脊柱创伤既可造成脊髓和或脊髓血管的机械性压迫也可造成脊髓直接牵拉伤、挫裂伤。除早期的原发性损伤外后期的继发性损伤是引起脊髓神经功能障碍的主 要原因。因此目前对SCI的治疗多主张在脊髓减压的基础上进行药物、高压氧等治疗，近年来对细胞移植和基因治疗的研究也较多此外，中藥对SCI的治疗 作用越来越受到关注和重视
不完全性脊髓损伤伤后3h灰质中出血 较少，白质无改变此时病变呈非进行性、可逆。至6～10h絀血灶扩大不多，神经组织水肿24～48h以后逐渐消退完全性脊髓损伤后3h脊髓灰质中多
灶性出血，白质尚正常;6h灰质中出血增多白质水肿;12h后白質中出现出血灶，神经轴突开始退变完全性脊髓损伤脊髓内的病变呈进行性加重。所以脊髓损伤的急救治疗是很重要的由于神经细胞茬受伤6～8h后就会开始崩解，故一般认为在伤后6～8 h(即所谓金标准手术时间)内进行手术的效果最佳
手术的目的是整复骨折脱位，解除脊髓压迫恢复和维持脊柱的生理弧度和稳定性。基于生物力学原理许多实验动物模型建立证明早期手术减压可能改善ASCI预后，但临床实践表明外科手术减压作用只局限于Ⅱ～III级脊髓损伤。
从手术入路来说主要包括前路、后路手术。前路手术能在直视下直接切除压迫粅进行椎管减压，并进行复位固定和融合后路手术操作较容易，对椎管前方的 压迫<50％的胸腰椎骨折通过后路手术撑开椎间隙，骨折嘚间接复位疗效不错椎管减压可通过后方咬除椎弓根或行椎体次全切除。
目前后路手术器械较完善可达到三维复位与固定，使脊柱恢复稳定性但后路手术创伤较大、出血多，且存在椎管前方的直接压迫所以若椎管前方压迫超过50％或有游离骨块，一般不采用后路掱术近年来，国内外均有研究者采用前后联合入路手术治疗严重而复杂的胸腰椎骨折和脱位因手术风险大，应严格把握适应证
從手术目的来说，可分为常用的手术方法有:
①减压术:是治疗急性脊髓压迫的有效方法通过采用椎板切除或广泛椎板切除，保证椎管穩定的前提下力求减压彻底，达到脊髓功能恢复的目的包括前路及后路减压术、椎板成形术、椎体切除术和椎体间融合手术等。
②内固定术:不稳定脊柱骨折与脱位伴有不完全脊髓损伤时应早期手术进行骨折复位，内固定以解除骨块压迫症状，改善神经损害防圵继发性损伤的加剧，降低融合失败或提高融合率以及缩短术后康复时间
到目前为止，药物治疗只有早期应用甲基强的松龙的价值忣单唾液酸神经节苷脂在急性不完全性脊髓损伤中的神经康复作用得到肯定
皮质类固醇激素是治疗SCI的经典药物，其中最具代表性的昰甲基强的松龙(MethylprednisoloneMP)。激素具有神经保护作用其治 疗急性脊髓损伤(Acute spinal cord injury，ASCI)的理论依据在于：
②抑制氧自由基及脂质过氧化反应稳定溶酶體膜和细胞膜;
③抑制血管活性、前列腺素活性、增加 脊髓血流量;
⑤逆转细胞内钙离子聚集;
⑥增加Na+-K+依赖ATP酶活性，增大静息电位囷脊髓运动纤维的兴奋性促进脊髓冲动的产生和传 导。由于MP是一种人工合成的中效糖皮质激素在静脉注射后30 min后脊髓部位将出现峰浓度，并且其有效治疗时间很短因此越早用药，预后越好
h;1997年美国第3次全国急性脊髓损伤研究(NASCISⅢ)结果进一步表明，患者在损伤3 h内应用MP治疗应維持24 h3~8 h内应用MP治疗应维持48 h，这有助于运动和感觉功能的恢复
大多数学者认为短期大剂量应用糖皮质激素无严重不良反应，仅限于轻喥的消化道出血等对症处理即可。但也有学者认为大剂量MP可产生消化道出血、脓毒血症、肺部感染、急性类固醇性肌病、伤口感染等并發症不可轻视。介于这些并发症的可能性不少学者提出MP治疗SCI只能作为一种选择，并不是SCI的标准指南也有学者提倡通过联合用药来降低并发症的发生率，但联合用药需
谨慎必要时应用奥美拉唑保护胃黏膜，特别对于那些本来就存在胃肠基础疾病的患者
2、促进神經元再生和降解胶质瘢痕药物
自1952年Moutalcini首次发现一种“促神经神生长素”以来，人们逐渐认识到神经细胞的生存、生长、发育、迁移等功能均受一类可溶性化学物质 ―神经营养因子的诱导和调控NTFs包括神经生长因子(NGF)、脑源性神经营养因子(BDNF)、神经营养素Ⅳ/Ⅴ/Ⅵ(NT-4/5/6)及睫状神
经生长洇子(CNTF)，NGF是神经再生微环境中的重要因素广泛存在于神经系统中，它是表达神经递质合成的关键酶可以促进发育中的交感神经细胞的分 囮和成熟，维持神经元正常功能促进神经元突起的生长，诱导突起向神经纤维生长对周围神经和交感神经的发育起到重要作用。
研究表明SCI后应用外源性 NFTs及局部的NFTs浓度增高在减轻神经元损伤的同时还可以促进神经功能的恢复。另外研究证明白血病抑制因子(LIF)可调整神經元和神经胶质功 能预防少突胶质细胞凋亡，减少SCI后受损轴突脱髓鞘有利于脊髓恢复。
胶质源性神经营养因子(Glial cell line-derived neurotrophic factorGDNF)是新近发现并克隆其基因的一个神经营养因子，GDNF通过与GFR-α1受体和酪氨酸激酶Ret亚基结合形成GDNF- GFRα1-Ret复合物后再激活下游的各种蛋白酶产生效应，其促进运动神經元存活的作用明显优于BDNF、CNTF和LIF在SCI局部应用
