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外伤性脾破裂治疗方法的选择[1]
&&脾脏,损伤,治疗,分析
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创伤性脾破裂
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创伤性脾破裂，病症名，通常是指脾脏创伤性破裂。
创伤性脾破裂基本概述
疾病名称：创伤性脾破裂
创伤性脾破裂
其他名称：
疾病编码：ICD-9:865.004 ICD-10:S36.001
所属部位：腹部
所属科室：急诊科,普通外科,腹部外科
脾脏是腹部最易受伤的实质性脏器，占各种腹部伤的40%～50%，主要危险在于大出血，死亡率约10%，约85%为被膜和实质同时破裂的真性破裂，少数为中央型或被膜下破裂，其被膜尚完整，但可在2周内突然转为真性破裂而大量出血，称延迟性脾破裂，应予警惕。
创伤性脾破裂症状
1 症状和体征：
1.1 随出血的多少和快慢、破裂的性质和程度以及有无其他脏器的合并伤或多发伤而有不同的表现。仅有包膜下破裂或中央破裂的患者，主要表现为左上腹疼痛，于呼吸时可加剧；同时脾脏多有肿大，且具压痛，腹肌紧张一般不明显，多无恶心、呕吐等现象，其他内出血的表现也多不存在。如不完全破裂一旦转为完全性破裂，急性症状将迅速出现，病情也将迅速恶化。完全性破裂一旦发生后首先将有腹膜刺激症状。出血缓慢而量亦不多者，腹痛可局限于左季肋部；如出血较多散及全腹者，可引起弥漫性腹痛，但仍以左季肋部最为显著。反射性呕吐属常见，特别是在起病的初期。有时因血液刺激左侧膈肌，可引起左肩部(第4颈神经的分布区域)的牵涉性痛，且常于深呼吸时加重，称为Kehr征。随后患者于短时期内即可出现明显的内出血症状，如口渴、心慌、心悸、耳鸣、四肢无力、呼吸急促、血压下降、神志不清等；严重者可于短期内因出血过多、循环衰竭而死亡。
1.2 体检时可以发现腹壁有普遍性的压痛和肌肉强直，以左上腹部为最显著。左季肋部之脾浊音区也常有增大。如腹内有多量血液积聚，还可发现有移动性浊音；但因脾周围常有凝血块存在，故患者左侧卧时右腰部可呈空音，右侧卧时左腰部却常呈固定之浊音，称Ballance征。
2 分型：除所谓自发性脾破裂外，一般外伤性脾破裂在临床上大致可以分为3种类型：
2.1 立即脾破裂：即临床上通常所说的脾破裂，占外伤性脾破裂的80%～90%，是在外伤时即刻发生脾脏破裂、腹腔内出血、失血性休克，严重者可因急性大出血而于短期内死亡。
2.2 延迟性(迟发性)脾破裂：是外伤性脾破裂的一种特殊类型，约占闭合性脾脏破裂的10%，在外伤和脾破裂、出血之间有48h 以上的无症状期(Baudet潜伏期)。
2.3 隐匿性脾脏破裂：脾脏外伤后仅有包膜下出血或轻微裂伤，症状不明显，甚至无明确外伤史可追溯，诊断不易肯定。在出现贫血、左上腹部肿块、脾脏假性囊肿或破裂、腹腔内大出血等才被诊断。此类型少见，在闭合性脾脏破裂中发生率不足1%。
3 一般来说脾破裂的病人临床上又可以有以下3个过程：
3.1 早期休克阶段：是继腹部外伤后的一种反射性休克。
3.2 中期隐匿阶段：病人已从早期休克中恢复，而内出血症状尚不明显。此期长短不一，短者3～4小时，一般10余小时至3～5天，个别病例如包膜下出血或轻微裂伤也可长达2～3周，才进入明显出血阶段。在此期间，患者轻微的休克现象已经过去，严重的出血症状尚未出现，故情况多属良好；除左季肋部有疼痛、压痛、肌痉挛外，仅局部有隐约肿块，腹部稍有膨隆；左肩部的放射痛不常见。然而此时如不能及时做出诊断，实为多数患者预后不良的主要原因，故切宜谨慎从事，万不可因外伤的历史不明确，患者的情况尚良好，无明显的内出血症状，无典型的Kehr征或Ballance征而麻痹大意或因循误事。
