胆管炎 狭窄胆管炎
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胆管炎 狭窄胆管炎
&&&&&&&&&& 狭窄胆管炎，是一种原因不明、病程缓慢、较为罕见的胆道病变。本病特点是肝内、外的广泛纤维化，其管壁明显增厚而管腔则显著狭窄，临床表现除以外，患者未能得到及时的诊治，可导致和，并因肝功能衰竭和上出血而死亡。
　　狭窄性胆管炎根据临床症状，分为无症状和有症状两类：
　　1.无症状 病人无明显症状，疾病前期或早期。虽影像学检查符合硬化性胆管炎的表现，而病人无。
　　2.有症状 又分为轻症和重症：轻症患者有不适，易疲乏，厌食，体重减轻，，发热，黄疸，皮肤瘙痒，而无门静脉高压的症状和体征。重症患者则明显黄疸、肝脾大、、脑病或食管静脉曲张出血等晚期症状。
　　1.慢性非特异性感染 此病与有关。在感染性肠病时，肠内细菌从门静脉侵入胆道系统，形成慢性炎症，胆管壁纤维组织增生，使胆管壁缩窄。有人报告在因溃疡性结肠炎行结肠切除时，取门静脉血培养到细菌生长；向动物门静脉注入细菌，发现胆管周围出现炎症。但也有人认为此病与溃疡性结肠炎没有根本上的联系，不论是否伴发溃疡性结肠炎，都不改变原发性硬化性胆管炎的自然病程和结局。
　　2.自身免疫性疾病 此病除常伴有溃疡性结肠炎外，有的还伴发节段性肠炎、(Riedls 甲状腺炎)和腹膜后纤维炎性硬化症等疾病。病人中的免疫复合物常高于正常人，这些物质沉淀于组织时，可引起局部。Badenheimer 测定病人血清中的免疫复合物，不论是否伴发溃疡性结肠炎，他们血清中的免疫复合物都显著高于健康对照组。伴有溃疡性结肠炎的病人，血清中的抗核抗体、抗平滑肌抗体均有一定比例的阳性，支持了这些病人的发病与免疫因素有关的看法。但应用激素或免疫抑制药治疗，虽能改善症状，却没有改善胆管的病理变化，也不能改变病人的病程。所以，原发性硬化性胆管炎与免疫因素是否有关尚待进一步研究证实。
　　3.其他因素 该病与先天性因素、类圆线虫感染、、等因素有关。
　诊断　本病的主要病理变化，肝内汇管区胆管壁和胆管周围炎性细胞浸润，主要是，少有多核白细胞，偶尔可见和，同时随着病变的发展而有局灶的小点状的坏死和纤维组织增生，胆管上皮细胞渐萎缩和消失，出现管壁硬化不光滑而增厚，最终引起胆管管壁的极度纤维化，以致管壁增厚而管腔异常狭窄呈串球样，其管腔最细者仅如铅笔芯，直径不过2mm，病变范围有时仅累及胆总管的一段，但也有胆总管的大部分甚至左、右肝管同时受累者。多数病例伴有和肝韧带粘连成条索状，几乎是见不到胆管样结构。同时有阻塞性黄疸和胆汁性肝硬化，至病变晚期则可出现门静脉高压症和。
　　1.诊断依据 诊断具备以下诸点：
　　(1)无胆管手术史。
　　(2)无胆总管结石病
　　(3)胆管壁增厚和硬化，并出现进行性梗阻性黄疸。
　　(4)长期随访排除。
　　(5)无先天性胆管异常。
　　(6)无原发性胆汁性肝硬化。
　　2. 诊断的特点
　　(1)年轻男性。
　　(2)胆道狭窄性肝病。
　　(3)起病缓慢。
　　(4)胆管造影显示肝内外胆管多发性狭窄，不规则和“球形”征象。
　　(5)肝组织学检查显示胆管周围纤维化、炎症及可见的淤积。
　　(6)与炎性肠病，尤其溃疡性结肠炎有关。
　　(7)与HLA、AI-B8-DR3 相关。
　　(8)有发生胆管癌的高度危险。
　　3.诊断标准
　　(1)具有特征的异常胆道造影征象(节段性或广泛性的胆道改变)。
　　(2)异常的临床、生化学和肝脏组织学发现(虽常为非特异性的)。