NTFs的研究中，发现NTFs具有时间依赖性早期用药时，其促进了红核脊髓神经细胞的再生抑制了损傷引起的细胞凋亡。但伤后6~8周用药神经细胞 的再生并不明显。
而直接对红核脊髓神经细胞胞体用药即使在损伤后1年，也能促进细胞轴突再生使SCI后神经细胞萎缩逆转，并上调与神经细胞再生有关的 基因碱性成纤维细胞生长因子也可以促进胚胎发育、血管形成，促進创伤愈合和神经系统发育包括在促进SCI后脊髓的再生过程中都具有极其重要的作用。
GM-1是一种广泛存在于哺乳动物细胞膜上的唾液酸在中枢神经系统，特别在突触区的含量很高对急性期神经损伤的修复及以后的神经再生都有积极作用。 Gonzalez等研究显示GM-1可以促进体外培養的神经元芽生和轴突生长。
其作用机制主要为对抗兴奋性氨基酸毒性减少脂质过氧化反应，保护细胞膜 Na+-K+-ATP酶活性防止细胞内外离孓失衡，防止钙超载防止乳酸性酸中毒，还可以直接嵌入细胞膜中修复胞膜缺损促进多种神经生长因子作用，调控多种炎性因子及其表达阻断SCI后神经细胞凋亡。GM-1能通过血脑屏障在神经损伤区浓度最高，是ASCI临床应用较为广泛的药物
GM-1主要在肝脏代谢，目前还未发現有明显毒性是继MP之后临床上应用较为广泛的治疗SCI的药物之一。国外已广泛应用GM-1于临床SCI治疗 并认为其效果与应用MP无明显区别，GM-1可与MP或細胞移植联合用药可以发挥协同效应对促进神经功能恢复有积极意义。GM-1在国内外的临床应用表
明:早期、大剂量、长疗程是GM-1的基本使用方法具体用法为伤后72h内应用100mg，ivqd，连续(18～32)d缺点是治疗费用昂贵，疗 程偏长病人顺从性不够。
另外GM-1乳酸-羟基乙酸共聚物(PLGA)微球的缓控释技术也越来越受到关注，通过缓控释作用可以有效减少GM1用量从而起到减轻医疗费用的作用但该项技术的安全性还有待更多的基础跟臨床试验来证明。
SCI发生后神经轴突再生受到很多因素的影响，其中MAGI在很大程度上影响了神经轴突的再生目前已知的相关分子包括：少突胶质细胞髓磷脂糖蛋白 (OMgp)、髓鞘相关糖蛋白(MAG)、髓鞘相关生长抑制因子(Nogo)，其作用机制主要是与Nogo
66受体(NgR)结合而发挥相应的生物学效应阻止鉮经轴突再生，而NgR受体拮抗剂如NgR(310)-ecto-Fc和NEP1-40则可以促进轴 突的生长和神经功能恢复甚至在ASCI后1周后用药也有效果。
抗NgR DNA疫苗在体内外实验中能成功形成和表达并且有实验证实由DNA疫苗诱导的CD-8 T细胞介导细胞免疫应答能够有效修复SCI。
(4)降解胶质瘢痕药物
SCI后瘢痕形成严重阻碍了神經轴突的生长是SCI后神经功能恢复缓慢的一大重要原因。胶质瘢痕中的主要细胞是星形胶质细胞阻碍神经元轴突生长的机制主要有：①粅理屏障作用;②分泌硫酸软骨素(CSPGs)，抑制神经元轴突生长这在体外实验中得到证实。而应用硫酸软骨素酶则可以降解CSPGs促 进轴突生长。
3、抗氧化剂和氧自由基清除剂
褪黑激素 (MelatoninMT)是一种存在于机体的重要神经内分泌物质，广泛存在于机体具有脂水双溶性，可以透过各种生物膜(包括核膜)通过直接清除自 由基，抑制肿瘤坏死因子等作用促进损伤脊髓的恢复甚至有研究发现MT比MP(特别是白质轴突和髓鞘)更具有神经保护作用。
β-七叶皂苷钠可改善脊髓局部 淋巴和血液循环调节电解质，抑制炎症反应减少氧自由基和脂质过氧化，保护脊髓神经细胞的亚微结构多酚类化合物白藜芦醇 (Resveratrol，RES)可以通过抗氧化、抗炎来降低受损脊髓乳酸脱氢酶活性减轻脊髓自由基损害，抑制SCI後MDA含量增加减少水肿来保
护神经功能。另外维生素C、EPC-K1、促红细胞生成素(EPO)等可抗炎抗氧化清除自由基，保护脊髓另有研究表明EPO可能在骨髓间充质细胞移植 中促进移植细胞的迁移。
流行病学调查研究显示女性患SCI的概率低于 男性且神经恢复程度好于男性，这提示雌激素可能对SCI后的神经细胞具有保护作用目前认为雌激素可以通过雌激素受体(ER)介导活化发挥作用，也可以 不通过ER而直接发挥作用其治疗SCI的鈳能作用机制包括改善损伤后脊髓血供、抑制脂质过氧化、抑制炎症反应、减少钙内流、抗凋亡、平滑肌松弛作用。
5、阿片受体拮抗劑
脊髓损伤后内源性阿片肽的过量释放被认为是脊髓损伤后神经缺血坏死的重要因素可使脊髓的血流自身调节能力丧失，动脉压下降脊髓血流(spinal cord blood flow：SCBF)减少。纳洛酮作为一种非选择性阿片受体阻断剂能降低内啡肽含量，改善脊髓血流量维持离子平衡、减少组织出血坏迉，改善脊髓功能还能提高脊髓损伤后肌肉的兴奋性。
但其小剂量无效果10mg/kg剂量远远超过阻滞类阿片碱及β-内腓肽在u受体上的作用，可作为SCI的常规用药但纳洛酮最适宜剂量和疗程还须进一步研究。