3.3 晚期出血阶段：此期诊断已无疑问，出血症状与体征均已甚为明显，患者情况已经恶化，预后比较严重。
创伤性脾破裂临床诊断
1 医技检查
1.1 实验室检查：血常规化验红细胞和血红蛋白常有进行性下降，而白细胞则可增至12×109/L左右，系急性出血的反应。
1.2 腹部X线片检查：外伤病人可摄腹部X线片，观察脾脏轮廓、形态、大小和位置改变。伴发肋骨骨折的影像，对诊断脾外伤很有帮助。
1.3 腹部超声检查：当脾脏损伤时可显示脾轮廓不整齐，影像中断，疑有包膜下血肿，并可见脾脏进行性肿大和双重轮廓影像，同时可显示腹腔内100ml以上的积液。脾包膜断裂时，可见脾脏表面欠光滑整齐，连续性中断，可探及条索状暗带，脾实质回声尚均匀，脾周及左右髂窝内可探及不等量的液性暗区。当包膜、脾实质同时断裂时，可见脾脏包膜断裂，脾实质内可探及一处或多处不规则低回声区，脾周、肝前、肝肾之间、左右髂窝可探及大量液性暗区。迟发性脾脏破裂时，需多次超声检查才能发现实质破裂。
1.4 腹部CT检查：CT能确定脾损伤的存在及其损伤范围，具有非常高的敏感性和特异性。脾包膜下血肿表现为局限性包膜下积血，似新月形或半月形。伴有相应实质受压变平或呈锯齿状。最初血肿的密度近似于脾的密度，超过10天的血肿其CT值逐渐降低，变为低于脾实质密度。增强CT显示脾实质强化而血肿不变，形成明显密度差异，对平扫图上等密度的血肿乃为重要的补充检查手段。脾实质内血肿常呈圆形或卵圆形的等密度或低密度区。单一的脾撕裂在增强的脾实质内看到线样的低密度区，多发性脾撕裂常表现为粉碎性脾，呈多发性低密度区，通常侵及脾包膜，以及伴腹腔积血，脾脏不增强的部分，提示损伤或供应脾脏段的动脉栓塞。脾撕裂伤显示为脾内带状、斑片状或不规则状低密度影，多同时伴腹腔积血征象，脾内血肿密度随时间而变化，新鲜血肿为等或略高密度，随时间的延长，血红蛋白溶解和血肿水容量增高，血肿密度逐渐降低，易于诊断。脾包膜下血肿CT显示为等或略高于脾密度影，与脾内等密度血肿一样，CT平扫易于漏诊，须做增强CT方能确诊。文献提示约有1%～15%的脾损伤病人在伤后即刻CT扫描所见正常，而48小时后复查CT才能发现脾损伤征象，一般在3周左右，少数潜伏期可几个月或数年。CT扫描不仅对脾损伤的诊断具有敏感性，特异性，且能进一步估计损伤程度，从而指导临床治疗方案的制定，并预测病人的预后。
1.5 诊断性腹腔穿刺灌洗：虽不能提示损伤的部位，亦不能说明损伤的程度，但对决定剖腹探查的指征很有帮助，诊断准确率达90%以上。由于超声及CT的广泛应用，腹腔穿刺似应用受限。
1.6 放射性核素显像检查：MRI由于成像时间较长，某些抢救设备难以接近MRI机器等原因，一般不用于急诊病人的检查，但在病情稳定后，或病情复杂时，特别是检查出血和血肿时，MRI是一种较有效的检查方法。脾外伤后的各种病理变化反映在MRI图像上与CT表现基本相同，同时MRI可以冠状面和矢状面成像，对显示整体变化和与腹部外伤有关的其他脏器损伤较CT更全面，出血的MRI信号强度的变化与出血时间有关，脾内出血和血肿形成早期，出血区T1加权表现为等信号，T2加权为低信号区，出血3～14天时，T1加权图像上呈白色的高强度信号，T2加权图像上也呈现高强度的影像。