　　(3)排除以下情况：①胆道钙化(除外处于静止期的情况)。②胆道手术(不含单纯胆囊切除术)。③先天性胆道异常。④获得性免疫缺陷综合征相关的胆道病变。⑤缺血性狭窄。⑥胆道肿瘤。⑦暴露于具有刺激性化学物质之下(如福尔马林)。⑧其他肝病(如原发性胆管硬化或)。
实验室检查
　　血生化学检查可显示梗阻性黄疸多项指标异常，血清总增高 (在同一患者的不同时期会有很大波动)，碱性明显升高，且治疗后不易下降至正常水平。血清轻度或中度增高。血常规检查除在出现胆管炎时增高明显外，还可发现淋巴细胞增多，或偶可出现不正常淋巴细胞或嗜酸性粒细胞。免疫学检查部分病人的、抗核抗体、抗平滑肌抗体升高。45%病人IgM 升高，75%病人血浆铜蓝蛋白增多及排出增加。但抗细胞线粒体阴性。HLA-DRW52a 抗原阳性可达100%。部分病例有一定损害。
　　临床上可有多种表现，在临床上根据病变部位和范围。Thompson 按部位将其分为4 型：Ⅰ型：胆总管远端硬化性胆管炎；Ⅱ型：继发于急性坏死性胆管炎的；Ⅲ型：慢性弥漫性硬化性胆管炎；Ⅳ型：合并有肠道炎性疾病的慢性弥漫性硬化性胆管炎。根据硬化性胆管炎病变范围又分为：①弥漫型，遍及肝内、外胆管；②肝外胆管节段型；③肝内、外胆管硬化伴有肝硬化。
　　1.胆道造影检查 是确定诊断和病变范围最具说服力的方法，包括ERCP、PTC、术中胆道造影和经T 管逆行胆道造影等。其中以ERCP最具优点，不仅可理想显示肝内、外胆管形态变化，还可显示胰管病变等。检查时经ERCP用的导管进一步插至胆囊管以上方能得到肝内胆管的详细资料，为此常需应用球囊阻断技术加以协助。PTC仅半数成功率，多用于ERCP失败者，或已行胆道空肠吻合术后病例。术中胆道造影、经T 管逆行胆道造影适于施行手术治疗术中或术后协助确诊。胆道显影特征为：①病变部位胆管呈不规则的多发性狭窄，而胆管黏膜表面光滑；②狭窄病变呈局限性或弥漫性，也可呈节段性改变；③狭窄胆管近端轻度扩张；④病变累及肝内胆管时，可见肝内胆管分支减少，僵硬变细似枯树枝状或串珠状、半球状扩张，内径2～3mm。约80%病例肝内、外胆管同时受累，20%仅累及肝外胆管，胆总管(CBD)内径小于4mm，壁显著增厚，胆系无结石和肿瘤征象。胆囊受累时则胆囊壁厚，功能减退或消失。
　　2.B 型超声检查 由于内镜逆行胆道造影和经肝胆道造影是侵袭性检查手段，B 型超声技术已成为进行诊断的一种非侵袭性替代方法。典型的B 超声像学为：①胆管管腔明显狭窄，多呈均匀一致，一般为4mm，在节段性或局限性PSC 可见扩张胆管；②胆管壁明显增厚，一般为4～5mm；③肝内胆管回声增强；④累及胆囊可见壁增厚，功能减弱；⑤声像图无结石及肿瘤。
　　3.磁共振胆道造影(MRC) 胆管树显像技术在诊断中有帮助作用。数个肝叶内不与中心胆管相连的外周胆管的轻度扩张是MRI 征象，但因MRC 空间分辨力受限，降低其在揭示胆管狭窄中的作用。
　　4.99mTc-DISIDA 扫描 用99mTc 标记的二异丙基氨甲酰亚胺乙酰乙酸行胆道闪烁造影是一种对可疑患者的非侵袭性检查。注射后，连续γ照像，因为肝实质廓清的延迟，借以确定主胆管不同分支的阻塞，显示肝内扩张胆管和肝内、外胆管狭窄部位及程度，分辨力低是其缺点。
　　5. 可显示患者肝内胆管的扩张和变形。
　　6.肝脏组织学检查 大部分患者肝脏活检中都可以看到组织学的异常。常见的组织学异常包括：外周胆管纤维化和炎症、水肿和纤维化，胆管和小导管(ductule)的局灶性增殖，局灶性胆管阻塞和缺失，铜沉积和胆汁淤积。典型的表现为外周胆管同心圆样纤维化，伴有或不伴有肝门部胆管的增生，但这些改变仅在楔形活检中可见，而细针穿刺时很少能见到。
　　1.慢性活动性肝炎 早先曾有将诊断为慢性活动性肝炎的报道。主要原因是在这些患者的组织学检查中发现碎片状坏死，这一现象现被认为一个特征。依靠胆道造影可以解决两者鉴别诊断
