第六篇：房颤合并心衰患者，手术后要注意哪些问题？
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好大夫在线：手术后还需要吃抗凝药物吗？储慧民大夫：在手术后的2-3月内所有患者常规需要服用抗凝药，过了这段时间后要根据患者总体的卒中风险评分来决定是否需要长期口服抗凝药物。宁波市第一医院心血管内科储慧民好大夫在线：术后多久需要复查？储慧民大夫：术后服用抗凝药期间，需要监测患者的身体状况。患者服用新型口服抗凝药一般不需要监测；但是如果服用华法林，开始吃药的一个星期到半个月都需要监测。术后三个月左右需要复查超声、动态心电图；半年后再次复查；以后每年都要复查，一般来说三到六个月查一次。好大夫在线：最后请您总结一下，对于房颤合并心衰的患者，日常生活需要注意哪些？储慧民大夫：一、房颤合并心衰的患者首先最重要的是抗凝治疗。房颤患者发生卒中风险是正常人的五到八倍，尤其合并了心衰以后更容易发生卒中，因此抗凝治疗就显得非常重要。二、患者要保持良好的生活习惯和心态。三、患者一定要按照医生的要求正确服药，包括各种药物的服用方式、吃药的时间等，禁烟禁酒。四、同时还要注意其它疾病的治疗。好大夫在线：手术后，患者在饮食和运动方面需要节制吗？储慧民大夫：合并心衰的房颤患者不能在心衰没有完全控制的情况下不宜做剧烈的运动。饮食方面一定要低盐饮食，降低盐的摄入量，减轻心脏、肾脏的负担。另外，我建议有心律失常的患者尽量不要喝酒，最好能戒酒，因为酒精容易导致心律失常。本文系好大夫在线原创作品，未经授权不得转载。
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作者：[1]&单位：中国医学科学院阜外医院[1]&&
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目前心衰合并房颤CRT治疗的临床试验结果不一，就心功能和左心室重构而言，MILOS和SPAREⅡ研究均显示房颤患者改善程度与窦性心律患者相似；就死亡率而言，MILOS研究显示两者无差异，但SPAREⅡ研究结果显示房颤者死亡率比较高。
一、心力衰竭与房颤的辩证关系 365医学网 转载请注明　　在本质上，心力衰竭和房颤是一组临床综合征，是一类疾病的两个方面，两者密不可分互相依存，既互为因果，又互相促进。心力衰竭患者房颤的发生率比较高，心衰患者房颤发生率增加的原因有以下两个方面：1. 心衰导致心房扩大、牵张、心房间质纤维化；2. 心房传导的缓慢延迟和不均加重心房电重构、机械重构的发生，导致房颤发生率的增加。房颤患者心衰发生率也会相应增加，房颤患者心衰发生率增加的原因如下：1. 房颤患者同步性丧失：心房收缩、房室收缩；2. 不规则的、快心室率影响心脏功能；3. 持续快心室率如果长期没有得到控制，可导致心动过速性心肌病，最终加重心衰的发生。因此，房颤与心衰互为因果，心衰程度越重房颤发病率越高：轻度心力衰竭患者房颤发病率为5％；中重度心力衰竭患者的房颤发病率为25％～50％。 365医学网 转载请注明二、慢性心衰伴房颤的CRT治疗适应证 365医学网 转载请注明　　心脏再同步化治疗（Cardiac Resynchronization Therapy，CRT）已成为当下心力衰竭非药物治疗的一线选择。一系列大规模临床试验以及临床医师的临床实践都证实了CRT改善心力衰竭患者症状，降低发病率和死亡率的卓越疗效。心脏再同步化治疗是通过顺序起搏心房、左心室和右心室，纠正心脏原有的机械收缩同步，它是目前心衰患者药物治疗的最佳补充。 365医学网 转载请注明　　年期间，ACC/AHA/ESC中推荐的CRT治疗适应证有了一定的变化。1998年美国心脏病学会／美国心脏协会（ACC/AHA）起搏指南中将药物难治性心力衰竭列为起搏的Ⅱb类适应证；2002年ACC/AHA/NASPE将QRS时限延长的心力衰竭列为双心室同步起搏的Ⅱa类适应证；2005年ESC和ACC/AHA制定的心力衰竭治疗指南相继将部分合并心脏不同步的心力衰竭列为CRT的Ⅰ类适应证。 365医学网 转载请注明三、从MILOS研究到SPARE/SPAREⅡ研究 365医学网 转载请注明　　CRT主要应用于窦性心律的心力衰竭患者，但目前欧洲CRT植入者中大约1/5合并永久性房颤。