造血干细胞移植讲座（黄晓军） - 血液与风湿免疫资源版 - 爱爱医医学论坛
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造血干细胞移植讲座（黄晓军）
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造血干细胞移植
北京医科大学血液病研究所　黄晓军
　　造血干细胞具有长久稳定重建遭致死性放/化疗损害的动物或人类造血和免疫系统的能力。将造血干细胞这一特性利用于病人(受者)，即在放/化疗后输注造血干细胞以重建受者造血和免疫系统来治疗疾病的方法，称为造血干细胞移植。1957年Thomas等最先采用骨髓中的干细胞进行移植(骨髓移植)，治疗血液疾病。几十年来，骨髓移植一直是造血干细胞移植的主要方式。近十年来，人们发现细胞因子能将骨髓中的干细胞动员至外周血，利用血细胞分离机同样能获得足够量的造血干细胞进行移植(外周血干细胞移植)。而自1988年GlucKmen首次采用脐血移植治疗Fanconi贫血获得成功以来，脐血移植近年来倍受重视。
　　近十余年来，国内造血干细胞移植事业获得蓬勃发展。自1964年陆道培成功完成国内首例同基因骨髓移植以后，他又于1981年成功地进行了国内首例异基因骨髓移植。1996年北医大人民医院成功地进行了首例异基因外周血干细胞移植；1998年又率先在国内成功开展了非血缘关系骨髓移植。此外，脐血移植在北京、河南、广州等地均成功地开展起来。我国无论在移植病例数还是在移植方式等方面均有较大发展。
第一部分　异体造血干细胞移植适应症及相关技术］
　　第一节 造血干细胞移植的适应症及疗效
　一.肿瘤性疾病
　　1.急性白血病：80年代以后异基因骨髓移植受者70%以上为白血病患者、急性白血病患者占30%-50%异基因造血干细胞移植虽带来一定的手术相关死亡，但由于移植后白血病复发率低，患者总的无病生存率仍高于化疗。据Fred Hutchinson研究所与国际骨髓移植登记组大宗病例资料分析，第一次完全缓解期(CR1)的AML骨髓移植后3年无病生存(DFS)率为50%左右，而单纯化疗者3年DFS仅为18%-27%因此大多数学者认为异基因骨髓移植为急性白血病的首选治疗。近年来，由于砷剂治疗急性早幼粒细胞白血病(APL)的成功，国内北京医科大学的资料显示砷剂治疗APL疗效优于异基因和自体造血干细胞移植，因而主张造血干细胞移植不作为首选方法。
& &异基因造血干细胞移植的疗效受多种因素的影响，主要包括：
& & a.移植时机的选择：Barrett分析ALL CR1异基因骨髓移植后5年复发率为29± 9%，DFS为42±9%；第二次完全缓解(CR2)骨髓移植5年复发率为52±8%DFS为26±6%因此，对除低危型儿童ALL以外的各类急性白血病，异体造血干细胞移植最好用于CR1或复发早期。低危型儿童ALL单独用化疗治愈率高，造血干细胞移植可作为二线治疗手段；
& & b.疾病本身的性质：ALL骨髓移植后疗效稍差于AML，而AML各亚型移植后疗效似无明显差异。
& & c.GVHD发生与否及严重程度：一方面GVHD有抗白血病作用，降低白血病复发率；另一方面GVHD导致一定的移植相关死亡。
& & d.患者年龄及一般情况：年龄越大，骨髓移植后各种并发症尤其是GVHD可能性大，DFS降低。
　　2.慢性髓细胞白血病(CML)：异体造血干细胞移植有可能将CML治愈，实际上亦是目前能根治CML的唯一方法。移植时机以慢性期疗效最佳，DFS可达50%-90%，而于加速期或急变期进行移植者DFS仅10%-30%；即使同是慢性期，诊断成立后1年内移植的疗效又优于1年后移植的疗效。此外，有些学者认为移植前接受羟基脲治疗者术后的DFS优于移植前接受马利兰治疗者，移植前长期应用干扰素对移植疗效有不良影响。
　　3.恶性淋巴瘤：异基因造血干细胞移植是否为淋巴瘤之治疗首先迄今尚有争议。异基因造血干细胞移植虽降低了淋巴瘤术后复发率，但移植相关死亡率较高，因而总的DFS与自体造血干细胞移植无明显差别，因此许多学者倾向于对化疗敏感的淋巴瘤患者缓解期自体干细胞移植作为首选治疗，而异基因造血干细胞移植用于难治性或复发病例以及某些具高危复发倾向的淋巴瘤如淋巴原细胞性淋巴瘤、儿童Burkitts淋巴瘤。
　　4.骨髓增生异常综合征(MDs)：异基因造血干细胞移植有可能将MDs治愈，主要用于预期生存时间短、骨髓幼稚细胞比例高或有复杂染色体异常的病例，如MDS-RAEB，MDS-RAEBT。外周血干细胞移植由于具有造血恢复快、抗白血病作用强等特点，可能比骨髓移植更适合此类病人。
　　5.多发性骨髓瘤(MM)：据文献最大宗病例报告难治性或复发MM移植后cR率可达43%，这些病人的4年DFS达50%。患者在缓解期接受异基因骨髓移植的3年DFS可达69%；移植不能使MM所致的骨质损害恢复正常。
　　6.慢性淋巴细胞白血病(CLL)：骨髓移植能使50%以上患者进入CR期，但无遗传学证据表明CLL克隆消失。
　　二、非肿瘤性疾病
　　1.重症再生障碍性贫血(SAA)：非肿瘤性疾病中，SAA为行异基因骨髓移植最多的病种，DFS能达70%以上。对于年轻尤其是30岁以下的SAA患者，异体骨髓移植中尤其是同基因骨髓移植无疑为最佳治疗选择。治疗效果与以下因素有关：①年龄小，效果好；②移植前接受输血少、移植后DFS高；③采用环孢霉素预防GVHD者DFS优于单用氨甲喋呤者；④单用环磷酰胺作预处理的疗效优于含放疗的预处理。
　　2.免疫缺陷病：先天免疫缺陷病如重症联合免疫缺陷病、Wiskott-Aldrich综合征及Chediak-Higashi综合征等均可通过异基因骨髓移植而获治愈。据欧洲骨髓移植登记组资料，HLA完全相合的异基因骨髓移植成功率高达75%-90%去T细胞骨髓移植的成功大大拓宽了患者手术的可能性。
　　3.海洋性贫血及镰形贫血：文献报告最大一组海洋性贫血病例(222例)，采用环磷酰胺(CY)加马利兰(BU)预处理继以HLA相合的异基因骨髓移植，DFS达75%，以无肝大及门脉纤维化形成患者的疗效最佳。