的困难。此外，慢性活动性肝炎患者多有病程，常有接触史，或输血、注射污染等，发病年龄较轻，一般在发病2～3 周后黄疸逐渐消退，血清ALT 明显升高而GGT 与ALP 不增高或仅轻度增高等特点，可资鉴别。
　　2.继发性硬化性胆管炎 该病多有胆管疾病反复发作史或胆管手术史，胆管的炎性狭窄多为环状，狭窄部位短，胆管黏膜上皮损伤明显，可有糜烂、溃疡和肉芽肿形成，常伴有结石。
　　3.原发性胆管炎 少数病例发病前仅为肝内的或肝外的胆管，当仅有肝内胆管病变时，则应注意与原发性胆管炎相鉴别。原发性胆管炎是一种多发于年轻女性的疾病，组织学上表现为非化脓性胆管炎，血清中含有高滴度的抗体，在肝外胆管不发生病变。
　　4.原发性胆管癌 该病发病年龄通常在40～50 岁，常有体重减轻或消瘦，手术探查及组织学检查可以确诊。对于节段性或弥漫性胆管狭窄的病例，由于胆道的广泛狭窄及胆管树的广泛纤维化，将其与胆管癌区别开来较为困难，尤其是当肝内胆管未被侵及时，肝内胆管广泛性扩张更常见于胆管癌而不常见。但有肝外胆管狭窄者，一定要考虑胆管癌的可能，必要时可行细胞学或活检以排除胆管癌。值得注意的是因具有恶变倾向性，无论在初诊或随访时，都应考虑到恶变的可能性。黄疸突然加重，胆道造影显示胆道或胆道节段性明显扩张，出现息肉样包块，且直径&#cm，进行性狭窄或扩张等，则应考虑已发生胆管癌。此时采用血清肿瘤标记物(CEA、C19-9)和胆道细胞学检查，磁共振胆道造影和ECT 等方法，对确定诊断可取令人振奋的结果。
　　5.原发性胆汁性肝硬化 该病发病年龄以20～40 岁多见，病程徐缓，黄疸有波动，伴肝脾大，血清抗线粒体抗体阳性，免疫球蛋白明显增高，诊断、鉴别诊断上较少困难。
　　(1)弥漫型，胆管内腔＜4mm，无论黄疸是否严重，皆宜选用非手术治疗方法。有适当条件时，宜行肝移植术，避免无效的手术处理。
　　(2)局部型、节段型，肝外胆管＞4mm，黄疸严重者，可行手术治疗。
　　(3)胆管完全闭塞或长期梗阻性黄疸，造成肝功能不良而出现腹水、水肿者，可先行非手术治疗，效果不显著时可进行手术探查，但预后不良。
　　(4)手术后可采用中西医结合方法治疗，以巩固疗效。
　　(5)随着治疗内镜技术的发展，其在治疗原发性硬化性胆管炎上的应用越来越广泛。
　　(1)免疫抑制药：皮质激素已被广泛用于狭窄性胆管炎的治疗，如(强的松)40～60mg/d，连服数周至数月后疗效明显。皮质激素不仅能抑制炎症反应，减轻胆管壁纤维化，而且具有直接利胆、减轻黄疸的作用。Mayo 临床中心对新一代免疫抑制药(环胞素A)的研究也取得了进展。
　　(2) 皮质激素：(消胆胺，Cholestyramine)具有结合作用，能缓解病人的皮肤瘙痒，但不能改变其病理过程。服用，以抑制的生物合成，且与结合形成一种混合晶体，使过饱和的胆固醇可溶性增加，改善胆汁的流动性。
　　(3)：当病人出现胆管炎，腹痛、发热等情况时，应加用抗生素治疗，但多不主张长期使用。
　　(4)：因促进尿铜的排泄而起治疗作用(有研究发现病人肝内铜水平增高)，但其确切疗效仍有待进一步证实。
　　(5)抗纤维化药物：秋水仙碱具有抗纤维发生、抑制胶原合成的作用，对肝硬化有较好疗效。但病例尚少，难以作出结论。
　　早期以清热利湿为主，中期以活血化瘀为主，晚期以健脾利水为主。方剂以复方茵陈汤加减，常用药物如下：①清热利湿：、、、、、、等。②活血化瘀：、、、、、、山甲、、、、等。③理气开郁：、、、、、、、等。④健脾扶正：、、、、、、、、等。
