冬眠低温疗法治疗严重颅脑损伤23例报告(经验交流)
&&&&百拇医药网生命体征的稳定是病情好转的标志，所以待他病情好转以后，血压自然就会稳定下来，多巴胺也就可以停用了。
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专家回复:你这种情况建议去医院做个脑电图检查看看有没有问题。
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1，神经外科专业医师、急诊、麻醉、护士参与积极对颅脑损伤及脏器损伤同步进行救治。
2，迅速充分的生理复苏，有ICP（颅内压）增高者，进行过渡通气，应用甘露醇，应在补充足量血容量液体复苏后进行。重视低血压（不低于90mmHg），低血氧（不低于Pa60mmHg）。占1/3.及时应用升压药及气管插管。
3，重型颅脑损伤血压及呼吸复苏：循环复苏可使血压改善，注意先补足血容量在应用升压药，病情特危急时可同步进行。保持脑灌注压（CPP）在70mmHg以上为佳，可采用扩容及升压维持CPP，预后可。
4，ICP监测及颅内高压治疗：ICP监测适应入院CT有异常（脑挫裂伤，血肿，脑水肿）昏迷GCS评分3-8分病人。
ICP上限20-25mmHg，监测方法：脑室内插管链接外部压力监测装置最常用、可靠精确。还有脑实质内，硬膜下，硬膜外及蛛网膜。
5，治疗：抬高头位，控制体温，镇静防止抽搐；ICP监测有颅内高压应脑室CSF引流，给予甘露醇。亚低温，巴比妥，开颅减压，维持血压，过渡通气。颅脑损伤发生颅内血肿，颅骨凹陷骨折，脑组织受压均需要及时手术。
预后极差，不能耐受手术者可选择非手术延长生命保守治疗。
6，过度通气：前期治疗无效可选择，可短暂选择。
7，甘露醇：0.25-1.0g/kg有效剂量，间断给药，配合呋塞米。血浆渗透压超过320m0sm/L可致肾衰。
8.巴比妥：作用机制：改变血管张力，调节脑血流；降低代谢；抑制自由基介导 的脂质过氧化作用。
应用原则：其他治疗无效时；循环稳定时才能应用。并发症是低血压。
9，糖皮质激素：不在重型颅脑损伤中常规应用。
10，营养支持:伤后3天给予肠外（PN）营养，伤后7天给予肠内（EN)营养。2周内营养不足可致死亡率增加。
原则：应用高热量高蛋白，不升高血糖。男性2400卡（kcal）/24h。女性偏少。
11，脑外伤易发癫痫病人早期给予抗癫痫治疗。苯妥英钠。
12，脑外伤患者脑保护剂：纳洛酮，神经节苷脂，ATP，VC,胞磷胆碱，尼莫地平，脑活素；小牛血清去蛋白，奥拉西坦。
13，高渗电解质：7.5%氯化钠2ml/kg，用于甘露醇治疗无效的颅内高压，有明显降低颅内压，升高CPP作用。
少用林格氏液，等渗电解质常规应用0.9氯化钠和5%葡萄糖混用最好。
14，高灌注压治疗：扩容同时应用升压药，去甲肾上腺素间断应用，收缩血管维持CPP。
15，胶体液：能维持有效血容量，抗脑水肿作用。
16，对症支持治疗：维持呼吸循环稳定，生脉或参麦，兰索拉唑保护胃黏膜，抗生素防止感染，止血，祛痰。
尽快恢复血容量，不应该限制入液量及钠盐，维持血压血氧最重要！！
高热：给予物理降温，冰帽冰毯，4°冰氯化钠500ml+消炎痛25-50mg灌肠常有效。
赤芍、桃仁、红花、丹参、川芎、当归、天麻、钩藤、元胡、白芷、牡蛎、珍珠母、柴胡、桔梗、半夏、竹茹、枳壳、甘草15g，人参、黄芪、生地、石决明、柿楴20g。