　　4.其他：如骨硬化病和某些代谢产物蓄积病，亦可通过骨髓移植阻止病情发展，减轻症状和改善全身一般健康。
第二节 造血干细胞来源及移植时机的选择
　　近十年来造血干细胞移植的重要进展之一是造血干细胞来源的多元化。对异体造血干细胞移植，干细胞有以下四种来源：同基因；同胞或家庭成员；非血源关系自愿供者及脐带血。除脐血外，造血干细胞可取自骨髓或外周血。对于每个个体，何种来源的干细胞最佳，迄今仍为异体干细胞移植最难的决定之-。选择原则为：1)来源的可能性；2)疾病的种类。
　　2.异基因移植：异基因移植的最佳供者是HLA基因型相合的同胞。同胞HLA基因相同可通过三个HIA抗原-HLA-A、B、DR的检测得以证实。HLA半相合型供者(父母、同胞、子女)移植的GVHD发生率、排斥率等均极高，移植相关死亡率高，不能常规作为合适的供者；但对于肿瘤性疾病，若HLA单倍型相合的供受者在基因型不同的HLA单倍体HLA-A、B、DR中有2-3个点表型相同，则总体生存率与HLA基因型完全相同的移植疗效相当，可作为供者。
　　3.非血源关系自愿供者：对无合适HLA相合同胞或家庭成员的病人，HlA相合的非血缘关系志愿供髓者是造血干细胞移植的选择。美国的国立骨髓库登记在册的志愿捐髓者已达250万人；华人最大的骨髓库在台湾。已有23万人登记。此外，香港及国内均有规模较小的骨髓库。CML仍是目前行UBMT最多的病种。
　　4.脐血是造血干细胞来源的另一个选择。目前美国纽约脐带血中心为最大的脐血库，已储备脐血7000多份；日本的脐血库也达2000多份。国内也正积极建脐血库，最大的库为北京医科大学血液病研究所建立的脐血库。目前储备已超过2000份。首例脐血移植于1988年Gluckman在一例Fanconi病例上获成功，此后应用同胞或非血源关系脐血移植病例逐年增多。主要病例集中于儿童。同骨髓移植相比，脐血移植GVHD发生率较低、但造血恢复较慢。据欧洲脐血移植中心对102例同胞间患者脐血移植的资料表明：II度以上急性GVHD发生率为24±4%，HLA相合程度是影响GVHD发生率的主要因素；HLA相合急性GVHD为9%，而HLA不合GVHD发生率为50%；对非血缘关系脐血移植，Robinstein分析了399例病例，II-IV急性GVHD发生率为44%，但Robinstein认为严重GVHD发生率与HLA位点不相合数目无明显关系，而与年龄≥12和＜12岁)以及实施移植的中心(美国以及美国以外的国家)明显相关。成人脐血移植的病例数目较少。脐血移植的长期疗效尚待进一步观察。
　　移植仅是许多种疾病的治疗手段之一。因此，很多时候我们面临的选择是：是否需要选择干细胞移植这种治疗手段，是选择异体造血干细胞移植还是自体造血干细胞移植。例如对于CML病人，异体造血干细胞移植是目前根治本病的唯一方法；而对于高度恶性淋巴瘤，自体与异体干细胞均可作为干细胞移植来源，决定选择何种方式移植以及是否需立即进行移植则是一个有争议的问题。因此需要根据病人的年龄、危险因素、肿瘤的治疗过程等多种因素进行个体评估。方能做出选择。还有，即使确定了选用移植以及移植方式，何时进行移植最佳也是一个争议颇多的问题。对于CML病人，HLA相合同胞异基因移植若在诊断后的一年内进行，疗效明显好于一年后进行的移植，因此对于年轻病人，推迟移植时间会降低成功率，增加治疗费用；但若无HLA相合同胞供者，非血缘关系移植的利弊要通盘考虑。对于年轻病人或干扰素治疗无效的病人，应尽早进行非血缘关系骨髓移植；对于年龄较大的病人(有人认为40岁以上)，由于非血缘关系骨髓移植相关死亡率及合并症均较高，因此必须慎重，有学者认为只有进入加速期方可考虑UBMT。对于急性白血病化疗次数越少，移植相关合并症越少，但化疗次数太少，移植后复发率可能较高。因此对于异基因造血干细胞移植，宜CR后2-3疗程巩固化疗后进行；MDS应尽早进行HLA相合异体造血干细胞移植治疗。
　　下一个面临的选择为干细胞取自骨髓抑或外周血。1989年自Sweenberg首先成功完成首例异基因外周血干细胞移植以来，由于外周血干细胞具有取干细胞简单方便，病人易于接受，造血恢复快等优势，近年应用病例有上升趋势。但由于外周血本身的-些问题、如CMV疾病发生率升高，至少在现阶段不宜完全取代骨髓移植(二者的优缺点见表1.)。依作者的意见，对于常规条件病例，仍应首选骨髓移植，而对于有复发高危因素的病人PBSCT可作为首选。
表1 异基因外周血干细胞移植与骨髓移植的比较
项目 　　　　　　　　　骨髓移植 　　　　　　　外周血干细胞移植
采集 　　　　　　 需麻醉，采集较麻烦 　　　　无需麻醉、采集较简单
造血恢复　　　　　　相对恢复较慢　　　　　　　　恢复较快
ABO血型不合的处理 　　 需进行处理 　　　　　　　不需进行处理
急性GVHD 　　　　　　　　　　　　　二者无明显区别
慢件GVHD 　　　　较轻，生活质量好 　　　　　重，发生率较高，影响生活质量
抗白血病作用 　　　　　　　外周血干细胞移植优于骨髓移植
CMV感染 　　　　　　　　外周血干细胞移植发生多于骨髓移植
免疫性合并症 　　　　　　外周血干细胞移植发生多于骨髓移植
总体评估 　　　　　　　　　　　　　 两者无明显差异
　　另一个必须回答的问题是：是否有必要进行体外去除T细胞?去T细胞的好处是可降低GVHD发生率，但复发率上升，植活及免疫重建延迟，CMV感染发生率上升。因此对于异基因造血干细胞移植是否需要去T仍未能很好的确定。但以下几点比较肯定：CML去T细胞后易复发，不宜进行去T细胞；难治件白血病或MDS病人不宜进行去T细胞的干细胞移植。相反对一些只有去T细胞后方有可能耐受的病人如HLA多位点不合，非肿瘤性疾病病人若能获足够的干细胞数量以保证植活，可考虑体外去除T细胞。
第三节 造血干细胞供者的选择与HLA配型