2008年发表在《欧洲心脏杂志》的MILOS研究是一项多中心纵向观察研究，旨在比较窦性心律与房颤患者对CRT的反应情况。研究纳入1042名窦性心律的心衰患者及243例合并房颤的心衰患者，分别为CRT联合药物控制心室率组和CRT联合房室结消融组。随访34个月后，后者心衰死亡率下降，且患者远期生存率显著高于前者，随访结果证实房室结消融术可通过调节房颤患者的心室率来提高CRT疗效。房颤组中125例采用药物控制心室率，118例采用了房室结消融，随访34个月后，结果发现CRT能显著降低房颤组和窦性心律组的心衰患者全因死亡率及心源性死亡率，而且两组之间非常接近。而对房颤组进行亚组分析发现，与抗心律失常药物相比，房室结消融能够显著提高CRT心衰患者的生存率。该项研究的结论是慢性心衰合并房颤患者CRT治疗的死亡率与窦性心律相似；房颤患者经房室结消融后CRT治疗的生存率明显高于未进行消融组（全因死亡、心脏原因死亡及因心衰死亡，消融组均低于未消融组）。该研究表明，房室结消融术能使合并房颤的心衰患者从CRT治疗中获益更多。MILOS研究即使经过患者年龄、性别、发病诱因、患者的心功能状态、患者心电图QRS波宽度，射血分数及使用器械类型校正后，上述几种特点依然存在。 365医学网 转载请注明　　发表于2008年的SPARE研究，是在西班牙进行的一项大型多中心回顾性临床研究，它随机入选了470例接受CRT的患者，其中126例伴有持续性房颤。研究对受试患者CRT术后进行了为期12个月临床随访。随访结果显示，持续性房颤组与窦性节律组相比，在LVEF、6 min步行试验、NYHA心功能分级和逆转左室重构等方面两组无显著差别，但房颤死亡率明显增高（13.5％ vs. 4.1％，P＜0.001）。因此，房颤仍是CRT治疗后增加患者死亡率的独立危险因素。该研究发现房颤患者植入CRT12个月后的生活质量、6 min步行试验及左室重构逆转指标均有明显改善，且与窦律组相比无显著性差异。与MILOS研究不同的是，该研究认为房颤是心衰死亡的独立预测因子。 365医学网 转载请注明　　2012年发表的SPAREⅡ研究，是基于SPARE研究结果深入开展的一项前瞻性、多中心的研究。该研究旨在评价窦性心律和房颤接受CRT治疗后出现的差别和房室结消融对于接受CRT患者疗效的影响。研究发现，接受CRT治疗的房颤患者和窦性心律者，心脏重构指标在窦律组、房颤消融组、房颤未消融组之间无统计学差异。就死亡率而言，房颤组死亡率明显高于窦律组（21％ vs. 5.7％，P＝0.005）。该研究结论与MILOS结论是不一样的。目前仍无足够证据表明房颤患者接受CRT治疗能改善生存率，多数研究显示心衰合并房颤患者从CRT获益较窦律患者差，条件合适的患者行房室结消融＋CRT植入术，可改善患者的临床获益及生存率。 365医学网 转载请注明　　房颤合并心衰患者CRT应用研究比较可参见表1。2011年，一项荟萃分析将相关临床研究综合为一个总体来进行对照分析（图1），旨在比较CRT治疗在房颤和无房颤患者中的临床效果。该荟萃分析纳入的标准患者人群是：存在心衰症状，LVEF≤35％，QRS＞120 ms；最低随访时间6个月。其观察的终点是全因死亡、心衰住院、CRT反应性、6 min步行试验，生活质量评分及LV重构。荟萃分析结果发现：就全因死亡率而言，数项临床研究都倾向于窦性心律组的死亡率比房颤组要低很多。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　从房室结消融术后CRT效果比较结果来分析（图2），房室结消融术后患者的临床获益更高。荟萃分析结论是心衰合并房颤患者从CRT治疗的临床获益较窦律患者的获益略差；条件适合的患者行房室结消融＋CRT植入术，可改善患者的临床获益及生存率。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明四、相关指南对进行CRT治疗患者的推荐 365医学网 转载请注明　　2008年ACC/AHA/HRS指南对房颤患者的建议如下：对于NYHA、心功能Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35％，QRS时限≥120 ms。