彩色多普勒超声对肝胆管积气的诊断 2012年第10卷第2期 | 39康复网 | 医源世界
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彩色多普勒超声对肝胆管积气的诊断
来源：中华现代临床医学杂志 作者：余德树作者单位：650032 云南昆明，成都军区第三门诊
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摘要: 【关键词】 彩色多普勒超声。肝胆管
肝胆管积气临床上并不少见，常因检查方法不当或对该病认识不足常被耽误治疗。肝胆管积气的主要临床表现是右上腹胀痛、恶心、呕吐、发热、黄疸等一系列临床表现，导致与消化道等其他疾病难以鉴别，为总结肝胆管积气的超声特征，为临床明确病因，选择治疗方式提供了可靠的诊断依据，......
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【关键词】& 彩色多普勒超声;肝胆管
　　肝胆管积气上并不少见，常因检查方法不当或对该病认识不足常被耽误治疗。肝胆管积气的主要临床表现是右上腹胀痛、恶心、呕吐、发热、黄疸等一系列临床表现，导致与消化道等其他疾病难以鉴别，为总结肝胆管积气的超声特征，为临床明确病因，选择治疗方式提供了可靠的诊断依据，笔者收集67例患者，现报告如下。
　　1　资料与方法
　　1.1　一般资料
　　本组67例患者，男31例，女36例;年龄32～68岁，平均44.6岁。其中有胆囊切除术22例，胆肠吻合术17例，T型管引流8例，20例胃肠道疾病。
　　1.2　方法
　　患者被检查前禁食10h以上，探头频率用2.5～5.0MHz线阵/凸阵，根据情况患者采取仰卧位、侧卧位、半坐位、胸膝位。在右上腹部各肋间扫查，嘱深呼气运动，仔细观察肝内、外胆管，胆总管或胆囊内气体回声的分布，形态的变化情况及功能情况，测量大小、长短，分析并采集图像。
　　2　结果
　　肝胆管积气的声像图表现：在肝实质内沿门静脉或肝内胆管走行分布处见呈线条状或树枝状强回声光带，常称之为气体强回声，后方有稀疏浅淡的声影，呈&彗星尾&征。凡探及到气体强回声时都得进行动态观察，改变患者体位、并进行深呼吸运动时观察气体强回声光带回声是否随位置改变发生移动方向，常呈闪烁样改变。其中位于左侧肝内胆管11例，右侧肝内胆管24例，左、右侧肝内胆管都能见到有16例，7例位于门静脉内，9例在肝外胆管内，12例见肝内胆管不同程度的扩张。
　　3　讨论
　　肝胆管积气临床上并不少见，常因检查方法不当或对该病认识不足，部分患者以胃肠疾病治疗无效后前来就诊，经腹部彩色多普勒超声检查才确诊此病，经治疗症状好转得以证实。肝胆管积气临床上以肝内胆管积气多见，肝外胆管次之，胆囊内罕见，常发生在胆道后、胆管炎、肝脓肿因产气杆菌感染、各种原因造成的奥狄括约肌功能不全所致。胆道手术后是本组病例的主要原因，本组有20例未进行过任何手术，临床症状以典型胃肠道疾病表现，在诊治过程中做彩色多普勒超声检查发现：左侧肝脏肝胆管积气4例，右侧肝脏肝胆管积气16例。经临床抗感染治疗症状消失，经多普勒超声复查，双侧肝脏肝内胆管积气回声消失。
　　肝内胆管积气的主要声像图表现是：肝实质内沿门静脉或肝内胆管走行分布的线条状或树枝状强回声气体光带，紧贴胆管前壁，后方伴有稀疏浅淡的声影，呈&彗星尾&征。改变体位及深呼吸运动时气体光带回声随位置改变发生移动，呈闪烁样改变。这时，超声可做出肝内胆管积气的明确诊断。一般单纯少许的肝胆管积气不需要特殊治疗，只需少吃产气食物及饭后取坐立位即可，其症状可随时间推移慢慢缓解，本组病例中有47例伴有胆道感染，经抗感染治疗症状消失。本组病例中45例经多次复诊肝内胆管积气的程度与临床症状密切相关，当临床症状缓解或消失时，超声下肝内胆管积气随之消失。
　　肝胆管积气需与肝内胆管结石、肝胆管钙化、门静脉积气等相鉴别;胆管积气多见于胆道术后或胆道感染，气体呈线状强回声，形态不固定，伴有&彗星尾&征，转动体位可见气体移动;肝内钙化不伴有胆管扩张;胆管壁钙化时呈&等号&状强回声;肝内胆管结石常呈串珠样强回声改变，后方伴有声影; 如门静脉积气，根据解剖位置关系及CDFI检测到彩色静脉血流信号可判断气体在门静脉内。临床上遇到右上腹胀痛、恶心、呕吐、发热，黄疸等一系列临床表现时，当难以与胃肠道疾病鉴别时，彩色多普勒超声检查能做出明确诊断。
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肝胆胰脾肾疾病的超声诊断安医大第一附属医院超声科 王玲肝?脏正常肝脏声像图表现 一、外形及轮廓：斜切面声像图上，正常肝脏 的外形近似楔形，边缘锐利，轮廓光滑，肝包 膜显示为厚薄均一而光滑的线状强回声。左侧 下角&450 ,肝右叶下角&750。正常肝脏质地柔 软，声像图表现为肝左叶上下径和前后径随呼 吸深度不同而发生变化。肝脏形态可有较大变 异，各叶可异常增大或缩小。二、肝实质回声：正常肝实质回声呈稍低的细小光点， 分布均匀，肾实质回声＜肝实质回声强＜胰腺回声强度。 三、肝内血管回声及胆管回声： ? 肝静脉：左、中、右三支静脉在肝实质内呈放射状走行， 走向较直。在肋缘下斜断面声像图上可显示三支静脉在 近膈肌的第二肝门处汇入下腔静脉，声像图上肝静脉管 壁回声低且菲薄，深呼吸时其管径大小有明显变化。 ? 门静脉：管壁回声较肝静脉强而厚，管径不随呼吸而变 化。对门静脉追踪扫查可发现门静脉由脾静脉和肠系膜 上静脉汇合而成。肝动脉：肝总动脉发自腹主动脉腹侧支――腹腔动脉， 在胰头右前方分出胃十二指肠动脉后称肝固有动脉。 ? 肝内胆管：左、右肝管内径约2~3mm，管壁呈中等回 声，在肝实质内一般看不到二级以上的胆管分支。如 果看到伴随门静脉二级以上分支的管道结构，首先考 虑肝内胆管扩张。??? ? ? ? ?肝脏正常值 左叶与右叶下缘角分别小于450及750； 肝上界多位于第6肋间，平静呼吸时剑突下长度不超 过5cm，右叶多不超过肋缘； 右肝前后径8~12cm，最大斜径10~14 cm ； 左肝前后径小于6cm，上下径小于9cm，二者之和不 超过15cm； 门静脉主干内径小于1.3cm，血流方向一般为向肝性 （呈红色），频谱曲线呈波浪型 ，流速15~25cm/s。肝静脉：肝左静脉内径约0.5cm,肝右静脉和肝中静 脉内径1cm左右，血流方向为离肝性（呈兰色）， 频谱曲线呈W形。 ? 肝动脉：肝固有动脉内径0.2~0.4cm,峰值流速约 20cm/s（&50cm/s),RI0.5左右。因肝内动脉分支较 细，常规超声难以显示，高灵敏度彩超可发现动脉 搏动性血流。?
