃其性而扬其用，或性用齐借，皆依证而定。柴胡：在不同的剂量下，会表现出不同的功效。柴胡配伍升麻，用量在5—8克，有升阳举陷的作用；柴胡量大16—30克则有清解少阳郁热之效；中等剂量9—15克，则有疏肝解郁的作用。现代药理研究证实，柴胡对肾脏纤维化、硬化有缓解和治疗作用。杜老治疗慢性肾衰常用柴胡清解少阳郁热，疏肝解郁。与黄芩配伍，有清解少阳郁热，疏泄三焦的作用。慢性肾衰常有湿热毒邪为患，致气机受阻，气化失司，与清热利湿药配伍，柴胡疏肝解郁之外，又能通畅三焦气机，兼能和解退热，且与清解不同，而偏于疏解。益母草：《中华本草》里益母草功效：活血调经：利尿消肿；清热解毒。《本草汇言》言“ 益母草，行血养血，行血而不伤新血，养血而不滞瘀血，诚为血家之圣药也……"。慢性肾衰病程较长，中医认为“ 久病多瘀"，尤其是慢性肾衰晚 期，瘀血与水湿胶结，病情更加缠绵。在这种情况下，杜老临证时常于方中加入生益母草活血利水，用量要大，在30克左右。生益母草辛凉微苦，归肝肾经，以活血化瘀、调经利水为突出功能。在慢性肾衰的任何证型中，只要有瘀水并存的情况，均可应用生益母草30克。肾茶：又名猫须草，《全国中草药汇编》：肾茶有清热祛湿，排湿利尿功效。剂量：l ～2两，本种为极好的利尿药。现代研究认为：肾茶具有利尿和抑制草酸钙结合作用；抗炎作用；抗菌作用；降压作用及对微循环的影响；降糖作用；细胞毒、抗肿瘤作用；抗氧化作用。杜老临床治疗慢性肾衰时常配伍肾茶以清热利湿、利尿，用于湿热内郁、水肿的患者。附子：慢性肾衰累及少阴，心肾阳气虚衰，症见四肢逆冷，水肿明显，心悸气短，喘促烦躁，下利清谷，脉沉细微，甚至脉微欲绝，面色咣白，此为阳虚欲脱，宜回阳救逆。方药首选附子，一般用量在9—30克，伍以干姜、肉桂等甘温药以迅逐阴寒，力挽残阳；病情急重者再加人参以培补元气。肾脾阳虚水肿者，制附子轻者用8—12克，重者用至12—15克，佐以桂枝温阳益肾，化气利水。肾阳虚便秘者，制附子伍以大黄温阳通便。肾脾阳虚，中焦寒湿壅滞，附子伍以干姜，温补肾脾，散寒胜湿，降逆止呕。慢性肾衰时，患者存在肾脾阳虚，但同时有水湿、邪热，瘀血，痰浊存在，病情错综复杂，寒热交错，而附子味辛、甘，大温，应酌情应用，尤其是伴随有出血症状时，制附子宜小剂量应用，可伍以三七、生侧柏叶以止血。有人认为附子有升高血肌酐的作用，杜老强调，制附子在复方中应用，未发现此副作用。降压中药的辨证选择：据实验和临床观察常用而较为有效的降压中医较多( 前面已列)。此类药中除杜仲、黄芪、天麻、怀牛膝、豨莶草外，大都偏于寒凉，肝火上亢和肝阳偏亢者可配伍选用，脾虚的高血压病人可配伍黄芪，取其健脾益气，降压之效，此时黄芪用量须在30克以上。肾阳不足可配伍桑寄生、杜仲、怀牛膝，在降压的同时，具有补温阳益肾的作用。痰湿内盛者可配伍茯苓、白术、钩藤、天麻应用。3．杜雨茂教授治疗慢性肾衰方药配伍特点配伍规律是针对一定的证候特点所采取相应的治法为前提，结合中药本身的性味及功效，选择性地将两味以上的中药进行组合配对而形成的。方剂配伍是有理论、有依据的，有一定的内在规律性，研究配伍结构的配伍规律，是方剂学的重要命题之一。配伍结构的组成方式是复杂的，它的内涵包括药物的性能( 四气五味、升降浮沉、归经、有毒无毒)、适应证候特点所采用的各种治法等等。