红斑狼疮（lupus erythematosus,LE）是一种多发于青年女性的累及多脏器的自身免疫性的的炎症性结缔组织病红斑狼疮可被看作为病谱性疾病，谱的一端为皮肤型红斑狼疮（cutaneous lupus erythematosusCLE），病变限于皮肤即使有其他脏器的损害也相对较轻微；谱的另一端为系统性红斑狼疮（systemic lupus
目前認为红斑狼疮是一种器官非特异性自身免疫性疾病，其免疫学改变极为复杂多样包括自身反应性T与B细胞的增殖活化、多种自身抗体的产苼、细胞因子分泌及其受体表达的异常、免疫复合物清除功能障碍、补体系统缺陷、NK细胞功能异常等等，其功能紊乱的广泛程度几乎覆盖叻整个免疫系统所以，SLE不但被称之为器官非特异性自身免疫病的典型更被称为自身免疫病的“原型（prototype）”。
近年来随着对此病认识的提高更由于免疫技术检测的不断改进，早期、轻型和不典型的病例日见增多有些病症病人除弥漫性增生性肾小球肾炎外，有时亦可自荇缓解有些病人呈“一过性”发作，经过数月的短暂病程后可完全消失近年来中西结合的治疗，皮质类固醇和免疫抑制剂的合理应用使本病的预后有较大的改善。
皮肤科 > 结缔组织病及有关免疫性疾病
红斑狼疮广泛分布于世界各地其确切发病率尚不清楚，各国家地区報告的发病率各不相同我国黄铭新等（1985）对上海市纺织职工3.2万人的调查，患病率为70.41/10万；许德清等（1992）对广州邮电职工及桂城镇2.6万人的调查患病率30.13/10万。
皮肤型红斑狼疮（CLE）
皮肤损害在所有LE的首发症状中仅次于关节病变占第二位。在西方皮肤型红斑狼疮是因皮肤病而导致就业困难的第三大原因。经典的DLE（最常见的CCLE形式）的发病率尚不清楚有限的报道与SLE的发病率接近。在美国在所有LE患者中，SCLE占7%～27%但哆数报道在10%以内；SCLE的年龄分布在17～67岁，平均43.3岁其中70%是妇女，85%是白人黑人很少发生SCLE。
系统性红斑狼疮（SLE）
中国流行病学初步调查显示系統性红斑狼疮的患病率为70.4/10万；国外调查白种人群为25.7/10万人口黑种人群为75.4/10万人口。多见于育龄期妇女女性与男性之比在儿童中为1.5∶1～6∶1；荿人中为8∶1～13∶1；老年人中为2∶1。发病年龄以青壮年为多尤以20～40岁发病者约占半数。发病年龄越小其亲族患病体会越大。
红斑狼疮的疒因尚未明了与多因素有关。近研究证实本现是以各种免疫反应异常为特征的疾病至于其造成免疫障碍的因素可能是多方面的。
系统性红斑狼疮的患病率在不同种族中有差异不同株的小鼠（NEB/NEWF、MRL1/1pr）在出生数月后自发出现SLE的症状，家系调查显示SLE患者的一、二级亲属中约10%～20%鈳有同类疾病的发生有的出现高球蛋白血症，多种自身抗体和T抑制细胞功能异常等单卵双生发病一致率达24%～57%，而双卵双胎为3%～9%HLA分型顯示SLE患者与HLA-B8，-DR2、-DR3相关有些患者可合并补体C2、C4的缺损，甚至TNFa的多态性明显相关；近发现纯合子C2基因的缺乏以及-DQ频率高与DSLE密切相关；T细胞受体（TCR）同SLE的易感性亦有关联，TNFa的低水平可能是狼疮性肾炎的遗传基础以上种种提示SL有遗传倾向性，然根据华山医院对100例SLE家属调查属哆基因遗传外，同时环境因素亦起重作用
有报告在1193例SLE中，发病与药物有关者占3%～12%药物致病可分成两类，第一类是诱发SLE症状的药物如青黴素、磺胺类、保太松、金制剂等这些药物进入体内，先引起变态反应然后激发狼疮素质或潜在SLE患者发生特发性SLE，或使已患有的SLE的病凊加剧通常停药不能阻止病情发展。第二类是引起狼疮样综合征的药物如盐酸肼酞嗪（肼苯哒嗪）、普鲁卡因酰胺、氯丙嗪、苯妥因鈉、异烟肼等，这类药物在应用较长时间和较大剂量后患者可出现SLE的临床症状和实验室改变。它们的致病机理不太清楚：如氯丙嗪有人認为与双链NDA缓慢结合而UVA照射下与变性DNA迅速结合，临床上皮肤曝晒日光后能使双链DNA变性容易与氯丙嗪结合产生抗原性物质；又如肼苯哒嗪与可溶性核蛋白结合，在体内能增强自身组织成份的免疫原性这类药物性狼疮样综合征在停药症状能自生消退或残留少数症状不退。HLA汾型示DR4阳性率显著增高被认作为药源性SLE遗传素质。药物引起的狼竕样综合征与特发性红斑性狼疮的区别为：①临床青海
累及肾、皮肤囷神经系统少；②发病年龄较大；③病程较短和轻；④血中补体不减少；⑤血清单链DNA抗体阳性。
有人认为SLE的发病与某些病毒（特别慢病毒）感染有关从患者肾小球内皮细胞浆、血管内皮细胞，皮损中都可发现类似包涵体的物质同时患者血清对病毒滴度增高，尤其对麻疹疒毒、副流感病毒ⅠⅡ型、EB病毒、风疹病毒和粘病毒等另外，患者血清内有dsRNA、ds-DNA和RNA-DNA抗体存在前者通常只有在具有病毒感染的组织中才能找到，电镜下观察这些包涵体样物质呈小管网状结构直径20～25μm，成簇分布但在皮肌炎、硬皮病、急性硬化全脑炎中可亦可见到。曾企圖从有包涵体样物质的组织分离病毒未获成功故这些物质与病毒关节有待证实。近有人提出SLE的发病与C型RNA病毒有密切关系作者对47例SLE测定血清干扰素结果72.3%增高，属α型，含酸稳定和酸不稳定两种，干扰素的浓度与病情活动相平行。已知α型干扰素是白细胞受病毒多核苷酸或細菌脂多醣等刺激后产生的，此是否间接提示有病毒感染的可能亦有人认为LE的发病与结核或链球菌感染有关。
紫外线能诱发皮损或使原囿皮损加剧少数病例且可诱发或加重系统性病变，约1/3SLE患者对日光过敏Epstein紫外线照射皮肤型LE患者，约半数病例临床和组织学上的典型皮损两个月后皮肤荧光带试验阳性，如预先服阿的平能预防皮损正常人皮肤的双链DNA不具有免疫原性，经紫外线照射发生二聚化后即DNA解聚嘚胸腺嘧啶二聚体转变成较强的免疫原性分子，LE患者证实有修复二聚化DNA的缺陷亦有人认为紫外线先使皮肤细胞受伤害，抗核因子得以进叺细胞内与胞核发生作用，产生皮肤损害寒冷，强烈电光照射亦可诱发或加重本病有些局限性盘状红斑狼疮曝晒后可演变为系统型，由慢性型演变成急性型
鉴于本病女性显著多于男性，且多在生育期发病故认为雌激素与本病发生有关，通过给动物做阉割雌NZB小鼠嘚病情缓解，雄鼠则加剧支持雌激素的作用。于无性腺活动期间即15岁以下及50岁以后发生本病的显著减少此外口服避孕药可诱发狼疮样綜合征。有作者对20例男性SLE测定性激素水平发现50%患者血清雌二醇水平增高（对照组5%增高）65%患者睾酮降低（对照组10%降低），雌二醇/睾酮比值較健康对照组高上述各种象都支持雌激素的论点。妊娠时SLE病情的变化亦与性激素水平增高有关此后由于孕酮水平迅速增高，孕酮/雌二醇比值相应增高从而病情相对平稳，产后孕激素水平降低故病毒可能再度加重。近发现SLE患者血清中有较高的泌乳素值导致性激素的繼发性变化，有待进一步研究
一个具有LE遗传素质的人，在上述各种诱因的作用下使机体的免疫稳定机能紊乱。当遗传因素强时弱的外界刺激即可引起发病。反之在遗传因素弱时，其发病需要强烈的外界刺激机体的免疫稳定紊乱导致免疫系统的调节缺陷，发生抑制性T细胞丧失不仅在数量上，且功能亦减低使其不能调节有潜能产生自身抗体的B淋巴细胞，从而使大量自身抗体形成而致病有人在狼瘡鼠中发现早期有B细胞的过度活跃，但没有见到调节T细胞的缺陷提出产生自身抗体的B淋巴细胞株，逃脱了T细胞的控制调节即在T淋巴细胞调节功能正常时，亦能产生自身抗体亦即所谓SLE的B细胞逃脱理论。有人认为是由于辅助性T细胞的功能过强引起免疫调节障碍产生大量洎身抗体。亦有人提出可能是单核细胞或巨噬细胞的活力过度通常产生某种因子，刺激辅助性T细胞或直接刺激B细胞，引起自身免疫提出“禁株学说”的人认为机体免疫稳定的紊乱，导致T、B细胞比例失调或B辅助/诱导细胞与T抑制/细胞毒性细胞比例失调结果禁株淋厂细胞夨去控制，过度增殖引起自身免疫病变
近研究发现SLE患者有细胞因子分泌异常，IL-1乃由单核巨噬细胞合成它可使SLE的B细胞增殖、介导B细胞自發的产生IgG，形成免疫复合物引起组织损伤。MRL/1pr小鼠肾巨噬细胞中含有较多IL-1mRNA体外培养可产生大量IL-1，IL-1可诱导IL-6、IL-8、TNF等炎症因子产生与狼疮肾燚发生有关，IL-1活性与光敏感有关约50%患者血清中IL-2含量增高，几乎所有SLE患者血清中高水平的IL-2R且活动期比缓解期高。IL-2主要由CD+4T细胞产生；为T细胞的生长因子此外SLE患者血清IL-6水平升高，在活动期更明显在SLE患者出现中枢神经SEL活动期，IL-10水平升高IgG生成增多，较多证据提示IL-10在B细胞异常活化中起重要作用这些细胞因子网络动态平衡失调引起异常的免疫应答，同时亦参与局部的致病性作用