肝脏疾病的声像图表现一、肝囊肿：是肝内非寄生虫性含液性病变，单发或多 发，大小不一。中青年发现的囊肿一般系先天性胆管囊 肿，其次为潴留性囊肿；老年人的囊肿一般系退行性变 所致。超声显像是诊断肝囊肿的首选方法。 声像图特征： 1、囊肿呈圆形或椭圆形； 2、囊壁薄、光滑； 3、囊内为无回声区；有出血或感染时，其内出现光点； 4、后方回声增强； 5、常有侧壁声影； 6、多房性囊肿可见囊内一条或多条分隔光带 7、彩色多普勒探查于囊壁上可显示点状或短条状彩色 血流信号。? 超声诊断肝囊肿较易，5mm左右即可显示。内部有回声时需与肝脓肿、肝 癌鉴别。&5cm的肝囊肿可在超声引导 下穿刺。
肝囊肿二、多囊肝：本病因先天性肝发育异常而发生， 具有家族性和遗传性。约50%病例合并多囊肾。 超声是诊断本病的简便、有效方法。?声像图特征： 1、肝脏弥漫性肿大，形态失常； 2、肝内囊肿大小不一，弥漫整个肝脏； 3、囊肿之间的肝实质回声增强、增粗，有较 多“小等号”状回声； 4、常合并有多囊肾。
三、肝脓肿：可分为细菌性及阿米巴性两类， 临床上以前者多见。?声像图特征： 1、肝脓肿与周围正常肝组织的分界清晰或模糊； 2、早期肝脓肿的内部呈实性低回声。脓肿形成后呈 无回声区或夹有散在细小斑点或带状高回声，壁厚 粗糙； 3、贮留脓液多的脓肿后方回声增强； 4、慢性肝脓肿的壁厚且回声强，内部呈实性杂乱高 回声； 5、超声引导下穿刺肝脓肿可抽出脓液及坏死组织。细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿鉴别要点细菌性肝脓肿起病 肝脏形态 单个或多个，起病较急 肝肿大，侵及包膜时 可局限性隆起?阿米巴性肝脓肿单个多见，起病多较缓慢 肝肿大，常为弥漫性肿大，???脓肿 声像图单个者呈较大无回声区 多个者呈大小不一 的 无回声区，边缘不整齐脓腔多较大，脓腔内呈现可 浮动的细小、均匀弱回声光 点时间较久者，病变周围有结 缔组织出现，呈较强回声?与周围 因有肝周围炎，可与膈肌 组织关系 有粘连，膈肌活动受限
四、肝血管瘤：是肝脏最常见的良性肿瘤，组织学 上分为海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细 胞瘤和毛细血管瘤，其中海绵状血管瘤最常见。 声像图特征：1、高回声型：肝内出现圆形或椭圆形的高回声团， 其内间隔细小管状或圆点状无回声区，呈筛网状。 边界清晰、锐利，呈浮雕样（浮雕征）。后方回声 无衰减。瘤体与肝组织间有小血管相通。此型多见。2、低回声型：肝内出现圆形或椭圆形均匀低回声， 境界清晰、规则。其内有不规则“小等号”状血管 断面回声。当小等号回声位于瘤周时可形成“边缘 裂隙征”。 低回声外周可有相对较厚的线状或血管 壁样高回声环绕。瘤体后方回声可轻度增强。?3、混合回声型：本型多见于直径&5cm的较 大的海绵状血管瘤。外形可呈圆形、分叶状 或不规则形，瘤内高、低回声混合存在，边 界尚清晰。位于肋缘下或剑下者探头加压可 有压缩变形。 4、彩色多普勒探查瘤内不易检测到血流信号， 有时能显示其内缓慢流动的血流信号。 5、血管瘤生长缓慢，随访其声像图数月甚至 数年内可无明显变化。
五、原发性肝癌：原发性肝癌根据大体形态可分 为巨块型、结节型和弥漫型；从组织学类型可分 为肝细胞型肝癌、胆管细胞癌和混合型肝癌。?声像图特征：1、肝脏局限性或弥漫性肿大，外形规则或不规则，可 出现角征或驼峰征。2、巨块型：肝内巨大实性肿块，呈圆形、椭圆形或分 叶状，周边有声晕。肿块呈不均匀高回声，有时有“结 中结”表现。有坏死液化时可有不规则无回声区。 3、结节型：一个或多个圆形或椭圆形占位病变，直径 2~5cm，周边有声晕。肿块内部呈低回声、高回声或不 均匀回声，有时可见“镶嵌样”结构。4、弥漫型：肝脏肿大变形，肝内正常纹理结构紊乱， 回声不均，粗细不匀，常不易与结节型肝硬化图像鉴别。 肝内门静脉管壁不清或管腔内实性癌栓充填是其重要特 征。 5、肿块附近的血管绕行、抬高、受压或中断。 6、彩色多普勒探查结节内可显示高速、高阻的动脉血 流或门脉样血流信号。 7、血管内出现癌栓声像图：门静脉、肝静脉、下腔静 脉内可出现实性团块回声。彩色多普勒显示癌栓部位血 流受阻，癌栓内还可以见到星点状彩色血流信号。 8、胆道受压可引起受压以上肝内胆管扩张。 9、晚期可有腹水、腹腔淋巴结肿大。肝癌
原发性肝癌有肝硬化基础,周 边有较窄声晕及侧方声影