慢性肾衰是各种慢性肾脏病迁延日久而形成的，其病情错综复杂，病机虚实夹杂，病性寒热错杂，涉及脏腑较多，伴随的实邪有风、寒、湿、热、痰饮、瘀血、气滞之不同，杜老临证时强调“ 审证求因，辨证施治"，补虚不忘驱邪，祛邪时兼顾扶正，其组方规律体现于不同治法组合，具体如下：（1）滋阴与清热渗湿利水并用滋补肾阴药物与清热渗湿利水类药物相伍，主要用于治疗肾阴亏虚，体内湿热余邪未尽。体现于滋阴益肾汤，方中生地黄、山茱萸、怀牛膝、桑寄生、旱莲草滋补肝肾之阴，配伍茯苓、泽泻、猪苓淡渗利湿，石苇、白茅根清热解毒，利湿通淋，共同开通水道，使湿浊外排。该方由六味地黄丸合猪苓汤而成，方中去原方熟地，阿胶，加生地而成。如此变换是因熟地，阿胶太过滋腻，有碍脾胃运化，易滋湿生腻。利水渗湿与育阴清热共用，则清热利湿而不伤阴，滋阴而不滋湿生腻。疏利降浊汤中，大量的利水渗湿药中伍以生地滋阴，防诸药辛燥伤阴。温阳扶肾降浊汤方中，于温阳利水渗湿药中加白芍酸苦敛阴和阳，而利小便。（2）温阳利水、健脾行气、淡渗利水、清热燥湿并用慢性肾衰是由各种慢性肾脏病长期发展，损及肾脾。肾为主水之脏，主管水液代谢的全过程。若肾开阖不利，水液排泄失司，停聚而为水湿痰饮；或命门火衰，火不暖土，脾失温运而湿聚痰生；以及土衰不能制水者，均可产生水湿而停留体内。水湿痰浊是慢性肾衰中主要的病理产物，尤其是水湿一直伴随于慢性肾衰各个病程中，郁久有化热之势。杜老治疗水湿证，温阳利水与健脾行气、淡渗利水法并用，若有湿热，则伍以清热燥湿药物。如补肾健脾化浊汤，主要用于脾虚湿盛之水肿。方中淡渗利水，健脾利湿药：泽泻、猪苓、茯苓、白术，温阳化气利水药：桂枝，清热利湿：石苇、车前子，共同开通水道，使湿浊外排。且石苇、车前子味苦寒，可制约桂枝、茯苓、白术的甘温过燥伤阴。疏利降浊汤方中，附子、桂枝温阳化气以助利水，走而不守，使水湿之邪从小便而去，茯苓、泽泻、白术、猪苓健脾益气，淡渗利水，黄芩清热解毒燥湿。三焦为“ 决渎之官"，水道不利而为水湿痰饮。水湿痰饮形成后，与三焦气化失司相互影响，因此方中用柴胡疏利三焦气机，并能清热解毒。姜半夏、生姜降逆止呕，助柴胡梳理气机，行气以利水。正如《圣济总录》说：“ 三焦调适，气脉平匀，则能宜通水液，行入于经，化而为血，灌溉周身；若三焦气涩，脉道闭涩，则水饮停滞，不得宣行聚成痰饮。”杜老治疗水湿证芳香化湿，苦味燥湿，淡渗利湿并用。水湿的产生与肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑功能失调密切。治疗时配伍健脾药以培土治水，如茯苓、白术、党参等；配伍温阳药以温化水湿，如制附片、桂枝；配伍理气药，使气行则水行，气化则湿化，如柴胡、砂仁、大腹皮等。湿性重浊、粘滞，缠绵难愈，因此治疗当“ 谨察阴阳所在，以平为期”。（3）温清消补诸法合用，寒热并投《素问三部九候论》言“ 虚则补之"，“ 损者益之"，《素问至真要大论》又言“ 结者散之"“ 热者寒之"“ 寒者热之"。《素问阴阳应象大论》有“ 中满者，泻之于内；其下者引而竭之"。慢性肾衰气血阴阳俱不足，肾脾阳虚最为常见，其次是肝肾阴虚，肝血不足，邪实有水湿、痰浊、瘀血、宿便等。