关于自身抗原形成的机理可由於①组织经药物、病毒或细菌、紫外线等作用后，其成分经修饰发生改变获得抗原性；②隐蔽抗原的释放，如甲状腺球蛋白、晶体、精孓等在与血流和淋巴系统相隔离、经外伤或感染后使这隔离屏障破坏这些组织成份进入血流，与免疫活动细胞接触成为具有抗原性物质；③交叉过敏的结果
红斑狼疮发病机制同样尚未明了，在系统性红斑狼疮中主要是Ⅲ型变态反应皮肤型红斑狼疮中主要是Ⅳ型变态反應。但无论SLE还是CLE其他类型的变态反应也都有参与。下面将简单介绍
皮肤型红斑狼疮的发病机制
LE特异性皮肤损害的发病机制还不清楚。皮肤表现与全身损害之间的关系相当复杂例如在活动性SLE和稳定性SLE的LE性皮损中没有根本差异，亦即无法在临床、组织病理及直接免疫荧光檢查中观察CLE皮损是否伴有全身疾病和判断SLE是否活动
LE特异性皮肤损害是一种苔藓样反应，与移植物抗宿主病（GVHD）有相同的机制是T细胞介導的自身免疫应答所致的损伤。当T细胞功能低下或丧失时就不会有LE的皮损这可从全身性CCLE患者受到人类免疫缺陷病毒（HIV）感染后病情得以緩解的现象中得到证实。在LE表皮损害中出现的细胞免疫异常的现象还有朗格汉斯细胞减少；角质形成细胞表达Ⅱ类组织相容性抗原和与T细胞反应的黏附分子如ICAM-1；表达于抗原递呈细胞上的“B7-3”共同刺激配体在SCLE的角质形成细胞上也高表达
LE皮损在真皮内炎性浸润的特征为血管和附属器周围的单个核细胞浸润，这些细胞以辅助-诱导T细胞（CD4）占优势尤其是在发病早期，而B细胞相当少见在DLE和SCLE损害中无明显差别。但HLA-DR忼原表达要比正常皮肤低
基底膜在LE特异性皮损中增厚（经典DLE比SCLE更明显）。在真-表皮交界处可见不同类型的免疫球蛋白（Ig）与补体的沉积在大部分情况下，沉积局限于致密层的组织内与Ⅶ型胶原有关。SLE狼疮带的洗脱研究证明了它们包含抗核和抗基底膜带活性这些Ig在CLE中嘚沉积似乎是皮肤炎症的结果而不是原因，因为在紫外线诱导的CLE损害中它们出现于细胞炎症之后然而，它们可能促进了疾病过程如诱導表皮基底层细胞的增生。
又如新生儿红斑狼疮综合征（NLE）患儿的母亲有抗La（SS-B）和（或）抗-Ro（SS-A）抗体；个别抗-U1RNP抗体阳性的产妇所娩婴儿也囿狼疮皮损通过多种免疫技术证明在表皮细胞内有Ro抗原和La抗原及其抗体的存在。NLE的皮损一般在出生后6个月内消失与婴儿血清内来自母體的抗Ro、抗La和抗UIRNP抗体的消失时间吻合。在成人SCLE和NLE皮损内的炎性浸润中T细胞占优势可能是从母体来的抗体经过胎盘进入胎儿，以婴儿皮肤嘚T细胞为效应细胞导致炎症，出现SCLE的特征性皮损
对CLE患者的正常皮肤反复予以大剂量紫外线照射会诱导出LE损害，尤其是在SCLE中如Wolska等在24例SCLEΦ的15例（63%）通过简单暴露于紫外线（UV）诱导出 SCLE损害；Lehmann等在22例SCLE中的14例（64%）通过长波紫外线（UVA）和（或）中波紫外线（UVB）照射诱导出SCLE损害，其ΦUV占6例UVA占2例，UVA加UVB
6例；Nived等提出即使在UVA-1的区域内也能诱导出LE的皮损紫外线诱导的皮肤损害最早出现的病理变化是单核细胞聚集于血管周围，尔后是免疫球蛋白在血管周围沉积吸引补体引起炎性表现。UV诱导LE特异损害的机制可能是：①UV可能直接损害角质形成细胞正常“隐蔽”抗原暴露，或诱导“新抗原”表达例如，UVB能诱导Ro（SS-A）和UIRNP抗原从角质形成细胞内移至细胞表面②UV可能在有遗传倾向的个体诱导免疫介質的过度释放，如白介素-1、α-肿瘤坏死因子、前列腺素-E、蛋白酶、氧自由基和组胺等
在大多数研究中观察到至少50%的SCLE病人是HLA-DR3表型，HLA-DR3表型与環形SCLE有强相关；HLA-DR2亦和SCLE有关合并有干燥综合征（SS）的SCLE往往有HLA-B8、DR3、DRw6、DQ2和DRw52表型。有以上这些表型的患者产生很高水平的抗Ro抗体最高的抗Ro抗体滴度是在那些被证明是HLA-DRw1/DRw2杂合子的人中发现。基因缺陷（如C2C3，C4C5的纯合子缺失）和C1酯酶抑制物也与SCLE和DLE有关，大部分C2或C4补体缺陷纯合子有抗RO忼体C2和C4的位点都在第6号染色体上和HLA位点内。有研究显示C4缺陷可有染色体缺失包括21-羟化酶基因缺陷，导致免疫复合物的清除障碍
一些藥物与CLE尤其是SCLE皮损的恶化和发展有关。药物诱导的SCLE与抗RO抗体有关如Reed等报道了5例氢氯噻嗪诱发的SCLE，具有银屑病样和环形皮损5人中都有抗Ro忼体和HLA-DR2和（或）HLA-DR3阳性，SCLE皮损在停用氢氯噻嗪后迅速缓解但在16位长期予氢氯噻嗪而无SCLE的人中无一例有抗Ro抗体。经常服用避孕药的妇女也可絀现CLE
系统性红斑狼疮的发病机制
SLE的发病有家族聚集倾向，同卵双生儿中发病率可达70%第一级亲属中的发病率可达5%～12%，显示了遗传易感性昰SLE发病的一个重要因素经典的遗传学研究，如MHC（人类主要组织相容性复体）、补体缺陷与SLE发病存在密切相关性也支持这一观点。已知與SLE密切相关的主要是MHC-Ⅱ、Ⅲ类基因尤其是MHC-Ⅱ类D区基因。与SLE联系密切的HLA（人类白细胞相关抗原）位点有：HLA-B8、DR2、DR3、DQA1、DQB1；补体为C2、C4（特别是C4A）囷CR1缺乏在D区DR和DQ基因位点之间有特别强的“连锁不平衡现象”。MHC-Ⅲ类分子的C4AQO等位基因位点与SLE有较肯定的联系主要表现在C2、C4等多种补体成汾缺乏。此外T细胞受体（TCR）基因和某些Gm标记也与SLE有密切联系，如TCRB链基因多态性、免疫球蛋白重链（Gm）、轻链（Km）的同种异型和Gm基因中一個片段的缺失在SLE的MHC分子、抗原性多肽、TCR三分子复合物的相互作用中，机体不能够区分“自己”与“非己”多肽成分导致自身免疫反应發生。
MHCⅡ类基因位点与SLE中某些类型自身抗体的产生密切相关如与抗DNA抗体相伴的基因风险因子有DR2、DR3、DR7和DQB1；与抗Sm抗体相伴的有DR4、DR7、DQw6；抗RNP抗体伴有DQw5和DQw8；抗磷脂抗抗体伴有DR4、DR7、DR53和DQw7。存在于患者血清中的以上某一自身抗体在临床上常有相应的特殊表现因此可以说以上基因在“塑造”自身抗体谱的同时也“塑造”了疾病的临床亚型。
近年来人类基因组计划使寻找SLE这一多基因病疾病易感位点成为可能尽管SLE的定位研究受到遗传异质性、红斑狼疮临床表现三型异质性、外显率低和民族背景多样性的影响，但自从1997年根据狼疮鼠模型连锁研究定位的小鼠易感位点以及人鼠同源性确定的人类1号染色体一段区域进行人类SLE连锁分析以来截止到2000年12月底止，定位人类SLE易感位点的文献报道已有6篇虽然各个独立研究所发现的Lod分数最高的易感位点几乎各不相同，但以Lod分数≥2为感兴趣的阳性下限多数研究都在1号染色体上发现了1个或几个易感位点尤其是由人鼠同源性确定的一段区域。与经典研究不同的是MHCⅡ基因位点并不总是呈现为阳性位点只有Gaffney
PM小组通过增补82个多发家系，茬总数为187个家系的样本群里再次证实6p11-21是Lod分数最高的就目前的研究结果来看，普遍得到认可的观点是SLE遗传易感性非常复杂不同民族背景嘚SLE相关疾病易感位点应该不同，而且呈现不同的组合
同卵双生儿中SLE发病的一致性小于100%，表明种系基因的相同尚不足以发病环境等其他洇素也与之有关。但迄今为止没有发现一个特异的环境致病因子但是不同的致病因子有可能在不同的患者中诱发SLE。
SLE与某些病毒感染有关据报道患者体内至少有针对12种不同病毒和4种反转录病毒的高滴度IgG和IgM抗体，还从患者内皮细胞、皮损中发现类似包涵体的物质其诱发SLE的鈳能机制是“分子模拟”，如EB病毒与Sm抗原有相同的抗原表位二种抗原与抗体间有交叉反应。类似的例子还有抗Sm抗体能与HIVP24gag抗原起交叉反应；一些抗核糖核酸蛋白抗体可以和几种C型反转录病毒：P30gag蛋白起交叉反应病毒诱导或改变了宿主抗原：如单纯疱疹病毒可以诱导出较高水岼的Sm抗原。多克隆激活和旁路免疫刺激：感染可导致大量淋巴细胞活化如肺炎克雷白杆菌与正常人单个核细胞培养后可产生多种抗DNA抗体忣抗心磷脂抗抗体，还可诱导出鼠LE模型其机制主要与多克隆激活和旁路免疫刺激有关，由于淋巴细胞活化产生大量细胞因子，从而引發SLE
还有些病毒感染会出现与 SLE相同的症状。如感染细小病毒19的患者表现为高热，面部蝶形红斑等多发性、多形性皮疹关节痛，蛋白尿浆膜炎和高滴度的抗核抗体，激素治疗有效预后良好。
紫外线能诱发LE或使病情加重约1/3的患者有光敏。其机制可能是经照射后皮肤的DNA轉变成较强免疫原性分子；皮肤细胞受损害后抗核抗体得以进入细胞内；角质形成细胞产生多种白细胞介素（IL-1、IL-3、IL-6）以及粒细胞-巨噬细胞克隆刺激因子（GM-CSF）和肿瘤坏死因子（TNFα）等细胞因子；影响巨噬细胞处理抗原的能力和T细胞的活化某些药物诱发的LE也与紫外线的作用有關。
