经锁骨下小切口入路甲状腺切除术20例体会--《岭南现代临床外科》2012年06期
经锁骨下小切口入路甲状腺切除术20例体会
【摘要】：目的报告经锁骨下甲状腺切除的手术方法及体会。方法对20例甲状腺腺瘤、甲状腺肿等实施了经锁骨下甲状腺手术。结果全组均手术成功,无中转开放颈部切口手术,术后无声嘶,无饮水呛咳,无手足麻木等并发症。结论经锁骨下小切口入路甲状腺手术具有颈部无疤痕、美容效果好、恢复快,易掌握。
【作者单位】：
【分类号】：R653【正文快照】：
甲状腺开放手术均为颈部的正中切口或胸骨上切口,但术后颈部仍留有疤痕,对于现代患者尤其是女性患者,无法达到美容效果。我院自2009年12月以来采用经锁骨下小切口入路行甲状腺切除术式,取得较好效果,现报道如下。1临床资料1.1一般资料本组男5例,女性15例,平均年龄35岁(20～55
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自身免疫性甲状腺疾病的临床特点
作者：李玫玫
【关键词】& 免疫
&&& 【摘要】 目的& 研究自身免疫性甲状腺疾病（autoimmune thyroidism disease，AITD）的临床特点，以及自身抗体间的关系，为指导临床工作提供客观依据。 方法& 分析112例AITD患者的基本发病特点，放射免疫法测定TRAb、TPOAb、TGAb水平，并比较年龄、性别、TT 3 /TT 4 水平影响以及自身抗体间的关系。 结果& 女性发病率是男性的3.27倍，甲亢发病率是甲减的14.86倍;年龄与TT 3 、TT 4 水平呈负相关（P<0.05）;女性TT 3 、TT 4 及TRAb水平明显高于男性，差异有显著性，P<0.05;初发时TT 3 /TT 4 <20甲亢患者，TT 3 /TT 4 比值与TRAb正相关（P<0.01）;TRAb水平与TT 3 、TT 4 水平呈正相关（P<0.05），TROAb水平与FT 4 、TGAb水平正相关（P<0.01）。 结论& 临床上甲亢发病率高;女性发病率高;随年龄增长甲状腺激素水平下降;TT 3 /TT 4 比值可作为临床初步判断预后的指标;测试TRAb、TGAb水平可观测AITD存在免疫紊乱，存在的多种抗体在AITD的发生、发展中起重要作用。
&&& 关键词& 自身免疫性疾病 甲状腺疾病 自身抗体
&&& Clinical characters of autoimmune thyroidism disease
&&& Li Meimei
&&& Central Hospital of Jing'an District，Shanghai200040.
&&& 【Abstract】 Objective To investigate the clinical characters of autoimmune thyroidism disease，the interrela-tions of autoantibodies.The investigation results can be used as guidance for clinic.Methods TRAb，TPOAb and TGAb in112patients with AITD were measured by radioimmunoassay.Correlated age，gender，levels of TT3/TT4and autoantibodies in themwere investigated.Results （1）The disease incidence ratios of female to male and hyperthyroid to hypothyroid were3.27and14.86，respectively.（2）The relation between age and the levels of TT3and TT4was negative correlation（PP>0.02）.（4）The TT3/TT4ratio of hyperthyroid patient，whose TT3/TT4was less than20before therapy，was positive correlation with TSH（P<0.01）.TPOAb is positive correlation with TGAb（P<0.01）.Conclusion The disease incidence ratio of Graves'and female is higher.The level of thyroid hormone will decrease with age in-creasing.TT3/TT4can be used as guidance for clinic.The measured TRAb，TGAb and TPOAb can be used to observe abnormal autoimmune in patients with AITD.