??肝癌声像图的五大特征：1、膨胀性生长：多数肝癌呈膨胀性生长，使外形呈圆 形或椭圆形，并由于包膜限制可使周围的癌组织受压变 性，产生声晕（acustic halo)。 2、多形性：肝癌可呈高、低或混合性回声。 3、多变性：肿瘤的不同阶段，形态、结构、回声特征 均可改变。 4、迅速生长：原发性肝癌生长迅速，3cm以下的小肝 癌的直径倍增时间为89天左右。 5、常有肝硬化基础：约80%原发性肝癌伴不同程度肝 硬化。? ? ? ?? ? ? ? ???小肝癌的声像图特征：肝癌结节的最大径线在3cm以 下者称小肝癌。 1、呈圆形或类圆形，直径&或=3cm。 2、边界清楚，环以较窄的声晕（宽约1~3mm），部 分病例可见高回声包膜环绕。 3、可有侧方声影。 4、后方回声可轻度增强。 5、内部低回声多见（约占70%），少数不均匀或呈 “镶嵌样”结构。 6、结节内或周边可显示高速、高阻或低阻的动脉血 流或门脉样血流。?近年来高灵敏度彩超可在90%的肝癌中检出环绕或 伸入瘤体的血流彩色图呈“花篮征”，脉冲多普勒 显示高速低阻血流，提示肿瘤周围水肿、浸润和血 管增长明显。目前认为，小肝癌回声水平的变化一般是：低回声 型（&2cm）―& 等回声型（ 2.5cm左右) ―&高回声 型（3cm左右) ―& 混合性回声（&3.5cm）。 原发性肝癌需与血管瘤、未完全液化的肝脓肿、转 移性肝癌、肝硬化、肝腺瘤、肝局灶性结节性增生、 炎性假瘤等鉴别。??肝癌的彩色血流成像示意图六、转移性肝癌：食道、胃肠、胆胰等消化器官癌最易 转移至肝脏，其次是乳癌、肺癌、肾癌、卵巢癌、子宫 癌和黑色素瘤等?声像图特征： 1、高回声型：转移癌中最多见。肿块呈较均匀的高 回声，周边多伴有较宽的晕带，称“靶环征”。中心 出现低回声或无回声区时，称为“牛眼征”。 2、等回声型：肿块回声与肝实质相似，多数靠周边 的声晕识别，有的则以肝表面局限性隆起或肝内血管 挤压、绕行而被发现。 3、弱回声型：肿块呈均匀或不均匀的弱回声，与正 常肝组织分界清晰。 4、混合回声型：肿块由强弱不同的回声区构成，或 是同时出现强回声及弱回声转移灶。
胰腺癌肝转移绒癌肝转移(有较宽声晕)门静脉癌栓?原发性肝癌、继发性肝癌、肝血管瘤声像图对比肝细胞癌 转移性肝癌 95%多发， 大小较均一 多为高回声 靶环征、 牛眼征 较宽，&3mm 一般不增强 无 肝血管瘤 85%单发，多发者 大小不均 小：多均匀高回声 大：不规则低回声 筛网状、边缘裂隙征 浮雕征 无 无增强或稍增强 无肿块数 回声多为单发 可有子结节 低、高、混合特异回声 镶嵌结构、隔 壁带、门V癌栓 声晕 较薄,&3mm 后方回声 小肝癌可增强 侧方声影 有七、肝硬化：是一种常见的慢性疾病，随着病情进展， 声像图也是进行性改变的。?声像图特征： 1、肝形态失常，常见右叶缩小，左叶及尾叶增大，边缘圆钝。 肝表面凹凸不平，呈波纹状或锯齿状改变。 2、肝实质回声弥漫性增强、增粗、不均匀，部分病例可见不规 则直径1cm左右的低回声再生结节，其周围可见不规则的结缔组 织增强回声，呈“鹅卵石样”声像。 3、肝静脉变细，管腔粗细不匀，走向不清。 4、门静脉主干及左右支扩张、扭曲。5、因门脉高压可出现脾大、门脉系统扩张、侧枝循环开放、脐 旁静脉再通及腹水。彩色及频谱多普勒探查显示门静脉血流速度 缓慢，可呈双向血流或因血栓而呈充盈缺损。肝动脉血流增多、 流速增快。肝静脉血流频谱呈HV1或HV2型。
血吸虫肝硬化?八、门静脉海绵样变性：是指门静脉主干和（或） 分支完全或部分阻塞后，其周围形成大量侧枝静脉 或栓塞的门静脉再通后形成若干细小血管。?病因：门静脉阻塞（血栓、瘤栓等）的患者约50% 在栓塞后1~12个月出现门静脉海绵样变性；另外一 些学者认为变性是由于肠系膜和肝静脉间的静脉丛 异常增生所致;还有学者认为出生后脐静脉和静脉 导管闭塞的过程累及了门静脉干及其属支，在闭塞 的门静脉区域便有海绵样静脉形成。?声像图特征： 1、门静脉失去正常形态，门静脉部位（主要是肝外 段）出现不规则多带状高回声，其内有多条类似蛇 行样管道结构，呈现海绵样改变。 2、部分病人门静脉主干尚能显示清楚，在门静脉主 干壁的侧旁有细小的蛇行样管状无回声。 3、大部分病人伴有多处门静脉侧支循环形成。 4、彩色多普勒显示海绵样变性的门静脉中多条样暗 带内向肝性花色血流。
门静脉闭塞呈索状强回声，周边有多个小液暗区
