联合脾切除手术对Ⅳ期胃癌患者生存的影响
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联合脾切除手术对Ⅳ期胃癌患者生存的影响
联合脾切除手术对Ⅳ期胃癌患者生存的影响 联合脾切除手术对Ⅳ期胃癌患者生存的影响 丁会民，查文章，倪卫星，臧书源* （盐城市第一人民医院普外科，江苏 224001） [摘要] 目的：探讨联合脾切除胃癌手术治疗Ⅳ期胃癌对免疫功能和患者预后的影响。方法：收集90例随访资料完整的Ⅳ期胃癌患者行姑息性手术病例；其中45例联合脾切除胃癌姑息性（A组）治疗，另45例保留了脾脏（B组）。对两组患者的免疫功能和预后进行了分析。结果：B组患者免疫功能优于A组。A组发生并发症12例（26.7%），住院天数15.96±5.43d，中位生存期12.90±4.15M，术后1年生存率61.22%，B组发生并发症11例（24.4%），住院天数13.77±3.56d，中位生存期14.47±4.31M，术后1年生存率73.68%，B组术后住院天数明显着短于A组，差异有统计学意义（P＜0.05，t=2.48）。结论：保留脾脏患者恢复快及免疫功能强，联合脾切除姑息性胃癌手术不能延长患者的生存期；保留脾脏是否是改善预后的独立因素还需要探讨。 [关键词] Ⅳ期胃癌；姑息性手术；脾切除；免疫功能 胃癌是消化道常见恶性肿瘤之一，世界卫生组织将其排在世界第四、中国第三的癌症的发病率和死亡率[1]。D2根治术是II、III期胃癌患者最好的治疗方案[2]，但对于Ⅳ期胃癌患者，联合脾切除姑息性手术是否可减少肿瘤负荷和缓解症状一直有争议[3-4]。脾作为最重要的外周免疫器官，在晚期癌症中起免疫负作用,在肿瘤形成的早期阶段，脾具有积极的抗肿瘤作用，但这种影响随着时间的推移，甚至对免疫影响与肿瘤进展起反作用[5-6]。本研究回顾性分析010年6月—2015年8月我科90例胃癌行姑息性手术的患者，其中联合脾切除45例，另保留脾脏45例，探讨联合脾切除姑息性切除术对胃癌患者免疫功能和预后的影响。 1 资料与方法 1.1 一般资料90例胃癌患者，其中男性61例，女性29例，年龄21～86岁，平均62.6岁。根据美国国家综合癌症网络（NCCN胃癌指南诊断标准），这些患者均被诊断为Ⅳ期胃癌。术前和术中检查发现肝、肺、肠、腹腔、锁骨淋巴结有1个或多个部位累及。患者术后病理诊断为腺癌58例和印戒细胞癌32例。90例患者均行姑息性全胃切除术，45例接受脾切除术（A组）：男性30例，女性10例，平均年龄58.3±11.2岁，平均体重63.6±9.4kg；45例保留脾脏（B组）：男性31例，女性29例，平均年龄为63.2±10.6岁，平均体重为60.8±9.1kg。两组性别、年龄和体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）IV期胃癌；（2）手术前肝肾功能正常及手术前6个月内没有接受免疫或免疫抑制剂给药。排除标准：（1）已行根治性手术治疗再次切除或肝或肺转移病灶射频消融术后的；（2）严重的并发症如出血或吻合口漏；（3）门静脉高压性脾功能亢进；（4）术后存活时间＜6个月；（5）术后未较规范化疗；（6）严重的糖尿病或心脏病或造血系统异常患者。实施手术后接受6个或多个疗程的化疗，多采用mDCF（多西他赛、顺铂、氟尿嘧啶）方案或FOLFOX4（氟尿嘧啶、亚叶酸钙或奥沙利铂）方案。 1.2 监测指标外周血免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM、）及T淋巴细胞亚群（CD3、CD4、CD8）在两手术组和健康对照组进行术前、10d、6M、12M检测。采用Array360装置检测血免疫球蛋白、T淋巴细胞亚群及使用贝克曼Coulter EPICSXL型流式细胞仪检测生化指标。记录发生术后感染性并发症的发生率（腹腔感染、切口感染、肺部感染）、术后住院时间、中位生存时间和生存率。 1.3 统计学处理采用SPSS11.5软件包处理数据。组间差异性比较，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2或Fish确切概率法。以P 2 结果 2.1 两组患者的免疫功能比较术前细胞免疫功能或体液免疫功能各指标（CD3，CD4，CD8，CD4/ CD8，IgG，IgA，IgM）两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后10天两组间免疫指标比较，差异仍然无统计学意义（P＞0.05）。