11，醇应在足量的液体复苏后进行。重视避免低血压、低血氧
甘露醇应在足量的液体复苏后进行。重视避免低血压、低血氧
以上网友发言只代表其个人观点，不代表新浪网的观点或立场。颅脑创伤患者围手术期液体管理的研究进展
作者：[1]&单位：首都医科大学附属天坛医院[1]&&
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颅脑创伤（traumatic&brain&injury，TBI）是导致人类死亡的重要原因。因其高致死率和致残率，给个人、家庭和社会都带来了沉重的负担。及时进行颅内血肿清除、手术减压是重要的治疗手段。由于&TBI&患者的特殊病理生理学改变，围术期液体管理方案可对患者的预后产生重要影响。现就&TBI&患者液体治疗的病理生理学特点、围术期液体管理中液体种类的选择以及液体复苏策略进行综述。
颅脑创伤（traumatic&brain&injury，TBI）是导致人类死亡的重要原因。因其高致死率和致残率，给个人、家庭和社会都带来了沉重的负担。及时进行颅内血肿清除、手术减压是重要的治疗手段。由于TBI患者的特殊病理生理学改变，围术期液体管理方案可对患者的预后产生重要影响。现就TBI患者液体治疗的病理生理学特点、围术期液体管理中液体种类的选择以及液体复苏策略进行综述。TBI患者液体治疗的病理生理学基础TBI可分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤，原发性颅脑损伤是颅脑在创伤即刻发生的损伤，为不可逆的。在原发损伤后，低血压、低氧血症、酸中毒等可引起继发性颅脑损伤，严重影响患者预后。TBI患者治疗过程中的关键是尽量避免继发性颅脑损伤。由于出血、呕吐、甘露醇等脱水利尿剂的使用，TBI患者往往存在不同程度的低血容量。然而创伤应激引起交感神经活性亢进，全身血管收缩，可掩盖其血容量不足。尽管TBI患者手术前多表现为高血压，但是开颅打开颅骨及硬脑膜后患者颅内压（intracranial&pressure，ICP）迅速降低，常出现血压突然急剧下降。另外围术期镇静药、镇痛药、吸人性麻醉药的使用，可引起血管扩张，导致患者血压进一步降低。研究证明低血压（SBP&90&mm&Hg）是严重TBI患者预后不良的危险因素。TBI救治指南指出TBI患者应避免SBP&90&mm&Hg，维持灌注压在50-70&mm&Hg。因此围术期应积极进行合理的液体复苏，补充血容量，维持循环稳定，保证脑及全身组织灌注及氧供，避免肾脏等重要器官缺血损伤。Starling公式描述了水在毛细血管与组织间流动的特征，即毛细血管静水压、组织渗透压和组织间隙静水压（因非水肿组织常为负值）促使液体由毛细血管流向组织间隙，而血浆渗透压促使液体回流人血管。外周组织的毛细血管壁可以阻挡血浆蛋白、人工胶体等大分子物质，但是电解质等晶体物质可以自由通过。因此外周组织中，血浆胶体渗透压决定水在血管内外的转移，低血容量患者大量输注等渗晶体液进行容量复苏，可稀释血浆蛋白，引起外周组织水肿。然而脑组织毛细血管内皮细胞之间存在紧密连接，正常脑组织中，紧密连接不仅可以阻挡血浆蛋白，还可以阻止离子和小分子物质在血管与脑组织间的移动。血脑屏障完整的情况下，血浆克分子渗透浓度是水在血管和脑组织间流动方向的决定因素。