门静脉瘤栓伴门静脉海绵样变性门静脉海绵样变性分型示意图?九、布加综合征：指肝静脉流出道和（或）下腔静 脉上段部分或完全性梗阻所引起的一组征候群。主 要表现为肝脾肿大、门脉高压和腹水。 超声表现： 1、下腔静脉梗阻声像图可分为隔膜型或筛孔型、 狭窄或闭塞型、梗阻型包括血栓和瘤栓或外压。? ??2、下腔静脉梗阻远段扩张。其扩张程度与侧枝循环开放程度有关。下腔静脉搏动消失。?3、肝内侧枝循环呈C形或S形。当下腔静脉梗阻位于 第二肝门或伴有肝静脉梗阻时，声像图显示肝静脉 扩张，肝静脉间交通支形成，肝短静脉（包括肝尾 状叶静脉）扩张或第三肝门开放。若是血栓或瘤栓 引起的肝静脉梗阻，其内可见实性回声，部分或完 全阻塞管腔。 4、下腔静脉不全梗阻时，梗阻段血流增快&1.5m/s， 下腔静脉梗阻远侧段局部膨大处可出现缓慢涡流,呈 低速连续性带状频谱，不受呼吸影响。如果为完全 性梗阻，则病变段无彩色血流信号，其远侧段可见 血液返流征象。??5、肝硬化表现。
布加综合征：下腔V狭窄处血流速增高（五彩镶嵌）布加：梗阻远端反流（呈红色）下腔静脉梗阻远端扩张，血液反流，频谱随呼吸变化不明显? ?? ?布加综合征与肝硬化的鉴别布加 肝硬化有肝炎、饮酒史，纳差、 腹胀黄疸、肝功能损害严 无 正常或缩小，包膜不光滑 变细、不清临床资料重 ? 声像图： ? 下腔静脉梗阻 有 ? 肝脏 肿大、尾叶显著， ? 肝包膜光整 ? 肝静脉 扩张，呈C或S形 ? 其他检查： ? 肝功能异常 轻 ? 下腔静脉压 高 ? 下腔静脉造影 梗阻开始下肢水肿，继 而肝肿大、腹水重 正常 正常?十、脂肪肝:正常肝脂肪含量约5%,肝内脂肪含量增 加至40~50%,或全肝1/3肝小叶脂肪沉积称脂肪肝。 早期脂肪肝为可逆性，合理治疗后可恢复。声像图表现： ? 1、肝脏形态改变：肝脏体积均匀性增大，下缘角 圆钝，出现角征。 ? 2、肝实质回声改变：脂肪浸润的肝组织回声增强， 脂肪堆积越多，回声越强，并伴明显声衰减。根据 脂肪浸润范围可分两型：??（1）弥漫型脂肪肝：整个肝实质回声增强，即所谓 “明亮肝”（bright liver），并伴不同程度声衰减。 但有部分弥漫型脂肪肝病人，虽然绝大部分肝实质脂 肪浸润，却仍存留小部分正常肝组织，而显示在强回 声背景中一处或几处大小不等的低回声区，多呈不规 则状，也可为圆形，需与肝占位病变鉴别。 （2）局限型脂肪肝：肝脂肪堆积一般较轻，又可分 为三种类型。即叶段型脂肪肝、团块型脂肪肝、小叶 间脂肪堆积。 3、正常管道结构回声改变：肝内管道结构多显示不 清，血管变细，管壁模糊。??弥漫性脂肪肝(明亮肝)弥慢型脂肪肝残留小块正常肝组织局限性脂肪肝(叶段型)叶段型脂肪肝?? ? ? ? ? ?十一、淤血肝：有急性或慢性心脏病史，心力衰竭使 肝静脉系统淤血、增粗、肝肿大。淤血性肝肿大是右 心衰竭、心包积液的重要病征。本病需与布-加综合征 鉴别。 声像图特征： 1、肝脏增大，边缘圆钝。 2、肝静脉增粗，管腔清晰，门静脉管径无明显改变。 下腔静脉增宽。 3、肝回声均匀，透声增强。 4、肝静脉血流频谱显示S与D峰间出现反向V峰，或 S&D，A峰增高。 5、可发现心脏或心包病变情况。胆?道一、解剖概要肝内胆道 ：毛细胆管 小叶间胆管 左右肝管???胆道肝外胆道：胆囊 胆囊管? ?胆总管肝总管
?? ? ?二、正常胆道声像图1、胆囊呈椭圆形或茄形；其长径&9cm，前后径多 &3cm。 2、囊壁厚度均匀、光滑，其厚度一般&3mm。 3、囊内为无回声区。?4、胆总管呈管状无回声,内径4~6mm，超过6mm可 认为是扩张。左右肝管与门静脉伴行，内径一般在 2mm以内，现代超声仪尚不能显示正常二级以上肝 管分支。胆管壁为强回声，腔内为无回声。胆囊三、胆道疾病的声像图表现（一）胆囊结石：是最常见的胆系疾病，在引起急腹 症的疾病中仅次于阑尾炎。胆囊结石中以胆固醇结石 和混合性结石多见。 典型胆结石声像图特征：1、胆囊腔无回声内出现形态稳定的强回声团；2、后方伴有干净的声影；3、光团随体位变化而移动。
不典型胆结石声像图特征：1、胆囊内充满结石：胆囊液暗区显示弧形强回声带 伴较宽声影（WES征）。此征反映了胆囊结石和胆囊 炎的一种后期改变，其诊断准确率达96%。 2、胆囊颈部结石：胆囊颈部结石易被遗漏，而产生 假阴性结果；同时也容易将颈部较厚的褶皱粘膜产 生的声影误诊为结石影（颈部或胆囊管结石可引起 Mirizzi综合征） 。3、泥沙样结石：泥沙样结石沉积在胆囊最低位置， 形成胆囊内沿胆囊壁分布的强回声带，其后方可伴 有宽大声影。但当结石细小、且沉积层较薄时可无 明显声影。 4、胆囊壁内结石：胆囊壁往往增厚，其内可见单个 或多个数毫米大的强回声斑伴“彗星尾征”，改变 体位时不移动。胆囊颈部结石嵌顿WES三联征