与术前相比，A组除了CD3和CD8外，免疫指标恢复，差异有统计学意义B组免疫指标也增加，与术前差异明显（除了CD3和CD8外）。术后6个月，A组所有的免疫指标明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与术后10d相比，A组中除CD8外，其他的免疫指标差异有统计学意义（P＜0.05）。与此相反，在这期间B组的免疫功能没有明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后12个月，A组免疫指标（除CD8外）明显低于B组，比较A组及B组免疫指标，与同组6个月免疫功能均明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1、表2。 表1 两组免疫功能各指标检测水平比较观察指标A组B组术前10天6个月12个月术前10天6个月12个月CD3 50.81±10.02 56.06±6.30 51.01±10.28 44.10±10.75 53.32±8.31 58.56±6.50 59.65±6.47 51.00±6.31 CD4 32.69±7.31 36.08±6.67 32.81±5.39 28.28±5.00 31.35±5.07 37.08±6.18 37.66±4.78 33.78±4.67 CD8 23.60±4.34 23.11±5.75 25.11±4.04 28.81±4.19 23.81±4.26 22.51±4.27 22.43±2.89 24.36±4.39 CD4/CD8 1.33±0.15 1.55±0.16 1.20±0.16 1.06±0.11 1.21±0.20 1.48±0.16 1.49±0.15 1.38±0.18 IgG 6.61±2.07 9.84±1.50 6.18±2.11 5.10±1.84 6.10±2.07 9.10±2.09 8.35±1.15 6.16±1.70 IgA 1.01±0.42 1.54±0.43 1.17±0.46 1.02±0.32 1.06±0.53 1.66±0.57 1.55±0.64 1.16±0.50 IgM 0.91±0.27 1.23±0.17 0.84±0.26 0.66±0.27 0.86±0.33 1.24±0.48 1.24±0.54 0.88±0.24 表2 两组不同时间点各指标统计学比较注：t1为两组间同时间点比较；t2为两组各时间点与术前比较;t3为两组各时间点与10天比较；t4为两组各时间点与6个月比较，*P＜0.05观察指标术前t1值10d 6M 12M t1 t2A t2B t1 t3A t3B t1 t4A t4B CD3 0.221 1.497 1.577 2.016 3.711*2.461*0.502 2.583*1.566 4.887*CD4 1.011 0.737 2.011*3.344*4.041*2.267*0.080 3.515*2.414*3.186*CD8 1.213 0.506 0.722 1.414 2.899*1.046 0.294 1.067 1.116 1.919*CD4/CD8 2.248 0.654 2.221*4.913*5.863*4.589*1.604 4.609*2.677*3.955*IgG 1.207 0.438 6.044*5.182*5.586*7.319*0.960 2.104*3.797*5.616*IgA 0.520 1.182 6.245*7.350*3.457*4.097*0.020 2.006*2.247*3.286*IgM 0.601 0.058 4.317*6.822*4.562*5.803*0.283 2.596*2.178*3.736* 2.2 术后并发症及预后A组发生并发症12例（26.7%），住院天数15.96±5.43天，中位生存期12.90±4.15个月，术后1年生存率61.22%，B组发生并发症11例（24.4%），住院天数13.77±3.56天，中位生存期14.47±4.31个月，术后1年生存率73.68%。两组感染并发症差异无统计学意义（腹腔感染、切口感染、肺部感染）；A组中位生存时间和生存率高于B组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；B组术后住院天数明显着短于A组，差异有统计学意义（P＜0.05，t=2.48）。 3 讨论 本研究胃癌患者的免疫功能降低，手术组的免疫指标明显低于健康对照组。