因此理论上患者血脑屏障完整时，无论输注等渗晶体液还是等渗胶体液，均不会增加脑水肿的发生风险；而使用低渗溶液进行容量复苏可引起脑水含量增加，ICP升高；反之静脉输注高渗溶液，增加血浆渗透压，降低脑组织含水量，进而降低ICP。然而TBI患者脑组织损伤，血脑屏障破坏，同时脑血管自动调节机制受损，围术期麻醉医师应选择合适种类的容量治疗液体，加强监护，制定合理的液体复苏策略，恢复循环血量保证全身组织灌注的同时，避免加重患者脑组织水肿及颅内高压。胶体液和晶体液胶体液中的大分子物质所产生的渗透压对维持血容量有很大作用，液体治疗时胶体液的血浆浓度半衰期远长于晶体液，容量复苏能力强。目前临床上可供选择的胶体液很多，如白蛋白、HES、明胶等等。白蛋白白蛋白是维持正常人体血浆胶体渗透压最主要的物质，同时还参与物质转运、抗氧化、促进组织修复等重要生理过程。动物试验结果表明，使用白蛋白液体复苏可以提高内毒素血症鼠的心肌收缩力，增加心肌氧合，改善微循环功能‘5]。理论上可以作为TBI患者围术期容量治疗的理想液体。然而具有里程碑意义的SAFE研究比较了使用4％白蛋白与生理盐水进行液体复苏对ICU患者预后的影响，在对460例TBI患者的亚组分析中发现，严重TBI患者液体复苏治疗，白蛋白组患者2年的死亡率明显高于生理盐水组。该研究引发了很多学者对其结果的分析和讨论。随后SAFE试验的研究者分析了TBI患者ICP监测数据，结果发现白蛋白组与生理盐水组患者第一周内的ICP改变与死亡率呈线性关系，因此使用白蛋白进行容量治疗后患者死亡率增高可能是由于其升高了患者的ICP。Van等对SAFE试验分析时表示，目前对血浆克分子渗透浓度的两种单位――容积渗克分子浓度(mOsm/L)和重量渗克分子浓度(mOsm／kg&H2O)的使用存在混淆。前者是指1L溶液中粒子在体外可产生的所有潜在渗透浓度，为计算出的理论值；而后者是使用凝固点或蒸汽压变化测量得出的实际测量值（表1）。溶液中的离子物质由于阴阳离子间存在的相互作用，不能完全解离，如NaCl在溶液中75％解离成离子，25％以分子形式存在，因此测量出的重量渗克分子浓度低于计算的容积渗克分子浓度。正常人的血浆渗透压为280-300&mOsm/kg，4％白蛋白的渗透压是266&mOsm/kg，属于低渗液体，生理盐水为285mOsm/kg，血浆总渗透压降低4-5&mOsm/kg就可以对水分子移动产生重大影响，因此他推断使用低渗的4％白蛋白进行容量复苏，加重了患者脑水肿，导致死亡率增加。当然也有学者对SAFE研究的结果提出疑义，Ginsberg认为SAFE研究中4％白蛋白组患者死亡率高可能不是单纯由于白蛋白引起的，他指出总输液量、液体正平衡均可能影响患者预后。白蛋白为血液制品，费用贵、资源有限，存在引起患者过敏反应、感染传染性疾病等风险，而且其用于TBI患者容量治疗的安全性尚有争议。2011年更新的Cochrane系统评价分析表明，目前没有临床证据表明低血容量患者使用白蛋白进行液体复苏可提高患者的预后。因此除非存在其他的适应征，一般情况下白蛋白不应作为TBI患者围术期液体治疗的主要选择。人工胶体研究表明6％羟乙基淀粉130/0,4、琥珀酰明胶等人工胶体恢复及稳定循环的能力优于晶体液，同时有利于维持脑氧供需平衡，减轻炎症反应。尽管如此，TBI患者围术期使用人工胶体进行容量复苏前，必须考虑到其可能产生的不良影响，如过敏反应、肾损伤、影响凝血功能等。