　　①胆管扩张支撑引流术：对于较长节段胆管狭窄、又不能切除病变部位者，可行胆管内置管支撑或U 形管引流。若主要是肝外胆管弥漫性狭窄，手术时在切开胆总管之后，以Bakes 胆道扩张器沿胆管向上、下方向逐步扩张(包括对的扩张，扩张时应渐次、缓慢地进行，不能过分用力以致胆管破裂及伴行血管出血)，然后放置T 形管支撑引流。若伴有肝内胆管的改变，则向上逐步扩张，直至能经肝表面放一U 形管引流。初时经肝的引流外径不宜过粗，因为放置困难及可能因过度扩张而导致肝内胆管破裂和出血，应先放置较细的导管，以后每隔3 个月更换导管，逐渐增大导管的管径，导管至少放置1～2 年，甚至终身带管。②胆肠吻合支撑引流术：根据病变部位和狭窄情况，选择各种形式的胆肠吻合术，并经吻合口放置内支撑或经肝引流管。③胆管狭窄段切除，胆管端-端吻合或狭窄段切开成型，带血管蒂的胆囊瓣、圆韧带或空肠瓣修补术。适用于肝外胆管节段性狭窄而狭窄以上肝内胆管病变较轻者。④胆管内膜剥出术：以便增加胆管内径，但技术上比较困难。⑤原位肝移植：有持续性黄疸合并胆汁性肝硬化，或属于弥漫型原发性硬化性胆管炎，不能用上述手术方法纠正者，采用肝移植可能有长时间治愈的希望。匹茨堡大学和Mayo 医学中心年间为216 例成年人病人施行肝移植术，术后观察时间为34±25 个月。为评定肝移植术的结果，将其与狭窄性胆管炎的自然过程数学模型(Mayo Model——由426 例狭窄性胆管炎病人的血清胆红素、脾大、肝脏组织学改变作为变量而得出的模型)进行比较，结果在手术后半年时，肝移植术后的Kaplan-Meier 生存概率已经高于Mayo Model 的预测值，至5 年时则更为明显，而在病情严重的病人，则其差别更为显著。⑥门体静脉分流术：合并门静脉高压者，应适当使用门体分流术。因门静脉高压症时肝门处的门静脉血管网怒张、压力高，手术时常发生大量出血而难以进行，故可采用分期的手术方法。如病人的情况尚好，可一期行门体分流术及胆管外引流术，以降低门静脉压力和减轻黄疸，3～6 个月后再行彻底的肝门部胆管手术。如病情较重，可首先行胆管减压术以缓解肝功能损害和减轻黄疸，6 个月后行门体分流术，再3 个月后行肝门部胆管手术。
　　各种内镜治疗方法有了很大的进展，针对狭窄性胆管炎来说，它在缓解阻塞症状、改善生化功能及预防胆管炎发作等方面均有效果。相对于手术治疗，它有几个优点：手术相对简单；诊断的同时可以进行治疗；用一种方法扩张多处狭窄；能重复治疗，对病人危险性小。但当病情发展到了晚期，出现肝硬化、门脉高压、时，通常不适宜做内镜治疗，除非是为了在肝移植前暂时缓解阻塞和改善肝功能。内镜的长期疗效有待更多的随机试验来证实，但就的临床报道来看，这一引流技术可以延缓原发性硬化性胆管炎的病程，为病人提供更好的生活质量。 常用的内镜治疗方法有：①内镜下乳头肌切开术：一般来讲，这种方法常结合其他内镜治疗。乳头肌切开是为了便于插入导管、扩张气囊或内支撑管。单独乳头肌切开仅用于那些狭窄明显、导丝不能通过或无法扩张放置内支撑管的病人。②胆道狭窄的内镜下扩张：应用气囊导管做内镜下扩张治疗首次报道于1983 年。现有的气囊导管由于采用了新的耐高压材料，可使用高达30 个大气压的压力进行扩张。另外，也可使用分级同轴扩张导管进入胆道进行扩张。其直径最大可达12F。这类扩张导管最适用于狭窄明显、气囊导管无法通过时，先用扩张导管进入狭窄部位，再引入气囊导管，可使狭窄部位达到最大限度的扩张。一般来说，由于狭窄性胆管炎的长期严重纤维化，扩张后狭窄再发生率很高，学者认为在扩张后宜放置内支撑管数月以维持管腔通畅。③经乳头内镜下放置内支撑管：自1980 年以来，内镜下放置内支撑管已成功地用于缓解恶性胆道梗阻，并逐渐用于其他良性胆道狭窄包括原发性硬化性胆管炎。