6M和12M随访结果显示原发病灶姑息切除后免疫功能未有恢复。脾脏作为最重要的外周免疫器官，在晚期癌症中起着免疫反作用。因此，联合脾切除的有效性尚不清楚，尤其对原发肿瘤姑息性切除患者。Zhang等[7]在一个肝癌肺转移模型脾中，发现脾的吞噬、代谢、分泌和巨噬细胞的抗原呈递功能普遍降低。Levy等[8]认为，患非小细胞肺癌小鼠脾切除可显著降低髓源性抑制细胞的存在，CD8+细胞毒性T细胞（CTL）活性增加，脾是肿瘤生长和转移的一个重要因素，晚期肿瘤脾切除降低了肿瘤的生长和肺转移的发展。Isik等[9]认为，淋巴结转移率（＜0.25或≥0.25）是胃肠道肿瘤唯一的独立变量显著的整体和无病生存，脾切除有利于改善预后。在弥漫性大B细胞淋巴瘤的研究中也有类似的现象[10]。然而本研究表明，术后的10天二组免疫功能没区别，但6个月后脾切除组患者的免疫功能相比未切除组有明显下降，而未切除脾组免疫功能没有明显变化，但无论切脾与否，12个月后免疫功能均明显下降，但脾切除组免疫功能明显低于未切除组，尽管差异无统计学意义，但未脾切除组患者的中位生存时间较长，1年生存率也高于切脾组患者，说明脾脏对影响患者生存期有影响，可能脾有抗肿瘤作用或脾通过提高免疫功能而影响患者预后。 我们推测，晚期癌症中脾的负向免疫作用可能是由于产生分泌的免疫抑制而刺激肿瘤细胞因子如血管内皮生长因子（VEGF）和前列腺素E2（PGE2）增生，肿瘤本身是免疫抑制的主要原因，而脾被动参与在抑制的形成[11]。在本研究中二组手术患者肿瘤姑息性切除后免疫功能均增加，提示脾脏的免疫功能受肿瘤抑制，切除原发肿瘤后免疫抑制被释放。Falk等[12]研究从胃癌手术获得的脾脏标本免疫组化，发现脾区结构未变化，但有一定量免疫细胞的改变和功能障碍。此外，Yao等[13]以肝癌中脾切除小鼠模型在机体抗肿瘤免疫功能研究发现具有杀伤细胞和肿瘤进展的CD25细胞数量的活性明显降低。以上这些支持我们的假设。 综上所述，对于不能治愈的IV期胃癌，原发肿瘤姑息性切除术可提高生活质量，提供短期改善免疫功能，延长生存时间。脾切除加胃切除术并不能改善预后，患者保留脾脏有更快的恢复和改善免疫功能。然而，是否保留脾脏是改善预后的独立因素，需要更多的病例和更长的随访时间进行进一步的调查。 [参考文献]
[1]Pergolini I，Crippa S，Santinelli A，et al.Skeletal muscle metastases as initial presentation of gastric carcinoma［J］. Am JCase Rep，0-583. [2]Schwarz RE.Current status ofmanagement ofmalignant disease：current management of gastric cancer［J］.Journal of Gastrointestinal Surgery，）：782-788. [3]Kuo CY，Chao YE，Li CP.Update on treatment of gastric cancer［J］.Journal of the Chinese Medical Association，）：345-353. [4]Wang F，Chang YC，Chen TH，et al.Prognostic significance of splenectomy for patients with gastric adenocarcinoma undergoing total gastrectomy：a retrospective cohort study［J］. International Journal of Surgery，）：557-565. [5]Yuan W，Xia G，Zhao C，et al.Anti-idiotypic single chain mimicking CA125 linked with tuftsin provides protective immunity against ovarian cancer in mice［J］.Mol Med Rep，）：388-394. [6]Gough MJ，Ruby CE，Redmond WL，et al.OX40 agonist therapy enhances CD8 infiltration and decreases immune suppression in the tumor［J］.Cancer Res，）：. [7]Zhang S，Li ZF，Pan