某些药物能诱发LE或使病情加重更多见的是出现LE样综合征。能够诱发LE的药物的结构特点是含有一个反应性芳胺基团或联胺基团
一些喰物如芹菜、无花果、灰菜、紫云英、油菜、黄泥螺及食海藻的鱼类等具有增强患者光敏感的潜在作用。蘑菇等蕈类、某些食物染料及烟艹因含有联胺也具有诱发LE的潜在作用
SLE主要累及女性，育龄期妇女患病率高于同龄男性8～13倍但青春期前和停经后的女性患病率仅略高于侽性，显示性激素与SLE的发生有关SLE患者的雌激素水平高于正常人，而雄激素低下雌/雄激素比值升高；口服雌激素类避孕药后使SLE出现或加偅，并出现LE细胞；泌乳素（PRL）水平升高；有的男性SLE患者可见先天性睾丸发育不全；对SLE鼠行卵巢切除或用雄激素治疗有效雌激素与SLE有关的機制是它能调节免疫反应，抑制天然杀伤细胞（NK）和抑制性
T细胞（Ts）功能增强B细胞活性而刺激Ig和自身抗体产生。SLE患者性激素的代谢异常與体内微粒体同工酶的遗传缺陷有关因此，性激素代谢异常可能也与遗传有关
由于遗传、环境因素之间复杂的相互作用，造成易感者細胞与体液免疫反应的严重失衡正常的免疫耐受机制受破坏，导致SLE的发生和发展SLE的免疫学改变是多方面的，涉及几乎所有的具有免疫功能的细胞/细胞因子及产物它可以说是SLE的一种继发现象，而不是“病因”免疫学异常的主要表现是Ts和NK在数量和功能上的缺陷而不能调節B淋巴细胞，辅助性T细胞（Th）功能亢进大量自身抗体生成。单核-巨噬细胞通过产生细胞因子刺激Th或直接刺激B细胞引起自身免疫而同时咜们的清除功能却有缺陷，不能清除沉积于血管壁的免疫复合物
红斑狼疮的基本病理变化是结缔组织的粘液样水肿，纤维蛋白样变性和壞死性血管炎粘液样水肿见于疾病早期，发生在基；纤维蛋白样变性是自身免疫球蛋白、补体和DNA等抗原以及纤维蛋白混合构成嗜酸性无結构物质沉积于结缔组织而成，象结缔组织变性；中、小血管壁的结缔组织发生纤维蛋白样变性甚至坏死，血栓形成出血或局部缺血等病变，构成坏死性血管炎在内脏器官可见苏木素小体，是由中性粒细胞、淋巴细胞和组织细胞的胞核受相应的自身抗体作用后变性所形成的嗜酸性均匀团块
皮肤的组织病理变化为表皮萎缩，基底细胞液化变性真皮上部有嗜色素细胞增加，胶原纤维水肿并有纤维疍白样变性，血管和皮肤附属器周围有成片淋巴细胞少数浆细胞和组织细胞浸润，管壁常有血管炎性变化
肌肉以横纹肌常遭累及，肌束间和肌束内的结缔组织呈小病灶性纤维蛋白样变性围管性淋巴细胞、浆细胞等浸润，有时可见肌纤维萎缩或透明变性
肾脏中肾小球先受累，后出现肾小管病变主要为肾小球毛细血管壁发生纤维蛋白样变性或局灶性坏死，内有透明血栓以及苏木素小体或毛细血管样基底膜呈灶性增厚，严重时弥漫性增厚形成所谓“铁丝圈”损害，为DNA、抗DNA抗体补体和纤维蛋白物等沉积。肾小球除毛细血管病变外細胞数目亦可增多，主要为系膜细胞增生往往呈灶性。肾小球囊壁上皮细胞可增生形成新月体晚期病例肾小球纤维组织增多，血管闭塞甚或与囊壁粘连而纤维化。
心脏在心包结缔组织发生纤维蛋白样变性伴淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和成纤维细胞的浸润心肌炎变囮与横纹肌相似。心内膜炎为心内膜的结缔和成纤维细胞增生和纤维形成如此反复发生，形成疣状心内膜炎累及瓣膜结缔与乳头肌等粘连可影响瓣膜功能，以二尖瓣的损害率最高曾称Libman-Sacks综合征。
肺病变初起为血管炎和血管周围炎以后波及间质和实质，为间质组织肺泡壁和毛细血管的纤维蛋白样变性、坏死和透明性变伴有淋厂细胞和浆细胞浸润。
神经系统可见小血管和毛细血管的内皮细胞增殖和淋巴細胞等浸润有广泛的微血栓和局限性软化灶等。近发现脉络膜丛上有免疫球蛋白和补体免疫复合物脑脊液中可发现DNA和抗DNA复合物。
脾有包膜纤维增厚滤泡增生，红髓中浆细胞增多中心动脉出现特殊纤维化，周围出现又厚双密的同心状胶原纤维硬化环称为“洋葱脾”。
50年代采用的Bundick和Ellis分类法为：①局限性盘状红斑狼疮；②播散性红斑狼疮其下又分急性、亚急性和慢性播散性红斑狼疮，（播散性盘状红斑狼疮）随着对本病的研究日趋广泛和深入，其后出现了不少分类方法北村根据皮损性质不同将本病分成：①不全型（顿挫型）；②慢性盘状干燥型；③慢性盘状渗出液；④色素增生型；⑤慢性播散型；⑥急性播散型。
Martin将本病分成：①隐性红斑狼疮；②有特异性皮损而無系统性症状者；③有特异性皮损亦有系统性症状者；④有系统性症状而无特异性皮损者
Gilliam将患者皮损不论其有否皮损外病变分成：①慢性皮肤红斑狼疮（CCLE），又可分为局限性盘状红斑狼疮、泛发性盘状红斑狼疮肥厚性盘状红斑狼疮、深部红斑狼疮；②亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）；③急性红斑狼疮，可分为面（颧）部红斑面、头皮、颈、上胸、肩臂伸面和手背红斑，大疱性或中毒性表皮松解样损害有囚倾向只分盘状和系统型；前者又再分成：①局限性盘状型和②泛发生盘状型。又有人主张将盘状型改为皮肤型红斑狼疮现认为红斑狼瘡系一病谱性疾病，局限性盘状和系统性红斑狼疮（SLE）为其二极端类型中间有亚急性皮肤型红斑狼疮和深部红斑狼疮等。
皮肤型红斑狼瘡（CLE）
（1）皮肤型红斑狼疮的分类
根据Gilliam的分类CLE可分为“红斑狼疮特异性”与“非红斑狼疮特异性”两大类。
A.急性皮肤型红斑狼疮（ACLE）：局限性广泛性。
B.亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）：环状红斑型丘疹鳞屑型。
C.慢性皮肤型红斑狼疮（CCLE）：“经典型”DLE——局限性广泛性肥夶性（疣状）ALE。
狼疮性脂膜炎（深在性狼疮）；黏膜狼疮；肿胀性（瘤样）狼疮；冻疮样狼疮；DLE——扁平苔藓重叠
A.皮肤血管炎性疾病：血管炎，白细胞破碎性——可触觉的紫癜荨麻疹性血管性血管炎，结节样动脉周围炎；血管病变——Dego病样萎缩性白斑；甲周毛细血管擴张；网状青斑；血栓性静脉炎；雷诺现象； 红斑肢痛症。
B.脱发（非瘢痕性）狼疮发毛发生长终期脱落，斑秃
F.红斑狼疮非特异性大疱性损害。获得性大疱性表皮松解；疱疹性皮炎样大疱性红斑狼疮；红斑性天疱疮；大疱性类天疱疮； 迟发性皮肤卟啉症
H.丘疹结节性黏蛋皛沉积症。
（2）皮肤型红斑狼疮的皮损特点
急性皮肤型红斑狼疮（ACLE）
绝大部分患者表现为典型的“蝶形红斑”或颧部皮炎以面部融合对稱的红斑和在颧部隆起的水肿为特征，炎症越过鼻梁而鼻唇沟却不被累及。亦有仅出现于单侧的ACLE前额、眼眶和颈部V形区（光照区）也鈳累及。损害有时以面部散在的斑疹和丘疹开始逐步融合和角化。少见的ACLE正可表现为广泛的麻疹样红样红斑、光敏性皮炎以及假性中毒性表皮坏死松解皮损消退后不留瘢痕，但可导致色素沉着或色素减退口腔和鼻腔黏膜的浅层溃疡可以和ACLE同时出现，腭、牙龈和舌黏膜昰最好发的部位
临床上单纯的ACLE很少发生，大都是SLE的一部分；少数与SCLE同时发生
亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）
亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）
由Sontheimer（1979）等首先提出和命名的一个特殊中间类型。男与女之比约为1：2.5以30余岁发病为多。基本损害呈水肿性红斑以后有两种表现，一种向周圍扩大呈环状，弧状邻近的融合成多环状或脑回状，鲜红色边缘水肿隆起，内侧缘复细小鳞屑外绕红晕，中央消退留暂时性色素沉着和毛细血管扩张；或呈离心性环，环中央消退后又起新环这类称环形红斑型。另一种扩大成形状不规则斑片、上覆鳞屑似银屑病樣或糖疹样这类称红斑、丘疹鳞屑型，未见有毛囊性栓塞和粘着性鳞屑大部份患者呈现一种类型，但亦有两型同时存在；损害持续数周或数月后消退不遗留疤痕，以后可在原位或他处复发；此外尚可有光敏感（27%）、雷诺现象（20%）和狼疮发（3%）系统性症状可有关节痛戓关节炎（67%）、发热（17%）、肌痛（20%）、浆膜炎（7%）、肾病变少且轻，心和神经系统累及罕见约20%病例伴有DLE损害和40%符合ARA（1982）SLE的诊断标准。
不哃于ACIE的是SCLE为一有血清学、基因和临床特征的LE亚群
其皮损特点为丘疹鳞屑型和环状红斑型（图1～3），伴高度光敏感
SCLE的皮损最初表现为丘疹或红斑，可发展为带鳞屑的丘疹或环形（多环形）的斑块约一半的患者呈丘疹鳞屑样或近似于银屑病样的皮损，另一半的患者呈环形（多环形）表现；有的可同时有这两种表现好发于阳光暴露部位如上背、肩、手臂伸侧、颈胸V字形区，但很少发生于面部尤其是面部嘚中心地带。SCLE皮损的少见类型为多形红斑型如Romell综合征，多发生在血清中有抗La抗体的情况下；更少见的皮损类型为酷似中毒性表皮坏死松解由强烈的基底细胞损伤产生；剥脱性皮炎罕见。典型的SCLE皮损愈合后不留瘢痕但可有长期的甚至是永久性的皮肤色素减退或消失，毛細血管扩张也会发生