（二）急性胆囊炎：是由细菌感染、结石梗阻、胰液反流 等所致的胆囊急性炎症性病变。其中梗阻是最为常见的原 因。依其病变程度不同可分为单纯性胆囊炎、化脓性胆囊 炎和坏疽性胆囊炎。 ? 声像图特征： 1、胆囊肿大，囊壁弥漫性增厚，形成“双边影”； 2、胆囊内见稀疏或密集的光点回声，无声影，不形 成沉积带，为胆囊积脓的表现。 3、多伴有结石，往往嵌顿于胆囊颈部。 4、急性胆囊炎胆囊壁穿孔时，可显示胆囊壁局部膨 出或缺损，以及胆囊周围限局性积液。 5、胆囊超声莫菲氏征阳性。
（三）慢性胆囊炎：常由急性胆囊炎反复发作迁延而 来，多伴有胆结石。 ? 声像图表现： ? 1、轻者胆囊大小正常或囊壁稍厚，囊内有结石回声。??2、炎症较重者胆囊肿大，囊壁增厚，囊内有结石及 沉积物回声。增殖型胆囊壁显著增厚可&1.5cm，需与 肿瘤鉴别。萎缩型胆囊缩小，囊腔缩窄，其内可充满 结石而表现为“WES”三联征。偶见严重萎缩的胆囊 仅残存一块瘢痕组织，与肝门部组织或肠管粘连，声 像图难以辨认。慢性萎缩性胆囊炎伴结石
??（四）胆囊增生性疾病：是指胆囊壁内某种组织成 分过度增生的一组胆囊非炎症性疾病。1、胆囊胆固醇沉着症：是由于胆固醇代谢的局部紊乱，造 成胆汁中胆固醇含量增高，而沉积于胆囊粘膜固有层的巨嗜 细胞内，逐渐形成向粘膜表面突出的黄色小结节。其结节分 布有弥漫性和局限性两种，以后者多见，呈息肉样改变，故 又称胆固醇性息肉。 2、胆囊腺肌增生症：是胆囊壁内罗阿氏窦增殖，导致胆囊 壁局限性或弥漫性肌层肥厚，胆囊腔缩小甚至闭合。增厚的 壁内可见扩张呈囊状的罗阿氏窦，其内充满液体、胆固醇结 晶或小结石。根据增生范围分为局限型、节段型、弥漫型。 以局限型多见，多发生于胆囊底部。?弥漫型节段型局限型
胆囊腺肌症(弥漫型)伴结石胆囊息肉样病变：主要包括胆固醇性息肉、胆囊腺 瘤、炎性息肉。 ? 声像图特征： 1、中等或高回声光团附着于胆囊壁，不随体位改变 而移动； 2、体积小，小于15mm，多数在10 mm以内； 3、回声有强有弱，不伴声影。 4、直径&10mm的结节首先考虑是胆固醇息肉， 10~15 mm 的结节倾向于腺瘤（细长条状例外）。 5、胆囊息肉样病变需与小结节型胆囊癌、胆囊腺肌 增生症鉴别。?
（五）胆管结石：肝外胆管结石在我国发病率较高， 约占胆石症的55%~86%。肝内胆管结石好发于左右 肝管汇合部或左肝管。?声像图特征： 1、肝外胆管结石：有结石的胆管近端扩张，管壁增 厚，回声增强，管腔内可见强回声团伴声影。强回声 团与胆管壁之间分界清楚，典型者可见细窄的无回声 带包绕结石强回声团。胆管扩张明显的病例，有时改 变体位或脂餐后强回声团可发生移动。 2、肝内胆管结石：于肝内胆管分布区有大小、形态 不一的强回声团，后方伴声影，其近端小胆管扩张与 伴行的门静脉分支行成“平行管”征，或呈树枝状、 囊状。胆道结石１胆道结石２?肝内胆管结石与肝内钙化灶的鉴别肝内胆管结石 病史 分布特点 肝内胆管 病灶强回声 有反复胆系感染史 沿肝管分布 多有远端胆管扩张 位于肝管内 肝内钙化灶 肝炎病史或体检发现 不限于肝管位置 肝内胆管无扩张 周边无管腔包绕??? ? ? ?（六）胆道蛔虫：为肠道蛔虫经十二指肠乳头 开口钻入胆道所致。可引起上腹部钻顶样 疼痛。 声像图特征： 1、胆道内显示两条光滑的平行光带，光带中 间有暗带，呈“等号”样，也称“通心面” 征； 2、胆总管轻度扩张； 3、活蛔虫时，可见虫体蠕动、回缩或卷曲。胆道蛔虫（七）胆囊癌：原发性胆囊癌是一种恶性程度较高的肿瘤， 多数为腺癌，偶见鳞癌。好发于50岁以上的女性，常合 并有胆囊结石。?声像图特征： 1、隆起型（小结节型、蕈伞型）：肿瘤直径多在10 mm以上， 呈乳头状或蕈伞状突向胆囊腔，基底较宽，多呈弱回声或中等回 声。 2、厚壁型：胆囊壁呈不均匀增厚，可以是局限型或是弥漫型， 常以颈部或体部更为显著。回声可高可低，外壁不光滑，内壁粗 糙、不规则。需与慢性胆囊炎鉴别。 3、混合型：同时具备厚壁型和隆起型声像图表现，此型最多见。 4、实块型：胆囊肿大，正常液性腔消失，呈现为弱回声或回声 粗而不匀的实性肿块，本型易误诊为肝肿瘤。 若发现其中有结石强回声团有助于鉴别。
（八）胆管癌：好发于肝门部左右肝管汇合处、胆囊管与 肝管汇合处及壶腹部。约80%为腺癌，常在早期发生扩散 与转移。?声像图特征： 1、乳头型：显示乳头状肿块突入扩张的管腔内，胆 汁与肿块界面形成“U”形。肿块回声多高于肝脏回 声，边缘不整齐，无声影，位置固定。肿瘤所在部 位胆管壁回声连续性中断。2、截断型：肿瘤在扩张胆管内呈不规则结节。因肿块 骤然截断管腔，致使胆汁――肿块界面回声与管壁呈近 似直角，肿块回声多呈中等或高回声，无声影，与管壁 分界不清。 ? 3、狭窄型：管壁不均匀增厚，呈中或高回声带，有时 与周围组织无分界。管腔逐渐狭窄或闭塞，梗阻端呈 “V”形。 4、病灶以上段胆管明显扩张。 5、可伴有肝门部淋巴结肿大或肝内转移灶。 6、彩色多普勒探查显示肿瘤内点状或线状彩色血流信 号。