D，et al.Changes of splenic macrophage during the process of liver cancer induced by diethylnitrosamine in rats［J］.Chin Med J（Engl），（24）：. [8]Levy L，Mishalian I，Bayuch R，et al.Splenectomy inhibits non-small cell lung cancer growth bymodulating anti-tumor adaptive and innate immune response［J］.Oncoimmunology，）：e998469. [9]Isik A，Peker K，Firat D，et al.Importance of metastatic lymph node ratio in Non-Metastatic，lymph Node-Invaded colon cancer：a clinical trial［J］.Medical Science Monitor，69-1375. [10]Bairey O，Shvidel L，Perry C，et al.Characteristics of primary splenic diffuse large B-cell lymphoma and role of splenectomy in improving survival［J］.Cancer，（17）：. [11]Lv J，Lv CQ，Xu L，et al.Plasma Content Variation and Correlation of Pasmalogen and GIS,TC,and TPL in Gastric Carcinoma Patients:A Comparative Study［J］.Med Sci Monit Basic Res，7-160. [12]Falk S，Seipelt G，Muller H，et al.Immunohistochemical assessmentof splenic lymphocyte and macrophage subpopulations in patients with gastric cancer［J］.Cancer，）：. [13]Yao YM，Liu QG，Yang W，et al.Effect of spleen on immune function of ratswith liver cancer complicated by liver cirrhosis［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，）：242-246. [中图分类号] R735.2
[文献标志码]B ［文章编号］（9-03 [收稿日期]
*[通信作者]臧书源，E-mail:
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&肺癌根治术，纵隔肿瘤切除
肺癌根治术，纵隔肿瘤切除
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&&&&& 以咳嗽、血痰、胸痛、体重减轻为主要症状。传统治疗方法采用常规根治术。我科的特色治疗采用根治切除，术中放射粒子置入，术中肺动脉置入化疗泵。这种治疗对于中晚期手术无法达到根治，对于残留组织术中放射粒子置入及术中肺动脉置入化疗泵可有效杀死残留细胞，更好的提高病人的生存率。
根治术&&&&&& 根治术是当前世界公认的非小细胞首选的治疗方法。手术的目标是彻底切除肺部原发病灶，清除肺门及纵隔淋巴结，尽可能保留健康的肺组织。最常用的术式是肺叶切除或全肺切除加肺门及纵隔淋巴结清扫，称之为根治术。其中，全肺切除术后会使病人丧失劳动能力，并发症高，死亡率高，应尽量避免。最近发展起来的新术式，如支气管袖状肺叶切除术和支气管、肺动脉双袖状肺叶切除术，以及目前尚处于起步阶段的自体肺叶重植术可以减少一部分全肺切除术，对高龄、心肺功能欠佳的病人扩大了手术适应证，更好地保留健康肺组织，被称之为保肺性根治术。胸外（锁骨上、腋窝）淋巴结转移或对侧纵隔淋巴结转移或远处脏器（肾上腺、骨、脑、肝、对侧肺等）转移，或全身状况差，是手术疗法的禁忌证。&&&&&& 直径小于1厘米的肺内微小，手术切除后5年存活率可达75%以上。I期手术5年存活率为50%-60%，IIa期19%-34%，IIb及IIIa期23%-25%，IIIb期6%-20%，IV期1%-5%。根治性切除术后5年存活率42%，姑息性切除术17%。我科可以开展各种根治术，手术成功率居国内领先水平。&纵隔&&&&&& 纵隔内组织和器官较多，胎生结构来源复杂，所以纵隔区内种类繁多。有原发的，有转移的。原发中以良性为多见，但也有相当一部分为恶性。纵隔可引起以下症状：