　　现在免疫学已证实介导移植相关免疫的是位于第6号染色体短臂上的“主要组织相容性基因组”(MHC)，在人类亦称“人类白细胞抗原系统”(HLA)，HLAI、II类抗原与移植免疫关系最密切。人类MHC由二条单倍体组成，其等位基因通常是以完整的单倍体遗传而非个体等位基因遗传，即链锁遗传，因此，亲兄弟姊妹间HLA完全一致的可能性约25%。HLAI类抗原包括HLA-A、B、C位点，II类抗原包括HLA-DR、DP、DQ位点。HLA具有高度多态性，为降低移植免疫反应，移植前必须选择HLA相同的亲兄弟妹妹供者，约30%白血病患者可找到HLA完全相合的同胞供者。当HLA相合的兄弟姊妹供者不存在时，尚可通过以下二途径寻找供者。
　　1.血象无关供者：能否寻找到HLA相合的血缘无关供者与以下几点有关：(1)志愿供髓库的大小，志愿库越大，可能性越大；(2)受者HLA单倍体表型；例如一个约10万人的志愿者库，人群常见HLA单倍体表型受者找到合适供者的可能性为90%；而人群少见表型受者找到合适供者的可能性不到10%；(3)患者的原发病临床情况：慢性期CML患者一般情况好，有充分的时间找到血缘无关供者，因而找到血缘无关供者的机会高于急性白血病及SAA患者。
　　2.位点部分相合的亲属供者：约10%的患者可找到HLA一位点不合的亲属供者。HLA一位点不合的亲属造血干细胞移植后，GVHD和排斥率有所上升，但总的DFS与HLA相合的兄弟姊妹造血干细胞移植无显著差异。HLA二位点以上不合亲属供者造血干细胞移植后的GVHD和排斥率均明显上升，总的DFS明显下降，不宜作为常规造血干细胞移植方法进行。
　　与传统的血清学方法相比，分子生物学方法的HLA分析能够直接检测HIA基因分子，能避免血清学方法的HLA“空白”，也能区分血清学方法无法区别的亚型。而HLA亚型的不合同样会影响移植疗效。这些方法可作为兄弟姊妹造血干细胞移植配型的重要补充，对无关供者HLA配型尤有重要意义。
第四节 造血干细胞移植的预处理
　　造血干细胞移植前，患者须接受一个疗程的超大剂量化疗，有时再加上大剂量放疗，这种治疗称预处理。预处理目的有三：(1)清除体内残存的恶性细胞或骨髓中的异常细胞群；(2)抑制或摧毁体内免疫系统，使输入的骨髓不易排斥；(3)为骨髓干细胞植入形成必要的“空间”。　　根据预处理方案是否含放疗，可将预处理方案分为二类。
　　一、含放疗的预处理方案　　迄今为止，异体造血干细胞移植应用最多的预处理方案为含全身放疗(TBI)的经典方案，其组成见表2。
表2 造血干细胞移植经典预处理方案之一
CY：1.8g(m2.d)或60mg/(kg.d) 移植前第5、4或第4、3天静点 TBI：600-1400cGV 移植前一日进行
　　各种含放疗的预处理方案，均在此方案基础上改进而成，分述如下：
　　1.TBI 早期预处理方案中TBI均为一次完成，其优点为抗肿瘤作用强，移植后肿瘤复发率低，但预处理相关毒性及肺部并发症，尤其是间质性肺炎发病率上升。近年来，许多单位推荐分次TBI(FrTBl)代替单次连续TBI，每日剂量200-300cGy，分1-3次完成，总剂量可达12-15GY，4-6日完成。采用此方案的学者认为FrTBI可减少肺部并发症，并可通过提高剂量率、缩短放射时间，降低相关毒性。但对AML而言，FrTBI后复发率较高。增大放射总量，可降低复发率，但相关毒性也加重，GVHD发生率上升、造血干细胞移植相关死亡增加，总生存率并无改善。
　　在TBI的时间安排方面，传统的方法是先化疗，但亦有人主张先放疗后化疗。
　　2、化疗多数学者认为，在含TBI的方案中，单用CY是不够的、应根据病情及病种加用其他药物或更换他药，如在CY的基础上加用Ara-C或VPl6或CCNU(BCNU)。亦有人尝试用大剂量Ara-c(6g/m2)或马法兰(Melphalan)(140mh/m2)或VPl6(60-70mg/kg)取代。CY有可能降低AML患者移植后的复发率，对AML复发患者尤为适合，但总的DFS似无明显提高。北京医科大学血液病研究所采用加CCNU200mg/m2或BCNU250mg/m2的CY±TBI方案，获得良好疗效。
　　二、不含TBI的预处理方案
　　由于方案组成中不合TBI，因而避免了TBI的副作用如继发肿瘤发生率高、白内障、性功能障碍、儿童生长发育迟缓等，且免去了TBI所需的专门设备，此类预处理方案特别适合于儿童或已接受过中枢神经或纵隔放射治疗者。
　　异体造血干细胞移植中最经典亦是应用最广泛的不含TBI预处理方案为BU+CY方案，其组成见下表3。
表3 造血干细胞移植前预处理经典方案之二
BU-CY 　　BU 　　1mg/(kg.Q6h)X4d 　　移植前(9至6日共4日)口服
CY 　 50mg/(kg.Q6h)X4g/d 　 (5至2日)静滴
　　BU+CY方案可使急性白血病骨髓移植后复发率降低，但VOD发病率上升，Tvschka.P.J等将方案中的CY自4日减为2日，称BU+CY2方案，结果患者耐受性与恢复皆改善，而疗效不比原方案差。北京医科大学血液病研究所将BU+CY2方案进行改良，将BU自4天减为3天，同时加用Ara-C、CCNU、HU，用于白血病患者造血干细胞的治疗，其疗效与含TBI的方案相似。
第五节　骨髓的采集、处理
　　一、骨髓的采集 　　1.部位及采集方法：采集部位为二侧髂前、髂后、必要时加胸骨。采集到骨髓中有核细胞数一般不应低于1.0x108/kg，通常为3x108/kg。若骨髓需行体外处理，则采集量应增加。采集的骨髓里有一些骨髓小颗粒，需经过滤将其去除。去除方法有多种，如：Thomas法。北京医科大学陆道培等推荐使用的针头过滤法，方法简单，且处理过程为半密闭，骨髓不易被污染。
　　为确保供髓者安全，供者须在术前行“自体循环采血”供手术时回输供者。术中应严密检测供者生命体征，并充分补液，可将乳酸盐、林格氏液与胶体液等量交替使用，输液量为骨髓量的2.5-3倍。
　　2、麻醉 国外以全麻为主，国内多选择硬膜外麻醉，供者可在清醒状态下接受手术，易于观察，手术较为安全。
　　3、并发症 总体来讲，采集骨髓手术是非常安全的，术后短期内局部疼痛常见，少数供者有一过性低热，对供者无任何长期影响。