Bayer等进行的一项前瞻性研究，比较了使用4％明胶、HES&130/0.4及晶体液进行液体复苏对脓毒症患者肾功能的影响，结果显示明胶组和HES组患者急性肾功能衰竭的发生率明显高于晶体组。Myburgh等进行的大型CHEST研究共纳入了7&000名ICU患者，分别使用6％HES及生理盐水对患者进行容量治疗，最终HES组中接受肾脏替代治疗患者的比例明显多于生理盐水组，该研究中两组患者90&d死亡率差异无统计学意义。2013年更新的Cochrane系统评价共纳入78个随机对照试验，分析结果表明，与晶体液相比，使用胶体进行液体治疗不降低患者死亡率，反而使用HES会增加患者的死亡风险。晶体液目前临床上围术期容量治疗使用最多的是晶体液，其具有使用方便、成本较低，不易引起患者过敏反应等优点。同时如前所述，很多大型研究以及系统评价已经证实，重症患者使用等渗晶体液进行容量复苏不会增加死亡率，甚至可以改善患者预后。但是TBI患者在晶体液种类的选择、使用方法等很多方面仍需要注意。相比于胶体液，晶体液易转移进入组织间隙，扩容效果维持时间短，达到同样复苏目标所需液体量大。而围术期大量输液会引起患者体温明显降低，低体温可影响患者的凝血功能。所以在TBI患者围术期容量治疗过程中尽量选择温热的液体。生理盐水中Cl-浓度明显高于血浆中的浓度，输注量过多可引起高氯性酸中毒。近年来很多与血浆离子成分更为相近的晶体液在临床广泛应用，如复方氯化钠、复方乳酸钠、复方醋酸钠等。复方乳酸钠的渗透压为257&mOsm/kg，属于低渗溶液，TBI患者围手术期较大量的输注可加重患者脑水肿，影响预后。另外复方乳酸钠中加入了乳酸盐，正常情况下乳酸盐在细胞内代谢产生碳酸氢盐，可中和血浆中H+，有助于维持酸碱平衡。然而TBI患者全身循环不佳，细胞代谢能力下降，围术期容量复苏液体需要量较大，因此大量输入含乳酸盐的晶体液不能被有效代谢，乳酸堆积，加重患者酸中毒。一方面引起内环境紊乱，另一方面酸中毒可影响凝血功能。葡萄糖溶液输入后葡萄糖被迅速代谢，相当于输入不含基质的水，可降低血浆渗透压，加重TBI患者脑水肿。另外TBI患者可出现应激性高血糖，持续高血糖是严重TBI患者预后不良的独立危险因素㈣。因此除非TBI患者存在低血糖，否则围术期液体治疗不应输注葡萄糖溶液。综合上述研究，尽管胶体液扩容能力强，但是无论是白蛋白还是人工胶体均未发现可以降低患者的死亡率，反而很多研究表明其可引起肾损伤，增加患者死亡风险。因此在使用晶体液可以维持患者循环稳定的前提下应尽量选择等渗晶体液进行液体复苏。但是应明确，围术期维持TBI患者循环稳定是液体治疗的基石，当单纯使用晶体液不能维持患者循环时，麻醉医师应结合患者的具体情况，合理使用胶体液。甘露醇和高渗盐水TBI患者围术期液体管理的另一个重要任务是降低ICP。临床上常使用渗透性利尿剂和袢利尿剂。渗透性利尿剂包括甘露醇和高渗盐水等高渗溶液。输入高渗溶液后脑组织与血管内液体之间形成渗透梯度，脑组织内的水分进入血管，使ICP降低。渗透梯度的建立主要依靠血脑屏障的完整性，然而TBI患者损伤部位的脑组织血脑屏障破坏，渗透粒子在该部位血管内外的浓度相等，因此高渗溶液带走的是未损伤脑组织内所含的水分，即其主要降低正常脑组织的体积，对损伤及其周围脑组织水肿的作用有限。