若属于心房颤动节律的患者群，推荐考虑CRT-P/CRT-D，适应证据水平Ⅱa，推荐级别：B。 365医学网 转载请注明　　2010年ESC心力衰竭治疗指南建议，进一步强调起搏依赖，起搏比例要≥95％。需要房室结消融确保足够的起搏比例，而对于死亡率的建议没有足够的证据。NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ级、房室结消融导致的起搏依赖，LVEF≤35％，QRS时限≥130 ms的患者人群，可考虑行CRT-P/CRT-D，其证据水平是Ⅱa，推荐级别：B；NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ级、房室结消融导致的起搏依赖，LVEF≤35％，QRS时限≥130 ms的患者人群可行CRT-P/CRT-D，心室率缓慢并且经常需要起搏。其证据水平是Ⅱa，推荐级别：C。 365医学网 转载请注明　　2012年ESC心衰处理指南认为，对于永久性房颤患者而言，自身心室率缓慢需要起搏者（适应证证据水平Ⅱb，推荐级别：C）、因房室结消融，起搏依赖（适应证证据水平Ⅱa，推荐级别：B）及患者静息时心率≤60 bpm活动时心率≤90 bpm（适应证证据水平Ⅱb，推荐级别：C）。各类患者可考虑CRT-P/CRT-D以减少心衰恶化的风险。 365医学网 转载请注明　　2012年ACCF/AHA/HRS指南进行了更新，其中对于房颤患者施行CRT条件，其评估重点放在射血分数而非NYHA分级）证据等级发生变化（由C上升B）。Ⅱa类适应证房颤患者，满足以下条件植入CRT可获益：1. 左室射血分数（LVEF）≤35％；2. 患者需要心室起搏或满足CRT植入的其他条件；3. 房室结消融术或药物治疗控制心率使心室能够保证接近100％起搏（推荐级别：B）。该指南更新同样也强调了房颤患者行CRT的临床获益。 365医学网 转载请注明五、慢性心衰伴房颤的CRT术后管理 365医学网 转载请注明　　CRT植入术后管理目的是为了评价CRT疗效、优化CRT功能、及时识别和处理并发症、优化药物治疗以及便于医师对患者和家属进行宣传教育。这个总体目标在房颤伴心衰患者中同样适用，但是其存在自身特性。房颤患者伴心衰患者术后管理最为关键的步骤是如何保持高比例的双心室起搏。通常临床医师通过两种途径来实施：首先是药物方法，用β受体阻滞剂等减慢心室率；其次是非药物治疗方法即消融阻断房室结，达到100％的心室起搏，该方法被证明疗效确切，但国内行房室结消融比例不高。 365医学网 转载请注明六、总 结 365医学网 转载请注明　　目前心衰合并房颤CRT治疗的临床试验结果不一，就心功能和左心室重构而言，MILOS和SPAREⅡ研究均显示房颤患者改善程度与窦性心律患者相似；就死亡率而言，MILOS研究显示两者无差异，但SPAREⅡ研究结果显示房颤者死亡率比较高。 365医学网 转载请注明总体的荟萃分析显示：心衰合并房颤患者从CRT获益较窦性心律患者差，其死亡率要高于窦性心律的患者；对于条件合适的患者行房室结消融＋CRT植入术，目前的临床研究认为它可改善患者的临床获益及生存率，指南中亦强烈推荐这种方法。就房颤患者行CRT术后的管理而言，房颤患者CRT术后管理的关键是保持高比例的双心室起搏，其最有效的方法是房室结消融。而药物控制心室率仅对部分患者适用。在以后的临床实践中，我们需要更多的临床证据支持、更周全的术前筛选以便评价患者的临床获益／风险比。 365医学网 转载请注明　　房颤患者术后的长期随访和合理程控是CRT充分应答的重要因素，同时不能忽略最佳的药物治疗与CRT相辅相成才能得到完整的心衰治疗。因此，要求我们临床医师对房颤患者CRT术后更细致的管理以达到保证患者高比例的心室起搏，从而使更多患者获益。
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作者简介单位：中国医学科学院阜外医院简介：　　陈柯萍，女，47岁，主任医师，博士生导师。
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　　现就职于中国医学科学院阜