　　二、ABO血型不合的骨髓处理 　　ABO血型不合可分三种情况：(1)ABO血型大不合：即供者含受者不具有的ABO血型抗原如A型或B型供者给O型受者提供骨髓；(2)ABO小不合：即供者含受者不具有的ABO血型抗体，如O型供者给A型或B型受者提供骨髓；(3)供者和受者既有ABO血型大不合，又有ABO血型小不合存在，如A型供者B型受者或B型供者A型受者。当供者和受者之间ABO血型大不合时，处理原则是体外去除供者骨髓中的红细胞，具体方法有多种，如：羟乙基淀粉去除法，血细胞分离机分离法。当供受者之间为血型小不合时。若供者体内抗体滴度大于256，则需对供者骨髓体外去除血浆；若抗体滴度≤256，则可不做处理。
　　三、外周血干细胞的采集及处理： 　　正常情况下，外周血含造血干细胞比例较低，因此，为采集到足够量的造血干细胞，需应用细胞因子将骨髓中的造血干祖细胞动员至外周血中，常用的细胞因子为rhG-CSF，剂量为3-10mg/kg/天；一般在细胞因子应用后第五天，外周血造血干祖细胞水平达高峰。采集时机宜在第4-7天之内完成，其他细胞因子如GM-CSF、IL-3及干细胞因子也可单独或与G-CSF联合应用动员干细胞。采集量一般以有核细胞计数，为骨髓采集量的2-3倍，即6-8×108/Kg。外周血干细胞采集需用血细胞分离机进行，合并症较少，可见采集后暂时性白细胞低下，血小板低于正常，一般一周内可恢复正常。当血小板低于50×109/L时，不适合进行干细胞采集。由于分离出的产物中红细胞含量一般较低，ABO血型不合的病人常无须进行特殊处理。
第二部分　移植合并症第一节　移植物抗宿主病
　　移植物抗宿主病(Graft-versus-host disease、GVHD)是BMT的主要合并症和死亡原因，可分为急性和慢性GVHD。急性GVHD常发病始于BMTl00天以内，慢性GVHD一般于100天后发病，但部分典型慢性GVHD可自70-80天开始发病。
　　一、急性移植物抗宿主病
　　发病情况及发病机理：一般认为在HLA相合的BMT，GVHD发病率为10-50%，随HLA不合程度递增，GVHD发病率及严重程度均增高。
　　发病机制的一重要进展为细胞因子与GVHD的关系。动物实验及人类BMT资料已证实BMT发生前血清IL-2、TNFa水平升高，此一现象有助于预测GVHD的发生。临床应用IL-2受体抗体亦有一定预防作用。
　　急性GVHD的主要靶位器官是皮肤、肝脏和消化道，各靶器官损害程度并不一定平行。皮肤损害主要表现为红斑或斑丘疹，严重可出现水疤、表皮剥脱等。肠道症状表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、腹痛，严重时出现肠梗阻症状或便血。早期胃肠症状应注意与BMT预处理毒性相鉴别，稍晚出现的腹泻等症状则应与病毒等感染引起的胃肠炎相鉴别。若伴有GVHD其他症状，尤其是GVHD之皮损，则应高度怀疑胃肠症状是GVHD表现的一部分；肝脏表现主要是肝功能检查异常，应注意与及药物所致肝功能异常相鉴别。
　　西雅图Fred Hutchinson癌症研究中心的Thomas等于1975年提出了急性GVHD的分级诊断方法。见表4。
表4 西雅图GVHD的分级标准对比表
器官系统分级
临床总的分级
临床表现和严重程度
皮疹(体表面积%)
出现皮肤剥脱
胆红质(md%)
腹泻量(ml/d)
出现腹痛或肠梗阻
　　IBMTR对GVHD的分级采用积分制，根据患者腹泻、皮炎(需活检)、肝脏、发热、体重下降、淋巴细胞减少等情况分析，将GVHD分为：无(无GVHD，0分)、轻度(2-5分)、中度(6-12分)、重度(大于12分)。　　预防与治疗：
表5 预防GVHD的措施
*细致地检测供受者的组织相容系统 *无菌环境及胃肠除菌 *体内预防方案 ------氨甲喋呤(MTX)
------环磷酰胺(Cy)
------环胞菌素A(CSA)
------抗胸腺细胞球蛋白(ATG)
------MTX十CSA
------MTX＋甲基强的松龙 ------MTX十CSA十强的松(Pred) 一一一一一一MTX十Pred十ATG
------单克隆抗体(OKT3或Wu338等)
------胎盘球蛋白 ------其他：FK506
*体外骨髓去T措施
抗T细胞单克隆抗体＋补体 ------抗T细胞单克隆抗体与毒素复合物(免疫毒素)
------E-玫瑰花结去T细胞 ------大豆凝集素法 ------免疫吸附柱去T细胞 ------细胞淘洗法 *CD34阳性细胞纯化
　　CSA为一强有力免疫抑制剂，迄今仍为预防GVHD的最常见用药。一般自异基因造血干细胞移植前一日开始，每天用药，共3-6个月。由于移植早期患者胃肠反应大，药物吸收不良，所以须静脉用药，剂量为3-5mg/kg/日，间隔12小时或持续24小时静点，待病人无严重胃肠症状后改为口服，剂量为6-8mg/kg，最好根据血药浓度调整用药剂量。若无严重GVHD，移植后40-50天可逐步减少CSA用药，3-6个月可停药。
　　MTX对GVHD的预防作用已为动物实验及临床实践所证实。早在CSA广泛应用之前，MTX曾作为预防GVHD的主要药物，于BMT+1天(15mg/m2)，+3、+6、+11天(10mg/m2)应用，以后每周一次(10mg/m2)直至+100天。CSA应用后，MTX常于+1(15mg/m2)，+3、+6、+11(10mg/m2)应用。CSA+MTX方案与单用MTX方案相比，前者对GVHD预防作用强于后者，但CSA的应用使急性白血病复发率上升。
　　小剂量皮质激素常可与MTX、CSA联合预防GVHD，有助于降低GVHD发生率，对于早期出现的上消化道症状，若无法判定是由于预处理毒性或早期GVHD所致，小剂量皮质激素常可发挥作用。　　FK506同CsA一样，能抑制T细胞的活化、目前已有研究将其用于BMT GVHD的预防。