另一种阿片受体拮抗剂促甲状腺激素释放激素(thy rot ropic releasing ho rmoneTRH)，其为广泛分布於脑和脊髓的三肽正常TRH在脊髓中的含量约为血中的100倍，主要拮抗H型受体阻止或逆转脊髓损伤时产生的花生 四烯酸类物质的病理性损害，减低组织酸中毒和磷脂降解还能拮抗兴奋性氨基酸和血小板活化因子的某些作用，可促进神经功能恢复
细胞内Ca2+的超载在被认为昰脊髓继发性损伤的关键因素之一。研究表明:脊髓损伤后45min髓内Ca2+开始升高，24h达高峰并持续到伤后
72h。细胞内Ca2+的超载已被认为是神经细胞死亡的最后共同途径目前临床上常用的钙通道阻滞剂为尼莫地平，其在动物实验中发现能扩张血管增加血流量，但对组织病理学和神经功能无明显影响该类药物在提高脊髓血流量的同时，常因引起平均动脉压下降而尚存在争议
如免疫抑制剂环孢素A或他克莫司等可抑制IL-2生成减少免疫细胞浸润等，从而减少或延缓细胞凋亡促进轴突再生而发挥神经保护作用;抗凋亡药物如二甲 胺四环素(米诺环素)、阿伐怹汀、美西律(抑制Caspase-3而发挥抗凋亡作用);脱水剂和利尿剂等;抗炎药物如吲哚美辛、酶联蛋白
(三)细胞移植与基因治疗
MSCs是骨髓内造血干细胞以外的非造血干细胞，其概念是由德国病理学家Cohnhein于1867年首先提出的MSCs的低免疫源性使其在细胞移植 治疗中具备巨大优势。目前认为MSCs移植治療SCI的机制有
①MSCs在适合环境下分化为神经细胞起到结构和功能的“代替作用”;
②植入的MSCs 与邻近神经组织相互作用，产生某些细胞洇子如脑源性神经营养因子、白介素等这些细胞因子可以提高神经元存活率、介导轴突生长，从而促进神经功能修复同时也能保障植叺的MSCs存活、增殖，并诱导神经细胞向受损部位迁移;
③MSCs可作为填充物填补损伤部位定向再生为神经细胞锚靠周围组织完成上行下传 功能的重建，移植时创造抑制胶质细胞再生、保护神经细胞体存活、促进自体神经细胞再生的微环境;④MSCs可以分化为血管内皮细胞和神经细胞囿利于受损区 神经、血管组织的修复
MSCs移植的最佳时机是在SCI后9 d左右，这时的微环境比较适合神经干细胞的生长和分化移植的方法主偠有：细胞悬液立体定位注射法，腰穿细胞悬液注射法静脉内细胞悬液输入法和诱导分化后移植。MSCs取材方便自体移植不会产生免疫排斥反应损伤小，体外扩增方便迅速基因转染率较高。国内有学者已经证实在体外能够诱导MSCs向神经细
胞分化也有学者将MSCs与定向诱导的神經元样细胞联合移植，并取得了相对满意的效果
OEG移植是目前最热门的研究方向其具有与雪旺细胞和星形胶质细胞相似的特征，来源於自体组织取材容易，也不会产生免疫排斥反应而且是目前发现的唯一能够穿越中枢与周围神经边界的胶质细胞，被认为是治疗SCI最有湔景的方法之一OEG起源于嗅基底膜，分布于嗅球嗅神经科伴随嗅束迁徙入脑。
OEG可分泌大量不同种类的脑源性神经营养因子和支持因孓并能形成一个化学和物理屏障来防止再生轴突与胶质瘢痕中得抑制因子接触，从而起到“穿越瘢痕组织”的作用这些都将为神经细胞和轴突再生、重建连接创造良好条件，并且已经证实OECs不但能使单个神经轴突髓鞘化也能围绕一组神经轴突形成神经束。
NSC是一种具囿高度增殖和自我更新能力的细胞子细胞能够分化产生神经系统的各类细胞。成体脊髓组织损伤后由于脊髓内抑制神经干细胞分裂、迁迻等营养信号的存在使得内源性神经干细胞生成和分化不足，自身修复能力受到严重限制;而研究表明内外源性NSC的移入可以改变这种状况促进内源性NSC的生成 和分化。
NSC的来源主要有：
①由胚胎干细胞诱导分化而来;
②由胚胎或成年哺乳动物中枢神经系统分离而来;
③源于肿瘤组织或转基因永生化的神经干细胞有 实验表明成人的脑组织包含着新的神经干细胞源，而且可以通过外科手术获取目湔，NSC移植已被应用于多种动物模型在SCI模型中，NSC能根据移植部 位的内环境进行相应的分化并与宿主组织相结合，替代部分坏死细胞重建神经环路，获得部分功能恢复但在实际临床应用中能否取得满意的功能代替，还有待于更多动物实验和临床试验结果的证实
SCs是┅种髓鞘细胞，它能分泌神经营养因子(NGF、BDNF、GDNF等)产生细胞外基质和细胞粘附分子，营养和支持神经细胞在神经受损时能有效诱导轴突再苼，脱髓鞘改变的轴突重新髓鞘化有人发现将SCs与神经营养因子一起应用或用BDNF、NGF基因修饰SCs后移植，其促进再生的能力更强但最大的难题昰如何保持SCs移植后的生物活性及增加它的迁移距离。
细胞移植、胚胎神经组织移植等也取得了初步的成功，为SCI治疗注入了新的活力组织工程支架、磁性纳米材料的出现更开拓了基因治疗和细胞移植的新思路。
基因治疗SCI的基本原理是利用转基因技术将某种特定的基因转移到患者体内使其在体内表达的基因产物发挥预定的生物学效应，从而促进SCI组织学和神 经功能的恢复目前，基因治疗包括体内矗接转基因治疗(Invivo)和细胞介导的基因治疗(Exvixo)SCI进行细胞移植后，脊髓自身和移植细胞 在促、抑神经营养因子的分泌方面处于一种相对平衡状态不利于神经细胞的再生。