放置内支撑管时要选用大直径(10～12F)管以保持狭窄部位最大限度的扩张，并可防止阻塞。术后常规应用数天抗生素。一般在术后3～6 个月，病人再次阻塞或黄疸症状时，需及时更换支撑管或进行气囊扩张。尽管有人认为放置内支撑管会增加胆管炎的发生率，但在高度狭窄的部位插入支撑管以防止慢性狭窄的产生，同时配合使用抗生素，在术中和术后一段时间内胆管炎发生的机会是不多的。④胆道灌洗：通过内镜在胆道放置引流管(如鼻胆管)，用皮质激素盐水和抗生素盐水交替灌洗，对部分病人也有不错的疗效。可能是因为这部分患者胆道狭窄的原因并非是重度的纤维化，而是水肿、炎症和溃疡，通过灌洗可起到减少炎性渗出和抗炎的作用。一组采用鼻胆管灌洗、狭窄扩张和插入支撑管相结合方法，随访了42 例病人(平均4.3 年)，除2 例后来发现合并胆管癌而疗效不明显外，其余40 例血清胆红素和碱性磷酸酶平均下降80%和60%。虽然灌洗治疗取得可喜的效果，但在技术上还是有些缺陷。首先疗程较长(一般要14 周)，可能产生感染并发症；其次外引流使胆汁丢失，扰乱肝肠循环。
　　预后：狭窄性胆管炎的自然病程从6 个月～15 年，从发现症状到死亡平均为7 年(6 个月～15 年)。有报道75%的患者可存活至诊断后9 年。但在有症状的狭窄性胆管炎患者中近半数平均在6 年之后发生肝功能衰竭或必须选择肝移植术。而文献报道无症状的狭窄性胆管炎通常在临床随诊3 年以上才表现出症状，约31%的患者最终导致肝功能衰竭或须行肝移植术。认为无症状的狭窄性胆管炎的实际病程可能与有症状的狭窄性胆管炎相同，因为许多无症状常常在发现时已经伴有肝硬化和门脉高压症。肝功能衰竭及其并发症，以及继发胆管癌，是狭窄性胆管炎晚期病死率增加的常见原因。总之，狭窄性胆管炎仍属肝胆疾病中预后很差的病种，其病因不清楚，在临床方面仍然缺少有效的处理手段。
探讨治疗老年急性梗阻性化脓性胆管炎的有效方法。[方法]共45例．随机分2组，两组均在全麻下手术，解除梗阻和胆道引流，中西医结合治疗组24例另用大柴胡汤合茵陈蒿汤加减治疗。[结果]两组病例治疗前后临床症状、体征消失，WBC、ALT、血胆红素恢复正常方面有显著差异（P〈0．01）治中西医结合疗组优于单纯西医治疗组。[结论]大柴胡汤舍茵陈蒿汤治疗老年急性梗阻性化脓性胆管炎有明显疗效
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胆管良性狭窄
　　胆管良性狭窄大多一种内科疾病。目前，医学上针对这种疾病有了相当多的研究？那么针对这种疾病我们在日常生活中应该如何进行预防和治疗呢?下面三九养生堂小编就和大家一起来了解一下胆管良性狭窄的相关知识。
　　胆道良性狭窄最常见的病因是胆囊切除术中直接或间接的胆道损伤，开腹胆囊切除术胆道损伤的发生率较低，而腹腔镜胆囊切除术似乎并未降低胆道并发症的发生率反而有升高趋势。
　　手术致胆管狭窄多为胆管损伤部位的纤维瘢痕性狭窄，偶有其他原因所致狭窄。肝移植手术也是导致术后胆道狭窄的一个主要原因。肝移植手术后需进行胆道重建，狭窄往往发生于胆管吻合口处。慢性胰腺炎是引起良性胆管狭窄的原因之一，由于远端胆、胰管解剖上的特殊性，使得胆、胰疾病互相影响。慢性胰腺炎特别是胰头部慢性炎症常波及末端胆管，使胆管壁发生纤维化、狭窄，也可由肿大的胰头部直接压迫胆总管造成胆管狭窄。
　　一些血管性疾病如动脉粥样硬化、结节性多动脉炎等侵及肝动脉或肝移植手术后肝动脉血栓形成都可能导致胆管血供障碍，缺血区胆管发生狭窄。此外，上腹部外伤、硬化性胆管炎、Mirriz综合征等也会致胆管狭窄。
　　发病机制