　　GVHD的治疗：一旦出现急性GVHD应尽早采用中、大剂量甲基强的松龙静脉滴注治疗，大剂量冲击治疗疗效肯定，但减药过程易出现反复，且诱发感染。中等剂量(2mg/kg/日)甲强往往同样有效，由于可以较为缓慢减药，GVHD出现反复的机会较小。在出现急性GVHD时也应注意CsA的用量，要检测CsA的血浓度。当CsA的血浓度偏低时要适当加大用药剂量。在激素和CsA治疗效果不佳或病人病情严重时，可考虑加用ATG及抗CD3等MoAb，ATG和MoAb均是经免疫接种动物后再自动物血清或体液中提纯得到的，在应用时可能会发生过敏反应，在应用ATG或MoAb应特别引起注意，并对可能出现的副作用采取一定的预防和对症处理措施。另外在国外还有一些新的免疫抑制剂，如Rapamycin以及多种细胞因子如IL-2，IL-l受体抗体及某些抗粘附蛋白因子如LFA-a(CDlla)、ICAM单抗用于GVHD的治疗。
　　二、慢性移植物抗宿主病
　　慢性移植物抗宿主病(Chronic GVHD，cGVHD)是异基因造血干细胞移植后晚期并发症中最为常见的一种。在异基因造血干细胞移植后存活半年以上的病人中有30%-50%会出现cGVHD。它是一种全身性，累及多器官的综合症，类似自身免疫性疾病，中位发病时间为异基因造血干细胞移植后3-4个月。
　　1.临床表观：有人根据受累器官和广泛程度，将cGVHD分为局限性和广泛性两类。局限性GVHD有(1)局限的皮肤损害；(2)本病所致的肝损害。两者可兼有或仅有一项。广泛性GVHD有下述两者之一：
& & (1)皮肤广泛受损；
& & (2)除上述局限性GVHD表现外尚有：A.肝脏病理呈慢性重症肝炎或肝硬化；B.眼部受损(Schirmer试验湿度仅5mm)；C.唾液腺或口腔粘膜有本病病理；D.任何其他靶器官受损。　　皮肤损害是cGVHD最为常见的表现。可出现皮肤色素过度沉着、减退、红斑、干燥无汗、瘙痒、苔藓样变等，还可出现表皮和皮下组织的纤维化，形成局部硬斑或全身性硬皮病样改变，严重者还可有关节活动障碍和难愈性溃疡出现。
　　口腔损害：表现为口唇、颊粘膜、腭部白色纹状改变，口腔粘膜出现红斑，溃疡，并可有口腔疼痛，口干，进食干性食物困难等。
　　眼部损害：表现为角膜-结膜炎。可出现眼痛、眼干、烧灼感或异物感、怕光羞明、角膜斑翳形成，少数情况下可出现虹膜炎、虹膜睫状体炎和脉络膜炎。
　　肝脏损害：主要表现为梗阻性黄疸。
　　2、相关并发症：感染是cGVHD最主要并发症，也是最常见的致死原因。
　　3、预防及治疗：cGvHD的预防主要是有效地预防急性GvHD的发生和尽可能减轻急性GVHD的发病程度。
　　除较轻的局限性cGVHD可密切观察不需立即治疗外，对cGVHD的治疗一般应尽早进行，免疫抑制药物的用量和用药时间要充足。比较常用的方案有：(1)单独使用强的松；(2)强的松和CSA联合交替应用；反应停(thalidomide)、青霉胺(penicillamine)等药物在cGVHD治疗中应用也已见报道；作者应用胎盘丙种球蛋白4g/日静点治疗对强的松等无效的慢性GVHD者，有效率可达90%。新近有人应用骁悉(MMF)、VitA衍生物治疗cGVHD，对部分难治性例有效。
第二节　感　染
　　易感因素：1、预处理所致的全血减少；2、顶处理等放化疗所引起的胃肠与呼吸道上皮损害；3、中心静脉插管等相关操作所致皮肤、粘膜损害；4、免疫抑制剂如CsA、强的松的应用；5、免疫性合并症如GVHD进一步加重免疫功能损害。
　　病原：
　　(一)细菌：BMT后任何时期均可出现细菌感染，尤其是BMT后早期(移植后数周，血象恢复之前)，极易出现细菌感染。常见革兰阴性致病菌有绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌，胃肠粘膜破损处常是革兰阴性菌入侵部位。常见革兰阳菌为溶血性链球菌、表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。近年来，革兰阳性菌导致的感染呈上升趋势，插管的广泛应用是其主要原因之一。
　　(二)真菌：近年来，真菌成为BMT后致死性感染的主要病因，死于深部真菌病的患者绝大多数是曲菌感染所致，主要侵犯器官为肺，病死率可达90%，致死原因主要是曲菌同时侵犯胸腔大血管壁，导致大出血。粒细胞长期低下、既往曲菌的感染、去T细胞骨髓移植、长期大量应用免疫抑制剂如糖皮质激素、细胞毒性药物以及广谱抗生素，为真菌感染的危险因素；人类巨细胞病毒感染及移植物抗宿主病的发生也是真菌感染的危险因素。
　　(三)病毒：人类巨细胞病毒(CMV)、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、腺病毒等均可致BMT后感染。有证据表明，BMT后间质性肺炎中至少50%与CMV感染密切相关。间质性肺炎的危险因素有：①CMV感染：BMT受者因体内CMV再激活或通过血源获得感染；①异体细胞的参与：支持CMV间质性肺炎的发生需异体细胞参与的证据有：第一，异体和自体BMT受者具类似的CMV感染率，但异体BMT后CMV间质性肺炎发生率明显高于自体BMT；第二，异体BMT后CMV间质性肺炎发病高峰始于BMT后30-50天，此时异体细胞植活，而细胞低下期不出现CMV间质性肺炎；第三，DHPG体外具有很强的抑制CMV增殖作用，体内应用治疗获得性免疫缺陷性病(AIDS)患者CMV疾病可获良好疗效，但用于BMT后CMV间质性肺炎治疗却不能获肯定疗效。③其他：年龄越大，CMV间质性肺炎发生率越高；包含全身放疗在内的预处理方案者CMV间质性肺炎发生率高于不包含全身放疗在内的预处理方案者。
　　(四)其他：结核杆菌、卡氏肺囊虫、支原体、衣原体也是BMT后感染的常见致病菌。
　　预防与治疗：
　　(一)空气的净化：空气层流技术采用高效过滤器，使空气先经过初效过滤层，再通过鼓风机压过高效过滤器，经上述过滤后，空气中直径在0.3微米以上的微粒与细菌99.9%以上能被清除。
　　(二)胃肠道的消毒除菌：
　　1.完全性胃肠消毒除菌 基本方法是选用胃肠道不吸收的药物抑制微生物生长，其特点是同时杀死厌氧菌和非厌氧菌。