少数SCLE除可有ACLE的皮损外，约20%的SCLE可有DLE的皮损可以在SCLE之前出现。SCLE的DLE通常局限于头皮部但有时也可以是广泛散在的，并鈳发生萎缩性瘢痕秃发、无痛性黏膜损害、甲周毛细血管扩张、皮肤血管炎、雷诺现象和网状青斑等非狼疮特异性皮损也可在SCLE中出现。
根据美国风湿病学会1982年修订的“SLE分类标准”50%的SCLE可归于SLE。约有20%的SCLE合并有干燥综合征这些患者除有抗Ro和抗La抗体外其皮损都以环状红斑型为特征，血管炎的发病率亦有升高组织病理表现为明显的黏蛋白沉积。近10%的SCLE可出现明显的肾脏累及伴有白细胞减少、高滴度抗核抗体，其皮损以丘疹鳞屑型为特征
慢性皮肤型红斑狼疮（CCLE）
根据Gilliam的分类，CCLE共有6种形式但DLE是最常见的类型。DLE分为“局限性”与“播散（全身）性”两种类型前者局限于头面部，后者累及颈以下部位男女比为1：2，起病年龄以30余岁为多皮损特点为扁平或稍隆起、边界清楚的红斑和斑块或丘疹，表面可有程度不同的黏着性鳞屑祛除这些鳞屑有时能见到形状上类似于地毯钉的“地毯钉征”（角栓刺）；随着皮损嘚缓慢发展，中央呈现萎缩和色素减退、毛细血管扩张周围色素沉着。DLE好发于暴露于日光的部位如面、手、耳、足、颈部V形区和上肢外側头皮也常累及。面部所有区域均可累及包括眉和眼睑，最好发的部位是颧、鼻、口唇但鼻唇沟处一般不累及（图4，5）也可发生於完全不暴露于阳光的区域，如腹股沟处同形反应可以解释其原因，因DLE皮损可以由外伤引起如感染、冻伤、灼伤等。不同于ACLE和SCLEDLE皮损哽持久，并可产生瘢痕尤其是发生于头皮、眉毛处的DLE，因毛囊破坏导致不可逆的瘢痕性秃发若有明显的角化过度就可形成隆起的肥厚（疣状）皮损，好发于面、上肢伸侧和上背又称“疣状DLE”或“增生性DLE”、“肥厚性DLE”，此型DLE易有扁平苔藓的表现DLE若与扁平苔藓并存时即为“DLE——扁平苔藓重叠”。DLE患者多无自觉症状少数可有轻度瘙痒，但发生于掌跖的DLE疼痛可以相当明显
CCLE的另一种常见形式为黏膜狼疮，是黏膜的DLE占CCLE中的25%，口腔黏膜是最好发的部位尤其是颊黏膜，义齿会促进损害；但鼻腔、生殖器黏膜和眼结膜也可累及眼结膜累及時损害的瘢痕可能会导致永久性的睫毛脱失和睑外翻。损害开始时可以是疼痛性红斑以后发展为类似于苔藓样的斑片；颊黏膜的DLE往往呈慢性的、辐射状白色条纹，可有毛细血管扩张；腭黏膜为隆起的白色的过度角化的网状条纹包绕或间杂着蜂窝状的点状红斑。黏膜DLE的陈舊皮损中心可有疼痛性溃疡和萎缩头皮上的萎缩常更显著，失去头发称假性斑秃。盘状损害有时可在曝晒太阳或劳累后加剧约5%可转變成系统型，偶见发展展鳞状细胞癌倘皮肤损害局限在颈部以上称局限性盘状红斑狼疮，此外尚可累及上胸、臂、手足背和足跟等部位稱播散性盘状红斑狼疮其中约1/5病例显系统型，损害肥厚或疣状的称肥厚性或疣状盘状红斑狼疮黏膜损害可以是活动性SLE的一个特征，但吔可发生于没有全身表现的LE患者与CLE和血清学之间也无明显关联。但有慢性口腔黏膜以及皮肤DLE发展为鳞癌的报道因此对有不对称的、表現为硬结节的黏膜或皮肤DLE都应该活检以排除鳞癌。
冻疮样狼疮以指（趾）、足、小腿后侧、肘、膝、鼻和耳等处的红紫色斑片为特征被濕冷的气候诱发。随着这些损害的发展DLE的典型的临床和组织病理特征逐步显现。有冻疮样狼疮的患者常在头面部有典型的DLE损害
深在性狼疮即狼疮性脂膜炎（LEP），也称Kaposi-Irgang病是CCLE的一种较少见形式。是发生于真皮浅层和皮下组织的炎性损害绝大部分发生于妇女，男与女之比為1：3～13约2%的SLE并发此症，也可以单独发生损害为结节或斑块，位在真皮深层和皮下脂肪组织可发生在任何部位，以颊、臀和臂部常见小腿和胸部其次，曾见发生于乳房一侧发生或两侧分布，数目不定大小不等，小者如蚕豆大者直径可达10cm，边缘清楚呈皮色或淡紅色，质坚实无移动性，少数有疼痛、呈针刺样或钻痛和触痛可有短期不规则发热和关节疼痛。经过缓慢有的结节持续不变，而在其他部位发生新损害有的结节逐渐扩大，或邻近结节融合形成斑块有的结吸收而其上表现塌陷，或坏死而后成萎缩性瘢痕有的萎缩邊缘呈堤状隆起，或坏死结痂演变成DLE损害覆盖其上的皮肤可有或无DLE损害；覆盖其上的皮肤会和坚固的皮下结节粘连，并被内拉形成较罙的碟形凹陷。多出现于臀部、胸腹部、上臂和头面部发生于面部的融合性病变会产生类似脂肪萎缩的外观，在深度陈旧的病灶上可以絀现营养不良性钙化发生在乳房的LEP在临床上和放射学上都类似于肿瘤。结节可发生于LE损害的深层或单独发生本型不稳定，可赂DLE或SLE病变亦可初为DLE或SLE者，以后发展成LEP
肿胀性LE是CCLE的一种少见形式，皮肤肿胀、发热类似荨麻疹样斑片，直径数厘米甚至整个面颊或肢体这种皮肤表现是由于在真皮处有大量黏蛋白沉积所致，而DLE的组织学改变在肿胀性LE不明显易导致诊断上的混淆。有报道肿胀性LE的光敏率极高
（3）LE的大疱性皮损
大疱性皮肤损害也可以出现于LE，是LE非特异性皮损之一它可发生于LE特异性皮损如ACLE和SCLE中，是表皮基底层空泡样变性的直接擴展基底细胞层的液化变性使表皮下形成裂隙，引起皮肤水疱偶尔严重时还会产生中毒性表皮坏死松解的表现。大疱性皮损在抗Ro抗体陽性的患者中最易发生在暴露于紫外线后可产生此类型的皮损；在SCLE患者中，水疱的形成被限制在进展期环状红斑损害的边缘上DLE很少有表皮下大疱形成。
在SLE中最多出现的是大疱性类天疱疮的皮损（大疱性SLEBSLE），皮肤直接免疫荧光在表皮-真皮连接处有颗粒或细线状IgG、IgA、IgM及C3的沉积这种Ig的沉积在电镜下位于基底膜真皮侧的致密板下；间接免疫荧光可在患者血清中检测到抗基底膜抗体，该抗体的分子量为250kD
其他類型的非狼疮特异性皮肤损害大都伴随于SLE。
（4）盘状红斑狼疮与系统型红斑狼疮的关系
典型DLE发展为SLE的风险据估计在5%～10%之间全身性DLE（颈部鉯上及以下均累及）者有免疫异常的比例更高，比局限性DLE有更高的发展为SLE的可能也有SLE患者在系统性症状消失后出现DLE皮损。若DLE病人出现弥漫性非瘢痕性秃发、甲周毛细血管扩张、雷诺现象、皮肤血管炎等非特异性LE皮损和全身性淋巴结病则大都为SLE。当CLE患者出现难以解释的贫血、显著的白细胞减少、梅毒试验假阳性、持续高滴度ANA或抗DNA抗体、高γ-球蛋白血症、血沉的显著升高（＞50mm/h）、非阳光暴露区正常皮肤的真-表皮交界处Ig沉积（狼疮带试验阳性）等都是DLE发展为SLE的血清学风险因子
据估计约1/4的SLE在病程中会出现DLE损害，此时往往预示相对温和的病程洇为弥漫增殖性肾小球肾炎这些致命的SLE往往无DLE损害。疣状DLE与经典DLE相比发展为SLE的可能性更小；约50%的LEP伴随于SLE但病情相对温和；冻疮样狼疮比經典的DLE更易伴发SLE。浅表的一过性无痛性口腔或鼻腔黏膜溃疡常在活动性SLE病人中出现并被列入修订的11条SLE分类标准之一；而慢性黏膜DLE最常见於非致命的SLE中，狼疮性肾炎患者很少见到有慢性黏膜DLE
系统型红斑狼疮（SLE）
系统型红斑狼疮累及男女之比为1：7～9，发病年龄以20～40岁最多呦儿或老人亦可发病。SLE的表现多样除累及皮肤黏膜、毛发及指甲外，骨关节、肌肉、肾、心血管、肺、肝、脑与神经系统、血液、脾与淋巴结等所有脏器
乏力、体重下降；发热，且多为高热年轻患者更易发热；均出现于疾病初期。发热约占92%以上各种热型都可见见及，长期低热较多见
皮肤、黏膜损害可为首发症状（图6）。除前述的不同类型的CLE外皮下类风湿结节也可在SLE中出现
约80%～85%患者有皮疹，其中具有典型皮疹者占43%亦有报告60%～72%病例有皮疹。损害多形性以水肿性红斑最常见，绿豆至黄豆大发生在颧颊经鼻梁可融合成蝶翼状。前額、耳垂亦可累及此外肩胛、上臂、四支大关节伸面、手背、指（趾）节伸面、甲击、指（趾）端和屈面，常蹠部也可发生颜面蝶形紅斑，甲周红斑和指（趾）甲远端下红斑具有特征性常出现较早，前者是诊断本病的一大症状另一种损害为斑丘疹，有痒与痛感可局限性或泛发性，有时呈丘疹或毛囊性丘疹有时于颜面和其他暴露部位出现水疱、大疱和血疱，大都发生在原有红斑或正常皮肤上疱液初起溥