1.7 选择性腹腔动脉造影：这是一种侵袭性检查，具有高度的特异性及准确性，既可以特异性明确诊断，又可以同时进行超选择性脾动脉栓塞治疗。
2 诊断依据
2.1 外伤史，多因直接暴力所致，少数为间接暴力所致。左下胸及左上腹部外伤常致脾脏破裂，尤以左下胸肋骨骨折时更易发生。
2.2 腹痛。
2.3 内出血或出血性休克表现。
2.4 腹膜刺激征，单纯脾破裂早期腹膜刺激征较轻。
2.5 诊断性腹腔穿刺或灌洗，结果阳性。
2.6 B型超声波一般可以确诊。
2.7 少数需借助CT、MR或脾动脉造影确诊。
创伤性脾破裂治疗
1 治疗原则
1.1 保守治疗：对于一些包膜下或浅层脾破裂的病人，如出血不多，生命体征稳定，又无合并伤，可在严密的动态观察下行保守治疗。具体适应证为：
1.11 按AAST分级(或脾外科学组分级)标准为Ⅰ级；
1.12 年龄小于50岁；
1.13 无腹腔内其他脏器的合并伤；
1.14 除外病理性脾破裂，无凝血功能异常；
1.15 血流动力学稳定，输血量不超过400～800ml；
1.16 影像学(B超、CT)动态监测血肿不扩大，积血不增加，或脾动脉造影无或极少量造影剂外溢；
1.17 具备中转手术与重症监护的条件。在上述适应证中，血流动力学稳定是最为重要的内容，也是决定是否行保守治疗的先决条件。随着经验的积累，发现部分AASTⅡ级脾损伤也可通过非手术治愈，年龄也可放宽至55岁甚至更高。但对脾外伤的保守治疗仍有必要采取慎重态度，尤其在监测手段与抢救措施不够完备的中小医院，不宜过分提倡，即便在条件具备的大型医院，也应严格掌握适应证。因为就抢救生命而言，脾外伤手术治疗比保守治疗的把握更大，风险更小。保守治疗的主要措施包括：绝对卧床，禁食、水，胃肠减压，输血补液，应用止血药与抗生素等。约2～3周后可下床轻微活动，恢复后3个月内应避免剧烈活动。
2 保脾手术：保脾手术方法较多，术者需根据脾外伤的病情、所在医院的条件，术者本人的经验等做出具体选择。应尽量保留不低于正常人的1/3脾脏体积和良好血运，才能有效地维持脾脏的正常功能。
2.1 局部物理或生物胶止血技术：对那些裂口小而浅的Ⅰ级脾外伤，在开腹后可采用吸收性明胶海绵填塞破裂处压迫止血，也可用生物胶黏合止血、微波或氩气凝固止血、脾破裂捆扎、网罩止血术等，如适应证选择得当，不失为是确实可靠、简便可行的处理方法。
2.2 缝合修补术：对裂口小，未伤及大血管的Ⅰ、Ⅱ级脾破裂可进行缝合修补术。理由是脾脏破裂口多为横形，与脾内大血管方向一致，不是伤及叶间血管主干而是小梁血管。因此对于裂口小、局部物理或生物胶止血技术无效，且又无血流动力学改变的脾脏外伤病人，应用缝合修补技术进行止血比较安全有效。但此术式要视病人术中出血情况，有无其他合并伤及急诊手术条件而定，对病情危重，缝合止血效果不好，手术技术力量又差，不强调缝合修补，否则会因失血过多危及病人生命。
2.3 脾动脉结扎或术中栓塞术：脾动脉结扎可使脾动脉压力下降50～60mmHg，脾脏体积变小，具有一定韧性，便于缝合，达到更有效的止血目的。脾动脉结扎后，一般不会引起脾脏梗死，这是由于其血运可由周围韧带的血管进行代偿之故。有研究发现脾动脉主干结扎后，脾脏不能从血流中清除肺炎球菌，病人仍有发生凶险性感染的可能。术中脾动脉栓塞术由于栓塞范围不易控制，且有发生异位栓塞与脾梗死、感染等并发症的可能，临床应用很少。至于X 线透视下经股动脉穿刺置管的脾动脉栓塞术(SAE)又称内科性脾切除术，应属于保守治疗的范畴，近年来在治疗脾外伤方面虽然积累了一些成功的经验，但出血、感染等并发症的发生率仍较高，且多需栓塞脾动脉主干才能有效止血，其治疗价值还存在争议。