　　2.选择性胃肠道消毒除菌 胃肠道选择性抑制需氧菌群尤其是革兰阴性菌群生长，同样能达到降低BMT后感染发生率的目的。常选用胃肠能吸收的药物如SMZ/TMP＋多粘菌素E＋氟康唑。
　　(三)全身预防性用药：
　　1.BMT预处理时仅需选用较普通的抗菌药物如第一代头孢菌素、青霉素类抗生素等。对曾患有结核患者，须考虑再次应用抗痨药物。
　　2.在BMT预处理后及骨髓造血功能恢复前，此时可轮番应用作用较强的抗菌药物，常需静脉用药。一般应用广谱抗生素。
　　3.复方新诺民口服应用，不仅有胃肠除菌作用，其常规长期预防性应用可使肺孢子虫病发生率明显下降。
　　4.无环鸟苷对预防单纯疱疹和水痘-带状疱疹病毒感染有效。
　　5.氟康唑100mg-400mg/d预防性应用，能有效降低BMT后受者全身真菌感染发生率。小剂量二性霉素B(0.1mg-0.2mg/kg/d)静脉应用能同时降低念珠茵及曲菌感染发生率。伊曲康唑有可能对BMT后曲菌感染有一定预防作用。
　　6、大蒜提取物有较强的抗真菌功能、对某些病毒感染和CMV间质性肺炎也有预防作用。
　　(四)BMT感染的治疗
　　1.经验性治疗 若体温超过38.5℃，且除外其他原因，则应先考虑感染之可能性。如病原菌尚不明确，需立即进行经验性治疗。抗生素应选用广谱高效之药物，其选择应尽量覆盖所有可能的病原菌。
　　对疑有支原体、衣原体所致间质性肺炎者，可加用红霉素静脉点滴，疑有卡氏肺囊虫病患者应加大复方新诺民用量。
　　对广谱抗生素治疗无效的感染，应考虑霉菌感染可能，可经验性应用二性霉素B进行治疗。　　2.针对性治疗 在对患者进行经验性治疗的同时，应积极寻找病原菌，并根据病原菌调整治疗方案。
　　(五)CMV间质性肺炎的预防和治疗：
　　1.CMV间质性肺炎的预防
　　(1)严格筛选CMV血清学阴性血或血制品；(2)CMV高效免疫球蛋白的应用；(3)大蒜素：有抗CMV作用，临床应用可降低CMV间质性肺炎发病率，与其他抗病毒药物有协同作用；(4)抗CMV药物的应用：大剂量无环鸟苷能降低或延迟CMV感染的发生。DHPG作用强于无环鸟苷，预防性应用肯定能降低CMV感染及CMV间质性肺炎发生率。FosCarnet能预防CMV感染及CMV间质性肺炎。
　　2.CMV间质性肺炎的治疗 CMV间质性肺炎的治疗常非常困难，因此应特别强调早期诊断及治疗，定期检测血及尿，若发现CMV病毒血症，立即给予DHPG、Foscarnet进行病毒血症的清扫(一般用药2周或待病毒血症消失)。可望获事半功倍之疗效。DHPG、FosCarnet及CMV高效免疫球蛋白单用对治疗CMV间质性肺炎有一定疗效，联合用药可望获得更好疗效。此时疗程宜长，一般用药不得少于6周，在强有力的抗病毒药物作用的条件下，作者主张视临床情况可考虑同时加用皮质激素。
第三节　肝静脉阻塞综合征
　　肝静脉阻塞综合征(Hepatic veno-occlusive disease，HVOD)为一具有特异性临床表现和一系列体征的临床病理综合征，为BMT常见并发症及死亡原因之一。
　　一.肝静脉阻塞综合征的危险因素及病理生理
　　BMT前受者肝功能异常尤其是ALT升高为HVOD的危险因素。异体骨髓来源亦被认为是HVOD的基本危险之一，CsA及MTX的应用而非异体骨髓增加了HVOD的发病率。配型不合或非血缘关系供者骨髓为HVOD的危险因素。预处理方案的增强被认为是HVOD发生的另一危险因素。导致HVOD临床综合征的确切分子生物学机制并不明了，通常认为HVOD由细胞毒性药物或其毒性代谢产物所致，导致血管内皮下水肿，导致内膜层与基底膜(外膜)的分离，同时伴有广泛的小叶中心充血、肝细胞性坏死和轻度的炎性细胞浸润。疏松结缔组织渐填充小叶中心和小叶下静脉，随后肝静脉基底部逐渐被致密的纤维化组织取代，最终导致受累肝静脉周围肝细胞坏死和正常肝组织结构的消失。
　　二.临床表现、诊断鉴别诊断
　　HVOD常发生于BMT后3周以内，少有发生于1个月之后。临床表现是不明原因的体重增加(大于基础体重5%)，1-2天后出现胆红素水平和轻度转氨酶升高，特点是胆红素的升高与转氨酶升高不成比例，随后开始出现典型的HVOD临床征象：腹水、黄疸、上腹触痛或肝大。
　　Fred Hutchinson癌症研究中心提出的诊断标准为：1、黄疸(血胆红素＞1.5mg/dl)；2、上腹疼痛伴肝脏肿大；3、腹水或不明原因的体重增加(大于基础体重5%)，上述症状出现在BMT后20-30天，符合上述中任何两条且除外其它原因所致的肝功能异常，则临床上可以诊断HVOD。　　HVOD应与药物性肝功能损伤、超急性GVHD、各种感染性肝功能损害鉴别，乳化脂肪的输注亦会影响肝功能等正常生化指标，应注意鉴别。
　　三.预防与治疗
　　(一)预防
　　1.肝素：小剂量肝素(100-1501U/kg/日)预防HVOD的发生疗效不肯定。
　　2.前列腺El(PGEl)PGEl能抑制血小板聚集、扩张血管，可用于HVOD的预防。　　3.Ursodeoxycholic acid(Ursodiol)初步结果表明有明显预防作用，且有一定治疗作用。
　　(二)治疗
　　1.支持治疗：轻度HVOD不需治疗，中至重度HVOD支持治疗的目的是减少细胞外水潴留，以免肾功能损伤。
　　2.针对性治疗：(1)手术治疗 文献有采用手术包括肝移植、门腔静脉吻合分流术及Leveen分流术治疗HVOD者，尽管手术很成功，但无长期生存报告。(2)药物治疗 A，PGEl不仅能用于预防，同时可用于治疗，剂量同预防；B，重组组织型纤溶酶激活物(rT-PA)可用于治疗重症HVOD，常用剂量为10-50mg/日，连用2-4日，疗效较肯定，常于治疗后48小时见效，表现为胆红素下降，随之腹水、脑病迅速改善。C，其他 如ursodial对HVOD治疗亦有一定疗效。
第四节　血栓性微血管病