&&&&& （1）呼吸道症状：胸闷、胸痛一般发生于胸骨后或病侧胸部。大多数恶性侵入骨骼或神经时，则疼痛剧烈。咳嗽常为气管或肺组织受压所致，咯血较少见。&&&&& （2）神经系统症状：由于压迫或侵蚀神经产生各种症状：如侵及可引起声音嘶哑，可产生胸痛或感觉异常，引起肢体瘫痪。&&&&& （3）症状：如囊肿破溃或影响到支气管或肺组织时，则出现一系列症状。&&&& &（4）压迫症状：食管，气管受压，可出现气急或下咽梗阻等症状。&&&&& （5）特殊症状：患者咳出皮脂物及毛发。&&&&&& 除恶性淋巴源性适用放疗外，绝大多数原发性纵隔只要无其他禁忌症，均应外科治疗。即使良性或囊肿毫无症状，由于会逐渐长大，压迫临近器官，甚至出现恶变或继发，因而均以采取手术为宜。恶性纵隔若已侵入临近器官无法切除或已有远处转移，则禁忌手术而可根据病理性质给予放疗或化学药物治疗。
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胸外科分类问答论文:脾转移性肿瘤15例临床分析-中大网校论文网解决转移性肝癌患者腹胀难受脾大的良方。
解决转移性肝癌患者腹胀难受脾大的良方。
那位专家有好的特效药或好的方法能解决转移性肝癌患者腹胀难受脾大的良方。
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擅长：乙肝、大三阳、小三阳
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专长：胃肠疾病
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病情分析：从目前身体的症状来看,如果手术或放化疗怕身体是不能承受的,建议可以考虑通过中医来治疗会比较好,中药比较平和,没有副作用,病人一般都是可以配合服用的,而且多数晚期癌症病人通过中医来巩固治疗,都可以做到减轻痛苦,延长生命和提高生活质量的意见建议：生活调理：
问你好，我想麻烦教那位专家有好的特效药或好的方法能解决转移性肝癌病人腹胀难受脾大的良方。只为减轻病人疼苦..
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有没有腹水,如果有的话,可以定期少量抽取腹水以减轻症状,同时输入人血白蛋白,效果会好一些,也可以用一些利尿药,比如速尿等.都是维持治疗的,不要太相信一些死板的医生说什么原则,绝症维持的原则就是让病人的痛苦尽量减少,
问求好的特效药或好的方法能解决转移性肝癌患者腹胀难受脾大的良方
职称：医生会员
专长：内科 高血压、糖尿病、心血管疾病
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病情分析：您好 这样的情况可以说很复杂，一般的药物治疗无效 你的情况需要使用吗啡类的药物 才能止痛
意见建议：
问慢粒加速期白血病，近期脾大、腹涨，欲求特效药或医治良方！
职称：副主任医师
专长：内科、消化内科
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你好!没有特效药物，需要及时化疗和补充血细胞，
问肺癌肝转移癌患者腹胀难受
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专长：有关于妇科疾病
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病情分析： 你好；这种情况一般是胃肠道功能受刺激引起的。可以用吗丁啉。
问肝硬化脾大上消化道出血，寻求良方
职称：医生会员
专长：高血压、糖尿病、心血管疾病
&&已帮助用户：141545
问题分析：你好，胃出血属于上消化道出血,而引起胃出血的原因有多种多样,常表现为急性大量出血,临床表现为呕血,黑粪,血便等.胃出血可以口服云南白药胶囊止血,出血停止可以做大便潜血试验即可知道,建议一周后复查.要少量多餐,饮食温热,意见建议：过热的食物有可能使胃黏膜的血管扩张,不利于止血.浓茶,浓咖啡均应避免.如食物清淡无味时,添加少许食盐无害.出血停止后,可逐步增加食物的品种与数量.