研究表明，急性TBI患者静脉输注l&g/kg&20％甘露醇或等渗透分子的23.4％高渗盐水l&h后，患者ICP明显下降，脑灌注压升高，全脑血流增加，而损伤部位脑组织血流无变化，低灌注部位的脑组织血流增加，且低灌注的面积减小40％。从现有研究分析，高渗盐水与甘露醇对TBI患者降颅压的效果无明显差异。高渗盐水除了可以降低ICP，其静脉输注后提高血浆渗透压，有利于血管外水分进入血管内，因此其具有较强的容量复苏能力。另有研究认为高渗盐水可以减轻炎症反应，然而并没有证据表明高渗盐水可以提高TBI患者的预后。TBI患者围术期使用高渗溶液时有很多应该注意的问题。甘露醇可引起血管扩张，导致输注初期患者血压降低，因此使用时应密切关注患者的血压变化，避免收缩压低于90&mm&Hg。有研究表明大量使用甘露醇是TBI患者发生急性肾损伤的独立危险因素。在ICP监测指导下使用甘露醇，可以明显减少其的使用量，降低急性肾损伤的发生风险。甘露醇的渗透性利尿作用使血液浓缩，可引起低钾低氯性碱中毒，因此需要使用等渗晶体液补充体内丢失的液体量。高渗溶液输入初期患者循环血量增加，对老年人及患有循环系统疾病的患者存在引起充血性心衰的风险。单次使用高渗溶液降低ICP效果持续时间短，随着血管内外渗透梯度的消失，常出现ICP反跳。另外输入大量高渗盐水可引起患者高钠血症、高氯血症、代谢性酸中毒等酸碱平衡和电解质紊乱，甚至高钠血症有引发患者脑桥中央髓鞘溶解等严重并发症的风险。但是有学者分析指出使用血钠指导的持续输注高渗盐水，可以持续降低TBI患者ICP，提高脑灌注压，不引起ICP反跳升高、高血钠等风险。当然手术治疗的TBI患者主要依靠手术清除血肿等病灶降低患者升高的ICP，围术期高渗溶液仅作为辅助手段，如严重ICP升高患者术前使用，避免手术准备及麻醉期间患者出现脑疝等严重后果。综上所述，TBI患者围术期液体管理的挑战性极高。创伤脑组织血脑屏障受损，大分子物质和小分子物质均可从血管内渗出，输入胶体液和高渗溶液均不会减轻损伤局部的脑水肿，但是远离损伤部位的正常脑组织血脑屏障完整，高渗溶液可通过降低其脑水含量来降低ICP，使用胶体液和高渗溶液是否有益主要取决于脑组织损伤程度和范围。维持患者全身循环稳定是围术期液体管理的首要目标，使用等渗晶体液可以维持患者循环稳定的前提下，使用胶体液不会提高患者预后。甘露醇及高渗盐水可作为围术期降低患者ICP的应急选择，但是使用时注意应采取合理措施避免不良反应的发生。另外需要指出的是，尽管低血容量引起的低血压严重影响TBI患者的预后，容量复苏不及时、输液量不足可影响脑及全身组织灌注，引起脑及全身组织缺血、酸中毒、急性肾损伤等严重后果。但是大量补液可加重血脑屏障破坏患者血管源性脑水肿，有引发患者心衰、肺水肿等严重并发症的风险，另一方面大量输入晶体液或人工胶体液，可稀释血液成分，加重贫血、凝血因子浓度降低等情况的发生。为了避免容量不足和容量负荷过重对TBI患者带来的不良影响，围术期液体治疗时应加强循环容量监测，有条件的最好采用目标导向液体治疗，如监测CVP，维持在8-12&mm&Hg等。近年来围术期常用的动态监测也可用于TBI患者围术期的液体治疗中，但是由于TBI患者中枢神经受损以及存在Cush-ing反射等情况，使用每搏输出量变异(SVV)、脉压变异(PPV)等动态指标预测患者容量治疗反应性的诊断阈值、预测的准确、基于动态指标的目标导向液体治疗是否可以提高患者的预后等均有待进一步研究。另外需要大型多中心的随机对照研究来探究围术期输血对TBI患者预后的影响。