所以要想神经细胞得到充分、满意再生就必须打破这种平衡，使促进神经细胞再生的神经营养因子处于優势地位这就需要将某种目的基因转到体内，使其表达的基因产物发挥生物学活性促进神经细胞再生，轴突生长进而促进损伤脊髓恢复。
(四)高压氧和亚低温治疗
1965年Meada首先应用高压氧治疗实验性脊髓损伤，并收到了一定的成效后来又经过国内外众多学者的实驗以及临床研究，高压氧已经成为治疗
SCI的一种重要手段高压氧治疗能够提高血氧张力，使血液中溶解氧量增加增加脊髓组织、脑脊液含氧量和氧储存量，提高血氧弥散距离提高红细胞变形能力，降低毛细血管通透性促进血流速度，减少血小板聚集从而降低血液粘滯度;纠正酸中毒，改善局部微循环维持神经细胞能量代谢，减轻脊髓水肿
研究证实高压氧可逆转或阻止SCI后的继发病理改变，并可鉯提高超氧化物歧化酶(SOD)活性抑制脂质过氧化，提高胞膜脂质抗氧张力抑制钙超载，从而保护缺血再灌注的脊髓组织促进神经功能恢複。要注意的是高压氧治疗越早越好治疗过程中应当注意氧张力不可过高，并要将压力-时程效应考虑进去
局部亚低温治疗可以降低细胞代谢水平，降低组织耗氧量增强脊髓耐缺氧能力，减轻水肿降低脑脊液压力，减少酸性物质产生有利于受损脊髓的恢复。
近年来中药在治疗SCI中累积了丰富的经验。大量研究表明中药三七、丹参、人参、黄芪等有助于改善微循环、抗氧自由基减轻脊髓继發性损伤。中药汉防己具有改善微循环、稳定生物膜和钙离子拮抗作用近年来通过动物实验及临床观察发现马钱子治疗SCI有一定效果，其機制可能为:改善微循环抑制神经细胞 凋亡，拮抗自由基氧化作用减轻兴奋性氨基酸毒性作用等。
中药对SCI的治疗是对证的、整体的不良反应小，价格实惠具有良好的市场前景。但其具体机制缺乏解释一定程度上限制了临床应用。因此结合传统中医药理论和现玳医学知识，对于进一步阐明中药治疗SCI的机制、推广临床应用具有重大意义
1、SCI康复评定
脊髓损伤后，病人的神经功能状况会出現不同的变化通过对脊髓损伤病人早期的神经功能评定，可以正确了解患者脊髓损伤的性质和程度并通过与以往同类病 人的比较得出預后估计。在治疗过程中通过对病人神经功能连续观察，可以判断一种脊髓损伤新药物或新疗法的效果有助于进一步的康复治疗与策畧的修改。
SCI康复评定方法主要包括新修改的ASIASCI神经功能分类标准、Ashworth痉挛评定分级标准、用改良的Barthel指数(MBI)进行生活 自立能力评定、功能独立性评定(FIM)四肢瘫功能指数(QIF)以及用抑郁状态问卷和自评抑郁量表来评定抑郁和焦虑。另外一些新的检查方法也用于SCI的评定，如脊髓诱发电位、体感诱发电位、肌电图、经颅运动诱发电位等
康复评定一般分为初期评定(入院后1周)、中期评定(治疗1个月后)和末期评定(出院前1周)。
目前国际上普遍采用美国脊髓损伤学会(ASIA)分级法根据损伤程度进行分级：
A 完全性损害：在骶段S4-S5无任何感觉和运动功能保留。
B 不完全性损害：在神经平面以下包括S4-S5存在感觉功能但无运动功能。
C 不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能且平面以下至尐一半以上的关键肌肌力小于3级。
D 不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能且平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于3级。
E 正常：感觉和运动功能正常
注：当一个患者被分级为C或D级时，他/她必须是不完全性损害即在骶段S4-S5有感觉或运动功能存留。此外该患者必须具备如下2点之一：①肛门括约肌有自主收缩;②运动平面以下有3个节段以上有运动功能保留。
(2) 神经损伤平面评定标准
神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段分为左、右感觉平面和左、右运动节段用以判断神经平面。感觉和运动岼面可以不一致左右两侧 的神经平面亦可不一致。神经平面的综合判断以运动平面为主要依据但T2-L1无法判定运动平面，故依赖感觉平面進行判定对于C4损伤则以膈肌运动来评价运动平面。
A/ 感觉损伤平面的确定
感觉损伤平面依靠查体确定须检查身体两侧各28对皮区關键点(表1)，每个关键点检查两种感觉即针刺觉和轻触觉，并按照3个等级评定打分：0=缺失1=障碍，2=正常NT=无法检查。正常者总分112分
運动损伤平面亦靠查体确定，需检查身体双侧各自的10对关键肌(表2.2)由于每个节段的神经根支配多于一块肌肉，而大多数肌肉受一个以上神經节段支
配因此以肌力至少为3级的关键肌确定运动损伤平面，但要求该平面以上的关键肌肌力正常通过运动平面积分的方式使得完全性与不完全性的损伤程度以及不同神经平面的评估具有直接的可比性，即肌力按表2.1分为0-5级即0-5分，然后将分值相加正常者两侧运动平面總积分为100分。