　　BMT伴发的血栓性微血管病(bone marrow transplant-associated thrombotic microangiopathy，BMT-TM)是BMT的合并症之一，发病原因可能与CSA应用有关。近年报告FK506、病毒感染、GVHD等亦与BMT-TM发生有关。临床上常发生于BMT后2-6个月，表现与血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)或溶血性尿毒症综合征(hemolytic uremic syndrome，HUS)相似，诊断主要根据：1、血小板低；2、微血管内溶血性贫血。Zeigler等建议按破碎红细胞百分比及LDH水平将BMT-TM严重程度分级，见表6，并认为此分级与预后有关，有利于判断预后及指导治疗。目前对BMT-TM尚无特殊治疗方法，血浆置换对TTP效果良好，但对BMT-TM疗效差。
　　为避免血栓的进一步形成，应尽可能少输血小板。即使微血管内溶血症状好转，病人亦常常死于合并感染，约45%的病人可合并CMV感染，部分病人好转后可遗留有肾功能受损。
表6 骨髓移植血栓性微血管病分级
碎片红细胞百分比
BMT-TM临床表现
第五节　出血性膀胱炎
　　出血性膀胱炎(hemorrhagic cystitis，HC)可在异基因移植后早期(30天以内)或晚期(30天以后)出现，早期HC多由药物或其代谢产物损害膀胱粘膜所致。如环磷酰胺的代谢产物一丙烯醛(acrolein)对膀胱粘膜有毒性作用，全身照射(TBI)、马利兰均可损害膀胱粘膜导致HC。晚期HC与早期HC不同、它多与GVHD或病毒(如腺病毒，多瘤病毒等)感染有关。　　临床表现和诊断 HC的临床表现轻者仅为镜下血尿，而重者可为肉眼血尿，出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。并可有血块从尿中排出，严重时血块可阻塞尿道出现排尿困难、尿潴留，甚至出现肾盂积水和尿素氮升高等。临床HC的诊断主要依以上临床表现结合病史得出，必要时可行膀胱镜检查。镜下表现为膀胱粘膜充血水肿，血管扩张，弥漫性点状出血，可有粘膜溃疡形成。　　预防和治疗对HC的预防是最为关键的环节。在BMT预处理前后给予大量的静脉补液，并给予利尿剂进行强迫性利尿，再结合静脉应用碳酸氢钠碱化尿液，对HC的预防能起到很好的效果。汞乙磺酸钠(mesna)被认为是膀胱粘膜的保护剂，对HC进行预防和治疗是确切有效的。若为病毒所致则应进行病毒分离，病毒唑对腺病毒有效。对于GVHD所致HC，则重在治疗GVHD。
第六节　复　发
　　在异体造血干细胞移植，复发多源于体内残留白血病细胞，但有少数供者复发病例报告；对于造血干细胞移植复发后病例过去仅能考虑二次移植，但疗效往往不理想，且许多病例根本无再次移植的条件。近年来，随着对GVL与GVHD关系的认识不断深入，过继性免疫治疗已用于复发后造血干细胞移植病例的治疗，单独输注供者白细胞诱导GVL或同时结合干扰素IFN治疗细胞遗传学甚至血液学复发CML病例，国内外均有报告，部分病例可再次获细胞甚至分子生物学缓解而长期生存。IFN可增加I类抗原的表达。激活淋巴细胞和巨噬细胞活性。后二种细胞可加强GVL效应。IFN本身亦有直接抗白血病效应，可单独用于复发CMI的治疗，且获良好疗效。上述方法治疗复发AML，疗效不如CML，但同样有长期生存病例；而对于ALL病历无效。作者采用G-CSF动员后外周单个核细胞输注，对临床复发CML、AML及ALL均获良好疗效，显示其疗效优于淋巴细胞输注。　　细胞因子如IL-2，IFN等均可直接应用体内，直接或通过诱导LAK和提高NK细胞活性发生对肿瘤的杀伤作用，降低造血干细胞移植复发率。细胞因子可单独应用，但联合应用疗效优于单一细胞因子的应用，免疫活性细胞如LAK，CIK细胞能在体外大量扩增，大量输入进而发挥更强而有效的抗肿瘤作用。多种因子、多种免疫活性细胞的应用可能为降低造血干细胞移植后复发率，提高造血干细胞移植总疗效开辟新的途径。
第七节　其　他
　　儿童造血干细胞移植后常伴有生长发育迟滞，推测其原因是由于预处理的TBI所致垂体及性腺功能受损以及对骨骺线的影响所致，采用不合放疗的预处理方案能使此副作用得以一定程度减轻。白质脑病也主要由全身放疗引起，多次鞘内注射可加重脑损伤。本病常有精神异常表现，或为神志淡漠，或精神错乱，或精神分裂样思想飘忽，神经系的表现可为共济失调，吞咽困难，喉返神经麻痹、癫痫样发作或去大脑体位。脑脊液检查常有髓鞘基础蛋白质(myelin basic protein)与烯醇化酶(enolase)水平增高。本病主要依靠护理、支持治疗与对症治疗，经保守治疗一般能逐渐康复，但对患者的智力，尤其是儿童，可能有永久性影响。此外，全身放疗尚可使白内障、继发肿瘤发生得以明显升高。
结语与展望
　　异基因造血干细胞移植为多种血液恶性疾病的治疗打开了新的篇章，为白血病等血液恶性肿瘤的治疗带来了根本的变化；但供者的来源、移植物抗宿主病及感染，尤其是病毒感染，仍将是困扰移植过程的主题，是对移植相关研究人员的挑战。
　　随着对移植病理生理认识过程的逐步加深，免疫耐受、GVHD和GVH相互间关系获得进一步阐述。预计未来几年内，异基因造血干细胞移植将在以下几方面获重大进展：
& & 1、非清除性造血干细胞移植：传统的移植理论认为：预处理目的之一是清除骨髓，为植入的干细胞准备空间；近年的研究表明，异体造血干细胞可以通过GVH作用使骨髓腾出空间而植入，因此对于各种T细胞缺乏患者，如wisltott-Aldrich综合征、裸淋巴细胞综合征等、在移植前就可能不需要预处理；而对其他遗传性疾病，自身免疫性疾病或者恶性血液病患者则仅需要采用骨髓非清除性抑制免疫预处理方案。初步的临床研究表明骨髓非清除性预处理方案，可使异基因造血干细胞植入，并与存活的宿主细胞形成一稳定的混合性嵌合体，为后续治疗提供基础。非清除性造血干细胞移植的意义，不仅是使移植相关死亡率降。安全性提高，更为重要的是，此为一种良好的免疫耐受诱导方法，为进一步的后续性免疫治疗提供可能。不过此一技术在HLA不合甚至单倍型相合的情况下能否获成功，尚待临床研究证实。
