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1． 的形态、位置和毗邻（图8-35、36、37）
图8-35 肝的
图8-36 肝的
图8-37 肝的后面
肝脏hepar是人体最大的腺器官，呈红褐色，质地柔而脆，呈楔形，分为上、下两面，前、后、左、右四缘。
肝上面隆凸，与膈穹相对，叫做膈面。表面借分为左、右两叶。右叶大而厚，小而薄。肝上面后部前、后层间有一无被覆的三角区，叫做bare earea of liver,借与膈相连。肝下面凹陷，与腹腔脏器接触，叫做脏面。生有H形沟，左纵沟较窄，其前半部有，是后形成的索条；后半部有，由形成。右纵沟较宽，其前半部为，容纳；后半部为腔静脉窝，从此穿过，肝左、中、右静脉在此注入下腔静脉，故称不第二。横沟有、、、及肝动脉的分支出入，叫做肝门porta hepatis或第一肝门。这些进出肝门的结构，周围为结缔组织所包绕，叫做肝蒂。在行时，常需在此分离、、切断肝管、肝动脉、门静脉的相应分支，同时在处理相应的。肝下面左纵沟的左侧为左叶，右纵沟的右侧为右叶，两纵沟之间的部分又被横沟分为前方的和后方的。肝下缘锐利，生有两个切迹，右侧者为胆囊切迹，左侧者为肝圆韧带切迹。
肝的大部分位于，小部分位于和左。除腹上区外均被、所遮 盖。肝的上界与膈穹基本一致，在右平第5肋，在前正中线越过与交界处，在左锁骨中线相当于第5水平。肝下界右侧与右一致，在右侧第8、9肋软骨结合处低于肋弓，继而斜向左上经左侧第7、8肋软骨结合处，至左侧锁骨中线第5肋间隙与上缘相交会。
肝的位置随和体位的不同而变化，立位和吸气时下降，卧位和时回升。在前正中线其下界突出于剑突下2-3厘米，而与腹前壁相接触，故在此可触及肝脏下缘。在深吸气时，肝脏下缘下降，于右肋弓下缘亦可触及。小儿肝脏相对较大，下界低于肋弓，但正常不超过肋弓下2厘米。
肝的毗邻：上面与右膈肋窦隔膈肌相对。右叶下面中部接近肝门处与相邻，前部与相邻，后部邻右肾及，方叶下部接；左叶下面与胃前壁相邻，后上部邻。
2． 肝内管道系统及肝的分叶、分段
肝内管道包括Glisson系统和肝静脉系统。
（一）Glisson系统由互相伴行的门静脉、肝固有，肝笔的各级分支被结缔组织所包绕而构成，是肝依据结构分叶、分段的基础。其中门静脉将的营养物携带入肝，供约占70％左右。肝固有动脉供给较高的。肝管及各级是排出的系统。
（1）门静脉的分支 门脉分为左、右两支。左支较细长，分布于左半肝，主干沿横沟左行叫横部，至左纵沟弯向前上方，移行于脐部。横部的分支有，1－3支，分布于尾状叶左侧半。脐部的分支有外侧支和内侧支，外侧支多为二支，分别至左外侧叶上段和下段；内侧支也多为二支，分别至左内侧叶的上部和下部。门静脉右支短而粗，分布于右半肝，沿途发出的分支有：尾状叶支，1－2支，分布于尾状叶右半；前支，自右支前上缘发出，分为二支，分布于右前叶上部和下部；后支为右叶的，分为上、下二支，分别至右后叶上段和下段。
（2）肝固有动脉的分支 在肝门处分为肝左脉和肝右动脉入肝。
肝左动脉行向肝门左侧，一般先发出尾叶动脉，再分出内侧叶动脉和外侧叶动脉。外侧叶动脉又分为上段支和下段支。
肝右动脉行向肝门右侧，先发出尾叶动脉，继而发出前叶和后叶动脉，后叶动脉又分为上、下段支。
有时可见肝中动脉取代左内侧叶动脉分布于左内侧叶。存在由起始的肝左副动脉时，往往取代左外侧叶动脉或取代左外侧叶动脉的一个段支。
（3）肝管 分泌的胆汁经流入叶间胆管，经多次汇集每半肝形成一条肝管，即左、，出肝后再汇成一个。
（二）肝的分叶、分段( 图8-38)
图8-38 、横式图
肝脏从表面划分的左叶、右叶、方叶和尾叶没有真正反映其内部管道系统的构造特征，因而不适应肝脏进行部分肝切除的需要。
通过对肝脏Glisson系统的研究，并以它的分支为基础对肝脏进行了分叶、分段。但各派学者的划分法有所不同。命名也有差异，至今尚无统一的意见。下面概要的介绍较为通用的划分法。