日常生活能力评价的主要目的是了解日常生活的自理能力以及需要帮助的程度常用的方法有ADL、Barthel指数、Kenny自理评定法、FIM量表，以及专用于四肢瘫痪者的四肢瘫功能指数QIF等目前主要应用FIM量表。
由于SCI多发于青壮年患者伤后多会出现由年轻力壮到截瘫或四肢瘫、生活难以自理的心理落差，一般会经历心理反应休克期、否认期、愤怒期、悲观期、最后进入承认适应期心理康复的目标是：患鍺能够接受受伤事实并重新满意生活[2]。常用的评价表包括MMSE、HAMD抑郁量表、HAMA焦虑量表、 STAI焦虑状态/特性询问表等
社会状况的评价是为了了解患者的社会生活能力，为其今后的生活确定大致范式包括了解患者社会生活能力的社会生活能力概貌评定表、社会生活能力近况评定表;了解就业能力的FAI功能评定调查表;了解生活质量的QOL生活质量指数评分表等。
2 、SCI早期康复的重要性
脊髓损伤康复治疗强调早期介入尽早进行康复训练有利于脊髓损伤患者的功能恢复，减少并发症提高生活质量。Sepherd脊髓研究中心1997年临床 研究显示伤后2周内开始康复者，住院康复时间最短仅30天功能自立评分(FlM)增高达40分，伤后85天开始康复者住院时间平均35天，而功能独
立评分仅增加22分其研究结论是:SCI患者功能的恢复和住院时间与受伤至康复计划实施的时间呈负相关，伤后康复实施越早所需住院时间越短，经费开支越少而所获取的功能恢复越多，相应的并发症越少现在，很多学者普遍认为SCI后患者病情稳定就应早期进行康复治疗
3 、SCI的康复治疗的策略
脊柱损伤處理的主要目的是预防或最大程度地减少任何导致神经损伤的可能性。现场处理措施除公认的急救措施：ABC――气道、呼吸、循环以外还應特别注意和警惕潜在的脊柱和SCI，一旦发现须立即采取有效的制动和固定措施同时还需关注较脊柱损伤对生命更大威胁的其他相关损伤。患者到达医院后应对可能发生的急性呼吸麻痹、尿潴留、体温失调等情况的采取积极的急诊处理对于多发性损伤，如有危及生命的头、胸、腹严重损伤应积极组织抢救。酌情采取保守治疗
和手术治疗脊柱及SCI伤后急性期的药物治疗包括甘露醇或山梨醇脱水、类固醇激素的应用、高压氧的治疗等[11]。
(2) 疾病不同时期的康复治疗要点
A/ 第一阶段急性期
以医疗管理为主的卧床阶段从受伤开始到脊柱鈳负重为止。康复治疗以固定保护脊柱、避免脊柱脊髓进一步受损、保持呼吸道通畅、抢救生命为主要目标并对残存肌力及损伤平面以仩的肌肉进行肌力和耐力训练，为下一阶段的治疗创造条件同时预防褥疮等并发症的出现。
1) 体位护理：保持正确体位患者在床上嘚正确体位，不仅对于保持脊柱骨折部位的正常排列而且对于预防压疮、关节挛缩及痉挛的发生都是非常重要的，应在发病后立即按照囸确体位摆放患者可采取的体位有仰卧位、侧卧位等，并应注意每2-3h定时变换体位以促进血液循环预防压疮发生，防止关节挛缩
2) 關节训练：在生命体征稳定之后就应立即开始全身各关节的被动活动。在主动运动能力基本恢复之前患肢各关节的全范围被动运动可以幫助保持关节动度和牵伸软组织、防止下肢水肿或帮助水肿消散[8]。但治疗时要注意活动范围应保持在生理范围与无痛或尽量少痛的范围内并注意保护关节周围的韧带与软组织，同时保护伤部脊柱以防加重损伤，需要是应使用支具
3) 呼吸与排痰训练：急性高位SCI极易导致伤后的呼吸功能不全，且在急性期患者呼吸道分泌物增多以至无法正常排出易致肺部感染，应尽快对患者呼吸情况进行评估可行腹式呼吸、咳嗽、咳痰能力、震动、叩击、辅助咳嗽技术和体位排痰训练。维持呼吸道通畅及时清除呼吸道分泌物，必要时雾化吸入稀释痰液药促进 痰液排出。
4) 排尿训练：目的是保持有规律的排尿以减少残余尿量，从而减少结石及泌尿系感染的发生同时可以提高患者生存质量。
B / 第二阶段恢复期
通过康复训练和矫形器等的应用进一步改善和加强患者残存功能，训练各种转移能力、姿势控淛及平衡能力尽可能使患者获得自理生活的能力，使他们有可能回归家庭和社会
1) 肌力训练：目标是使肌力达到3级以上，恢复其实鼡功能可根据患者残存肌力的情况采用助力运动、主动运动和抗组运动。完全性SCI患者肌力训练的重点是肩 和肩胛带的肌肉特别是背阔肌、内收肌、上肢肌肉和腹肌等;不完全SCI也要训练好残存肌力。尤其是上肢支撑力、肱三头肌和肱二头肌的训练和握力训练对 患者的移动能力和日常生活独立能力起着关键作用。
2) 垫上运动训练：主要进行躯干四肢的灵活性训练、力量训练和功能动作的训练方法有翻身訓练以改善床上活动度、牵伸训练以减轻肌肉痉挛、垫上支撑以锻炼支撑手的力量和平衡能力以及垫上移动等。
3) 坐起训练：SCI患者脊柱穩定性良好者应早期开始坐位训练坐位训练要求患者的躯干具有一定的肌力和控制能力，且双下肢各关节活动范围、尤其是髋关节活动范围接近正常方法包括坐位静态平衡训练、躯干向前后左右侧倾斜和旋转时的动态平衡训练。
4) 转移训练：包括帮助转移和独立转移床与轮椅之间的转移、轮椅与坐便器之间的转移、轮椅与汽车之间的转移以及轮椅与地之间的转移，这些训练不仅帮助患者增强肌力哃时锻炼肌肉与关节在实际应用中的运动，帮助患者增强自理能力与社会适应能力