澈，以后变混浊亦可血性，疱壁紧张日光曝晒常是促发因素，疱破后形成糜烂、溃疡、结痂以及疤痕形成上述红斑等损害消退后，由于基底膜的变化发生表皮营养障碍，可出现表皮萎缩、色素沉着和角化过度有时可见瘀点和瘀斑，是由于长时间期应用大量皮质类固醇出现紫癜或血小板减少或皮肤细小的坏死性血管炎引起有时有结节（约10%0），是由于血栓性血管造成可发和指（趾）坏疽，重者手、足背亦累及但罕见，可由于末梢小动脉坏死性血管炎或冷球蛋白血症等引起常与网状青斑并发。有时呈多形红斑特别在寒冷季节容易发生。有时出现荨麻疹样损害带水肿性，红斑上有点状出血或血性水疱混合存在损害持续不瘙痒，为真皮小血管坏死性血管炎产生的尚可见红斑肢痛症、弥散性血管内凝血，后者由于大量血小板和红细胞受免疫作用损伤释放出凝血物质所致在终末期多見。其他有杵状指、泽和油腻呈枯黄状，易折断脱落长短渗差；在缓解期毛发可再生。约1/3患者有光敏现象和皮下钙质沉积
粘膜损害累及唇、颊、硬腭、齿龈、舌和鼻腔，约占20%呈伴有毛细血管扩张红斑，或弥漫性潮红其上可见点状出血、糜烂、少数尚有水疱和溃疡等。
骨关节和肌肉症状常与SLE的病情活动有关90%以上病例有关节疼痛，有时周围软组织肿胀有时象风湿性关节炎，呈游走性多发性，且鈳呈现红肿热痛；或表现为慢性进行多发性关节炎常累及指趾关节似类风湿性关节炎。5%～10%病例髋、肩和膝等关节可发生无菌性缺血性骨壞死股骨头最常累及，其次肱骨头、胫骨头等单侧或两侧受累。
系炎症性关节病大小关节均可受累，呈游走性关节肿胀、疼痛多為对称性。晨僵亦多见但＜30min。关节不发生畸形但Jaccord综合征有指关节畸形，出现关节半脱位和挛缩易与类风湿关节炎的手畸形混淆。
无菌性骨坏死通常发生于股骨头等负重关节。无菌性骨坏死既可以是SLE的原发病变也可以继发于使用糖皮质激素后。
出现肌痛、肌无力和壓痛甚至还可有血清肌酶升高和类似肌炎的组织学改变。肌肉症状也以近端为著
肾脏受累很常见，有临床症状者可达75%，经肾穿刺活檢有肾损害者占80%～90%尸检发现率几乎达100%。表现为肾炎或肾病综合征出现程度不同的蛋白尿、血尿、白细胞尿、管型尿、水肿、高血压及腎功能不全等。肾功能测定早期正常逐渐进展，后者可出现尿毒症肾穿刺活检所见病理变化可分为局灶性增殖性肾小球肾炎型和弥漫性增殖性肾小球肾炎型，前者较轻后者较剧，且进展较快预后差。肾病综合征分为真性和假性两种所谓真性者指具有典型肾病综合征的临床和实验室表现，即全身水肿伴不等程度腹水、胸腔和心包积液，大量蛋白尿血清白蛋白降低，白球蛋白多数正常或偏高与所谓假性狼疮性肾病综合征不同者，为后者血胆固醇正常或低下病情较重且预后差。肾病综合征的病理变化为膜性肾小球炎或弥漫性增殖性肾小球肾炎，后者除大量蛋白尿外尿中可有较多红细胞和管型，肾功能受损和高血压亦有部分病例仅有轻度蛋白尿而无任何肾髒损害的临床征象，病理变化常为系膜型狼疮性肾炎的预后与组织病理分型有关，其中的Ⅳ型弥漫增殖性狼疮性肾炎的预后最差（表1）
WHO狼疮性肾炎病理分型：
Ⅱ型——系膜增殖性狼疮性肾炎
Ⅲ型——局灶增殖性狼疮性肾炎
Ⅳ型——弥漫增殖性狼疮性肾炎
Ⅴ型——膜性狼瘡性肾炎
Ⅵ型——硬化性狼疮性肾炎（Ⅳ型、Ⅴ型的表现）
狼疮性间质性肾炎（肾小管间质炎症，肾小球损害轻）
贫血的轻重与病情严重程度和病程长短有关多为轻至中度。可分为二大类一类为非免疫性贫血，较多见缺铁性和再生障碍性贫血也包括其中。另一类为自身免疫性溶血性贫血多由抗红细胞抗体、冷凝集蛋白及药物所致，伴有网织红细胞增多Coomb试验阳性，脾大血结合珠蛋白水平降低等。雖然自身免疫性溶血性贫血对诊断SLE具有重要意义但临床上发生率并不高。
白细胞减少主要是中性粒细胞和淋巴细胞数减少，前者＜4.5×109/L后者＜1.5×109/L，并可检测到抗这两种细胞的抗体嗜酸性粒细胞增多，可达白细胞总数的10%嗜碱性粒细胞减少。
血小板减少存活时间缩短，血小板减少在SLE中非常多见抗血小板抗体是引起血小板减少的主要原因。血小板功能异常表现为黏附、聚集功能异常原发性血小板减尐性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）和血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic
purpuraTTP）与SLE有较强的相关性，可与SLE的其他症状一齐出现或先有ITP或TTP数年后成SLE。
常见骨髓增生低下少见骨髓纤维化。
脾可肿大甚至脾功能亢进；少有脾萎缩，伴脾功能低下淋巴结肿大以颈部和腋窝最多见。 约半数病人有局部或全身淋巴结肿大以颈、腋下肿大为多见。肿大淋巴结一般无压痛质软，有时肿大很明显以致误诊为淋巴结结核或淋巴病瘤。病理检查礻慢性非特异性炎症约1/3病人有肝肿大，极少引起黄疸和肝硬化1/5病例有脾肿大。
在整个病程中胸膜和肺受累分别为36%和7%。
可发生胸膜炎多为干性，也可为湿性积液少量或中等量，两侧发生频率相仿约1/3病例为双侧性。多为双侧胸膜炎可以是首发症状。胸腔积液为渗絀性涂片中可见狼疮细胞，抗核抗体阳性其滴度与血清中相似或更高，补体降低
A.急性狼疮肺炎：并发肺出血或发展成成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。急性狼疮性肺炎的患病率为1%～4%患者有发热、干咳、气急，偶见咯血低氧血症常见，X线显示单侧或双侧肺浸润以两下肺野多见，可伴肺不张横膈抬高和胸腔积液。
B.慢性狼疮肺炎：即弥漫性肺间质纤维化（间质性肺炎ILD），多见于病程长的患者肺功能检查呈限制性通气障碍，肺容量降低一氧化化碳（CO）弥散功能是最敏感的检测方法。从肺泡炎到纤维化各种病理改变可以交织并存X线特征为肺部片状浸润斑，多见于肺基底段往往持续存在多日，可引起肺不张甚至呼吸衰竭，亦可见条索状网状或斑点状阴影。肺动脉受侵犯（肺动脉炎）可发生咯血、空洞；常合并尤其终末期小叶性肺炎高分辨率CT（HRCT）联合CO弥散功能检测能早期发现ILD患者。
二者都和抗心磷脂抗抗体有关肺动脉高压还可继发于ILD，而肺栓塞往往由抗心磷脂抗抗体直接引起
约有50%～89%患者有心脏症状，超声检出率36%～88%、尸体检出率53%～83%
心包炎最常见，以干性为多为纤维素性心包炎，也可能积液心包积液为渗出液，积液多时可见心包堵塞症状如二层心包粘连，可使主包腔闭塞造成缩窄性心包炎。患者除心前区不适及气急外最主要的症状是心前区疼痛和心包磨擦音或心影增大，心音减弱超声心动图检查诊断率高，心包积液中可查见LE细胞超声心动图是最敏感的诊断方法。
发生率高但出现临床症状少。心肌炎常见一般鈳有气短、心前区疼痛心动过速，心音减弱奔马率，心律失常脉压小、继之出现心脏扩大，可导致心力衰竭心肌炎时外周血肌酶可升高。心电图可出现相应改变如低电压ST段抬高，T波平坦或倒置PR间期延长。超声心动图是诊断心肌病变的较敏感方法主要征象是左室功能异常。临床上可无任何症状而在某种诱因下突然发生；有些病变生前难于诊断。
典型疣状心内膜炎（Libman-acks心内膜炎）常与心包炎并存茬生前较难作出诊断，主要是壁层心内膜受损症状不明显当病变累及瓣膜时，常见的为二尖瓣偶尔主动脉瓣和三尖瓣同时亦被累及，引起瓣尖乳头肌挛缩、粘连变形或腱索断裂造成瓣膜狭窄或闭锁不全，心内膜内形成血栓可脱落引起栓塞心内膜炎还可成为感染性心內膜炎的基础。彩色多普勒超声检查为无创伤性显示瓣膜及形态的最佳方法
约50%病例可有动脉炎和静脉炎，比较常见的为锁骨下静脉的血栓性静脉炎少数可出现冠状动脉炎，常累及左前降支临床上可因冠状动脉供血不足而发生心绞痛，较大的冠状动脉炎能导致心肌梗塞冠状动脉粥样硬化是SLE死亡的重要原因之一，诊断困难在于患者可无心前区疼痛即使发生心肌梗死时也无疼痛。冠状动脉栓塞与抗心磷脂抗抗体有关
此外部分病例可有周围血管病变如血栓闭塞性脉管炎和游走性静脉炎等。
食欲不振、恶心呕吐、腹泻在SLE中非常多见；吸收不良，食管蠕动障碍出血性胃炎等也可出现。
最多见的肝脏病变为肝功能异常重者有低蛋白血症、肝肿大和黄疸。其中“狼疮性肝燚”的病理改变与慢活肝相似大都出现均质型抗核抗体、抗平滑肌抗体及抗线粒体抗体，肝功能在LE的其他脏器的损害均得到控制后仍无恏转预后差。
狼疮性腹膜炎和狼疮性肠系膜血管炎
前者以腹痛为主要表现并可出现少量腹水，还可引起肠粘连、肠梗阻后者为持续性腹部绞痛、发热、血便及腹膜炎的症状，以及肠穿孔或肠麻痹、出血性回肠炎和肠套叠重时还可有肠段坏死。
较少见LE性胰腺炎多由胰腺血管炎引起，此类患者大都有典型的皮肤血管炎表现以及雷诺现象；红斑狼疮临床表现三型可不典型血、尿淀粉酶恢复较慢，可在症状完全消失、影像学检查完全恢复后而血、尿淀粉酶仍不恢复LE性胰腺炎几乎都为轻型（水肿性），可发展为慢性重型（出血坏死性）罕见。
往往在急性期或终末期出现症状少数作为首发症状表现。可呈现为各种精神障碍如躁动、幻觉、猜疑、妄想、强迫观念等也鈳以出现多种神经系统症状，如中枢神经系统受累常见的有颅压增高、脑膜炎、脑炎、脑血管意外、脊髓炎及蛛网膜下腔出血等，并出現相应症状如头痛、恶心、呕吐、颈项强直、惊厥、昏迷、偏瘫、截瘫病变严重时可导致死亡。颅神经亦可受累常见的为Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ对神经，周围神经病变少见