乳头型胆管癌截断性型胆管癌肝门部胆管癌（九）先天性胆总管囊肿：根据其发生部位可分为 四型： 1、囊肿型：最常见，多发生在胆总管下端，呈球 形或梭形扩张。 2、憩室型：少见，为胆总管侧壁上一局限性向外 膨出。 3、十二指肠内膨出型：少见，为胆总管末端在十 二指肠内呈囊状膨大，上中段胆管基本正常。 4、肝内外混合型：胆总管囊肿伴肝内胆管囊状扩 张。
?声像图特征： 1、胆总管部位有一囊性包块，球形或纺锤形；囊壁 常较厚，其内有时可见结石回声。 2、囊肿的头侧端与肝内胆管相通 3、胆囊一般正常，但常被挤至腹前壁，门静脉受压 而管腔变窄； 4、梗阻伴肝内胆管扩张时，可见“平行管”征。 5、少数病例肝内胆管呈“藕节状”或囊状扩张，提 示肝内、外混合型胆总管囊肿。胆总管囊肿?（十）先天性肝内胆管囊状扩张征：此又称 Caroli’s病，较少见。此病为隐性遗传，常合并先 天性肝纤维化，肾小管扩张征。以肝内胆管呈多发 性、节段性囊状扩张为特征。 声像图特征： 1、肝内有不规则囊性肿块，与胆管相通； 2、多为多发性、节段性胆管囊状扩张，呈“藕节 状”； 3、因长期胆汁淤积可有结石。Caroli氏病???? ?胆管梗阻部位的判断要点： 1、胆总管扩张、胆囊扩大、胰管不扩张：提示胆总 管下段梗阻 2、胆囊不大、胆总管不扩张而肝内胆管扩张：提示 肝门部梗阻 3、胆囊增大而胆管不扩张：胆囊颈部 4、胆管、胰管均扩张：胰头、壶腹部胰一、正常胰腺声像图表现腺1、按胰腺长轴声像图外形分为腊肠型、哑铃型、蝌 蚪型。边缘清晰光整，回声水平略高于肝脏或与肝脏 相似。胰实质中间可见细长的无回声管道为主胰管回 声。胰腺长轴头低尾高，故横扫探头应右低左高。 2、识别胰腺的血管标志是下腔静脉、腹主动脉、肠 系膜上动脉和静脉、脾静脉。3、胰腺正常超声测值目前尚不统一。一般认为正常 胰头厚&2cm，胰体和胰尾厚&1.5cm，胰管内径2mm。
二、胰腺疾病的声像图表现 （一）急性胰腺炎：这是一种常见急腹症，多见于青 壮年。从病理上可分为急性水肿型及出血坏死型。?声像图特征：1、水肿型：胰腺多呈弥漫性肿大，轮廓线光整、清 楚，偶见局部肿大者。胰实质回声减低，水肿严重者 可呈无回声改变，后方回声增强。 2、出血坏死型：胰腺肿大，边缘不规则，境界不清 晰。胰腺及周围组织呈不均质回声改变。环绕胰腺外 周出现一层弱回声带是重要的间接征象。3、胰腺区呈气体全反射：由于急性胰腺炎可引起胃 肠内积气，故超声显像可出现气体全反射现象，致 使胰腺显示不清。 4、部分急性胰腺炎的声像图可表现正常。??? ? ? ? ? ? ?急性胰腺炎声像图表现水肿型胰腺肿大 实质回声 胰腺边缘 胰周血管 约占50%，轻― 中度 均匀低回声 规则、清晰 多清晰可见出血坏死型弥漫性肿大，程度更重 不均匀强回声和混合回声 不规则、模糊不清 多显示不清胰管扩张腹水 胸水8.2%1.6% 3.2%27.2%73.5% 11.8%?肠管扩张 积液、积气少见17.6%
急性水肿性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎（二）慢性胰腺炎：慢性胰腺炎有各种声像图表现， 其中胰腺钙化或/和胰管结石是慢性胰腺炎的特征性声 像图改变，据此诊断正确率达95%以上。1983年日本消 化系病学会制订了慢性胰腺炎诊断标准，其中超声诊 断标准如下：??确诊标准： 1、胰腺结石（胰内点状或弧形强回声，伴声影）。 2、胰管扩张（3mm以上）合并以下一项异常：（1）胰管壁不规 则或呈断续的增强回声表现；（2）胰管与胰腺囊肿相通；（3） 胰腺萎缩（前后径小于1cm）或局限性肿大（前后径大于3cm）。 参考征象： 1、胰腺萎缩或局限性肿大。 2、胰实质显示粗大的增强回声。 3、胰腺边缘或胰管壁不规则或回声增强。
（三）胰腺假性囊肿：是急性和慢性胰腺炎常见的一种并 发症。此外，外伤、手术也可引起假性囊肿。声像图特征： 1、胰腺部位或附近出现圆形、椭圆形无回声区，边 界光滑、整齐； 2、囊肿壁厚约1至数毫米，可见侧壁声影； 3、单发多见，亦可见多发或内有分隔； 4、囊肿巨大时，可挤压周围组织，使其受压或移位， 也可使胰腺失去正常形态。?