&&& Key words& autoimmune disease thyroidism disease autoantibody
&&& 自身免疫性甲状腺疾病（autoimmune thyroidism disease，AITD）主要包括毒性甲状腺肿伴甲亢（Graves病）和自身免疫性甲状腺功能减退 ［1］ 。有关AITD的确切发病机制迄今尚未阐明，明确一致的研究结论认为与免疫紊乱有关，体液免疫在AITD发病中起重要作用。本文就112例AITD患者的临床特点、自身抗体间的关系进行研究，旨在为指导临床工作提供客观的依据。现报告如下。
&&& 1 资料与方法
&&& 1.1 研究对象 本组AITD患者112例，男26例，平均年龄（43.7±5.5）岁;女86例，平均年龄（43.6±12.1）岁。所有患者均通过临床表现、体征和甲状腺功能检查确诊，均不伴有肝、肾功能障碍及其他免疫系统疾病，均无服用免疫抑制剂治疗史。
&&& 1.2 方法 放射免疫法测定甲状腺激素和TRAb、TPOAb、TGAb水平。
&&& 1.3 统计学方法 所有数据均以均数±标准差（ˉx±s）表示，各参数的显著性检验及相关分析采用SPSS10.0统计包处理。
&&& 2 结果
&&& 2.1 基本发病特点 112例AITD患者中，甲亢105例，甲减7例，两者之比14.86:1，男女发病之比为1∶3.27。每隔10岁为一年龄段，40～49岁年龄组发病率最高，见表1。
&&& 表1 不同性别、年龄AITD患者发病率 （略）
&&& 2.2 年龄差异 50岁以上甲亢患者TT 3 水平明显低于其他年龄组，60岁以上甲亢患者FT 4 水平明显低于30～39岁甲亢组，差异有显著性P<0.05，见表2;年龄与TT 3 、TT 4 水平呈负相关P<0.05，见表3。
&&& 表2 不同年龄甲亢患者甲状腺功能水平比较 （略）注: * P<0.05
&&& 表3 年龄与甲状腺功能水平相关分析（略）注:P<0.05
&&& 2.3 性别差异 女性TT 3 、FT 3 和TRAb水平均显著高于男性，P<0.05，差异有显著性，见表4。
&&& 2.4 初次发病未治疗时TT 3 /TT 4 >20和TT 3 /TT 4 0.05），但TT 3 /TT 4 <20甲亢患者比值与TRAb水平呈显著正相关（P<0.01），见表5。
&&& 2.5 甲亢患者甲状腺功能与自身抗体水平相关分析 各参数间相关性分析显示，TRAb水平与TT 3 、TT 4 水平正相关（P<0.05），TPOAb水平与FT 4 、TGAb水平显著正相关（P<0.01），见表6。
&&& 表4 不同性别甲亢患者甲状腺功能和自身抗体水平比较 （略）注:0.05> * P>0.02
&&& 表5 初发时不同TT 3 /TT 4 水平甲亢患者自身抗体水平情况（略）注: * P<0.01
&&& 表6 甲亢患者甲状腺功能与自身抗体水平相关分析（略）注: * P<0.05， ** P<0.01
&&& 3 讨论
&&& 3.1 发病类型 甲亢发病率明显高于甲减，原因可能是:甲亢临床症状明显，易引起重视，诊断准确率高。甲减时甲状腺上皮细胞非炎症性破坏是一缓慢过程，机体通过自身代偿机制减缓病程进展，可历时许久才表现为临床甲减，症状较隐匿，易造成漏诊;此外表现不典型也易误诊。研究发现60岁以上女性亚临床甲减的发病率超过10%，因此，美国内科医师学会主张50岁以上女性最好测定超敏TSH。
&&& 3.2 年龄差异 研究对象发病高峰位于30～49岁年龄段，且年龄与TT 3 、TT 4 水平呈负相关，表明随年龄增长，甲状腺素升高水平降低，病变程度减轻。
