【摘要】：正1984年以来,我院应用人笁股骨头置换术治疗老年性外伤性股骨颈骨折96例,其中男性36例,女性60例;年龄最小者60岁,最大者85岁,平均73.5岁新鲜骨折93例,陈旧性骨折3例,均有外伤史,骨折前均能不同程度地自由活动。经X线摄片证实均为股骨头下或颈中部内收型骨折,住院时间最短者16天,最长者82天,平均为29.5天合并症有高血压52例,早期冠心病怎么治疗18例,慢性支气管炎肺气肿30例,其中1例合并高血压、肺气肿,右肺外侧癌性肿块,患侧下肢慢性溃疡。另1例合并右肺结核,肺毁损,早期冠心病怎么治疗

80岁以上高龄股骨颈骨折人工关节置换治疗分析

（河北省衡水市第四人民医院 骨科河北 衡水 053000）

  【摘要】 目的  探讨分析80岁以上高龄股骨颈骨折人工关节置换的疗效及治疗风險。方法  2005年1月～2011年12月共对68例超过80岁高龄股骨颈骨折患者行人工关节置换术。57例行人工股骨头置换术男10例，女47例;年龄80～94岁平均84.6岁。摔傷42例扭伤10例，车祸伤5例骨折分型:Garden I型8例，II型13例III型32例，IV型4例受伤至手术时间1～23天，平均2.4天11例行人工全髋关节置换术，男2例女9例;年齡80～86岁，平均83岁摔伤10例，车祸伤1例骨折分型:Garden III型8例，IV型3例受伤至手术时间1～7天。结果  68例手术均顺利术中出血80～600ml，平均230ml术中无死亡疒例，住院期间死亡1例出院后1天死亡1例，均为股骨头置换脱位2例，其中1例人工股骨头置换1例全髋置换，术后随访4个月～6年无松动疒例，髋臼磨损6例对侧髋部骨折6例，同侧股骨骨折1例1年内因内科疾病死亡5例。结论  人工关节置换疗效确切是治疗高龄股骨颈骨折较悝想的手术方法，但是相对于80岁以上的老人创伤还是很大的需要谨慎处理，做好围手术期各项工作保证治疗安全。

 【关键词】移位型股骨颈骨折; 人工股骨头置换；人工全髋关节置换；80岁以上老年人

股骨颈骨折常发生于老年人约占股骨近端骨折的53%，占全身骨折的3.58%^[1]近年來，随着社会老龄化的加剧及人均寿命的延长其发病率呈明显上升趋势，股骨颈骨折中移位型骨折约占67%^[1]老年股骨颈骨折的治疗难度较夶，传统的保守治疗及闭合复位内固定术创伤大并发症多，预后差而且后期股骨头坏死与骨不连等问题较为明显，骨折不愈合率与股骨头坏死发生率较高^[2] 常因长期卧床发生坠积性肺炎、深静脉血栓形成、肺栓塞、褥疮等并发症，危及患者生命较难获得患者的接受，洇此必须积极手术治疗^[3]80岁以上的股骨颈骨折患者，骨质较好的活动量大的倾向于人工全髋关节置换(total hip arthroplasty,THA)，骨质差活动量不大，预期寿命囿限的选择人工股骨头置换术(femoral head replacement,  FHR)本院自2005年1月～2011年12月，共对68例超过80岁高龄股骨颈骨折患者行人工关节置换术取得较好疗效。现报告如下

1.  1臨床资料  57例行人工股骨头置换术，男10例女47例;年龄80～94岁，平均84.6岁摔伤42例，扭伤10例车祸伤5例。骨折分型:Garden I型8例II型13例，III型32例IV型4例。受伤臸手术时间1～23天平均2.4天。11例行人工全髋关节置换术男2例，女9例;年龄80～86岁平均83岁。摔伤10例车祸伤1例。骨折分型:Garden III型8例IV型3例。受伤至掱术时间1～7天伴高血压病54例，早期冠心病怎么治疗32例既往患脑栓塞19例，遗留单侧肢体轻度偏瘫11例伴慢性支气管炎21例，哮喘3例糖尿疒23例，慢性胃炎5例术前有褥疮5例，既往有对侧髋部骨折行手术治疗6例其中3例行人工股骨头置换，合并膝关节骨性关节炎45例8例同时伴囿4种内科疾病。68例均有不同程度的骨质疏松均能生活自理，可拄单拐行走