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房颤合并心衰的治疗策略
&&&&&&&&&2014年英国CAMTAF研究也再次证实，对于合并心衰的持续性房颤，相对于药物治疗，导管消融可明显提高LVEF，改善临床症。《治疗建议》中对房颤导管消融的推荐类别和证据级别规定如下：　　（1）Ⅰ类：症状明显，药物治疗无效的阵发性房颤（证据级别A）。
&&&&&&&&心房颤动(房颤)是心律失常的常见类型，心力衰竭()是心脏疾病发展的终末阶段，心衰和房颤已成为心血管领域的两大堡垒性疾病，当心衰&邂逅&房颤，心血管医师如何对患者进行治疗?第十四届心房颤动国际论坛会议上哈尔滨医科大学附属第四医院张丽丽教授为我们提供了指导性意见。
&&&&&&&&一、房颤和心衰的关系
&&&&&&&&患者发生房颤后由于左房内径增加，发生电重构，导致左心房压力升高，离子通道发生改变，神经系统激活，心肌纤维化，心输出量下降，从而可以导致心衰;心衰可导致房内压力增加，电-机械重构，引发房颤。因此，房颤和心衰互为因果，相互促进，使患者的病情愈发严重。
&&&&&&&&2010年以色列一项研究表明，心衰住院患者有1/3可合并房颤，预后不良，合并慢性房颤的患者预后更差。
&&&&&&&&二、现有心衰与房颤治疗方法
&&&&&&&&1.药物治疗及安全性
&&&&&&&&由中华医学会心血管病学分会组织国内相关专家编写的《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2015》(以下简称：治疗建议)中，对房颤患者控制心室率常用药物给出了如下建议：
&&&&&&&&《治疗建议》中推荐房颤患者维持窦性心律的常用药物如下图所示：
&&&&&&&&从推荐意见中，我们可以发现，不合并心衰的房颤患者用于维持窦性心律的药物种类较多，包括普罗帕酮、索他洛尔、决奈达隆等，但合并心衰的房颤患者可选择的药物只有。
&&&&&&&&然而，2011年美国一项多中心研究表明，NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级患者，胺碘酮一级预防并不提高生存率，而心功能&Ⅲ级的患者，长期的胺碘酮治疗使死亡相对危险增加44%。因此，对于房颤合并心衰的治疗，学者将目光转向了器械治疗。
&&&&&&&&2.房颤合并心衰的非药物治疗
&&&&&&&&对于心脏扩大、左室射血分数()降低、左束支阻滞的患者可选择双室起搏。2008年欧洲的一项研究表明房室结消融结合BV起搏，治疗效果优于单纯药物治疗(如下图)。
&&&&&&&&经过20年的发展，导管消融已被证实基本安全，可有效控制房颤，维持窦性心律，改善心功能、生活质量。2008年PABA-CHF研究表明，房颤合并心衰患者行导管消融治疗，约71%的患者6个月时在无抗心律失常药物的情况下仍可维持窦性心律，同时患者的LVEF得到明显改善(如下图)。
&&&&&&&&2014年英国CAMTAF研究也再次证实，对于合并心衰的持续性房颤，相对于药物治疗，导管消融可明显提高LVEF，改善临床症。
&&&&&&&&在临床实践中医生选择导管消融需考虑以下几种因素：左心房大小、房颤类型、房颤持续时间、二尖瓣返流及程度、术者经验。
&&&&&&&&《治疗建议》中对房颤导管消融的推荐类别和证据级别规定如下：
&&&&&&&&(1)Ⅰ类：症状明显，药物治疗无效的(证据级别A)。
&&&&&&&&(2)Ⅱa类：病史较短，药物治疗无效，无明显器质性心脏病的症状性持续性房颤(证据级别A);反复发作的阵发性房颤，权衡药物与导管消融风险与疗效后，可作为一线治疗(证据级别B);对于存在心衰或LVEF减少的症状性患者，可作为合理选择(证据级别B)。
&&&&&&&&(3)Ⅱb类：病史较长，不伴有明显器质性心脏病症状性长程持续性房颤，可作为维持窦律或预防复发的可选方案(证据级别B)。
&&&&&&&&(4)Ⅲ类：存在抗凝药物的房颤患者(证据级别C)。