2.4 部分脾切除术：适用于Ⅱ级、部分Ⅲ级脾破裂，部分脾血运良好者。尤其适合于脾脏某一部分破裂严重，难以保留者。开腹后按脾段分布将脾脏损伤部分的血管游离结扎，在与正常的组织间即显现一清晰的分界线，用大号针及可吸收缝线，在分界处贯穿正常脾组织边缘行间断或连续交锁缝合结扎，然后用解剖刀或电刀、激光器、超声吸引装置(CUSA)等切除失活之部分脾脏，对断面上遇到的出血应予确切止血，最后用一块大网膜组织覆盖切面。近年来采用微波组织凝固技术在脾脏的预定切除线形成一凝固带，然后用手术刀分离、切除外伤或病变的部分脾脏，方法简单，止血确切。
2.5 腹腔镜保脾术：腹腔镜不仅可以明确诊断，而且便于判定损伤程度。常规二氧化碳持续气腹，压力维持在12～14mmHg，先了解脾损伤的程度和腹内其他脏器的病变，然后吸尽脾周围积血，显露脾脏。对于Ⅰ、Ⅱ级的破裂，可用生物胶喷洒、电凝止血并加止血海绵填塞止血；对于Ⅲ级脾破裂，则应采用综合止血方法，可在裂口内填入带血管大网膜，再行缝扎。止血后观察15分钟，若无出血可以于脾脏周围置引流管1枚，结束手术。腹腔镜保脾术主要适用于年龄轻、临床表现及相关检查认定脾损伤较轻、血流动力学稳定、无复合或多脏器损伤的腹部闭合性损伤病人。需要强调的是，对损伤严重且出血量大的Ⅳ级以上脾破裂采用腹腔镜保脾止血是不明智的，手术的成功率极低。
2.6 自体脾脏组织移植：并非所有的脾外伤可通过保脾手段获得成功，仍有大约60%的脾外伤必须行脾切除术方能控制出血，挽救生命。对于不能保留全脾、脾粉碎、脾门撕裂伤、脾门血块及脾修补失败的单纯性脾损伤者，合并腹内实质脏器和空腔脏器伤污染较轻者，Ⅲ级、Ⅳ级非病理脾破裂，均可施行自体脾移植而使脾功能得到补偿。脾组织移植可分为网膜囊内、脾床内、腹膜皱褶内、腹直肌内等多种类型，甚至有脾细胞门静脉或肝内注射。其中网膜囊内移植最为常用，方法是将切下的脾脏切成一定大小的薄片，一般为2.0cm×2.0cm×0.5cm大小，固定于网膜血管丰富区，再将网膜游离缘折叠制成网膜囊，周边缝合数针，脾片一次可用5～6块或更多，一般认为移植正常脾脏的1/4～l/3以上方能有效。需要指出的是，脾组织移植虽然能发挥一定的免疫功能，但其功能远不如正常脾脏。因此，对脾外伤破裂病人在保命的前提下，尽可能保留脾脏，只有对必须行脾切除的病人，才考虑行自体脾组织移植。
3 全脾切除术：保脾术与脾切除术相比，操作相对复杂，有术后再出血的可能。
创伤性脾破裂
全脾切除术的指征：
3.1 Ⅳ型以上的脾破裂。
3.2 老年病人。
3.3 伤情危重、尽快结束手术。
3.4 保脾术仍不能有效止血。
3.5 术者对保脾手术操作欠熟练或缺乏经验，没有把握。
创伤性脾破裂预防
创伤性脾破裂的病死率，在开放性损伤&1%；闭合性损伤约为5%～15%；合并其他脏器损伤约为15%～40%。腹部火器伤及1个脏器损伤病死率为5.7%；2个脏器损伤为13.5%；3个脏器为20.7%；4个脏器为40%。可见致伤因素和损伤脏器的数目，对预后有明显的影响，合并多发或复合伤更有较高的病死率。此外，诊断和处理是否及时、有效等，也与预后密切相关。腹部穿透伤指数的概念，可作为判断预后的参考。在脾脏，依伤情定其损伤的危险系数为3，损伤严重程度分为5级，分别为1～5分，将危险系数乘以严重程度之积为其得分，分数越高，预后越差。在腹部开放性多发伤时，各脏器危险系数：胰、十二指肠为5；大血管、肝及结肠为4；肾、肝外胆道和脾相同为3；胃、小肠、输尿管为2；膀胱、骨和小血管为1。依各脏器损伤严重程度从轻到重分别定为1～5分。同样，危险系数乘以严重程度得分即为该脏器评分。将所有受伤脏器的评分相加，可算出该患者的腹部穿透伤指数，总分≥25时，其病死率和并发症发生率数倍乃至10数倍于25分以下者。单纯脾破裂者，只要抢救及时，术前准备完善，手术选择正确，操作细致，自能最大限度降低病死率。简介/脾破裂