以正中裂为界，将肝划分为左、右两半，叫做左、右半肝。正中裂为一，前起自胆囊窝中点，向后延至下腔囊左缘。经半肝以左叶间裂为界，划分为左内侧叶和左外侧叶，后者又分为上段和下段，左叶间裂为，相当于左纵沟。右半肝以右叶间裂为界划分为右前叶和右后叶，后者又分为上段和下段。右叶间裂后起下腔静脉右缘，前至肝右下角至胆囊窝中点连线的外、中1／3交界处，为一近水平位与之间的斜裂。
尾状叶恰为正中裂所经过，将之分为左、右两部。
综上所述，肝脏分为左、右两半，五叶，四段如下表。
（三）肝静脉系统（图8-39）
肝静脉系统包括肝左、中、右静脉和它们的属支。此外还有一些肝短动脉。（1）位于左叶间裂内，收集左外侧叶静脉血，开口于下腔静脉的左侧壁或左前壁，有时与汇合后注入下腔静脉。（2）肝中静脉主干位于正中裂的后半部，收集左内侧叶和右前叶的，汇入下腔静脉的左前壁。半肝切除时，为了保护肝中静脉，常于正中裂的一侧（拟切除侧）旁开1－1.5厘米处切开肝脏。（3）主干走于行右叶间裂内，收集右后叶上、下段的血液，开口于下腔静脉右侧壁。（4）为收集右后叶脏面和尾状叶的一些的总称，约3-10支，口径细（0.5-0.8厘米），在肝后面直接汇入下腔静脉，因此将它们的汇入处称。肝静脉系统的特点是壁薄，没有，被固定于肝实质内管径不易收缩。在肝手术时需注意予以处理。
图8-39 肝静脉
3．肝脏的和神经
肝的淋巴管分为浅、深两组。位于肝内，位于膈面中间后部的淋巴管经膈肌的入胸腔，汇入膈上淋巴及，左侧部者注入，右侧部者注入前。脏面的淋巴管汇入。分为升、降二组。升组伴随肝静脉，经第二肝门、膈肌下腔静脉裂主入。降组伴门静脉的分支走行，大部分经肝门汇入肝淋巴结，小部分汇入胃左淋巴结或直接进入。肝淋巴结位于肝门，沿肝固有动脉和排列，其输出管注入。由于肝的淋巴多经膈上淋巴结回流，故常转移至。
肝的神经来自和的，在肝固有动脉和门静脉周围形成，随分支而分布。
出自A+医学百科 “人体解剖学/肝脏”条目
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单项选择题关于肺下界描述下列不正确的是A．右肺下界与肝脏相邻，叩诊时，肝脏上缘被肺掩盖呈浊音B．右肺下界正常于锁骨中线、腋中线、肩胛线上分别位于第6、8、10肋间水平C．左肺下界除锁骨中线变动较大外，均与右侧大致相同D．肺下界上移可见于肺气肿E．肺下界上移可见于肺不张
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肝脏系统疾病超声诊断
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肝胶体显像
肝胶体显像
&&& &&&&一、原理&&& 静脉注射的放射性胶体被库普弗细胞吞噬而不被迅速排出，通过核医学显像仪器可获得影像。大多数肝内病变(如、、肝、等)与正常肝组织不同，不具有库普弗细胞。因此病变部位失去吞噬肝胶体显像剂的功能，显示为放射性缺损区或减低区。&&& 除了中的库普弗细胞外，单核巨噬细胞系统在、骨髓、以及其他脏器也有分布。故胶体颗粒也将分布在这些器官，尤其是在中。所以放射性核素肝胶体显像又称作肝(colloid liver-spleen imaging)。胶体颗粒直径大小决定它们在这些脏器中分布的特点。一般说来，颗粒直径偏小，骨髓、甚至肾的集聚增加；颗粒的直径偏大，的集聚增加。正常情况下，注入量的80%～85%被所清除，5%～10%存在于，其余放射性存在于骨髓中。&&& &&&&二、显像剂&&& 目前常用的显像剂有99mTc-硫胶体和99mTc-植酸盐等。表14-4列出常用的肝胶体显像剂和它们的特性。&&& &&&&三、显像方法&&& 患者无须特殊准备。静脉注射鲫 Tc标记的显像剂74～185MBq(2～5mCi)，15~20分钟后开始显像。肝功能不佳患者适当增加剂量，并延至30分钟或更迟检查。平面显像常规至少摄取前位、右侧位及后位影像，必要时添加左侧位、右前斜、左前斜、右后斜等体位。断层采集可由计算机处理出横断面、冠状面和矢状面影像，并可获得三维立体影像。