（四）胰岛细胞瘤：分为功能性与无功能性两种，90% 属良性，80%为单发，多见于胰腺体尾部。?声像图特征： 1、胰岛素瘤：一般较小，平均直径1~2cm，常位于 胰腺体尾部，肿瘤呈边缘光滑、回声均匀的低回声结 节。 2、无功能性胰岛细胞瘤：呈圆形、椭圆形或分叶状 实性肿块，边界清楚，包膜线光整。肿块较小时可与 胰岛素瘤相似，较大时回声往往不均匀。
（五）胰腺癌：多见于40岁以上，男性多见于女性，可 发生于胰腺任何部位，但多见于胰头。?声像图特征：1、多数较大的胰腺癌肿块所在部位的胰腺呈局限性 肿大、膨出；弥漫性胰腺癌表现胰腺弥漫性肿大，形 态失常；小胰腺癌可无胰腺大小及形态变化。 2、癌肿呈分叶状或不规则形，边界及轮廓不整或不 清，向周围组织呈蟹足样浸润。 3、肿瘤内部呈弱回声，较大的肿块内可出现粗大不 均的强回声斑点，偶见液化坏死腔。4、肿瘤后方回声呈衰减现象。 5、胰腺癌压迫周围脏器时可出现挤压征象。 6、胰头肿瘤可引起肝内外胆管扩张、胆囊肿大、胰 管扩张。 7、胰腺癌晚期常见肝转移、周围淋巴结肿大及腹水。
（六））壶腹癌：生长于十二指肠乳头或胆总管壶腹部， 以腺癌最多见。多发生于40岁以上男性。较早出现黄疸、 呈进行性加重为其特征。 ? 声像图特征： 1、肿块位于扩张的胆总管末端和胰头的右下方，有的 肿块可部分突入胆总管或十二指肠腔内，饮水后后者 显示肿块更为清楚。 2、癌瘤较小，直径多在1.5~3cm。 3、多为低回声团块，少数呈高回声或混合回声型，后 方回声衰减不明显。 4、肝内外胆管全程扩张、胆囊肿大，主胰管全程扩张， 呈“双管扩张征”。 5、胰头正常。壶腹癌与胰头癌的鉴别?壶腹癌肿瘤部位 肿瘤回声 肿瘤后方回声衰减 胰头肿大 胆总管末端和胰头的右下方 低、高或混合回声 不明显 无胰头癌胰头部 低回声 有 常有? ? ? ???胆总管扩张程度主胰管扩张 重 转移最长，全程扩张全程扩张 ，轻 较晚长体、尾部扩张，中或 早??胰头癌与胆管癌的鉴别胰头癌胰头肿物 有?胆管癌无???胰管扩张肿瘤回声有多减低无多增强??胆管壁形态下腔静脉受压正常有增厚及僵硬无? 胰腺癌与慢性胰腺炎的鉴别?胰腺癌慢性胰腺炎病史、化验 病史隐匿逐渐加重 反复发作淀粉酶升高 胰腺增大 局部增大，向周围浸润 弥漫性轻度增大 内部回声 呈弱回声 整个胰腺回声增强 胰管管径 多呈均匀性增宽 呈串珠样增宽 转移 向肝及淋巴结转移 无转移?????各种影像技术在诊断胰腺癌 的应用价值 1、超声：简便、易行、无创、无痛苦，可发现1cm 以上的肿瘤，可重复检查、价廉，首选。 2、CT：不受肠气干扰，可显示肿瘤大小、部位， 也可首选，但价格较贵。 3、ERCP：诊断胰腺癌有特征性，如胰管变形、移 位、受压变细等。但早期胰管未受压时，则ERCP 可显示正常。 4、血管造影：超声、ERCP均阴性者可选用。但本 法为有创性，应慎用。脾脏一、正常脾脏声像图表现 （一）形态：正常脾脏肋间斜切面呈半月形，轮廓清 晰，表面光滑，内侧缘中部凹陷处称脾门，可见脾动 脉、脾静脉出入。 （二）脾脏实质回声：呈低回声，分布均匀，回声强 度略低于肝脏，略强于肾实质。 （三））脾脏测值：正常脾脏大小个体差异较大。一 般脾脏长度&11cm，宽度5~6 cm，脾门处厚度男性 &4cm，女性&3.5cm。
脾脏测量方法二、脾脏疾病声像图表现 （一）脾肿大：脾门部厚径男性&4cm,女性&3.5cm， 或脾长径&11cm。应诊断脾肿大。 ? 轻度：超声测量各径稍大，吸气脾肋下2~3cm。 ? 中度：超声测量各径明显增大，吸气脾肋下&3cm， 直至平脐。 ? 重度：脾形态失常，脾下缘超过脐水平。?
（二）脾肿瘤1、脾血管瘤：可呈结节型或弥漫型，前者显示为圆 形、境界清晰的回声增强区，内呈筛网状结构，有时 可见边缘裂隙征。后者可侵及整个脾脏，呈强弱区相 间的复杂声像图表现。2、脾恶性淋巴瘤：肿瘤呈弥漫性浸润生长时，脾脏 肿大，内部回声减低，无明显占位病变特征。肿瘤呈 局限性生长时，脾实质内可出现单个或多个边缘清晰 光滑的圆形低回声结节，后方回声可增强。 3、脾脏转移性肿瘤：表现为脾脏不同程度肿大和脾 实质内团块状回声，其内部回声特点与原发性肿瘤病 理结构有关。
（二）脾梗塞：可由心脏或腹腔内血栓、动脉插管术等导 致动脉分支阻塞引起，也可因红细胞增多症、恶性肿瘤、 淤血性脾肿大等脾脏局部缺血坏死而形成。?声像图特征： 1、脾脏多肿大，病变区可单个或多个，呈楔形或三角 形低回声区，尖端指向脾门，基底较宽，内部可有散在 强回声斑； 2、彩色多普勒超声于病变处无血流信号显示；3、梗塞区伴随纤维化和机化而回声逐渐增强，呈现强 弱回声相间的复杂图像。
（三）脾破裂：多由腹部外伤引起，少数正常人、血友病 和其它凝血障碍或接受抗凝治疗者也可发生自发性脾破裂。?声像图特征： 1、真性破裂：因破裂程度不同，声像图差异较大。 多数表现为脾包膜连续中断，局部回声模糊，或有局 限性无回声区。脾实质内可有不均匀性回声增强或减 低区。小的破裂或发生于脾上极的破裂，脾脏声像图 可无明显异常。脾外或腹腔内显示不同量的无回声区。2、中央性破裂：脾不同程度肿大，包膜光整，脾实 质内可见不规则回声增强或减低区。有血肿形成时， 脾实质内显示不规则无回声区。脾外及腹腔内无游 离液暗区。3、脾包膜下血肿：脾外形增大，包膜光整，包膜下 可见局限性无回声区，多呈月牙状包绕脾实质。出 血时间较长者可有血凝块形成的高回声团块或机化 形成的条索状回声。脾外及腹腔内无异常无回声区。真性脾破裂
正常肾脏声像图? ?皮质：厚0.5~0.7cm，伸 入 髓质的部分称肾柱?实质??肾脏髓质（锥体）：10~12个，高 0.5~0.8cm 肾窦（集合系统）: 肾盂、肾盏、 肾血管及脂肪组织??