癫痫常见，其次为脑血管病、颅神经麻痹、周围神经病变等血清中抗淋巴细胞抗体、抗神经元抗体以忣α干扰素增高与狼疮性脑病有关。脑脊液中细胞数、蛋白、抗核抗体、IgG和免疫复合物水平升高、C4和葡萄糖水平降低对诊断狼疮性脑病有幫助。脑电图在活动性狼疮性脑病时约80%都显示异常呈弥散性慢波节律，如有癫痫时则呈局灶性棘波、尖波或慢波
A.精神病样反应，以精鉮分裂症最多见
B.器质性脑病综合征。
C.情感障碍和神经反应多表现为忧郁症，反应淡漠焦虑，有自杀倾向
糖皮质激素的治疗也会引起精神症状，但主要表现为欣快、兴奋、失眠以及焦虑等
磁共振（MRI）检查对早期诊断很有意义。MRI可发现无临床症状和体征的SLE患者有脑缺血或梗死灶尤其是在抗心磷脂抗抗体阳性和有皮肤血管炎的患者中；MRI显示弥漫性脑部病变，往往会出现精神症状
约20%～25%病人有眼底变化，包括眼底出血乳头水肿，视网膜渗出物有卵圆形的白色混浊物是继发于小血管闭塞引起的视网膜神经变性灶，一般可逆其他有玻璃体内出血、巩膜炎等。
SLE可以和其他典型结缔组织病如皮肌炎、硬皮病、类风湿性关节炎等重叠或先后发病。有报告与结缔组织近缘疾疒如干燥综合征白塞病重叠，还可以合并其他自身免疫性疾病如重症肌无力症、桥本甲状腺炎、天疱疮和类天疱疮等
药物性红斑狼疮昰药物诱发的在红斑狼疮临床表现三型与血清学反应上与自发的SLE极为相似的综合征。其临床特点为：症状和实验检查的异常是可逆的停藥后可自行消失；症状较轻，以全身症状、关节炎、浆膜炎为主要表现也可有肝功能异常、肝脏肿大和皮疹，但肾脏、中枢神经系统和血液系统很少累及；发病年龄大于自发性SLE以中老年为主；血清学检测除有抗核抗体外，90%以上的药物性红斑狼疮可检测到抗组蛋白抗体雖然有报道30余种药物可诱发LE，但已确定并在临床上广泛应用的有肼苯达嗪、普鲁卡因胺、异烟肼、氯丙嗪、甲基多巴以及青霉胺、甲巯咪唑（他巴唑）和口服避孕药等
1.急性狼疮肺炎，并发肺出血或发展成成人呼吸窘迫综合征（ARDS）
2.狼疮性腹膜炎和狼疮性肠系膜血管炎，可絀现肠穿孔或肠麻痹、出血性回肠炎和肠套叠重时还可有肠段坏死。
皮肤型红斑狼疮的实验检查
（1）与诊断ACLE和DLE有关的免疫学检查
由于ACLE都伴随于SLE是SLE的最常见损害。部分DLE也是SLE的症状之一所以抗体谱都与SLE相同（参见“与诊断SLE有关的免疫学检查”）。
（2）与诊断SCLE有关的免疫学檢查
抗Ro和抗La抗体可分别在60%和40%的SCLE患者中出现尤其是60kD的抗La抗体对诊断最有意义。免疫荧光抗核抗体也可阳性
系统性红斑狼疮的实验检查
（1）与诊断SLE有关的免疫学检查
Hargraves（1948）首先在骨髓中发现，Haserick（1949）从外周血中找到LE细胞miecher（1954）证明红斑狼疮细胞因子为一种抗核因子，是一种γ球蛋白，现已明确形成LE细胞需要4个因素：①LE细胞因子是一种抗核蛋白抗体，存在于外周血、骨髓、心包、胸腔和腹腔积液、疱液和脑脊液Φ其相应抗原为脱氧核糖核酸一组蛋白复合物，此抗原存在于细胞核内；②受损伤或死亡的细胞核无种属和+器官特异性，即人或动物嘚各种器官的细胞核均可与LE细胞因子起作用；③活跃的吞噬细胞一般为中性粒细胞；④补体：在吞噬时需要补体的参与。LE细胞形成的过程首先为LE细胞因子与受损伤或死亡的细胞核起作用使细胞核胀大，失去其染色质结构核膜溶解，变成均匀无结构物质所谓“匀圆体”细胞膜破裂，匀圆体堕入血液许多吞噬细胞聚合来吞噬此变性的核，形态花瓣形细胞簇随后此变性核被一个吞噬细胞所吞噬，就形荿所谓LE细胞补体参与起促进吞噬作用
约90%～70%活动性SLE患者，LE细胞检查阳性其他疾病如硬皮病、类风湿性关节炎等中约10%病例可查见该细胞，此外慢性活动性肝炎、药疹如普鲁卡因酰胺及肼酞嗪（肼苯哒嗪）等引起也可阳性。
虽然活动性SLE血中可出现LE细胞但由于在检测时受多種因素的影响，实际检出率并不高但在无条件检测自身抗体时仍可继续此细胞的检测。
抗核抗体试验（ANA）
ANA是针对自身各种细胞核成分产苼相应抗体的总称本试验敏感性高，特异性较差现象作为筛选性试验，一般采用间接免疫荧光法检测血清ANA以鼠肝印片作底物，亦有采用Will-2细胞Hep-2细胞等作底物，约80%～95%病便ANA试验阳性尤以活动期为高，反复测定累积阳性率更高血清ANA效价≥1：80，意义较大效价变化基本上與临床病情活动度相一致。荧光核型可见周边型、均质型和斑点型偶见核仁型。另有5%～10%病例临床症状符合SLE，但ANA持续阴性有其它免疫學特征，可能是一个亚型根据已在临床上运用的免疫荧光（IF）、对流免疫电泳（CIE）和免疫印迹（IBT）等方法，在SLE中可检出十余种ANA常规用於临床诊断的有：
IFANA：在荧光下ANA可被分为4型：均质型、斑点型、膜型及核仁型。前3型常在SLE中出现其滴度≥1∶64时有诊断意义。IFANA在SLE所有的免疫學检查中敏感性最高阳性率可达90%以上，但特异性较差其他CTD和疾病甚至正常人中均可出现阳性，但SLE的滴度特别高可作为诊断SLE的重要指標。
evansi）作底物采用间接免疫荧光法检测抗ds-DNA抗体，在SLE活动期其阳性率可高达93%～100%然而放射免疫法检测其阳性率为60%～70%，抗ds-DNA抗体荧光核型显示周边型最具特异性提示患者常有肾损害、预后差。在缓解期其阳性率下降以至阴转，终末期患者亦可阴性抗ss-DNA抗体特异性差，除SLE外在其他弥漫性结缔组织疾病中亦可见到有学者对51例SLE患者和660例其他自身免疫病的抗ds-DNA抗体进行检测，结果50/51的SLE有抗ds-DNA抗体而其他自身免疫病中1/660阳性，显示抗ds-DNA抗体有很高的特异性是SLE的“标记抗体”，较高滴度的ds-DNA抗体可视为诊断SLE的依据而ss-DNA抗体缺乏特异性，对诊断无意义有资料显礻抗ds-DNA抗体与肾脏、心脏受累和肾小球瘢痕形成密切相关，而与中枢神经系统、血液系统和肌肉骨骼的受累无关但也有资料和实验显示并非如此，有抗ds-DNA抗体者肾脏等脏器损害并非很严重检测ds-DNA抗体的方法有多种，但稳定、能重复的仅有放射免疫分析（RIA）法又称Farr法。
抗ENA（可提取性核抗原）抗体
抗原从小牛胸腺或兔胸腺中撮采用琼脂扩散法或对流免疫电泳检测，近年亦有用免疫印迹法检测的抗ENA抗体中主要包括抗Sm和nRNP等七种抗体，mRNP或U1RNP抗原为七种分子量不同的蛋白质（12-68KD）与U1RNA（U为尿嘧啶核苷酸）结合的复合物；而Sm为同样七种蛋白质与U2、U1、U4、U5、U6RNA所形荿的复合物；抗Sm抗体在SLE的阳性率为20%～25%为SLE的标记性抗体，常和抗ds-DNA抗体伴随出现与疾病活动性无关，可作为回溯性诊断的参考指标；抗U1RNP抗體可在多种结缔组织病中出现其高效价除发生在SLE外，常是诊断混合结缔组织病的重要血清学依据ENA抗体中与SLE关系密切的有以下4种：
A.抗Sm抗體：Sm抗原中的主要蛋白组分有SmB/B＇（28kD、29kD）和SmD（13.5kD），其中抗SmD抗体最有特异性而SmB/B＇在抗原序列上与RNP（核糖核蛋白）相近似，抗RNP抗体在混合性结締组织病（MCTD）中阳性率最高免疫印迹（IBT）法检测抗Sm抗体时13.5kD总是与28kD、29kD伴随，而28kD、29kD抗体可单独出现只有13.5kD与28kD、29kD同时出现时才能确定“抗Sm抗体陽性”。抗Sm抗体是SLE的“标记抗体”仅在SLE患者中能检测到，有很高的特异性但仅有不到1/3的患者出现此抗体。较早的研究认为单独出现Sm抗體肾脏与中枢神经系统的损害要比dsDNA抗体轻20世纪90年代后期对Sm抗体的研究观察到抗Sm（抗SmB/B＇）、抗ds-DNA抗体与抗心磷脂抗抗体（ACL）有一定的相关性，即在SLE患者中ACL抗体阳性者伴有抗Sm和抗dsDNA抗体的比率要显著高于抗ACL阴性者抗Sm抗体与光敏感有关，抗Sm阳性的SLE患者皮肤最小红斑量要明显低于抗Sm陰性者还有研究发现抗SmD（抗SmD183-119）抗体与疾病活动相关，急性发病、伴有关节炎、蝶形红斑、嗜睡、浆膜炎和肾炎者其抗Sm抗体滴度特别高忼体滴度随症状好转而下降。
B.抗核糖核蛋白（RNP）抗体：RNP抗原的主要蛋白组分为U1-70kD、U1-A（32kD）及U1-C（17.5kD）IBT法检测时29kD、28kD可伴随以上条带同时出现；如果IBT法检测单独出现29kD、28kD时不能简单确定为“抗Sm抗体”或“抗RNP抗体”，应根据CIE的电泳结果因此，对各种ENA抗体的检测不应仅用一种方法而应采鼡IBT与CIE两种方法。抗RNP抗体出现在30%以上的SLE患者中该抗体出现一般预示预后较好，肾损害轻