问当时突然发烧检查脾大血细胞减低有点肝硬化但是就盲目...
职称：医师
专长：上消化道出血,消化道出血,溃疡病穿孔,胃溃疡性穿孔,胃损伤,胃息肉,肝破裂,阑尾腺癌,十二指肠类癌,阑尾炎
&&已帮助用户：6029
问题分析：您好，肝硬化的病人伴有脾大有可能到了，失代偿期。肝硬化失代偿期。会有腹水出现。所以才会腹胀。意见建议：建议品尝，清淡饮食，高蛋白饮食，忌辛辣油炸油腻食物，特别少吃含盐量，高的食物。腹胀难受可以考虑，抽取腹水。或者，输白蛋白。要注意预防感染。
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评价成功！什么疾病需要行脾切除术
核心提示：脾切除即脾脏切除，脾是人和脊椎动物最大的淋巴器官。脾是血循球中重要的滤过器，能清除血液中的异物、病菌以及衰老死亡的细胞，特别是红细胞和血小板。脾功能亢进时能引起红细胞及血小板的减少。脾内的巨噬细胞和淋巴细胞都参与免疫活动。脾脏还有储血、调节血量和产生淋巴细胞的功能。脾脏还有储血、调节血量和产生淋巴细胞的功能。
　　脾切除术
　　适应证：
　　1.脾外伤左上腹或左手肋部穿透性损伤及闭合性损伤引起的或包膜下破裂，自发性脾破裂，以及手术中损伤等，均可引起致命的大出血，须立即行脾切除术止血，挽救生命。
　　2.（异位脾）由于脾蒂过长，脾可过度活动而成游走脾。甚至出现脾蒂扭转，造成脾坏死。无论脾蒂扭转与否，均应行脾切除术。
　　3.脾局部感染常发生在脓毒血症后，如脓肿局限在脾内，可行脾切除术，如脓肿周围炎症已波及脾脏四周，则仅能作引流术。局限性脾结核，也可行脾切除术。
　　4.原发性肿瘤比较少见，但不论良性的（如）或恶性的（如淋巴肉瘤）均应行脾切除术。转移性肿瘤较多见，大多数已广泛转移不适宜手术。
　　5.上皮性、内皮性和真性囊肿，非性假性囊肿，寄生虫性囊肿(如脾包囊虫病)，均易继发感染、出血、破裂，应予切除。
　　6.胃体部癌、胃底、胰体部、尾部癌、结肠脾曲部癌行根治切除术时，无论有无脾的转移，为清除脾动脉周围或脾门部淋巴结，均应行脾切除术。特别是肿瘤与脾有粘连时，更应一并切除脾脏。
　　7.肝内型合并者，肝外型门静脉高压症，如脾、脾动、静脉瘘及脾静脉血栓等引起充血性者，均应行脾切除术。
　　8.其他脾功能亢进性：
　　（1）原发性血小板减少性紫癜，适于年轻病人，首次发作，经药物治疗半年不愈;慢性反复发作者;急性型，药物治疗后不能控制出血（儿童宜在1～2周内手术）和早期妊娠的病人（4～5个月内手术）。
　　（2）先天性，适于药物（激素）治疗后1个月内不见效者；长期用药发生严重副作用，无法继续用药者。术前应行放射性51铬肝脾区测定，表明脾为主要破坏场所者则手术；如肝为红细胞主要破坏场所时，则不宜手术。
　　（3）原发性脾性中性减少症。
　　（4）原发性全血球减少症。
　　（5），适于药物治疗无效，骨髓存在代偿性增生者（周围血内网织红细胞检查多次为零者不宜手术）。
　　（6）后天性溶血性贫血（选择例）。
（实习编辑：张婷）
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