可以说是虚实互见、寒热错杂。病机是治法产生的基础，因此治法中温清消补下诸法并用。疏利降浊汤中，制附片、桂枝温补肾阳，生姜补脾阳，生地、怀牛膝滋补肝肾之阴，党参补气。邪实包括水湿，痰浊，以及郁久化为湿热，泽泻利水渗湿，茯苓、猪苓淡渗利水，白术健脾渗湿，桂枝温阳化气利水，姜半夏辛温燥湿化痰，而茯苓、白术还可健脾益气化痰，炒黄芩性味苦寒，清热燥湿，柴胡理气，针对水湿痰热之邪，补气与行气药并用；辛温与苦寒共用，即为寒热并用。本证为阳虚寒症，兼有下焦邪热宿垢内停，寒热错杂，用大黄苦寒以泻浊通腑，与制附片、桂枝辛温同用，寒热并投，治疗下焦寒热错杂证。体现的治法有补虚泻实并行，以泻实为主：阴阳双补，以补阳为主；脾肾双补，以补肾为主；多法并用，祛除水湿痰浊。温阳扶肾降浊汤是以经方真武汤和连苏饮化裁而来的。方中用真武汤温阳利水，连苏饮降浊和中，正符合该证病机。方中制附片辛热，温肾壮阳，补火暖土，肾脾双顾，力宏效捷，当为首选；白术、茯苓健脾燥湿，益气扶正，以助中焦之健运。西洋参益肺阴，清虚火，生津止渴，有气阴双补之效。猪苓、泽泻甘淡渗湿利水。川黄连清热燥湿，苦寒以降上冲之浊邪，苏叶、生姜味甘辛而气芳香，有行气宽中，和胃止呕之能，二药一升一降，以理脾胃升降之机，生姜既助附子温阳，又伍渗利药以温散寒湿。白芍酸苦敛阴和阳，而利小便；全方共奏温阳利水渗湿，补气益阴，和中降浊之效，体现治法有温阳、益气、滋阴、燥湿、利水、降浊，包含的药物配伍规律有寒热并用、辛开苦降。化瘀降浊复肾汤方证由脾肾阳虚，瘀浊壅滞三焦所致。方中健脾益气，利水渗湿有党参、猪苓、泽泻、茯苓、白术；理气药有柴胡、姜半夏，而姜半夏又能燥湿化痰；活血化瘀类药有大黄、怀牛膝、丹参、川芎、莪术，而大黄又能泄热降浊，通腹泻下；温阳益肾药用制附片、桂枝；全方体现治法有温阳益肾，益气健脾，活血化瘀，淡渗利湿，理气降浊。（4）顺应脏腑生理特性，辛开苦降，疏利三焦“ 辛开苦降"法又称“辛苦通降"法，是用辛热、苦寒两种药性相反的药物配伍组方，辛味药物具有发散、行气的作用，苦味药物具有降泄、通下的功效。辛浮药多具辛、甘味以及温热之性，沉降药多具苦、酸、涩味以及寒凉之性。辛苦药味的组合，共同完成气机疏通、宣发及排泄、降浊的全过程，共同调整机体的阴阳平衡，保证气体在人体内的良性循环。一辛一苦，一开一降，相反相成，用以调畅气机、调和阴阳、平调寒热，分解湿热，因常用于升降失常、寒热错杂、虚实夹杂、湿热相混等诸多复杂病证。属中医八法中消法、和法范畴。慢性肾衰时，脾肺肾诸脏气虚，不能行气化湿，致水湿痰浊郁积体内，有碍水津生化，累及三焦，气化失常。中焦脾胃俱虚，寒湿邪热等浊邪干犯中焦，气机阻滞，纳化无能所致。若不及时调治，则水谷营养日渐匮乏，气血化生无源，正气愈衰，病情加速恶化。患者多有恶心呕吐，脘腹胀闷，食欲减退，舌苔多厚腻，这多因病延日久所致。中焦有病邪阻隔，久之必影响上焦和下焦的气机交通升降，三焦为人身水火通行之路，上火下水，不得相济，整个关格证的病机关键也系于此。《中藏经》言：“ 三焦者，人之三元之气，总领五脏、六腑、营卫、经络、左右，上下之气也，三焦通，则内外左右上下皆通也，其余周身灌体，和内调外，营左养右，导下宣上，莫大于此者也"。