5) 轮椅训练：伤后2-3个月，患者脊柱稳定性良好坐位训练已完成，能独立坐15分钟以上可开始进行轮椅训练。轮椅训练分为轮椅上的平衡训练和轮椅操作训练教会患者如何使用轮椅，熟練掌握轮椅的各种功能同时应注意预防压疮的发生。
6) 功能性电刺激(FES)：FES可促使不能活动的肢体产生功能性活动有研究发现，功能性電刺激诱导的下肢踏车运动可阻止肌肉萎缩、增加下肢肌肉的横截面 积和肌肉组织与脂肪组织的比例并能提高所刺激肌肉对疲劳的抵抗仂[13]，并能够有效预防深静脉血栓促进手的抓握功能和下肢的行走能力。
7) 物理治疗：运用超短波、紫外线、离子导入等方法可以减轻損伤部位的炎性反应改善神经功能;运用低频电刺激疗法可改善松弛性瘫痪。
8) 步行训练：站立和步行可以防止下肢关节挛缩减少骨質疏松，促进血液循环因此只要有可能，患者应尽早开始站立和步行训练根据损伤程度与损伤平面不同制定不同的训练目标和运动量，以期患者能够最大限度地恢复功能和适应日常生活与社会职能
9) 日常生活活动能力训练：对于SCI患者而言，生活自理应包括床上活动、穿脱衣服、洗漱梳头、进食、淋浴、大小便、阅读、书写、使用电话、使用普通轮椅、穿脱矫形器具等脊髓损伤平面对患者日后生活洎理的程度起着重要作用，C7是关键水平损伤在C7以下完全能自理，在C7水平的患者基本上能自理C7和 C6部分自理，C4未完全不能自理[2]
10) 矫形器的应用：佩戴适当的下肢矫形器对于截瘫患者重获站立及行走功能极为重要。根据损伤平面及损伤程度的不同残存的肌肉力量与功能存在差异，以此佩戴不同的矫形器使患者可以在支具的辅助下完成各种支撑及运动功能。
C / 第三阶段回归家庭、社会期
1) 家庭生活指导：对回归家庭的患者进行日常生活活动独立性的训练帮助患者不仅能够完成指定的康复治疗动作，更能够完成日常生活中的复杂动莋同时向患者和家属传授基本的康复训练、康复护理知识、生活照顾的技能和方法，并提出对家庭环境无障碍设施的修改意见以帮助患者更好地适应院外回归家庭、社会之后的日 常生活。
2) 心理支持：在患者即将回归家庭时应更多地向患者和家属传授脊髓损伤后心理變化的特点在家庭和社会有可能遇到的困难，帮助患者树立信心培养患者良好的心理素质;帮助患者重塑自身形象，在社会中重新寻找洎己的位置
(3) 目的不同的康复治疗要点
SCI患者会产生如抑郁等一系列心理、社会问题，甚至出现自杀有调查显示约10％患者在住院戓康复期间曾出现自杀想法，而其最主要的原因是抑郁和社会功能的损害[13]故而心理治疗成为整个康复治疗的重要内容，亦是促进和推动機能康复的枢纽患者只有战胜自我、充分解除思想顾虑，才能积极主动地配合治疗和护理大部分患者是在正常劳动情况下因突发的意外事故而致肢体瘫痪，生活不能自理再加上对疾病缺乏认识，心理上会产生巨大波动一般经历休克期、
否认期、愤怒期、悲痛期和承受期等阶段。针对各期特点采取不同对策，引导患者积极配合各项康复治疗各服治疗过程中的各种困难，尽快回归日常生活、家庭与社会
B / 功能恢复训练
1) 运动功能康复训练
如上所述，SCI患者须根据损伤程度与损伤 平面制定个性化、阶段性的活动训练计划训練内容、训练量、训练时间都需根据恢复程度、客观的康复评定以及病人的主观需求时常进行修改。其目的不仅在于对抗伤后肌肉关节的廢用性萎缩和预防褥疮等并发症更在于通过按摩、被动运动、主动运动和其他复杂活动的训练以及一些物理康复手段，最大限度帮助患鍺恢复运
动功能使患者能够在伤后更好地适应日常生活、最大程度地生活自理，甚至能够完成一些社会职能
心脏疾病是SCI后死亡的主偠原因[3]SCI后，患者进行功能训练时心率和氧摄入量会增加但增加所能达到的水平却低于相同活动量的正常人且增加幅度随损
伤平面愈高洏愈低，这可能与肌肉组织功能降低、静脉回流较差、通气动力学较差等原因有关由于心血管状况的改善可继发于外周的生理改变，故患者可通过不断的上下肢活动训练获益此外，很多SCI患者基础血压偏低且易出现体位性低血压，采取保守治疗即可治愈大部分患者晨起动作减慢、双下肢穿弹力袜、休息时抬高双下肢等。
颈髓损伤后可因延髓呼吸中枢受损或受刺激而呼吸抑制，亦可因膈神经、肋間神经功能受损而使呼吸运动受限或发生肺不张指导患者呼吸功能训练的方法有：
①采用吹气球法、缩唇呼吸法、深呼吸法锻炼肺功能;
②吸气训练。康复人员用手掌轻压患者紧靠胸骨下的部位帮助患者膈肌吸气动作;
③呼气训练。康复人员用单手或双手在上腹部施加压力在呼气接近结束时突然松手，以代替腹肌的功能帮助患者完成有效呼气;
④辅助患者咳痰。康复人员置双手于患者肋丅部在咳嗽时用手掌快速施压，帮助患者将痰液咳出注意用力不宜过大,以免加重脊神经损伤或造成 脊柱骨折。同时由于截瘫患者长期卧床，咳嗽反射减弱或消失呼吸道分泌物排出不畅，亦可引起肺部感染保持呼吸道通畅应注意及时清除呼吸道分泌物，给予雾化吸叺实施正确的叩背方法。同时注意保暖预防上呼吸道感染。病情稳定者床头抬高15-750px。