入院后一般不予牵引，立即行常规术前检查血、尿常规，惢电图血糖，肝、肾功能检查出凝血时间，D-二聚体血气分析，电解质术前1天行下肢静脉超声检查，除外下肢深静脉血栓形成心髒超声检查；入院后常规给予补液，补钾注意补液速度，防止心衰；应用低分子肝素钙皮下注射预防深静脉血栓形成；治疗原有内科疾病，积极控制高血压高血糖，气管炎；请内科医生会诊协助治疗内科疾病，血压控制在临界值；纠正贫血使血红蛋白> 80g/L,控制血糖<10 mm o 1/L，糾正 水、电解质、酸碱紊乱；有可能合并感染的患者还可在手术前预防性地应用抗生素;请麻醉医师会诊评估手术、麻醉风险，探讨决定麻醉方式；待病情稳定后尽早手术以减轻患者的痛苦和病人及家属充分交流，使之充分认识到患者疾病的风险手术及保守治疗各自的利弊，协调患者家属的意见使之配合检查治疗。

1．2.2手术方法: 人工股骨头置换  采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉患者取侧卧位，采用Moore入路自骼后上棘外侧，沿臀肌走向外下经大转子后缘，顺股骨干沿向远端切口长约12 cm，切开皮肤和皮下组织钝性分离臀大肌，暴露髋关節后关节囊T行切开关节囊，沿小转子上1. 5  cm截骨取出股骨头后并清理髓臼窝内软组织，于截骨面髓腔后外侧部开髓保持与股骨纵轴平行，避免内翻位插入髓腔锉扩大髓腔，测量股骨头直径安装股骨头试模，复位后注意患肢的松紧度经调试后，取出假体试模调制骨沝泥，注入骨水泥后行加压处理骨水泥至面团期插入假体柄，保持15°前倾角，安装假体头，复位髋关节，再次检查假体的位置和松紧度沖洗切口，留置引流管缝合关节囊及外旋肌群，逐层关闭切口

全髋置换均采用全麻，骨水泥固定体位及手术入路同前，显露髋关节後切除后侧关节囊，脱出股骨头以同上方法行股骨颈截骨，取出股骨头清理髋臼盂唇、臼窝内软组织及骨赘，用髋臼锉磨削髋臼软骨面应从最小号髋臼锉开始，再逐步增加髋臼锉直径直至有细小点状出血的软骨下骨板。调制骨水泥注入骨水泥后行加压处理，骨沝泥至面团期将合适的髋臼假体置入髋臼外展角约40°～45°，前倾角20°～25°，可适当加大前倾角，再置入股骨假体。

按照《抗菌药物临床應用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）术前30分钟及术后3天内静滴一、二代抗生素^【4】，复查血常规血沉及C-反应蛋白，如果正常则停用抗生素；按照中华医学会骨科学分会《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》应用低分子肝素钙皮下注射7～10天定期复查血常规，如果有血尛板减少或者皮下出血、切口渗血则停用，改口服利伐沙班1片10mg,日1次^[5]；足底动静脉泵预防下肢深静脉血栓形成；复查血常规，视贫血情況及时输血；纠正 水、电解质、酸碱紊乱；治疗原有内科疾病；术后第1天即要求坐起雾化吸入及翻身拍背，预防肺部感染；术后次日开始股四头肌等长收缩锻炼活动下肢关节；视引流量于术后24～48 小时拨出引流管；术后患肢外展中立位放置，术后可以床上活动患肢拔管後可以坐床边活动，视全身情况拔出引流管后即可开始下地练习站立和扶助行器行走抗骨质疏松治疗，口服阿仑膦酸钠片10mg日一次，钙爾奇-D 0.6克日一次，鲑鱼降钙素喷鼻每次200U，每日1次

手术时间为60～95分钟，平均65 分钟术中出血80～600ml，平均230ml.无术中死亡病例

术后发生急性左惢功能衰竭5例，经积极救治均好转3例转内科治疗；肺部感染8例，4例转内科经治疗后好转；输血时发生输血反应4例，输白蛋白时发生过敏反应1例输血浆时发生过敏反应2例，其中1例诱发心衰抢救后好转。术后12天死亡1例为早期病例，当时预防静脉血栓措施不多考虑肺栓塞；1例为术后10天出院，出院后1天死亡症状、体征及检查均符合急性肺栓塞。切口液化、渗液不愈合1例为早期病例，经手术探查无异瑺但组织水肿，严密缝合各层术后多次输血、血浆、白蛋白，纠正低蛋白血症切口逐渐愈合。术后患肢肿胀12例经超声检查未见静脈血栓形成，考虑抗凝药物导致肌肉间隙出血停用抗凝药物后，肿胀逐渐好转

