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如何写好病历
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你可能喜欢谁能告诉我门诊病历怎么写？？！！
全部答案（共4个回答）
先是时间,年月日,时分,要求要精确到分钟,上午下午要AM,PM区分,这个很重要,打过官司滴.
然后是主诉和简单的现病史,比如突发腹痛5小时,伴腹泻4次,水样便.典型的阴性体征要写,如无发热,无恶心,呕吐.这个也很重要,避免不必要的麻烦,然后是治疗史,既往病史,简单写.
然后是查体,是医生都应该知道怎么写了.
然后是辅助检查,BRT、URT、B超、X光片结果。
然后是初步诊断。
最后是处理意见，开什么药啊，打什么针啊，做什么治疗啊。
签名就完了。不用写得特别详细，不过该写的一定不能漏，现在医闹多啊，注意保护自己。
突发腹痛5小时，伴腹泻5次。患者于5小时前无明显诱因出现腹痛，疼痛为持续性隐痛，阵发性加剧，伴腹泻5次，黄色稀水样便，无发热，无恶心呕吐，无里急后重。自服氟哌酸及黄连素等效果不佳来诊。既往有慢性胃炎病史五年。
PE：神清，BP：XX/XXmmHg，HR：85次/分，全腹平软，剑突下及脐周轻压痛（+），无反跳痛，Morphy`s征(-)，右下腹麦氏点无压痛，肠积气试验（-），腰大肌试验（-），肝区叩诊（-），双肾区叩诊（-）。听诊肠鸣音亢进。余未见明显阳性体征。
辅检：1、BRT：WBC 12.7X109/L.N：74.5%
2、URT：未见异常。（可以画圈）
4、B超（也可以做）
Imp：腹痛待查（急性肠炎？）
Rp：1、蒙脱石散 3g Tid；
2、NS 100ml
654-2 10mg VD 1/日；
3、5%GS 500ml
VitB6 0.2g
10%氯化钾 10ml VD 1/日；
4、还可以加别的药，不多写了，太麻烦；
5、注意饮食，不适随诊。
病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
1.初诊格式：
×科、×年×月×日
既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）
体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）
实验室检查结果
特殊检查结果
处理与建议：（1）
医师签名：×××
2.复诊格式：
×科、×年×月×日
病史：（1）上次诊治后的情况
（2）上次建议检查的结果
体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）
实验室检查及其他特殊检查结果
初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）
处理与建议：（1）
医师签名：×××
3．门诊病历封面见附页。
阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。
体格检查：BP 128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
血常规：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作。
处理：(1)胸片
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3
(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d×3
医师签名：×××
经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。
体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。
胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。
处理：（1）复方甘草糖浆10Ml t.i.d×3
（2）交沙霉素 0.2 t.i.d×3
医师签名：×××
门诊病历书写
1.门诊病历首页要逐项填写（一般由挂号室填写），要注明科别如有错误或遗漏应予更正及补充。
　　2.每次诊疗均写明年、月、日。必要时注明时刻。
　　3.初诊病历
　　（1）病史内容连贯书写，不必冠以“主诉”等字。病历重点为主诉、现病史，而对过去史、家族史等仅扼要记录与此次发病有关的内容。
　　（2）系统体格检查（一般状况，心、肺、肝、脾、四肢、神经反射等），逐项简要记载，对病人的阳性体征及有关的阴性体征，应重点记载。对专科情况，应详细记载。
　　（3）辅助检查重点进行。
　　（4）结合病史、体检、辅助检查，提示初步诊断。
　　（5）处理包括所有药品（品名、剂量、用法及所给总量），特殊治疗，生活注意点，休息方式及期限，预约诊疗日期及随访要求等。
　　4.复诊病历重点记录上次就诊后病情变化，药物疗效与反应及送检结果。复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。诊断无改变者不再填写。最后为复诊后的处理。
　　5.每次记录均需签署全名
既往史回顾
病历书写基本规范
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
去门诊处 咨询下 看看能不能补办
去小诊所。。。。。。。。。。。。。
神经科病历举例
　　入院记录
　　李希顺，男，50岁，已婚，汉族，江苏常熟县人，现任上海市商业局从事科干部，因右半身活动失灵，言语表达困难3天，起步缓慢、握掌手...
这个问题不是很大，你那些机打的门诊发票要留着，可以当证据用
答: 伊可新是维生素d吗？我去药店买维生素D，店员就给我拿了伊可新，一样的吗？
答: 这个应该是一定的
希望能帮到你，麻烦点击 好评，祝福你 。
答: 我来啦,虽然不能帮到你。
答: 股癣(tinea cruris)指发生于腹股沟、会阴部和肛门周围皮肤的真菌感染，实际是体癣在阴股部位的特殊型。
诊断要点：1.常发生于阴囊对侧的大腿皮肤，一侧或...