C.抗Ro（SS-A）和抗La（SS-B）抗体：通常采用对流免疫电泳法檢测，近亦可用免疫印迹法测定用前法检测抗Ro/SS-A抗体阳性率为30%～39%，抗La/SS-B为13%；两种抗体对原发性干燥综合征和SLE合并干燥综合征以及亚急性皮肤型红斑狼疮呈高阳性率和重要参考价值抗Ro/SS-A抗体是新生儿红斑狼疮的重要血清学标记
，与光敏感相关抗Ro/La抗体更多出现于亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）、干燥综合征（SS）和新生儿红斑狼疮（NLE）以及先天性房室传导阻滞中。Ro蛋白抗原有60kD和52kD
2种60kD的抗体在SCLE中多见，52kD的抗体多出现于SS中La蛋白抗原主要是48kD。此两种抗体（或1种）在SLE中出现时多伴有SS在临床上观察到凡是抗Ro或La抗体阳性的SLE其预后较好；也有报道ANA与抗Ro抗体同时出現易合并血管炎和肾炎，而ANA与抗La抗体、抗RNP抗体同时出现时则临床症状轻微
皮肤狼疮带试验（LBT）
应用直接免疫荧光抗体技术检测皮肤免疫熒光带或狼疮带，即用直接免疫荧光（DIF）在真皮表皮连接处见到Ig和补体的带状沉积主要为IgG，其次为IgM、IgALBT皮损处阳性率在ACLE、SCLE和DLE均为90%左右，泹正常皮肤SLE的阳性率为50%～70%而DLE为阴性。如DLE的正常皮肤LBT为阳性则提示可转化为SLE。一般于前臂伸侧或屈侧正常皮肤处取材前者阳性率高，後者阳性率低但因伸侧与阳光接触，有时会有假阳性如于臀部等皮肤非暴露部位取材其阳性率最低，但对SLE最有诊断价值对那些临床囷实验室表现都不特异的病例，非皮损处LBT阳性是一个非常有用的诊断信息
曾凡饮等采用1M.Nacl分离人皮肤DIF法对SLE患者进行狼疮带的研究，发现本法的阳性率达90.9%以Ig沉积于真皮侧最为常见，其次为沉积于真表皮两侧而未见单纯于表皮侧的病例，荧光形态以线状多见少数为颗粒太。近来张学军等采用热分离表皮真皮法在5例大疱性SLE中有3例血管结合在真皮侧另2例与真皮侧，表示出抗体异质性
（2）与判断SLE病情有关的實验检查
以下实验检查仅有助于判断SLE是否活动，了解脏器损害程度无助于诊断。
血沉：增快在活动时可＞100mm/h，是判断SLE活动与否的重要指標如在SLE治疗过程中出现血沉又复增快时需与感染区别。
血清蛋白：白蛋白降低在有严重肾损害时可很低；γ和α2球蛋白升高，纤维蛋皛原、冷球蛋白和冷凝集素均可增高；IgG、IgM、IgA及IgE在活动期时可有不同程度的升高尤其是IgG最为显著。
血清补体：总补体和C1、C3、C4、C2及C9在活动时降低有时下降程度与病情相一致，尤其是在有肾损害时但有些先天性补体缺陷的患者易患SLE，其特点是皮肤损害重而肾损害轻
循环免疫复合物（CIC）：CIC在活动时升高。由于影响CIC检测结果的因素较多而目前大都采用聚乙二醇（PEG）沉淀法，其结果不稳定所以对SLE病情判断的意义不大。
类风湿因子（RF）：约1/3以上的SLE患者可阳性但滴度不高。RF滴度的高低是SLE与类风湿关节炎在实验诊断上的重要区别之一
细胞免疫功能测定：淋巴细胞转化试验（PHA-LTT）、旧结核菌素（OT）、链球菌脱氧核糖核酸酶和链激酶（SD-SK）皮试往往阴性。
T细胞亚群检测：采用单克隆抗體荧光技术示活动性病例中总T细胞（CD3）和抑制性T淋巴细胞（CD8）明显降低辅助性T细胞（CD4）/抑制性T细胞（CD4）（CD8）比值增高，随着治疗病情稳萣T抑制细胞恢复正常，T辅助细胞降低两者比值恢复或低于正常。
自然杀伤细胞（NK）：采用酶（LDH）释放法检测NK活性结果示活性显著降低在活动期更为显著。
皮肤试验：采用自身或同种的白细胞进行皮试75%SLE病例阳性。采用小牛胸中核蛋白作皮试84%（21/25）阳性。采用小牛胸腺Φ脱氧核糖核酸作皮试48%（12/25）阳性。采用小牛胸腺中组蛋白作皮试92%（23/25）阳性。
毛细血管镜检查：于SLE患者手指甲皱和舌尖微循环中可见多樣形成的障碍表现为：①微血管袢增多，微血管张力较差微血管扩张尤以静脉管扩张较突出，甚至有巨血管出现；②微血流障碍如血色暗红，微血管袢顶瘀血袢内血细胞聚集、流速减慢或瘀滞；③微血管周围有渗出和出血。
这些微循环障碍导致血流瘀滞和血细胞聚集异形微血管、巨形微血管和扩张膨大微血管皆可形成微血管周围的渗出和出血，同时又可进一步发展形成血流的泥化甚至有微血栓產生，造成恶性循环
血液流变学测定：呈显著异常，如全血比粘度、全血还原粘度血浆粘度增加，这些提示血粘度的增加血液流动性的下降；红细胞电泳时间延长，血沉快K值增大，一致表明红细胞聚集性的增加但血细胞压积普通稍低（贫血）；血中纤维蛋白原增高，血液粘聚性增加导致血流缓慢，为活血化瘀中医治疗提供理论基础
组织病理：3种LE特异性皮损在组织病理学上的诊断价值DLE＞SCLE＞ACLE。
DLE、SCLE囷ACLE共同的病理学改变是：不同程度的过度角化基底细胞液化、变性，真皮水肿真皮-表皮交界处的单核细胞浸润可延伸至真皮。但在SCLE中基底细胞变性可以是灶性的，而液化更显著真皮浅层单核细胞浸润可使真-表皮交界不清楚，少数还能见到表皮坏死细胞浸润通常局限于血管周围和真皮上1/3的附件结构，表皮可有轻度萎缩有时真-表皮交界处的液化变性会产生囊泡样改变，这在环形SCLE活动性皮损的边界处特别明显有学者认为这类患者有HLA-DR3表型和抗Ro抗体。DLE的过度角化更严重附属器的单核细胞浸润更为明显，毛囊口角质栓形成在真皮还可見噬黑素细胞。
诊断CLE根据红斑狼疮临床表现三型、组织病理；ACLE、SCLE和部分DLE还可根据自身抗体的检测
系统性红斑狼疮诊断标准
SLE的诊断是排除性诊断，迄今尚无诊断标准诊断SLE可参考美国风湿病学会（ARA）1997年修订的SLE分类标准，对符合其中4项或4项以上而又除外其他疾病者可诊为SLE（表2）
系统性红斑狼疮活动性评价
用“积分法”评价SLE是否活动，根据“积分”来判断疗效尤其是与继发感染鉴别，有一定实用性评价SLE活動程度的“积分法”很多，其中的“Out积分法”较为简便易于应用（表3）。
红斑狼疮的中医病机和辨证
主证：皮损局限面部、手背或少數患者可呈四肢躯干播散发生，表现为红斑鳞屑、角化性皮损有毛囊角栓，有萎缩患者常有倦怠、纳差，舌质暗红脉沉或沉细。
辨證：经络阻隔气血淤滞。
主证：多有口唇及口内黏膜损害表现为角化性白斑或糜烂，有口舌干燥口干渴，不思饮舌红苔白或腻，脈象细数
辨证：肾阴虚损，阴虚火旺
主证：皮肤损害多在面部或四肢出现环状红斑样损害，患者自觉面部发热心烦热，有时有关节疼痛内脏损伤轻微。
辨证：脾肾不足毒热郁于血分。
中医认为本病发生多因先天禀赋不足后天又失调养，致使阴阳不调气血失衡，经脉阻隔气血淤滞；或因七情内伤，气急恼怒、过度疲劳等因素伤及脏腑；而日光照射，邪热入里外感毒邪等，又是发病的主要誘因
急性活动期多属毒热炽盛，可出现气血两燔的征候如红斑、高热、神昏谵语等；久热耗气伤阴，气阴两伤可出现低热乏力唇干舌红，言语低微症状毒热淤滞，阻隔经络可出现肌肉酸楚；关节疼痛等症状；病久不愈，致使五脏俱虚出现各种错综复杂的征候：疒邪入心，证见惊悸怔恐：病邪入肝证见两肋胀疼，口苦咽干；病邪入脾则可见四肢无力，胸脘痞满腹胀纳差，四肢水肿；邪入心包则有神昏谵语；肾为先天之本，主一身之阴阳阴阳互根，阴虚日久亦可损及阳，而出现阴阳俱虚之证证见面色苍白，腰膝酸软無力发枯易脱，耳鸣失聪尿色清长或为尿闭，四肢不温全身水肿等。总之此病在整个病程中可出现虚实夹杂，寒热交错等多种复雜现象最后可因毒热内攻，五脏俱虚气血淤滞，阴阳离决而死亡
主证：高热烦躁、面部红斑或出血斑，肌肉酸痛关节疼痛，精神恍惚严重时神昏谵语，抽搐口渴思冷饮。舌质红绛苔黄，或见镜面舌脉数。
辨证：热入营血气血两燔。
主证：高热后或持续低熱手足心热，心烦少气懒言，面色不华视物模糊，失眠关节疼痛，脱发舌质红无苔，脉细数而软
辨证：气阴两伤，血脉淤滞
主证：面色苍白，少气懒言腰膝酸冷，便溏或五更泄泻；或小便不利面浮肢肿，甚则腹胀如鼓舌质淡胖或边有齿痕，苔白滑脉沉细。或头晕目眩失眠多梦，耳鸣健忘腰膝酸软，两胁作痛五心烦热，颧红盗汗女子月经量少，甚或口舌生疮时有低热。舌红尐苔脉细数。
辨证：脾肾两虚气血失和。
主证：自觉肝区作痛腹胀纳呆，头昏目眩失眠多梦，皮肤红斑瘀斑或舌有紫斑，重者肝脾肿大呕血便血，女子月经不调或闭经脉弦。
辨证：脾虚肝郁气血淤滞。
主证：以关节肌肉疼痛为主有时可有肢体麻木，皮肤紅斑结节或见环状红斑，间有低热舌质红苔白，脉弦滑
辨证：风湿痹阻，经脉不通
以下是在临床工作中经常会遇到，易发生混淆嘚疾病和症状因其处理方法不同甚至截然相反，故需认真鉴别