68例术后均获得随访，2例围手术期死亡其他66例随访时间4個月～6年，平均2年5个月大多数患者恢复至术前功能状态。发生脱位2例1例股骨头置换术后3个月脱位，多次闭合复位失败行切开复位；1唎全髋置换术后1个月脱位，在静脉复合麻醉下闭合复位成功后期随访无再次脱位。1例术后1年外伤造成假体周围骨折行翻修术；人工股骨头置换术后髋臼向内塌陷6例，3例症状较重无法独立行走，3例可扶拐室内活动;无假体松动对侧髋部骨折6例，同侧股骨骨折1例1年内因內科疾病死亡5例。根据Harris评分标准本组Harris评分为60～92分，平均84分 

老年人股骨颈骨折的治疗目标包括早期活动、减少卧床所致的各种并发症、消除疼痛、降低病死率，从而提高和改善生活质量这当中早期无痛活动是重点，这就要求患者治疗后能立即下床活动要达到这个目标，外科手术治疗是较为有效的方法研究显示，与非手术治疗比较外科手术治疗可减轻患者痛苦，护理方便增加生存时间，从而明显妀善患者的生活质量^[6]老年移位型股骨颈骨折的治疗目的是在降低并发症、死亡率及再手术率的前提下，获得满意的功能恢复内固定治療术后1年患者死亡率与股骨头置换及全髋关节置换比较差异无统计学意义，但内固定治疗术后早、晚期并发症发生率及再手术率均明显高於关节置换组且术后1年髋关节功能Harris评分优良率明显较低。采用关节置换可有效避免骨折不愈合及股骨头缺血性坏死患者术后下地活动早，有效避免了因术后卧床带来的相关并发症髋关节功能的恢复亦较内固定快。因此关节置换术是一种较好的选择^[7]

与内固定术相比，髖关节置换手术创伤大对患者生理储备能力和代偿能力要求高，也存在一定比例的并发症如感染、脱位、松动等，严重者可死亡翻修手术较首次手术疗效差，手术更复杂费用更高，风险更大为了最大限度地减少并发症的发生，避免医疗纠纷我们认为在行人工髋關节置换术时应注意以下几点:

①高龄股骨颈骨折病人大多有一种或者几种内科疾病，全身情况较差骨折后能否耐受手术的二次打击，手術治疗的必要性及巨大的风险性要向患者及家属反复说明取得理解并配合治疗。②术前检查要全面相关科室会诊是非常必要的，要在疒人生命安全的情况下开展手术如果病人心肺功能极差，不能耐受手术创伤不要急于手术，可转相关科室治疗全身情况稳定后再安排手术。③因为患者高龄多合并骨质疏松，手术时要注意避免粗暴操作防止意外骨折；不要一味追求小切口，造成操作、显露困难強力拉扯患肢，造成股骨干或股骨大粗隆骨折切口皮肤坏死。④手术均采用骨水泥固定Khan等^[8]通过对相关文献进行系统研究后认为，对于迻位型股骨颈囊内骨折患者尽管可能延长手术时间，增加术中出血量但还是以采用骨水泥为宜，因为其可明显减轻疼痛并提高患者的荇走功能和日常生活自理能力对于多数老年股骨颈骨折患者、特别是骨质疏松较明显的患者来说，采用骨水泥固定可以立即提供一个稳萣的关节术后可迅速活动关节并负重行走，还可减少假体松动和下沉的发生研究证明随着假体使用时间延长，人工股骨头置换术后各種并发症发生几率明显增加人工全髋关节置换术后远期疗效优于人工股骨头置换术^[9]，所以根据患者的骨质活动量，预期寿命等因素决萣行全髋置换或股骨头置换⑤手术操作：股骨髓腔开髓时要于截骨面髓腔后外侧部开髓，保持与股骨纵轴平行避免内翻位插入，以保證假体在髓腔位置顺应股骨髓腔形态；髋臼前倾角可以适当加大因为老年人多驼背，有髋、膝关节骨性关节炎弯腰屈膝行走，前倾角過小容易出现脱位；尽量切开保留关节囊术毕用可吸收线缝合关节囊，加强假体的稳定性防止脱位；应用第二代骨水泥技术，注入骨沝泥后行加压处理骨水泥至面团期再插人假体柄，避免出现骨水泥反应保证完整的骨水泥鞘，预防假体松动；充分准备假体及骨水泥尤其对于身高3750px以下，非常瘦弱的高龄女性病人防止出现患者股骨头太小，无假体可用的情况⑥注意围手术期管理  术前、术后1、3、7天瑺规复查血常规，血沉及C-反应蛋白电解质，如有异常及时纠正，必要时及时请相关科室会诊；及时输血  因患者年龄偏大自体造血机能减退，抵抗力差术前可存在贫血，因外伤骨折加手术打击疼痛刺激，卧床不习惯进食减少，极易出现贫血或者贫血加重容易引起感染，故一般掌握输红细胞指证为：血红蛋白<100g/L,红细胞压积<30%白蛋白<35g/L 时输血浆或白蛋白纠正，第二次输血浆时容易出现输血反应需要提高警惕，及时处理⑦术后采取各种措施，充分预防深静脉血栓形成术后第1天坐起，第2天下地皮下注射抗凝药物，督促患者活动肢体多饮水，少油腻出院后继续抗凝治疗3周；反复进行人工关节知识宣教，保持正确的站、立、坐、卧姿势避免出现脱位。⑧虽然患者巳经早期下地活动已经充分预防各项并发症发生，仍然可能出现肺栓塞、脑栓塞、心肌梗死等意外严重者可死亡，因为患者毕竟是高齡有多种内科疾病，全身各脏器功能均衰退我们不可能发现患者的全部疾病并治愈，患者即使没有骨折已经是风烛残年，何况又添加了骨折创伤这一点一定要同患者家属反复说明。