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作者简介单位：首都医科大学附属天坛医院简介：
韩如泉，男，主任医师，麻醉科主任，1971年1月生，博士，硕士研究生导师。1993年7月毕业
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颅脑是由颅与脑两部分组成。颅包括颅骨与覆盖在颅骨外面的软组织——头皮。颅骨分颅顶与颅底两部分，颅顶有七块颅骨组成，成对的有颞骨、顶骨，不成对的有额骨、蝶
1．概述颅脑是由颅与脑两部分组成。颅包括颅骨与覆盖在颅骨外面的软组织——头皮。颅骨分颅顶与颅底两部分，颅顶有七块颅骨组成，成对的有颞骨、顶骨，不成对的有额骨、蝶骨和枕骨。颅脑损伤是一种常见的外伤，都因暴力作用造成的，按损伤性质分两大类：（a）开放性损伤：头皮、颅骨、硬脑膜三者都有裂开，脑组织与外界沟通。争取早期处理，伤后48~72小时，可作彻底清创术。时间越早，清创越彻底，则感染率和并发症也越少。（b）闭合性损伤：头皮、颅骨、硬脑膜三者中，至少有一项是完整的，脑与外界不沟通。临床常见的颅脑外伤有：（1）头皮血肿：多数血肿均自行吸收消退，不用手术治疗。局部可用热敷，促使血肿早些吸收。血肿较大长期不消散或继续扩散，可以在严格的消毒条件下作血肿穿刺术，将血液吸净后用绷带加压包扎。帽状腱膜下血肿多见于小孩，失血较多时可适当输血。如血肿已感染应即作切开排脓。（2）头皮撕脱伤：多见于头皮大块撕脱，这是一种严重的损伤，创口常有大量出血可致休克，同时暴露的颅骨由于缺血可致感染坏死。（3）颅骨：颅骨线形骨折不必处理。颅骨凹陷骨折骨折片塌陷深大于1cm引起脑压迫症状时（病变时侧肢体运动障碍、有癫痛发作）可手术复位。颅底骨折分前颅底骨折（有眼睑和结合膜下出血、鼻孔出血或流出清水样液体（脑脊液鼻漏）、中颅底骨折（有耳道出血或流出脑脊液，同侧面神经、耳聋、耳鸣等）、后颅底骨折（有咽喉壁出血，乳突周围皮下瘀血）。（4）脑震荡；是闭合性脑损伤中程度最轻的一种，意识丧失在半小时以内，近事遗忘，是判断有否脑损伤的主要依据。有轻微的头痛、、恶心、呕吐。生命体征正常、神经系统无阳性体征。（5）硬膜外血肿：由于头部直接着力时硬脑膜与颅骨发生分离、撕裂硬脑膜的血管或时损伤硬脑膜血管引起的。一般出血来源于硬脑膜中动脉、静脉窦、板障静脉出血。中间有一段清醒期或好转期，血肿多发生在暴力打击点。（6）硬膜下血肿：急性、亚急性时需急诊手术。慢性硬膜下血肿多见于凸面上的表浅静脉出血所致，约4~6周后出现脑压迫症状，由于外伤较轻微，伤员往往遗忘，多见于老年患者。（7）颅内血肿：颅脑损伤病员如有颅骨骨折，骨折线通过血管沟，同时伴有意识由昏迷——清醒或好转——再昏迷的过程，出现一侧瞳孔进行性扩大，对侧肢体不全瘫痪及病理反射阳性，血压升高（收缩压升高）可诊断为颅内血肿，需急诊手术。（8）对冲性脑挫裂伤：对冲性脑挫裂伤的暴力打击点常在顶、枕部。而挫裂伤则远离打击点在该点对侧额极、额底及颞极。常伴有硬膜下血肿、脑内血肿、继发性脑干损伤，是极严重的颅脑损伤。（9）脑干损伤：是指中脑、桥脑、延髓某处的损伤。因为脑干是生命中枢，受伤后会产生一系列严重的症状——昏迷、去大脑强直、病理反射等。