　　受损的胆管可以完全断裂或部分缺损，也可仅被血管钳压榨或被缝扎因而出现胆漏发生炎症和纤维化，最后引起胆管狭窄或闭塞。狭窄或闭塞的胆管近端发生扩张，管壁增厚，远端管壁也可增厚，但管腔缩小甚至闭塞。胆管狭窄或闭塞后胆汁排出受阻，胆管内压力升高，胆汁淤积，如持续时间较长，肝细胞将受到不可逆性的损害;胆汁郁积亦可继发革兰阴性肠道杆菌感染，引起胆管炎的反复发作，其结果将加重肝细胞的损害，引起肝硬化。伴有胆外漏者，肝损害虽可较轻，但常可继发腹腔感染或胆汁经常大量丧失而引起消化和吸收方面的问题。
　　临床表现
　　1.病史与症状
　　有胆道、上腹手术(外伤)史，或反复发作胆管炎史。
　　(1)术(伤)后24小时内出现梗阻性黄疸或引流口溢出大量胆汁或术(伤)后早期无症状，数周至数年后有间断性上腹钝痛、发冷发热、黄疸、大便灰白等。
　　(2)急性发作时可有夏科(Charcot)三联征。
　　(3)据诊断慢性者则有长时间黄疸，不规则热型，发热后黄疸加深，胆汁性肝硬化，或有胆管炎而无黄疸。严重者病情发展快，迅速恶化，出现重症急性胆管炎、败血症等。
　　2.体征
　　(1)发作期上腹压痛。
　　(2)黄疸。
　　(3)肝肿大、压痛。
　　(4)可有门脉高压症的征象等。
　　1.白细胞、中性粒细胞数增多;化验呈梗阻性黄疸表现;肝功受损重，白、球蛋白比例倒置;血培养可呈阳性。
　　2.逆行胆道造影、经皮肝穿刺胆管造影、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，可显示狭窄部位、形态及范围。胆管未显影，不能除外胆管狭窄。有时静脉胆道造影，也可显示病变胆管。
　　3.B型超声可示狭窄近端胆管扩张和(或)结石的声像图。胆管腔内超声对胆管狭窄病因诊断有特殊的价值，通过胆管狭窄不同病变声像图的特征，可以鉴别胆管良、恶性病变。
　　4.磁共振胰胆管造影(MRCP)能够正确诊断肝脏移植术后胆管狭窄，但与ERCP相比由于分辨率较低，病变细节不够清晰，往往会夸大狭窄程度。
　　动态观察碱性磷酸酶和&-谷氨酰酶、磁共振胰胆管造影(MRCP)能够早期作出诊断。
　　对于大多数损伤性胆管狭窄的病例，胆管-空肠吻合术是较好的胆道重建术式。但由于缺乏大宗病例的长期随访结果，这种修复技术的确切治疗价值尚待进一步评估，需严格掌握其手术适应证。
　　对于难以重建的肝段或肝叶胆管损伤以及继发区段性肝坏死、肝脓肿或肝管结石病例，可将病变胆管与受累区段肝脏一并切除。对于复杂胆管损伤后继发胆汁性肝硬化造成终末期胆病的患者，肝移植可能是惟一有效的手段。
　　内镜和介入技术在医源性胆管损伤诊治中的应用逐渐增多，但是对于损伤性胆管狭窄或手术后胆肠吻合口狭窄采用狭窄段胆管球囊扩张或支架支撑并不能获得满意的长期疗效。只有少数没有组织缺损的轻微胆管损伤，内镜下十二指肠乳头切开和放置支架可以作为其确定性治疗方法。内镜和介入技术在损伤性胆管狭窄治疗中最重要的价值是作为辅助性治疗手段用于确定性手术前控制胆漏和感染以及手术后复发性胆管狭窄的处理。
　　所有患者均应手术治疗，对少数全身情况差者宜先积极非手术治疗，以作好术前准备。
　　1.适应证
　　(1)对早期新鲜胆管伤，狭窄段不长，可对端吻合，支撑引流1年以上，但远期效果多不满意;不能对端吻合者，条件允许时可行各种类型的胆肠吻合，但以胆管-空肠Roux-Y吻合多用。
　　(2)对损伤性狭窄的晚期患者或胆道炎症所致的原发性胆管狭窄者，也行胆肠吻合术，解除胆道梗阻(见胆管结石与胆管炎)。
　　(3)对肝门处狭窄，尤其是双侧肝管开口狭窄，应解剖肝门，显露狭窄处以上2cm肝管，或作肝方叶部分切除显露。切开时应跨过狭窄上下端，必要时予以整形，扩大胆管腔，甚至需要切开胆(肝)总管、左或(和)右肝管，与Y型空肠侧-侧或端-侧吻合，要求尽可能取净近端胆管内结石，提高手术效果。