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这个不是我熟悉的地区
相关问答：123456789101112131415住院病历怎么写？
来源：八爪
题注：作为医学新手，我们反复问自己这样一个问题——如何从outman成为insider？我们苦苦期盼高人现身，打通我们的任督二脉，但是高人在哪里呢？俗话说，三个臭皮匠，胜过一个诸葛亮。Three idiots都冲出亚洲走向世界了，我们医学新人们也要交流经验，共同进步。是为《医学新手秘籍》的初衷。愿大家多提宝贵意见！
住院病历（Admission Notes）体现了医生对患者诊断的初步印象，同时也是具有法律效力的文件。虽然各个医院之间的格式要求不尽相同，但是都包含了相同的主要内容和内部逻辑。还在为不知道住院病历怎么写发愁么？希望本文能够解开你的难题。
其实，医学生进入临床学习后的第一步就是熟悉住院病历的写法，将问诊与查体（History and Physical, H&P）记载下来就完成了住院病历的1/2，其余的则是诊疗计划（Assessment and Plan）。简单来说，住院病历中最重要的、也是仁者见仁的部分就是现病史（History of Present Illness = HPI）和诊疗计划（Assessment and Plan）。
现病史(HPI)
虽然教科书上规定了顺序，但是具体怎么取得病史资料还是要各位自己在实践中摸索。分享一下我的经验：
如果患者是初次发作，那么没的说，关注这次发作的情况。患者纵有千言万语，医生关注的其实不外乎是他的主诉症状，一切从症状出发，问完一个症状问下一个，切勿乱了阵脚。每个症状无外乎几个方面，我喜欢的口诀是LIQORAAA——Location, Intensity, Quality, Onset, Radiation, Aggregation, Alleviation, Associative symptoms，可以灵活处理，以不变应万变；
如果患者不是初次发作，没必要把每次发作经过都问个遍，除了本次发作，只需关注首次发作的情况，了解症状变化（程度、频率、性质、诱发因素），看，万变不离其宗！
在医院流传的传奇故事中，老大夫怎么三言两语就问出了重点，我们这些医学生们怎么也想不通。哈！秘诀就在于，问病史的同时千万不能头脑空空，鉴别诊断应该已经开始了。如果鉴别诊断是一根线，重要的阳性和阴性表现就是一颗颗珍珠，它们引导你一步步接近事实；
你的HPI已经初现端倪了，还差些挑挑拣拣缝缝补补的工作，患者的既往史（PMH）、个人史（PH）、家族史（FH）中与本次主诉有关的内容也要纳入HPI之中。如果只是把这些信息按照时间顺序罗列，这份病历不足以令人信服，好的病历能将读到它的人引向你的结论，其中的逻辑，你写，或不写，就在那里。
医学生还应该进行系统回顾（ROS, review of symptoms），在你的经验和知识还不完善的情况下，这是为了提示你可能遗漏的重要信息。其实不难记，从头到脚：General（一般状况，即饮食、二便、睡眠），HEENT(=Head Eye Ear Nose Throat), NECK, CV(cardiovascular), RESP(=respiratory), GI(gastrointestinal), GU(genitourinary), NEURO(neurologic), MS(musculoskeletal), ENDOCRINE, PSYCHIATRY。
其余的病史信息也不能丢，重要的包括：入院手术外伤史（Previous hospitalization/surgery/injury），过敏（ALlergies），用药（Medication），家族史（Family history）,居留史（Residency，包括居留旅游史、疫水毒物接触史等），婚育（OB/GYN，尤其是育龄的女性应该问，还可以问职业Occupation），性活动（Sexuality，对于育龄男性女性都应该问，必要的话还要仔细问，而很多医生往往不好意思问），烟酒毒（Tobacco, ethanol, drugs）。首字母连起来是PALM-FROST（呼，我绞尽脑汁编了这个……）。在我现在的医院里，这些被归入既往史（p+al+m）、个人史（r+o+t）、家族史（f）。
诊疗计划(Assessment and Plan)
实际上相当于我所在医院的首次病程记录（病历特点+鉴别诊断+诊疗计划）。
以简要的病例总结开始，在总结的末尾给出你的诊断。大多数情况下，此时并不能得出确切的诊断，那么就应该写出两到三个怀疑诊断，或是应当排除的诊断（如“心梗待除外”），抑或是主诉（如，胸痛待查+一至两个最有可能的病因）。
接下来是诊疗计划的主体，在这里你要展开分析患者的特点，并给出相应的治疗方案。常用的书写逻辑是problem-list-based（和诊断对应），对于复杂的病人（如ICU里多器官衰竭的患者）也可以采用systems-based组织你的方案。每一项都要分别写出assessment & plan。
Assessment的目的是要说明两个重要的问题：
为什么你做出这样的诊断；
为什么你排除了其它可能的诊断。
对于患者本次就诊相对次要的问题一笔带过。
Plan包括：
初始治疗方案（用药、操作）；
为了确诊或排除诊断需要做的检查。
在入院24h内写完首次病程不是轻松的工作，但是想要进步，想要无愧于你的患者，必须认真对待你的病例。如果不想看到未来的自己埋在写也写不完的病例里，最好现在就开始练习，花时间翻阅资料是值得的。
最后给大家一些额外的小建议：
但求一气呵成，不求完美无缺，在写完病例之前（可以理解为打印签字之前），你会发现前面有漏洞（比如忘了测患者的心率、血压，忘记问家族史了），最好在第一时间乖乖补好，否则你就得在之后的几天承受偷工减料的代价；
可以用缩写，建议用缩写，但是不能自己创造缩写。被老大夫骂算轻的，切记病例是法律文书，不规范的病例就等于告诉别人你是多么随便；
同理，不要掺杂个人偏见和与患者治疗无关的信息；
字迹工整。
tangqiongwen
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请问口腔牙科病历怎么写？
（明星牙齿八卦）
牙科专家回复
谷女士，您好！牙科的病历一般包括：1、主诉。一定要有部位、症状、时间。2、现病史。有关主诉的病程发展、患者的口腔卫生习惯、吸烟喝酒史等等。3、既往史：其他口腔中的治疗病史，没特殊的情况就写无特殊。4、全身病史：药敏史一定要写，其他与治疗相关的像是心脏病、糖尿病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊。5、家族史：如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎、妊辰期龈炎、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有，其他就写否认特殊。6、诊断：写在右侧，可能有多个诊断，主诉优先、其余的较重的优先。7、治疗设计：根据诊断写出治疗的顺序，1、2、3 这样写下去。8、处置：你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写。9、 医生签名：写右侧。
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