护理颅脑损伤是一种常见的外伤，不论在和平建设环境或作战时都可发生，这是意外的损伤，如不及时抢救将给病员带来不可逆的后果。（1）急救处理：颅脑损伤威胁着伤员的生命安全，如能及时进行适当有效的抢救，则可改善伤情和挽救生命。严重的颅脑损伤病员，由于昏迷、舌向后坠、呕吐物和血块阻塞咽喉部，引起呼吸不畅，以致加重脑组织的缺氧，甚至可窒息死亡。遇到此类病员时，应先清除口腔内呕吐物或血块，拉出舌头，侧卧位防止舌后坠，以保持呼吸道畅通。头部损伤有严重出血时，可用压迫法止血、盖上消毒纱布后加压包扎。有脑膨出者，须用消毒碗碟覆盖后包扎。头皮撕脱伤创口可用消毒纱布加压包扎，并将撕脱的头皮用清洁布包好后一同转送医院。用很短的时间鉴定伤员昏迷程度、瞳孔、脉搏、呼吸及肢体瘫痪情况。如呼吸停止应先作人工呼吸或对口呼吸。心跳停搏应在心内注射肾上腺素（1mg），同时作胸外心脏按摩，直至心跳恢复。大出血的伤员应积极进行抗休克处理，迅速进行静脉输液、血型测定、配血、输血。有复合伤的伤员应尽快明确伤情，便于抢救。颅底骨折病人一般不采用手术治疗，有脑脊液耳漏、鼻漏的伤员切忌用水冲洗或用棉球填塞，这样反将引起逆行感染而导致颅内感染，一般采用顺位引流，注意保持局部的清洁或头下垫以消毒的敷料，脑脊液耳漏，鼻漏者在2周~1月后骨痂形成即可自愈。（2)病情观察：颅脑损伤的病情特点是多变、易变、突变、难以预测，即使已经手术多天的伤员仍可在手术后出现突然变化，因此有效、及时的病情动态观察有着重要的意义。一般颅脑损伤病情观察为72小时，以后根据病情和医嘱继续观察。①颅内压增高的动态度观察。颅脑损伤引起的血肿、脑挫裂伤或脑组织肿胀引起颅腔容积与颅内容物体积之间的平衡失调，超过生理调节功能的限度时出现颅内压增高，当颅压&1.76kpa（180mmh2o）时，病人可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高（收缩压升高），在观察过程中如发现这些先兆症状时要警惕脑疝的发生，及时与医生联系采取措施。②意识观察。意识改变是颅脑损伤病员最常见的体征之一。它往往能反映大脑皮质和脑干网状结构的机能状态。根据意识动态观察可判断伤情的转归。意识障碍的类型在临床上可分为清醒、躁动混乱、、浅昏迷、昏迷。可以通过对话、呼唤姓名、定时及定向力测定来判断，对昏迷病人通过疼痛刺激（如针刺、压眶上神经、压胸骨柄等）后观察其有无呻吟、皱眉、肢体运动及各种反射（吞咽反射、咳嗽反射、睫毛反射等）的出现。清醒后病员意识又出现嗜睡——浅昏迷——昏迷提示颅内有血肿形成，需立即手术治疗。脑干损伤病员处于昏迷状态，渐渐出现咳嗽、吞咽等生理反射，肢体出现运动，病理征消失这些征象说明病情在好转。相反原来清醒的转为嗜睡，对周围反应迟钝，躁动的转为安静、昏睡，并出现病理征，则提示病情在恶化。意识的动态变化能反映脑干网状结构的机能状态及损伤的程度。③瞳孔的观察。瞳孔的大小、对光反应的灵敏度与对脑神经（动眼神经）和交感神经的传导功能有关，缩瞳肌和扩瞳肌的中枢在中脑。当损伤累及中脑时常可出现瞳孔的改变。瞳孔的观察在神经外科有着特殊的定位意义。损伤当时的双侧瞳孔散，多见于头部受打击后最初1~2分钟内。这是外伤引起的暂时性脑干机能紊乱所致。伤后出现的进行性单侧扩瞳，这是颅内血肿的有力体征，是由小脑幕切迹疝引起同侧的动眼神经牵拉所造成的。