&&&&&&&&最后张丽丽教授总结了房颤合并心衰患者的治疗策略：对于心功能Ⅲ-Ⅳ级心功、LVEF&35%、QRS&130ms的患者，可进行药物治疗、CRT和导管消融治疗;LVEF&35%、 QRS&130ms，可行药物、室律、节律控制。心功能Ⅱ-Ⅲ级、LVEF&35%、QRS&130ms的患者可行心律转复治疗(如下图)。
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求助心衰合并房颤
关于慢性心衰合并房颤病人，只用地高辛0.125而不用倍他乐克，可以控制心室率治疗房颤吗。多谢各位指导！可用可达龙.我们的经验来看半片地高辛是不够的对于持续性房颤可以不用药物治疗吗。因为做课题需要设立空白对照，不用地高辛和倍他乐克，能实现吗地高辛he倍他乐克可以合用一般要合用利尿剂吧?一般要合用利尿剂吧?慢性心衰合并房颤可以应用地高辛，但地高辛控制静息心率好而对活动后心率加快效果不佳，而倍他乐克效果较好，而且对于心功能稳定的慢性心衰，如无禁忌都应该应用倍他乐克。如果没有禁忌，建议地高辛＋倍他乐克如果慢性心衰合并房颤，即不用地高辛，又不用倍他乐克，只用利尿剂，ACEI，硝酸脂类可以实现吗房颤的治疗，网上刚刚讨论过，地高辛不是首选药物，可以选用倍他乐克，心衰患者选用胺碘酮。如果没有水肿，地高辛心室率控制不理想，可加用B受体阻滞剂，如阿替洛尔
6。125心衰合并房颤现治疗上首先胺碘酮,首先胺碘酮并不增加重症心血管病的死亡率，也未促使心功能恶化，使之成为重症情况合并房颤时的首选药物,还要分清房颤的类型,可以复律的房颤转复并维持窦性节律,对不能恢复窦律者则控制心室率。临床研究表明，胺碘酮与β受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死死亡相对危险均较单用其一明显降低，用药后心率减慢程度不因合用β受体阻滞剂而明显降低。已使用β受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，无需停用β受体阻滞剂。我已用过，所以个人认为胺碘酮在心衰合并房颤时地高辛好．心衰合并房颤可用地高辛治疗心衰，用倍它乐克控制室率，且倍它乐克可降低死亡率，只要心率不低于50次/分，可合用。心衰合并房颤可用地高辛治疗心衰，用倍它乐克控制室率，且倍它乐克可降低死亡率，只要心率不低于50次/分，可合用。在难治性慢性心力衰竭患者中房颤的发生率随年龄的增长而明显增加， RHF 持续性房颤应以积极治疗心力衰竭，控制心室率预防血栓栓塞为主。
控制心室率首选药物治疗，地高辛仍是一线药，平均剂量 0.125 ～ 0.25mg 。防血栓栓塞，大规模的临床试验证明：对于非瓣膜性房颤患者预防血栓栓塞，华法林和阿司匹林均有效。相比较而言，华法林更有效，但出血的发生率较高。与阿司匹林比较，在心房纤颤高危患者（卒中的年发生率 ＞ 6%）应用华法林优于低危的患者。（根据受益率与危险度比较）使用华法林，并调整剂量使 INR 值在 2 ～ 3 ，对于高危患者最为有利。给予华法林治疗的患者缺血性脑卒中发生危险性下降 80 ％。华法林组和对照组大出血和颅内出血的发生率几乎没有差别，但华法林组的少量出血发生率每年约 3 ％，比对照组增高。新手的一些看法，欢迎批评指正。慢性心衰急性发作期间合并房颤建议口服地高辛，快速心室率急性发作可静推西地兰，必要时加量，如果效果仍欠佳，可加用可达龙。稳定期建议地高辛+倍他乐克口服，使静息心室率控制在60-70bpm，活动时90-100bpm之间，倍他乐克对心衰的长期预后有益。心衰合并房颤现治疗上首先胺碘酮,首先胺碘酮并不增加重症心血管病的死亡率，也未促使心功能恶化，使之成为重症情况合并房颤时的首选药物,还要分清房颤的类型,可以复律的房颤转复并维持窦性节律,对不能恢复窦律者则控制心室率。临床研究表明，胺碘酮与β受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死死亡相对危险均较单用其一明显降低，用药后心率减慢程度不同合用β受体阻滞剂而明显降低。已使用β受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，无需停用β受体阻滞剂。但要同时应用利尿剂。
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