& & 2、HLA单倍型相合造血干细胞移植：T淋巴细胞在GVHD的发生发展过程中起极为关键的作用，80年代应用体外去T的方法没有使HIA单倍型相合造血干细胞移植获真正进展，因为此技术使排斥率和白血病复发率明显上升；90年代后发现异基因干细胞植活除与移植中的淋巴细胞有关外，尚与造血干细胞量有关，因此，通过加强预处理中髓性摧毁而非免疫抑制的药物或通过输入大量的异基因造血干细胞，可提高植入成功率；以色列Reisner Y、Haifa、Tubinfen等采用体外去T后大量输注造血干细胞进行了位点不合异基因造血干细胞移植共52，9，25例，植活率分别为52/52，8/9，25/25，且严重GVHD发生率极低(0/52，1/9，0/25)，明显提高HLA单倍型相合造血干细胞移植成功率；G-CSF及血球分离机的应用，为大量干细胞的收集提供了可能；去T技术在HLA单倍型相合异基因造血干细胞移植中的作用和地位应重新评估；CD34＋分选技术与其他体外去T技术对总体疗效影响的差异，均为值得关注的课题；另一可能使HLA单倍型相合造血干细胞移植获进展的技术源于特异性免疫耐受的建立：主要方法有通过针对IL-2受体(CD25)的免疫毒素来选择性地剔除被受者活化的供者淋巴细胞或在体外诱导对患者淋巴细胞的耐受；或应用能阻断B7分子的抗体；Guinan等应用CTLA4-Ig体外阻断B7诱导的共刺激信号，16例病人采用上述方法进行单倍型相合骨髓移植。15例植活，仅1例出现了GVHD。
& & 3、部分实现GVHD与GVL的可分离性，充分利用GVl作用：基因造血干细胞移植后过继性免疫治疗的发展即是证明，且将在近年获进一步发展；结合免疫耐受诱导技术的进一步发展，必将大大提高此一技术的应用领域。
第三部分　自体外周血干细胞移植
　　一、概述
自体造血干细胞与异基因骨髓移植比较
移植面临的主要问题
找到HLA相合的兄弟姐妹或血缘无关供髓者
采集到足够量不含肿瘤细胞的造血干细胞
主要并发症
回输细胞的抗肿瘤作用
大多数情况下无，但外周血干细胞移植可能有抗淋巴瘤作用
非肿瘤性疾病的作用
可能治愈某些遗传性疾病或免疫缺陷病
除免疫性疾病外不能用于非肿瘤性疾病
　　二、适应症和疗效
　　(一)非何杰金淋巴瘤
　　在美国，自体干细胞移植主要用于淋巴瘤。对缓解期NHI患者早期行自体造血干细胞移植，其2-3年DFS达60-90%。因此，NHL是否自体造血干细胞移植适应症已不存在争议。目前有争议的问题是：①何时为自体干细胞移植的最佳时机；②干细胞来源是骨髓或外周血为佳；③体外净化有无必要；④最佳的预处理方案。
　　(二)何杰金淋巴瘤
　　自体造血干细胞移植同样被广泛用于复发何杰金淋巴瘤(Hodgkin's lymphoma)的治疗。同NHL一样，何杰金淋巴瘤复发早期行自体造血干细胞移植疗效佳，DFS可达40%-70%；复发后进行化疗，无效后再作自体移植者，DFS仅10%或更低。由于现在移植技术的进展，自体造血干细胞移植变得越来越安全。
　　(三)急性白血病
自体骨髓移植治疗急性白血病疗效
手术时病情
　　影响疗效的因素：⑦白血病类型；②移植时病情；③从CR到移植时时间间隔；④达所需的时间；⑤预处理方案。
　　(四)多发性骨髓瘤
　　近年来，自体造血干细胞移植也被用于MM的治疗。大多数移植主要用于难治或复发病例。其目的是减少肿瘤细胞负荷以延长患者无病生存时间。
　　(五)其他疾病
　　乳腺癌、睾丸肿瘤等，均可作自体造血干细胞移植治疗。
　　三、预处理
　　参见第一部分
　　四、自体干细胞移植技术
　　(一)干细胞的采集：参见第一部分
　　(二)干细胞的保存
　　干细胞保存可分为零上温度保存及零下温度保存。
　　1、零上温度保存　零上温度保存是指将造血干细胞置于4℃保存，也可置于25℃或37℃保存。一般不能超过2小时。
　　2、零下温度保存　主要指深低温保存。其基本方法是将冻存的骨髓分离出有核或单个核细胞后或外用血干细胞分离后，用可渗性冷冻细胞保护剂如二甲基亚砜(DMSO)，加入AB型或同型血清，在传热性能较好且容积较薄的冷冻保存袋或管中，用程序降温装置，按1-2℃/分降至-40℃，再以5-10℃/分降至-80℃，然后置于-190℃液氮中保存，这样可使造血干细胞长期保存。
　　(三)体外净化
　　1、体外净化的必要与否
　　迄今为止，体外净化有无必要仍属有争议问题。
　　2、体外净化方法
　　(1)药物法体外净化
　　目前常用于体外净化药物有以下几种：　　4-氢过氧环磷酰胺(4-HC)：4-HC是环磷酰胺在体内主要毒性产物4-羟环磷酰胺的同系物。造血祖细胞以上的细胞中醛脱氢酶水平较高，可将4-羟环磷酰胺氧化成碳氧磷酰胺而失活，而其他阶段的造血细胞中该酶活性低，因此对4-Hc敏感性高，从而对白血病细胞有选择性杀伤作用。早期应用4-HC净化的自体骨髓移植，CR2或CR3AML患者的DFS达40%。其后，欧洲骨髓移植登记组的大宗资料分析亦证实了4-HC对AML的体外净化作用。
　　MFD：是-种活化的环磷酰胺衍生物，水解后产生4-HC而发挥净化作用。欧洲骨髓移植登记组的资料表明MFD对AML有肯定的体外净化作用。
　　其他药物如VPl6、长春新碱以及溶血磷脂等体内外实验证实对肿瘤细胞皆有相对选择性杀伤作用。
　　Gulti等将VPl6与4-HC联合，VPl6有助于提高4-HC体外净化效果。
　　(2)免疫法体外净化法
　　目前常用的方法包括：①补体介导细胞毒法；⑦免疫毒素介导细胞毒法；③免疫物理技术。临床上免疫学主要用于ALL及恶性淋巴瘤的体外净化，其临床疗效尚有争议。
　　(3)长期培养法
　　利用正常细胞与肿瘤细胞对体外生长条件需求不同，用体外长期培养体系净化白血病细胞的研究引起不少学者的兴趣。长期培养法体外净化的意义尚待进一步研究。
　　(4)高温物理净化法
　　实验证明正常造血细胞和肿瘤细胞对温度的耐受性有显著的差异，高温(42-43℃)在体外可杀灭2个以上对数的白血病祖细胞(CFU-L)，而对正常造血白细胞没有明显杀伤作用。
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