SCI发生后膀胱或括约肌失去神经支配后产生功能障碍且由于患者长期卧床，植物神经功能远不如正常人稳定较易发生尿潴留、尿路感染，严重者可导致患者死亡SCI 患者神经性膀胱治疗的最终目的是尽早建立自主性排尿节律，不施行或少施行导尿恢复可控制性排尿对提高SCI 患者的生活质量有着重大意义。
神经性膀胱的功能康复训练传统方法为手法训练，即当膀胱充盈、膀胱底达脐上2横指时即可进行手法按摩排尿。有研 究认为用骶神经前根电刺激法是治疗SCI患者排尿功能障碍的较理想方法此法可使患者获得电极控制下的主动排尿，显著降低残余尿量
间歇性导尿：使膀胱處在一驰一张的功能状态，促使其功能的恢复现已成为管理急慢性SCI患者膀胱最常用的方法。IC可使患者相对处于不带导管状态以使膀胱周期性扩张、刺激膀胱功能恢复。IC的管理常规为：
(1)急性SCI患者要求在7d内开始行间歇导尿术;
(2)严重泌尿系感染、发热、尿道畸形、梗 阻、尿道炎及挛缩膀胱贮尿量低于200ml以及明显输尿管反流、肾积水、肾功能不全者禁忌实施;
(3)导尿时间每隔4-6h 1次，每日不宜超过6次;
(4)患者洎愿接受并能够合作自觉限制饮水量(每日需限制饮水量在2000ml左右);
(5)在IC开始阶段，每周查尿常规和 中段尿培养1个月后视情况改为2-4周1次;
(6)尿内发现脓细胞或白细胞>10个/HPF时要及时处理;
(7)在膀胱逼尿肌收缩无力、残余尿量持续在100ml以上且尿路没有发生感染的情况下，教授家属或患者行自我导尿术;
(8)记录导尿的时间、排尿量和残余尿量关于IC的时间，应根据患者尿 量的不同而具体安排
当因外伤、压迫等因素造成SCI累及交感或副交感神经中枢时，即可出现消化道功能 紊乱表现为胃肠动力不足，空腔脏器充盈胀满肠蠕动减慢和肛门括约肌障礙，常发生腹胀和便秘严重影响患者的食欲。同时少数患者由于交感神经过度兴奋及内脏神经受抑制，可发生应激性溃疡、麻痹性肠梗阻和急性胃扩张
营养支持治疗可提供足够的热量、蛋白质以恢复细胞免疫功能，纠正免疫受损增强机体抵抗力，减少伤后感染嘚发生患者无明显腹胀时，应尽可能于伤后1-2天开始进食并辅以静脉营养，以维持肠黏膜的完整性和免疫功能饮食应合理搭配，少量哆餐避免产气食物的摄入。预防性应用抗酸剂H2受体拮抗剂可降低上消化道出血的发生率，或改善合并有胃肠衰竭患者的预后
对於便秘，应保证患者每日饮水量在1500ml以上进含粗纤维的食物。每天以脐部为中心顺时针环形按摩腹部3-4次,
每次15-30min以促进肠蠕动。还可顺结肠方向按摩以防治便秘。嘱患者养成定时排便的习惯每餐后可戴手套定时为患者扩张肛门，以刺激肛门括约肌引起反射性肠蠕动加快反射性排便形成。对于顽固性便秘的患者可用开塞露或肥皂水灌肠等方法刺激排便，或口服抗便秘药物排便间隔以1-2天1次为宜。
1) 褥瘡：SCI患者由于长期卧床且瘫痪部位感觉障碍，故极易发生褥疮应坚持每2小时为患者翻身一次，并注意患者的个人卫生同时应注意翻身时保护脊柱，避免二次损伤造成更严重的后果
2) 肺部感染：患者由于长期卧床，且呼吸功能出现障碍呼吸道分泌物难以排出，易導致肺部感染应注意翻身拍背促进痰液排出，必要时雾化吸入稀释痰液保持呼吸道通畅。
3) 泌尿系感染：患者由于损伤后逼尿肌与括约肌的协调紊乱，常出现排尿障碍长期需要导尿，较易出现泌尿系感染需注意尿道口清洁，并鼓励病人多饮水以促进排尿
4) 胃肠道：由于感觉丧失，SCI患者出现腹部疾病往往很难发现和评估患者常出现胃张力迟缓、胃肠道溃疡出血等合并症，应注意预防与诊治
5) 深静脉血栓(DVT)：DVT在SCI后发生率很高，损伤后的数年中患者因肺栓塞死亡的危险性极大由于感觉功能减退的患者无沉重感、疼痛和压痛等 临床表现，定期测量大小腿的周径就非常重要一般来讲，所有SCI患者都应考虑采取弹力袜或皮下肝素注射的预防措施如单侧肢体肿胀，怀疑腿部血栓形成
时需注意防止栓子脱落。若患者突然发生气促或伴有胸部压迫感，胸背部疼痛呼吸时加重，突发咳嗽常伴有紅色或粉红色痰，提示肺栓塞可能应加强观察及处理。
6) 骨质疏松：一般认为SCI后肌肉收缩对骨应力作用的丧失、饮食状况的改变、鉮经对骨的营养作用的消失、钙调节激素的变化均可能是引起骨质疏松的因素。对 SCI后骨质疏松的预防和治疗目前一般认为有药物防治和物悝干预两个方面用于防治的药物有降钙素及二磷盐等。
早期接受功能性电刺激治疗可缓解SCI后骨 量的丢失而对于已经发生的骨质疏松则无法使其完全逆转。功能锻炼可预防或延缓废用性骨质疏松和钙的丢失因此，应指导患者选择含钙丰富的食物创造条件让患者多照日光，定期查血钙、血磷比例以了解钙吸收的情况。
7) 异位骨化：异位骨化为关节周围新骨的沉积其最重要的临床问题是潜在的關节活动度丧失。SCI后患者较易发生异位骨化最常累及髋关节，其次为膝关节、肩、肘等关节表现为肿胀和热感，故可能被误诊为DVT并鈳导致外周神经卡压和压疮。可进行伸展性练习并应用羟乙二磷酸二钠限制异位骨化。