　　(4)肝外胆管狭窄者，可用带血管蒂游离空肠或胃片予以修复。
　　(5)对原发性胆管狭窄、肝脏病变局限，严重者可行肝部分切除，常为肝左外叶切除。
　　(6)如多处病变、伴有结石、肝实质损害严重，单纯胆肠吻合不能达到目的时，则需采用上述联合手术。
　　(7)极少数确定性修复不可能时，狭窄段可用U形管长时间支撑固定，或采用各式气囊导管扩张狭窄段胆管。
　　2.手术时机的选择
　　(1)术中发现的损伤，应及时妥善处理。
　　(2)术后近期出现黄疸或腹膜炎应立即再手术，若局部炎症不重，应根据情况行修复术，若局部炎症重，估计修复难以成功，可先行近端胆管引流3～6周，待炎症消退后再手术。
　　(3)对晚期狭窄，特别是修复后的再狭窄，宜行必要的诊断检查，如B超、CT、ERCP等，明确病变程度及范围后，择期行确定性手术。
　　3.手术方式的选择
　　对医源性胆管狭窄采用的狭窄瘢痕切除、胆管对端吻合术，由于其再狭窄率高，近年已放弃不用。采用狭窄段纵行切开后，用带血管蒂空肠瓣、胃壁瓣、圆韧带等行修复，文献偶有报道，可根据情况选择使用。现多采用狭窄近端胆管空肠Roux-en-Y吻合。
　　1.医疗工作中，医护人员应严格遵守操作常规，减少医源性损伤的发生。
　　2.养成良好的生活习惯，避免腹部外伤。
　　3.积极治疗胆管结石感染等原发疾病。
　　结语：通过上文的介绍，我们学习了关于胆管良性狭窄的相关知识，患有此类疾病大多是因为手术是的损伤所致，还有可能就是平时生活中发生了腹部外伤所引发的。三九养生堂小编希望大家在平时生活中要注意安全，避免腹部受伤。
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“胆管癌 ”答疑
胆管癌怎么确诊，需要做什么检查?
"　　胆管癌的早期诊断存在很多困难，缺乏特异性的临床表现。目前，诊断胆管癌主要靠临床表现结合实验室和影像学检查综合应用，综合性评估。鉴别诊断的最终根据是组织学诊断。患者入院后做以下检查有助于胆管癌的鉴别诊断：　　一、实验室检查：⑴血清和胆汁中癌胚抗原(CEA)和糖链抗原CA-199、CA-50、CA-242在胆管癌中有一定阳性率，但有些患者可能正常。⑵胆红素。胆管癌实验室检查呈梗阻性黄疸的表现，血清总胆红素和直接胆红素升高，表现为胆汁淤积性黄疸。⑶.肝功能。在长期胆道梗阻者，可有继发性肝功能损害，ALT和AST轻度升高是继发性肝损害的表现。由于营养不良和肝损害，血清总蛋白和白蛋白会减少。凝血酶原时间延长系胆道阻塞和继发性肝损害的表现。γ-GT及碱性磷酸酶增高。在早期未出现黄疸时ALP、γ-GT就有升高，提示胆道阻塞。⑷血象检查。患者血白细胞计数若明显升高，提示胆道感染。61%～70%患者可有不同程度的HB减少。　　二、影像学检查：影像学检查的主要目的是诊断梗阻的部位、判断可能的病变性质和估计病变的范围以及和周围组织器官的关系。包括：　　1、B超检查：在诸多影像学检查中，B型超声为首选诊断方法。实时超声检查对胆管梗阻的部位和程度的诊断率高，对胆管扩张的检出率可达95%以上，为首选检查。超声导引下细针穿刺抽吸细胞学检查是一种简便、安全、有效的方法。内镜超声(EUS)的探头与胆道系统仅隔一层肠壁，排除了胸腹壁与胃肠道重叠等干扰，可更清晰地观察胆道情况。管腔内超声(intrADuCtAl-ultrA sonogrAPhy, IDUS)利用微型超声探头，可经PTC窦道或ERCP途径直接进入胆道扫描，完全排除了遮盖胆道组织的干扰，图像较EUS更为清晰。IDUS能探查到胆管微小癌，胆管癌浸润深度的判断准确率为73%，对胰腺和十二指肠是否受累及的判断准确率达100%。