是一个血供丰富而质脆的实质性。它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸壁、和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。
病因及分类/脾破裂
1.外伤性破裂，归因于外界暴力的作用。2.自发性破裂的原因是病理性肿大的脾脏由于剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等导致。根据不同的病因，脾破裂分成两大类：①外伤性破裂，占绝大多数，都有明确的史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧处，主要取决于暴力作用的方向和部位；②自发性破裂，极少见，且主要发生在病理性肿大的脾脏；如仔细追询，多数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。&
临床症状/脾破裂
脾破裂脾破裂的临床表现以内出血及血液对腹膜引起的刺激为其特征，并常与出血和血速度密切相关。出血量大而速度快的很快就出现低血容量性休克，伤情十分危急;出血量少而慢者症状轻微，除左上腹轻度疼痛外无其他明显体征，不易诊断。随时间的推移，出血量越来越多，才出现休克前期的表现，继而发生休克。由于血液对腹膜的刺激而有腹痛，衩起在左上腹，慢慢涉及全腹，但仍以左上腹最为明显，同时有腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。有时因血液刺激左侧膈肌而有左肩牵涉痛，深呼吸时这种牵涉痛加重，此即Kehr征。实验室检查发现红细胞、血红蛋白和红细胞压积进行性降低，提示有内出血。
诊断检查/脾破裂
的诊断主要依赖①损伤病史；②临床有内出血的表现；③腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液等。脾包膜下裂伤伴包膜下血肿的病例，临床表现不典型，腹腔穿刺阴性，诊断一时难以确定。近年对诊断确有困难，伤情允许的病例，采用腹腔灌洗、B型超声、核素扫描、CT或选择性腹腔动脉造影等帮助明确诊断。&（一）腹腔灌洗&&这是一种侵入性检查，对损伤脏器不能特异定位，也不能说明损伤的程度。同时存在少数假阳性或假阴性结果。必须结合临床及其他检查结果进行分析。 （二）B型超声&&这是一种非侵入性检查，较常用，能显示破碎的脾脏，较大的脾包膜下血肿及腹腔内积血。 （三）CT检查&&能清楚地显示脾脏的形态，对诊断脾脏实质裂伤或包膜下血肿的准确性很高。 （四）核素扫描&&可采用99m锝胶态硫扫描或γ照相等技术诊断脾损伤，方法安全。 （五）选择性腹腔动脉造影&&这是一种侵入性检查，操作较复杂，有一定危险性。但诊断脾破裂的准确性颇高，能显示脾脏受损动脉和实质的部位。仅用于伤情稳定而其他方法未能明确诊断的闭合性损伤。 应该强调的是脾破裂常合并有其他脏器损伤，如肝、肾、胰、胃、肠等，在诊断和处理时切勿遗漏。&
鉴别诊断/脾破裂