肾轮廓线明亮而光滑。 ? 肾实质包绕肾窦，肾皮质回声略低于肝、脾回声。肾 锥体为圆形或三角形，围绕肾窦呈放射状排列，其回 声较皮质更低。中心部是肾窦区，为边缘不甚规则的 椭圆形强回声区，其宽度约占肾厚度的1/2―2/3；正 常肾盂内可有宽度&1cm的无回声区。 ? 肾长9~11cm，宽4~6cm，厚3~5cm。左肾比右肾略长， 但一般不超过1.5cm。 ? CDFI：肾内动静脉呈树枝状分布。?
肾结石肾结石多数为草酸钙和磷酸钙结石（占80%）， 单发或多发。腰痛和血尿是其主要症状。 ? 声像图表现： ? 在肾窦区内出现强回声光点或光团，后方伴有声 影； ? 部分病例可伴发肾积水。?肾结石肾积水? ? ? ? ? ?肾积水为尿路梗阻后尿液自肾脏排除受阻，造成肾内压 力增高和肾盂肾盏扩张，最终肾实质萎缩及肾功能损害。 声像图表现： 肾窦回声分离，其间呈无回声区，前后径超过1cm。 轻度积水：无回声区呈长条形、椭圆形，肾形无改变； 中度积水：肾不同程度增大，扩张的肾盂与输尿管相通 呈烟斗状或手套状；重度积水：肾实质明显变薄，肾窦区被巨大无回声代替， 其间有不完全分隔光带。肾积水肾囊肿?临床较多见，中老年居多。有孤立性肾囊肿、多发性 肾囊肿、出血性肾囊肿、多房性肾囊肿、感染性肾囊 肿、钙乳症肾囊肿（内有大量细小结石）、肾盂源性 肾囊肿（与肾盂肾盏相通）、神盂旁囊肿（来源于肾 窦内淋巴管）、肾髓质囊肿（以集合管广泛扩张为特 征的先天性疾病，又称海绵肾）。 肾囊肿声像图特征与肝囊肿相同，特殊肾囊肿有其相 应声像图表现。?
多囊肾多 囊 肾是一种较常见的先天性遗传性疾病。多为双 侧性。常合并其他实质性脏器的多囊性病变。成人型 多囊肾相对常见。婴儿型少见，主要表现为肾机能不 全。 ? 声像图特征： ? 双肾增大，外形失去常态；实质内见无数大小不等的 囊状无回声区；肾实质回声不均匀增强。肾窦区回声 缩小、变形或不清。可合并有多囊肝、多囊脾、多囊 胰等。?多囊肾?多发性肾囊肿与多囊肾的鉴别多发性肾囊肿 受累肾脏 囊肿特点 肾肿大 肾轮廓 囊肿外结构 家族遗传 单侧居多 数目少 局部性为主 清楚、光滑 正常或受压 无 多囊肾 多为双侧 数目多 普遍性增大 不规则、不清 常难以分辨 明显??? ? ? ?????? ?肾肿瘤成人：肾细胞癌最常见 儿童：肾母细胞瘤恶性 实质肿瘤?良性：错构瘤最常见恶性：移行上皮细胞癌、鳞状上 皮癌和腺癌 肾盂肿瘤肾肿瘤 （恶性占 90%以上）? ? ?良性：多为移行上皮细胞乳头状瘤肾癌声像图表现： ? 肾轮廓改变：较大肿瘤可见肾局限性或弥漫性增 大，外形失去常态；? ? ? ?肾实质回声异常：肾实质内出现异常回声团块多 呈低回声，也可为等回声、强回声或混合回声； 肾窦回声受压变形或不清，可有肾积水； 肾静脉、腔静脉内显示肿瘤栓子，肾门和腹膜后 淋巴结肿大。
肾癌??肾母细胞瘤肾母细胞瘤：又称Wilm’s瘤，其发病率占小儿恶性肿 瘤的20~25%。95%为单侧性。肿瘤生长迅速，易转 移。最早出现的症状是腹部肿块。声像图表现： 1、肾形态改变：肾脏失去正常轮廓，肿瘤多较大， 圆形或椭圆形，有时整个肾脏都被肿瘤回声所替代。 2、肿瘤内部回声：多强弱不等、有时可见散在小的 无回声区。CDFI可探测到丰富血流信号。 3、肿瘤浸润和转移征象。? ? ? ???肾盂肿瘤发病率较肾实质肿瘤低，，75~85%为移行上皮细胞 癌，此种癌绝大多数为乳头状结构，分为两类：一类 有蒂，可发生在肾盂、肾盏，单发或多发；另一类为 浸润性生长。间歇性无痛性血尿和肾区痛是其最常见 和最早期症状。 声像图特征：肾窦分离，其内显示肿块回声是肾盂肿 瘤的声像图特征，需注意与肾盂内血凝块鉴别。超声 不易发现&1cm的肾盂肿瘤或呈浸润性生长的扁平状 肿瘤。?肾盂肿瘤??肾错构瘤又称良性间叶瘤或血管平滑肌脂肪瘤，常位于髓质或 皮质，女多于男，多数单侧病变，无症状；另一型为 双侧病变，多伴结节性硬化病，少见。 ? 声像图表现： ? 肿瘤较小时肾外形无变化。较大肿瘤常使肾变形，肾 窦偏移。此类肿瘤由于有不同组织交错而成，声像图 表现为杂乱高回声团。一般小肿瘤显示为边界清楚的 高回声团；大肿瘤呈高、低回声相间的杂乱回声，有 的呈层状分布，形似洋葱切面。
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