伤后立即出现的单侧扩瞳，这是动眼神经的直接损伤引起，同时同侧上睑下垂，但病员神志是清醒的。中脑损伤常有瞳孔及眼球改变，瞳孔时大时小，或两侧交替变化，对光反应消失，眼球固定，眼球运动障碍。桥脑损伤时有双侧针尖样瞳孔。如两侧瞳孔迟发性的散大、对光反应消失、眼球固定前视、深昏迷则表示脑干已失去机能，是濒临死亡的征象。④肢体运动的观察。一个肢体（上肢或下肢）的瘫痪是对侧大脑半球额叶损害的结果。如损害靠矢状窦时，则下肢瘫痪明显。如损害靠近大脑外侧裂时，则上肢瘫痪比较明显。大脑半球额叶损伤，挫裂伤范围比较广泛时可引起对侧上下肢瘫痪。损害发生在一侧大脑半球深部近内囊处，除了有对侧的偏瘫外还有同向偏盲和偏身感觉障碍。当大脑皮层受到刺激后可出现一侧肢体或两侧肢体的抽搐。⑤生命体征的观察。脑干是生命中枢，主管呼吸、脉搏、血压、意识等。伤员出现血压逐渐上升、脉搏减慢，搏动强而有力提示有颅压增高，要引起注意。当颅压继续上升接近衰竭期时，脉搏渐增快、心跳减弱、血压下降、呼吸不规则或出现潮式呼吸，最后自主呼吸停止。对有枕骨骨折的伤员应特别注意呼吸的变化，呼吸变慢变深常提示有后颅内血肿，枕骨大孔疝的可能。综上所述病情观察的目的是及时发现疾病变化的先兆，抓紧有利时机，积极治疗，急取最佳的效果。脑外伤病情动态观察采用格拉斯哥分级标准来评定伤情。主要通过三个方面判断。睁眼反应（反映脑干激活系统的活跃程度）、肢体运动反应（反映大脑皮质的功能状态和高级综合能力）、意识（反映大脑网状系统的功能）。三项共得分15为正常。12分以下为轻度脑损伤、9分以下为中度脑损伤，8分以下为重度脑损伤，5分以下为极重度脑损伤。通过临床观察后恰如其分地进行评定，根据评分的高低可判断伤情的进展情况。（3）手术后护理：按幕上、幕下手术后常规观察，但观察时间延长至72小时。（4)康复期护理：颅脑损伤病员经及时抢救治疗后可留下程度不同的后遗症，而且有些后遗症的恢复需要很长过程，有些甚至可终身后遗，因此需要医务人员和病员共同努力，树立信心，持之以恒，争取成功。①长期昏迷。脑干损伤严重的可使病员处于昏迷状态，对长期昏迷的植物人就需要按重危病人的护理，做好基础护理，预防各种并发症及注意饮食营养卫生。②肢体瘫痪护理。肢体瘫痪病员要鼓励锻炼，让病人了解锻炼的目的是使肢体的肌肉不萎缩，关节韧带不强直有希望恢复生理功能。坚持运动，运动量由小到大，运动范围由近到远，由被动运动到自主运动，直至完全恢复。③语言训练。外伤后失语靠发音训练，可以从单字发音起，经常收听广播、音乐对训练听力，语言发音有一定帮助。
④外伤性癫痫。要做好出院宣教，不能单独外出，不宜攀高、骑车、驾车、游泳等。坚持长期、定时口服抗癫痫药，一般约3~5年。⑤颅骨缺损。出院后要注意减压窗的保护，外出可戴安全帽，手术后半年可考虑进行硅橡胶颅骨修。（责任编辑：jbwq）
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你这个情况建议你主要还是配合医生的药物积极调节,目前胃出血的话是禁止饮食的,医生会静脉补充营养,你不需要担心,按...
你好,你说的这种情况通过我们的分析认为及时作CT检查,然后根据检查的结果再做治疗.
主任医师 副教授
擅长:胸外科
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