肝破裂：在各种中占15%～20%，右肝破裂较左肝多见，的致伤因素，病理类型，临床表现都与脾破裂极为相似。肝、脾破裂的主要表现为腹腔内出血和出血性，脾破裂时血性腹膜炎所致的腹膜刺激征多不明显。但肝破裂后可能有胆汁进入腹腔，因此，腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂者更为明显。肝破裂后，血液有时通过胆管进入十二指肠，病人出现黑便或呕血。超声和CT是鉴别肝脾破裂的首选方法。
并发症/脾破裂
1.出血性休克；2.继发性感染。
治疗措施/脾破裂
60年代以来，随着免疫学的进展，已认识到脾脏是体内最大的淋巴样器官，是人体免疫系统的重要组成部分，在体液免疫和细胞免疫中起着重要作用。脾脏是产生调理素（opsonin），血清吞噬作用激素（tuftsin）和备解素（properdin）的重要器官，能有效地过滤和清除侵入血液循环的病原体。脾切除后人体免疫系统功能的完整性遭到破坏，对病菌的抵抗能力必然下降，容易发生严重感染。既往认为治疗脾破裂的首选方法是全脾切除术，许多教科书也主张不论脾裂伤程度如何均有全脾切除指证。随着暴发性脾切除术后感染（overwhelming postsplenectomy infection-）主要在儿童的报道逐渐增多，这一传统概念受到了挑战。此外，根据脾脏的解剖结构和现有止血措施，脾部分切除已可安全进行。当前脾破裂的处理原则虽仍以手术为主，但应根据损伤的程度和当时的条件，尽可能采用不同的手术方式，全部或部分地保留脾脏。下列手术方式可根据损伤的具体情况选用： （一）脾修补术&&适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。轻微的可用粘合剂止血，如效果不满意者采用修补术。手术的关键步骤是先充分游离脾脏，使之能提出至切口外，用无损伤血管钳或手指控制脾蒂血流，用1-0细羊肠线或3-0丝线缝扎活动性出血点再缝合修补裂口。修补后的针眼渗血可用热盐水纱布压迫或敷以剂直至出血完全停止。 （二）部分脾切除术&&适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。手术应在充分游离脾脏、控制脾蒂的情况下进行，切除所有失去活力的脾组织，分别结扎或缝扎各出血点，切面渗血用止血剂贴敷及热盐水纱布压迫直至完全停止，最后用带蒂大网膜覆盖。 （三）全脾切除术&&适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者。 适当的手术前准备对抢救伴休克的伤员有重要意义。输入适量的血或液体可提高伤员对麻醉和手术的耐受性。若经快速输入600～800ml血液，血压和脉搏仍无改善者，提示仍有继续活动性出血，需在加压快速输血的同时紧急剖腹控制脾蒂。控制活动性出血后，血压和脉搏就能很快改善，为进一步手术处理创造了条件。在血源困难的情况下，可收集腹腔内积血，经过滤后回输补充血容易。&
预防措施/脾破裂
有病理性肿大的脾脏者应尽量避免剧烈的运动，外伤是警惕脾破裂，早期发现预防休克，治疗时坚持尽量保留脾的原则。
饮食注意/脾破裂
脾破裂吃哪些食物对身体好?1)味甘、性平，归脾、肺、肾经。作用：补气健脾，养阴益肺，补肾固精。宜于脾气虚弱，食少便溏，慢性泄泻。湿盛和气滞胀满者忌食。2)红枣(大枣)味甘、性温，归脾、胃经。作用：补益脾胃，养血安神。宜于脾胃虚弱，食少便稀，疲乏无力。气滞、湿热和便秘者忌食。3)蜂蜜味甘、性平，归脾、肺、大肠经。作用：补脾缓急，润肺止咳，润肠通便。宜于脾胃虚弱胃疼，津亏肠燥便秘，近代用于消化性溃疡。湿证、湿热证、胃胀腹胀、呕吐、便稀者忌食;不宜与葱、莴苣同食。4)鸡肉味甘、性温，归脾、胃经。