&&& &&&&四、肝胶体显像的适应证&&& &&&&(一)幽闭恐怖等情况下不能施行CT、MRI等检查时&&& &&&&(二)配合其他。如与下列显像作阴性对照和定位：&&& 99mTc-RBC肝血池显像诊断肝血管 &&& 111In白细胞显像诊断&&& 131I-MIBG显像诊断&&& 99mTc-MAA 肝动脉灌注显像Ga显像诊断或&&& 单克隆抗体显像作定位&&& 133Xe测定局灶性脂肪&&&& &&& 肝胆延迟显像诊断&&&&&&&&(三)协助鉴别诊断肿块，特别是在诊断局灶性结节增生(FNH)和时&&& &&&&(四)诊断布-卡氏综合征&&& &&&&五、正常影像&&& &&&&(一)位置&&& 正常上界不超过右侧第五肋间，下界右侧下缘与肋弓相近，左侧下缘在胸骨剑突下(图14-19)。位置异常可表现为位置上移、下垂、陷入胸腔内、左右逆转等。位置下移常见于等呼吸道疾患、内脏下垂、邻近器官的压迫等。腹内压增高患者可向正中线甚至向上推移。内脏转位者可呈左位肝。&&& &&&&(二)形态&&& 正常前位一般呈直角三角形，边缘完整、光滑。肝右缘和上缘呈清晰的弧形。肝影近心脏处可见心脏压迹。右侧位呈卵圆形或逗点状，变异较多，但正常影像边缘均光滑。前下方有向内凹的胆囊窝，后下缘存在右肾所造成的压迹。后前位左叶被脊柱掩盖，放射性明显低于右叶(图14-19)。影像在后前位较清晰。&&& &&&&(三)大小&&& 可通过肝右叶平行于正中线的右叶最大长径(R)和肝左叶通过身体正中线的肝左叶长径(L)来测定的大小。参考正常值：右叶长径(R)11～15cm，左叶长径(L)5～9cm 。&&& &&&&(四)放射性分布&&& 基本均匀，如图14-19所示。由于肝右叶组织较左叶厚，右叶放射性高于左叶。左、右叶间常见条索状放射性稀疏，由圆韧带及镰状韧带压迹所致。肝下缘影像较模糊，此与呼吸运动的影响及组织较薄有关。近肝门处常见一凹陷性压迹，与汇管区血管、胆总管结构有关，其附近有胆囊窝与之相连。&&& &&&&六、异常影像及临床意义&&& &&&&(一)肝区局限性放射性稀疏或缺损&&& 大小超过一定范围的肝内占位性改变，可表现为单个或数个放射性稀疏或缺损区(图14-20)。、转移性、、、肝、等均可表现为占位性病变。肝内其他病变，如较大的结节，以及某些肝外病变也可在显像时造成局部放射性缺损区。引起肝胶体显像呈局限性缺损的主要原因见表14-5。必须强调肝区局部放射性稀疏或缺损并非都是占位性病变，而占位性病变亦并不一定是。&&& &&&&(二)肝内放射性分布弥漫性稀疏&&& 肝内放射性分布不均匀，可见多数散在的斑点状甚或斑片状放射性减低区，伴有大小和形态上的变化，且以外的放射性摄取可明显增加，常为等弥漫性实质性疾病的表现。表14-6所列各种疾病均可呈现为弥漫性病变(图14-21)。要强调的是肝胶体显像对这些疾病的诊断及鉴别诊断并无特殊价值。&&& &&&&(三)肝内局限性&热区&&&& 少数情况下，肝显像时可表现为局限性放射性浓集区，即局限性&热区&，(图14-22)，多见于、下腔静脉综合征及闭塞症(表14-7)。&&& &&&&七、放射性核素肝胶体显像的和评价&&& 放射性核素胶体显像被用于证实肝&占位性病变&的存在，提供对大小、位置、手术切除范围的估计以及确定经皮穿刺活检的最适位置。然而，也发现这种显像技术具有局限性，最重要的是缺乏特异性。正常情况下胶体可被库普弗细胞吞噬，病变区域不具备此等吞噬能力。由于病变的检出基于正常肝组织的缺如，而不是异常组织的表达，因而限制了诊断特异性。放射性核素胶体平面显像的另一局限是不能发现非常小的。这一技术的分辨限度决定了不能发现小于2cm 的肝内病灶。目前以CT、MRI与超声应用日益广泛，放射性核素肝胶体显像多数在患者患有幽闭恐怖症时不能施行这些检查时应用，并被广泛用于配合其他放射性核素阳性显像，显示放射性稀疏、缺损时应用。
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