更进一步使用管腔内彩色多普勒超声技术(ECDUS)，可探查胆道系统周围的血管血流，对判断肝动脉和门静脉是否被侵犯的准确率达100%。　　2、CT检查：CT仍是常规的检查方法，可以显示肝内外胆管的扩张、可见梗阻近段胆管明显扩张，胆囊增大，扩张的胆管突然中断，断端形态不规则，并见块影。有时可见胆管壁增厚，管腔不规则狭窄，肿大的胆囊以及周围组织器官、血管的受累情况，或从胆管壁突入腔内的小结节影。为病变分期和手术切除的可能性提供依据。螺旋CT血管造影(SCTA)技术可在很短时间内完成系列薄层断面的血管影像，三维血管重建技术还为了解肿瘤与血管关系、肝门部肿瘤能否切除提供重要信息。CT扫描可获得与B超相同的效果，且影像更为清晰；　　3、超声内镜(EUS)：EUS是由内镜与腔内超声两种显像技术结合起来的一种新型诊断工具。胆管癌EUS下呈低回声或高回声的肿块，检出率达96%，并可提示肿物大小和有无淋巴结转移。　　4、经皮经肝胆道造影术(PTC)：是胆管肿瘤诊断的基本手段，能显示肿瘤的位置和范围，确诊率达90%以上。PTC适用于肝内胆管有扩张的患者，术后可留置导管进行胆汁引流(PTCD)。对B超、CT检查显示有肝内胆管扩张的患者可行PTC检查，不仅可直接显示并明确肿瘤的部位、病变的上缘和累及肝管的范围，同时还可了解肿瘤与肝管的关系。此种检查对术前确定手术方案有重要意义，其正确诊断率可达90%以上。但此检查属创伤性，且易引起胆汁漏和胆管炎。为避免上述并发症，最好在手术前一天进行检查，在检查后尽量排尽造影剂，并随时准备进行手术。　　5、逆行胰胆管造影(ERCP)：适用于胆管未完全阻塞的病例，可从胆管远端显示梗阻部位、判断病变范围，术后也可行胆汁引流(ENBD/ERBD)。PTC与ERCP联合应用，可明显提高胆管癌的诊断率。引流的胆汁还可行肿瘤标记物检测和细胞学检测。单独使用ERCP仅能显示胆总管中下部情况，但与PTC合用则有助于明确病变的部位、病灶的上下界限及病变的性质，尤其适用于有胆道不全性梗阻伴有凝血机制障碍者。经ERCP检查，诊断符合率75.5%。　　6、纤维胆道镜：可明确病变部位、范围，尤其适用于肝内胆管、十二指肠胰腺段胆管的较早期肿瘤，纤维胆道镜不仅可显示病变的形态，并可作活检来明确诊断。经口胆道子母镜(PCS)以及纤维胆道镜更可直视胆管内病变并钳取组织活检或细胞刷检。　　7、选择性血管造影(SCAG)及经肝门静脉造影(PTP)：可显示肝门部入肝血管的情况及其与肿瘤的关系，胆管癌多属血供较少的肿瘤，血管造影一般不能对肿瘤的性质及范围做出诊断，主要可显示肝门处血管是否受到侵犯。若肝固有动脉及门静脉干受侵犯，则表示肿瘤有肝外扩展，难以施行根治性切除。此项检查有助于术前估计肿瘤的可切除性。　　7、磁共振胰胆管造影(MRCP)：可显示近乎100%的肝外胆管，90%不扩张的肝内胆管也可沿肝外胆管向上追踪，75%～100%可明确梗阻部位。优于PTC和ERCP的是，MRCP可同时显示梗阻近端和远端的胆管，因此能计算梗阻的长度以及距离壶腹部的长度，便于手术计划的制订。　　三、组织学诊断：患者最终诊断的确定需依据组织学诊断。胆管癌可以通过经皮穿刺获得组织学标本，但很多情况下组织学诊断的标本由外科手术获得。"
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胆管癌 ——其他问题
皮肤性病科
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什么是胆管癌
　　原发性胆管癌(primarycancerofthebileduet)是指原发于左右肝管...