作用：补中益气，补精添髓。宜于脾胃虚弱，疲乏，纳食不香，慢性泄泻。实证、热证、疮疡和痘疹后忌食。5)兔肉味甘、性凉。作用：补中益气，凉血解毒。宜于脾虚食少，血热便血，胃热呕吐反胃，肠燥便秘。虚寒、泄泻者忌食。6)(猪胃)味甘、性温。作用：补益脾胃。宜于虚弱、泄泻，近代用于胃下垂和消化性溃疡。7)牛肚(牛百叶)味甘、性温。作用：益脾胃，补五脏。宜于病后气虚，脾胃虚弱，消化不良。8)羊肚(羊胃)味甘、性温。作用：补虚弱、益脾胃。宜于形体瘦弱、脾胃虚寒。9)牛肉味甘、性平，归脾、胃经。作用：补脾胃，益气血，强筋骨。宜于脾胃虚弱，食少便稀，中气下陷，慢性泄泻。
万方数据期刊论文
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扫码下载APP鲁显浩& 周斌（河南省原阳县人民医院& 453500）
【中图分类号】R657.6+2【文献标识码】A【文章编号】（5-02
【摘要】 目的& 探讨外伤性脾破裂保留脾脏的治疗方法及临床效果。方法 回顾分析46例脾破裂患者行保脾手术的临床资料。结果 46例保脾手术均获成功，10例自身脾片大网移植，均为儿童，5例发现患者有副脾，切除破裂脾脏。结论 外伤性脾破裂保留脾脏治疗对患者免疫功能有重要意义。
【关键词】 脾破裂& 保留脾脏手术
&&&&&&& 外伤性脾破裂有逐年增加的趋势，成人脾脏切除术后发生凶险性感染（OPSI）在1%左右，而儿童脾切除术后OPSI的发生率达5％左右[1]。在抢救外伤性脾破裂患者生命的同时，选择性的对脾破裂患者进行保脾手术，提高患者免疫力日益受到重视，2006年1月至2011年1月我院为46例脾破裂患者进行保留脾脏手术，疗效满意，报道如下。
&&&&&&& 1 资料与方法
&&&&&&& 1.1 一般资料 男40例，女6例，年龄12～66岁，平均38岁，所有病例均为外伤所致，脾破裂的原因以撞伤、压伤、摔伤为多，脾脏破裂合并其它脏器损伤10例，其中血气胸2例，肝破裂3例，胃肠破裂3例，左肾挫伤2例。
&&&&&&& 1.2 临床表现 46例患者均有不同程度的表情痛苦，贫血面容，左上腹疼痛，腹部明显压痛，血压偏低，脉搏增快，脉压差小，腹部穿刺抽出不凝血，术前常规CT和超声检查，初步了解脾脏损伤情况。
&&&&&&& 1.3 脾脏损伤程度 根据2000年第六届全国脾脏外科学研讨会制订的Ⅳ级分级法为：Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾破裂长度&5.0cm，深度&1.0cm。Ⅱ级：脾破裂总长度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累。Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损。Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂脾动静脉主干受损[2]。
&&&&&&& 1.4 治疗方法 本组病人单纯缝合修补14例，脾部分切除10例，脾动脉结扎修补术7例，5例发现有副脾切除脾脏，10例自身脾片大网膜移植。
&&&&&&& 2& 结果&
&&&&&&& 46例患者保脾手术获得成功，无1例死亡，术后并发肠梗阻3例，经持续胃肠减压后痊愈，术后出现发热8例，体温38.7℃左右，经抗感染或支持治疗后体温恢复正常，平均住院12.6天，引流量平均500ml，无1例再出血。
&&&&&&& 3& 讨论