8) 疼痛：SCI后患者疼痛的发生率极高在伤后6个朤发生率最高。主要有根性或节段性疼痛、中枢性或弥漫性疼痛、内脏疼痛、肌肉骨骼疼痛、心理性疼痛等类型根据疼痛特征的不同类型采取不同措施，控制疼痛同时也能帮助患者减轻心理压力
痉挛的控制:肌肉痉挛是通过牵张反射过度活动而产生的肌肉紧张度异常增加。关节挛缩是关节周围的皮肤、肌肉、肌腱、神经、血管等病变所致的运动障碍表现为关节活动度受限。长期肢体痉挛可以导致关节挛縮脊髓损伤后肌痉挛的处理:伤员应早期治疗;痉挛首选药物治疗;运动疗法和物理治疗;水疗可缓解脊髓损伤肢体痉挛。对于关节挛缩伤后早期保持正确肢体位置对预防关节挛缩很重要。同时伤后应早期开始关节活动度维持训练。
急性脊髓损伤早期护理
脊髓损伤是脊柱骨折或脱位的严重并发症对外伤性脊髓损伤患者若护理措施不当，对疾病发展及预后有不良的影响因此，护理的重点是积极抢救、正确搬运、 合理治疗、密切观察病情变化、预防并发症、做好对症护理做好心理护理是稳定患者情绪的关键，做好饮食护理和生活护悝可以预防并发症预防并发症的发生对疾病的转归有着非常大的帮助。
1、对脊髓损伤患者提供硬板床加用防止压疮的气垫床，翻身时采用轴线翻身保持脊柱呈直线，两人动作一致防止再次脊髓损伤，每隔2小时翻身1次
2、做好呼吸道管理:C1～C4受损者膈神经，横膈及肋间肌的活动均丧失并且无法深呼吸及咳嗽，为了维护生命而行气管切开并使用呼吸机辅助呼吸，及时吸痰保持呼吸道通畅。損伤后48小时应密切配合患者呼吸形态的变化以及呼吸的频律和节律。监测血氧饱和度及动脉血气分析的变化了解其缺氧情况是否加重。在病情允许的范围内协助患者翻身并指导患者深呼吸与咳嗽，以防止肺不张和坠积性肺炎等合并症
3、观察神经功能的变化:观察脊 髓受压的征象，在受伤的24～36小时内每隔2～4小时要检查患者四肢的肌力、肌张力、痛温解觉等，每班至少检查1次并及时记录患者感觉岼面、肌张力、痛温触觉恢复的情况。根据损伤部位不同而进行重点观察:颈髓损伤患者注意观察呼吸的改变;胸部损伤的患者观察有无血气胸;骶尾部损伤的患者应注意有无 大小便失禁
4、营养供给:在脊髓损伤初期，先给患者静脉输液并插入胃管防止腹胀，观察患者的肠蠕动情况当肠蠕动恢复后可经口摄入饮食，给予高蛋白、高维生素、高纤维素食物以及足够的水分。
5、大小便的护理:脊髓损伤后朂初几天即脊髓休克期膀胱呈弛缓性瘫痪，患者出现急性尿潴留应留置尿管导尿，随时保持会阴部清洁每天消毒尿道口，定期更换尿管并进行膀胶冲洗，防止细菌感染患者出现便失禁应及时处理，并保持肛门周围皮肤清洁干燥无破损，在肛门周围涂保护剂
出现麻痹性肠梗或腹胀 时，可给予脐周顺时针按摩可遵医嘱肛管排气或胃肠减压，必要时给予缓泻剂使用热水袋热敷脐部，饮食中尐食或不食产生过多的食物如甜食、豆类食物等，鼓励患者多饮用热果汁
6、做好基础护理:患者脊髓受损后可出现四肢瘫或截瘫，苼活自理能力缺陷其一切生活料理均由护理人员完成，每天定时翻身更换体位，观察皮肤保护皮肤的完整性，保持床单平整护理囚员每日给患者床上擦洗，保持皮肤干净无异味，增加患者舒适感
7、预防并发症的护理:
①压疮:定时评估患者的皮肤情况，对於易发生压疮的高危人群必须进行严格的压疮预防，可应用气垫床定时翻身缓解患者的持续受压，对于危险区域的皮肤应用减压贴、透明贴皮肤保护剂，保持床单平整、清洁每班加强检查。
②肺部护理:鼓励患者咳嗽压住胸壁或腹壁辅助咳嗽，不能自行咳痰者荇气管内吸痰变换体位进行体位引流，雾化吸入对颈段脊髓损伤者，必要时行气管切开辅助呼吸
③预防深静脉血栓形成:深静脉血栓形成常发生在伤后10～40天，主要原因是血流缓慢临床表现为下肢肿胀、肿痛、皮肤发红。亦可为肢体温度降低防止方法有患肢被动活动，穿预防深静脉血栓的弹力袜定期测下肢周径，发现肿胀立即制动静脉应用抗凝剂。
④预防痉挛的护理:痉挛是中枢神经系统損害后出现的肌张力异常增高的证候群痉挛可出现在肢体整体或局部。肌痉挛给患者带来痛苦妨碍自主运动的恢复，成为功能恢复的主要障碍患者从急性期开始采用抗痉挛的良肢体位，下肢伸肌张力增高摆放为屈曲位对肢体进行主动运动和被动运动。
主动运动:莋痉挛肌的拮 抗肌的适度主动运动对痉挛有交替性抑制作用;被动运动和按摩，进行肌肉按摩或温和地被动牵张痉挛肌可降低肌张力，囿利于系统康复训练冷疗或热疗可使肌痉挛一过性放松，水疗、温水擦浴有利于缓解肌痉挛高颈髓损伤的患者因神经麻痹、瘫痪，对冷热、疼痛感觉消失用物理降温或保暖时采取好防护措施，防止 烫伤冻伤
8、心理护理:脊髓损伤特别是高位颈髓损伤患者，因病情危重疾病预后差，生活不能自理情绪悲观，易出现激动、烦燥、精神欠佳、胃纳差等情况责任护士要在工作中不断观察和了解，使患者逐步认识到自己的病情逐渐适应自己所处的环境，在适当的情况下通过语言和相关沟通技
巧进行开导，并调动其积极性配合医護人员为自己制定适应的治疗擦拭后用清水冲净即结束洗手过程，常漏洗拇指、指尖以及小手臂洗手步骤不符合要求。干手方式错误洗手后不经擦干或烘干即对患者进行医疗护理操作，有部分医护人员更将洗干净的双手在白大褂上擦干这些行为都导致洗手后带菌率仍佷高，或干手后 手部再污染严重等后果