&&& 3.3 性别差异 女性Graves病患者发病率远高于男性患者，且血TT 3 、TT 4 水平和TRAb水平均明显升高，可能与女性机体自身免疫力较强，易于发生自身免疫性疾病（如类风湿性关节炎等）有关。此外性激素也可能参与其发病，具体机制尚需进一步研究。
&&& 3.4 TT3/TT4比值与甲亢发病的关系 Graves病初发时TT3/TT4比值20组无相关性。表明TRAb同时刺激TT 3 和TT 4 释放，二者水平同步升高。同时，TRAb对Graves病的发病、抗甲状腺治疗效果及预后有重要影响，可认为初发时TT 3 /TT 4 比值可作为临床初步判定预后的指标。
&&& 3.5 甲亢患者自身抗体水平观测
&&& 3.5.1 促甲状腺激素受体抗体（TRAb） TRAb是一类具有异质性的特异性免疫球蛋白，存在于甲状腺滤泡细胞膜上，依功能不同分为二类:可激活TSH受体引起甲亢的甲状腺刺激性抗体（TSAb）和阻断TSH与受体结合及TSH功能的甲状腺阻断性抗体（TBAb）。引起细胞自杀的Fas及其配体FasL，可以表达于甲状腺细胞表面，介导甲状腺细胞的凋亡。Graves病时，TSAb抑制Fas抗原在甲状腺细胞的表达，从而抑制Fas与FasL相互作用引起的甲状腺细胞凋亡，可能促进甲状腺细胞的生长而引起甲状腺肿大 ［2］ ，并激活腺苷酸环化酶（cAMP）通路，过度刺激甲状腺滤泡的功能导致甲亢。而TBAb拮抗TSH作用，使TSH抑制凋亡作用减弱，增加甲状腺细胞对Fas介导的凋亡的敏感性，以致HT时甲状腺细胞破坏和萎缩 ［3］ ，甲状腺功能减退。有一部分AIH和GD分别存在TSAb和TBAb，致GD和AIH可相互转变，这与TSAb与TBAb之间的平衡有关。本文结果显示，GD患者TRAb水平与TT 3 、TT 4 呈正相关，与文献一致 ［4］ ，表明TRAb竞争性地与TSH受体结合参与了GD的发病机制，并对诊断Graves病具有高度灵敏性与特异性 ［5］ 。
&&& 3.5.2 甲状腺球蛋白抗体（TGAb） TGAb与甲状腺球蛋白结合后，可通过Fc受体与结合的抗体相互作用激活NK细胞，而攻击靶细胞，导致甲状腺细胞破坏。TGAb还影响TG抗原的摄取、加工，催化TG水解，因而可以影响非显著性T细胞抗原决定簇的自身免疫反应，从而导致AITD发生恶化 ［6］ 。
&&& 3.5.3 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） TPOAb可能是AITD介导的抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用（ADCC）的主要抗体。以IgG1、IgG4为主。由于甲状腺过氧化物酶被隔绝于甲状腺细胞顶部，TPOAb和TGAb为接近甲状腺抗原、参与ADCC之前，首先造成甲状腺细胞破坏、极性倒置，甲状腺细胞结构破坏 ［7］ 。TPOAb还可通过补体依赖的细胞毒性作用（CDC）造成甲状腺细胞的直接损失。此外，甲状腺素的合成依赖甲状腺过氧化物酶（TPO）对天然甲状腺球蛋白的识别，TPO在甲状腺素合成中起主要作用。而TPOAb与TPO结合后，可以抑制TPO酶活性，使甲状腺素合成减少，机体通过负反馈使TSH分泌增加，故二者呈现同步变化。TGAb与TPOAb的存在反映甲状腺自身免疫状态的存在 ［8］ 。Graves病时滴度不及HT高，本文发现TPOAb与TGAb显著相关，变化一致，证实上述理论。在临床诊断过程中，二者联用诊断价值高。
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&&& （编辑建 伟）&&& &&& 作者单位:200040上海市静安区中心医院内分泌科
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