水湿痰浊之邪郁阻于三焦，与三焦气机紊乱互为因果。湿浊郁久化热，形成寒热错杂之势。“ 六腑以通为用"，因此治疗当顺应脏腑的生理特性，法当疏理三焦气机，分利湿浊。《素问· 阴阳应象大论》首先提出了“ 气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴"的理论，明确指出辛味药属阳，具有发散、升阳的作用：苦味药属阴，有清热、降泄的作用。辛温以散痰湿之结，且可升清阳，苦降以清内郁之热，又能降浊阴，辛温药与苦寒药相伍，辛开苦降，平调寒热，分解湿热，恢复三焦气机升降，如此邪去正复，纳化复常。杜老临证选择药物配伍还结合患者症状和药物作用的部位特点应用。《临证指南医案》云：“ 大凡受纳饮食，全在胃口。……哕逆举发，汤食皆吐，病在胃之 上脘。"《针灸大成》亦云上脘主“ 翻胃呕吐食不下。” 关于中脘，《难经· 三十一难》云主“腐熟水谷"，《针炙大成》云主“ 食饮不化"。下脘别名幽门，主通降。三脘受纳、腐熟、通降的功能实即三焦如雾、如沤、如渎的功能。《景岳全书》云：“ 上焦吐者，皆从于气，气者天之阳也……中焦吐者，皆从于积，有阴有阳……下焦吐者，皆从于寒(寒者地之阴也)，地道也。"慢性肾衰临床表现有恶心呕吐者，病位在上焦，病机为上焦湿浊或湿热郁阻气机，胃气上逆，杜老常配伍连苏饮应用。连苏饮方出自薛生白《湿热病篇· 十七条》。连苏饮所治之呕吐，其病机为胃中郁热。薛氏自注：“ 肺胃之气，非苏叶不能通也"。杜老用连苏饮，黄连一般用量3—5克，低于6克。黄连苦寒清热，既降浊阴，又引胃气下行，过寒则伤阳。若不效，苏叶改为藿香，藿香辛，微温，芳香化浊止呕作用强于苏叶，正如贾所学《药品化义》言“ 藿香，其气芳香，善行胃气……有醒脾开胃之功。"白蔻芳香化浊亦可配伍应用。诸药合用，辛开苦降，恢复上焦气机升降。临床表现为胃脘胀满，病在中焦，不能腐熟水谷精微，其病机多为中焦寒湿，气机郁滞。常用干姜、砂仁以温散寒湿，行气化湿消胀，并根据病证寒热以及气滞情况、药物特点而随机选用：陈皮化浊和中降逆，性偏燥；橘红，化痰和中而不燥；厚朴与槟榔消胀作用明显，现代研究认为二药对肾功能有影响，不宜久用：枳壳、青皮、枳实均能行气消胀，但有升压作用。下焦垢浊内停，症状表现为大便秘结，当辨寒热润燥。热结者，伍大黄能清热通便，恢复气机运行。亦可选酒军，兼有活血化瘀之效；下焦湿热兼有便秘者，配伍虎杖，入血分，性平和，可助大黄清热利湿通便。若为寒积者，大黄与制附片相伍，去性存用以温下积滞。燥结者，此为下焦津液不足，加炒莱菔子行气润肠通便。诸药应辨证应用，脾胃虚寒之人可不用。陈修园《医学三字经》言：“ 三焦者，上、中、下三焦之气也，焦者热也。……上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利，故日‘ 决渎之官’ 。说明了水湿内停与三焦气治的关系。故在清化湿浊同时，宜通调三焦气机，三焦气机得复，病情趋于好转和康复有望。因此方中多有柴胡、黄芩，二者相伍有疏泄三焦之效，一散一清、一升一降，和解少阳枢机，疏达表里内外。
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