&&&&&&& 3.1 随着现代医学进展，人们认识到脾脏是人体的重要免疫器官，而且对脾脏的解剖学有了新的认识，从而形成了一个保留脾脏的趋势。脾脏血运丰富，组织脆弱，较易受损伤，特别在腹部闭合损伤中，脾破裂居于首位，占20％～40％[3]由于脾切除术后患者抗感染率普遍下降，特别是其强大的免疫功能日益受到大家的重视，所以采用各种手术或非手术方法保留脾脏在各种脾破裂的治疗中越来越显得重要，但在外伤性脾破裂救治中，应坚持的原则是：根据患者不同情况采取个体化治疗方案，以&抢救患者生命为第一，保留脾脏为第二&，在条件允许的情况下，尽可能保留脾脏，特别是儿童。
&&&&&&& 3.2 非手术治疗 由于脾脏储存血小板的量可达全血的1/3，加之脾破裂后血管断端收缩，以及凝血块的压迫，这些因素均可造成脾破裂控制自身出血倾向[4]，部分脾破裂病人，特别是脾被膜未破裂的病人，可采用非手术保脾治疗，脾破裂非手术治疗的适应征目前尚无统一标准，我们认为应遵循以下原则：①患者入院后经快速补液1000ml后血流动力学稳定。②超声检查脾周和腹腔积液较少。③无其它腹腔脏器损伤者。④血红蛋白及红细胞无明显下降者。⑤年龄＜40岁。非手术治疗危险在于腹腔内出血，因此，如有以下情况者，必须手术治疗：①超声复查显示脾包膜血肿增大或腹腔积液增加者。②腹疼加重，出现腹膜刺激征者。③发现严重的腹部其它脏器损伤者。④红细胞压积＜0.25，经输血补液不能纠正者。⑤经大量补液后血流动力学指标不稳定者，⑥血红蛋白及红细胞进行性下降者。非手术治疗的病人绝对卧床休息，严密观察脉搏、血压、呼吸等生命体征的变化，并反复复查血常规，必要时复查超声或CT。
&&&&&&& 3.3 手术治疗 手术治疗是脾破裂保脾治疗很重要的手段，我们认为手术要保留脾脏的指征是：①无腹腔脏器严重损伤。②脾脏本身无其它病理变化。③年龄＜40岁。④脾破裂损伤程度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、级者。保脾手术方式目前主要有：脾修补术、脾部分切除术、脾动脉结扎修补术、脾切除加自身脾组织片大网膜内移植术等。脾脏破裂手术方式的选择应以手术中探查的具体情况而定。脾破裂修补术：一般适用于小而浅的Ⅰ级～Ⅱ级损伤。脾动脉结扎+缝合修补术：对Ⅱ级～Ⅲ级复杂性脾裂伤及脾门裂伤，出血速度较快，术野不清，单纯缝合很难奏效，可先行脾动脉结扎控制出血，再行缝合修补术。脾部分切除术：适用于Ⅲ级脾破裂，局限性损伤，保留脾脏一般占整个脾脏1/3以上，且有良好血供。全脾切+自体脾移植术：对Ⅲ级～Ⅳ级脾损伤，由于脾出血凶猛，多伴有休克，迅速控制出血是抢救生命的先决条件，所以迅速全脾切除是最有效的方法，如患者生命体征稳定，可自体脾片移植术，特别是儿童。
&&&&&&& 综上所述，我们认为超声检查能提高闭合性外伤性脾破裂的诊断准确率。损伤程度轻和全身情况好的脾破裂患者可以采取非手术治疗。手术是治疗外伤性脾破裂的主要方法，保留脾脏患者免疫功能具有重要意义。
参 考 文 献
[1]朱深义,方全喜，张付华等外伤性脾破裂96例治疗方法的选择[J].中华肝胆外科杂志，2004，10，（5）：348.
[2] 姜洪池，乔海泉，我国脾脏外科的现状与展望[J].中国实用外科杂志，）：22.
[3] 吴阶平，裘法组，黄家驷外科学[M].第6版，北京人民卫生出版社.
[4] 王昆华，陈孝平，瘳吉勋等外伤性脾破裂保脾治疗的临床研究[J].中华肝胆外科杂志，4106.
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