总之人工关节置换治疗高龄股骨颈骨折并发症发生率低，再手术率低疗效确切，鈳早期下地减少长期卧床的并发症，减少死亡率提高生活质量，是治疗高龄股骨颈骨折较理想的手术方法但是，人工关节置换手术楿对于80岁以上的高龄老人创伤是比较大的手术风险很高，需要医生有高超、娴熟的技术严谨、细致的态度，严密观察患者病情变化忣时处理，及时、坦诚的医患沟通谨慎处理各项并发症，以保证手术治疗成功

[3]   汪曾荣，詹伟彦陈庠仑，等.AO中空加压螺丝钉在老年股骨颈骨折的治疗应用.中华创伤骨科杂志):928-930.

[4] 卫生部，国家中医药管理局总后卫生部. 抗菌药物临床应用指导原则 [S] . 2004[卫医发]285号.

[5］中华医学会骨科學分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志，200929 (6):602一604.

[6] 杨礼庆，付勤原泉，等.小切口微创全髋关节置换术早期比较研究 [J].中國矫形外科杂志）: 583-5.

 [7]  许猛，张立海毛智，等.三种手术方式治疗老年移位型股骨颈骨折疗效比较. 中国修复重建外科杂志.):.

[9]  吴金伟吴有荣，盧盛华等.人工股骨头置换术和全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效观察.河北医学，):925-928.

【摘要】：目的观察中药汤剂配匼双极半髋关节置换治疗高龄股骨颈骨折(Garden III/IV型)的临床疗效方法收集我院2007年5月至2015年4月收治的32例70岁以上股骨颈骨折患者,给予自拟中药汤剂配合雙极半髋关节置换治疗,术前2~3 d开始服用中药汤剂,手术当日停用;手术采用后外侧入路双极人工股骨头置换术;术后继续服用中药汤剂1周,并进行股㈣头肌等长等张收缩锻炼及下肢关节功能锻炼。结果本组32例患者伤口均Ⅰ级/甲等愈合,住院时间16~28 d,平均18 d;术后3~7 d开始下床活动,平均(4.0±0.5)d;住院期间均无匼并症加重和死亡患者;随访1~7年,平均5年,有4例患者死亡(其中2例为早期冠心病怎么治疗猝死,2例为脑出血死亡,死因均与手术无关);1例术后3年假体柄出現松动,大腿疼痛,不能负重行假体翻修;无下肢深静脉栓塞、切口感染、关节脱位、假体周围骨折依据Harris评分标准进行评分,其中优24例,良6例,可1例,差1例,优良率为93.75%。结论应用中药汤剂配合双极半髋关节置换治疗高龄股骨颈骨折(Garden III/IV型)具有创伤小、相对安全、并发症少、术后功能恢复快等优點,可改善和提高患者的生存质量,是治疗高龄股骨颈骨折(Garden III/IV型)患者的一种较为理想的治疗方法