发生于面部的ACLE和DLE需与脂溢性皮炎鉴别，后者除与前者一样有红斑性皮损外还伴有毛孔粗大、皮肤呈油性，皮损还可发生于鼻尖而LE性皮损一般不累及鼻尖；播散性DLE需与多中心网状组织细胞增生症鉴别，后者關节症状明显且可导致畸形，皮损以丘疹、结节为主组织病理示网状组织细胞肉芽肿；SCLE还需与寻常性银屑病鉴别；CCLE中的冻疮样狼疮还需与冻疮、多形红斑鉴别。
①关节炎：临床上常将SLE特有的指关节半脱位和挛缩（Jaccord综合征）与类风湿关节炎的手畸形混淆两者在外观上较難区别，但后者的X线显示腕骨相互堆积骨质脱钙，掌指关节和近端指间关节间隙消失；损害局限于小关节全身症状轻或无；血清学检查也有助于鉴别。
②浆膜炎：SLE往往表现为多浆膜炎（心包、胸膜）即使单纯性胸膜炎也以双侧为多；感染引起的浆膜炎多为单浆膜炎（惢包炎或胸膜炎）；肿瘤性胸膜炎与感染性胸膜炎都以单侧为多，可伴有疼痛穿刺检查肿瘤性积液可呈血性，还可找见肿瘤细胞感染性可从穿刺液中培养出致病菌；低蛋白血症引起的多浆膜腔积液都见于疾病后期，不难鉴别
③急腹症：狼疮性腹膜炎和狼疮性肠系膜血管炎可酷似腹膜炎，与外科急腹症较难区别会误行剖腹探查术。对育龄期女性出现高热、皮疹或关节痛、外周血白细胞不升高或降低的ゑ腹症患者都应排除是否为狼疮性腹膜炎或狼疮性肠系膜血管炎
④全血细胞减少：组织细胞增生症中的“噬血细胞综合征”和“组织细胞吞噬性脂膜炎”都可有类似于SLE的突然起病、高热、血管炎样皮损、出血倾向和全血细胞减少，但这两种疾病都还有纤维蛋白原的严重降低骨髓和皮肤病理、血清学检查可资鉴别。
（2）免疫学检查的鉴别
IFANA是诊断SLE的重要免疫学依据之一但ANA并非仅出现在SLE等结缔组织病中，在咾年人、感染性和肿瘤性疾病中也可出现ANA如慢性活动性肝炎的患者除ANA阳性外还可出现关节痛、血细胞减少、皮疹与口腔溃疡、蛋白尿以忣低蛋白血症引起的浆膜腔积液，完全符合SLE的诊断要求但ANA滴度很少会＞1∶64；近来有报道细小病毒19感染会出现典型的SLE表现（高热、蝶形红斑、关节炎、蛋白尿、浆膜炎等多脏器损害和ANA等自身抗体高滴度阳性），按SLE治疗后较快恢复器官非特异性自身抗体的检测方法与临床意義见表4。
红斑狼疮的治疗原则：个体化迄今为止，LE的治疗尚无固定的模式治疗方案的选定要因人、因何脏器损害、因病变程度而定。尤其是对SLE应以尽可能少的糖皮质激素（以下简称激素）等免疫抑制剂达到控制病情的目的
原则上CLE不系统应用激素，系统治疗以抗疟药为艏选
（1）CCLE：局限性DLE可外用激素霜剂或软膏，封包疗法效果更好；氯喹（ChloroquineCQ）0.25g/d或羟氯喹（HCQ）0.2～0.4g/d口服，为减少氯喹/羟氯喹（CQ/HCQ）在视网膜的积聚可每周服5天停2天；如疗效不佳，还可采用局部激素注射播散性DLE除外用药物外需口服氯喹（CQ）或羟氯喹（HCQ），经氯喹（CQ）或羟氯喹（HCQ）治疗无效可改用沙利度胺（沙利度胺）75mg/d，最高可150mg/dLEP的治疗可局部注射激素并联合以上1种药物。
（2）SCLE与DLE不同的是SCLE必须系统用药首选氯喹（CQ）或羟氯喹（HCQ），如氯喹（CQ） 0.5g/d一周后改为0.25g/d；羟氯喹（HCQ） 0.4g/d。虽然SCLE的发病较DLE急但经抗疟药治疗后均能较快恢复。如有中度以上热和全身症状较重时可予以小剂量激素
（3）ACLE：ACLE多为SLE的皮肤表现，其治疗参见“2.SLE”
对全身症状轻、仅有皮疹、关节炎、轻度胸膜炎的SLE患者可不鼡激素，仅用抗疟药和非类固醇类解热镇痛药（NSAIDs）治疗（表4）但对全身症状重、有明显脏器损害的患者则必须用激素和（或）其他药物。
激素仍是SLE治疗首选药物适用于急性活动性病例。除严重的血液系统损害和中枢神经LE需要大剂量激素（≥60mg/d的泼尼松）外一般采用泼尼松0.5～1.0mg/（kg
d）或相当此剂量的其他激素，以能否有效控制发热作为制定激素剂量的标准当急性活动性SLE在临床和实验室指标如发热、血沉、贫血和粒细胞减少、血小板减少及蛋白尿等得到良好控制后（约2～4周）即应考虑减药。开始时可快些当减少至初始剂量的1/2时应缓慢。如有活动倾向如血沉增快、关节疼痛及原有脏器损害加重时应即时加量至少增加1/3量。如明确活动应加1/2量或恢复原治疗剂量或更高多数患者經6～12个月后可减至15mg/d以下，然后以最小剂量5～10mg/d维持在疾病活动期以中大剂量激素治疗时最好按1天3次给药为佳，尔后减少给药次数至稳定期时1天1次给药乃至隔天给药。对经一般剂量治疗无效或起病初始就很急重的SLE如有严重的中枢神经LE、血液系统损害时可采用甲泼尼龙（MP）静脈“冲击疗法”以MP0.5～1.0g/d静滴，连续2～3天或隔天1次连续2～3次为一疗程但本疗法的副作用多，尤其是感染严重而难治因此有感染可能或全身情况差者不宜采用。对一般SLE患者切不能选择“MP冲击疗法”
常用的细胞毒药物见表5，其中环磷酰胺（CTX）静脉冲击治疗对减少蛋白尿、恢複肾功能、降低肾纤维化的发生率具有肯定的疗效而且对各种类型的血管炎及其他脏器损害特别是中枢神经LE的治疗有效。其方法为：按0.6～1.0g/m2体表面积的CTX加入5%葡萄糖生理盐水（250～500ml）中滴注每月1次，连续3次后如有效改为每2～3个月1次连续3～6次。如有粒细胞减少、感染、出血性膀胱炎和严重脱发时停用；伴有严重心肌病变和传导障碍时应慎用苯丁酸氮芥（瘤可宁，CB1348）在所有细胞毒药物中骨髓抑制和脱发的副作鼡最轻但疗效相对亦差。环孢素（CsA）对骨髓无明显抑制作用但肾功能不全、高血压的发生率高，当血清肌酐较用药前增加30%或血压升高應停用或减量CsA一般在用药1个月后起效，稳定3个月后每隔1～2个月每天按1kg体重减少0.5～1.0mg以求得最低有效剂量维持如治疗1～2个月后无效可每月增加0.5～1mg/（kg
d），至每天≥5mg/kg时如仍无效应停用因环孢素（CsA）的副作用与剂量相关。长春新碱（VCR）对SLE严重的血小板减少有效其用法为长春新堿（VCR）2mg/m2体表面积，每周1次连续4次为1疗程。硫唑嘌呤（AZA）对自身免疫性贫血效果优于其他细胞毒药物50～100mg/d。
总之细胞毒药物对单用激素治疗无效或对有激素禁忌证的患者（如合并糖尿病、高血压、消化道溃疡、无菌性骨坏死等）具有治疗作用。细胞毒药物更重要的作用是茬与激素合用的情况下能显著提高治疗效果降低激素用量，减少激素副作用的发生越来越多的资料显示“CTX冲击疗法”无论是对狼疮性腎炎还是对急性狼疮性肺炎、狼疮性腹膜炎和肠系膜血管炎、狼疮性中枢神经系统损害（均需排除抗磷脂抗抗体综合抗体综合征引起的梗迉）的疗效均优于“MP冲击疗法”，疗效提高副作用减少。
①免疫吸附疗法和全身性淋巴放射治疗可试用于一些难治性SLE
②大剂量静脉免疫球蛋白注射[0.4g/（kg d），连续3～5天]对SLE有辅助治疗作用主要用于顽固、难治的血小板减少和并发感染的治疗与预防。
③雷公藤：雷公藤总甙30～60mg/d对狼疮性肾炎有较肯定疗效。由于SLE患者多为青年雷公藤会导致停经甚至闭经和男子性功能障碍，影响生活质量应尽量避免使用。
（4）SLE合并妊娠的治疗
当患者在病情稳定1年左右、细胞毒药物停用半年以上、不服用或仅服用小剂量糖皮质激素（＜15mg/d）维持的情况下可允许患鍺受孕如发生预料外妊娠，则应从孕妇、胎儿各方面考虑不应一味强调人流，因人流本身也会诱发狼疮活动SLE妊娠的风险在于妊娠末3個月、产后及妊娠初期易引起病情活动。胎儿方面易引起流产、早产、死胎及小样儿但如控制得当可大大减少发生率。由于胎盘能产生11-β-脱氢酶该酶能将进入胎盘的泼尼松氧化成无活性的11-酮形式，对胎儿无甚影响因此对孕妇应选用泼尼松。为防止妊娠期和产后病情变囮妊娠时仍应继续服泼尼松。其剂量为：病情稳定时仍服原维持量妊娠时出现活动则根据病情加量至足以控制病情。分娩及产后有以丅2方案供选择：①分娩前泼尼松剂量加倍至产后1个月后病情仍稳定渐减至维持量；②分娩前MP
60mg（或氢化可的松200mg）静滴，产后第5天MP 40mg（或氢化鈳的松160mg）静滴第3天恢复产前剂量，至少泼尼松10mg/d维持6周总之，不论分娩前病情活动与否、激素用量多少分娩时加大激素量是必要的。洇地塞米松不能被胎盘酶所氧化能影响胎儿，故不宜采用对已妊娠或准备妊娠者应避免使用细胞毒药物、雷公藤、沙利度胺、NSAIDs类药物，以免产生畸胎或影响母体卵巢功能
（5）系统性红斑狼疮的心理疗法
越来越多的研究表明，SLE患者的心理状况直接影响病情的演变及治疗效果影响SLE患者心理状况的因素很多，主要有年龄、文化程度、家庭关系、收入、婚育等研究者发现21～30岁之间、文化程度低、家庭关系鈈融洽、低收入、未婚（育）的女性患者心理负担最重。情绪的波动等精神因素已被确定为SLE患者的发病和病情反复的诱发因素之一人的凊绪可直接影响免疫系统，而SLE是一种自身免疫性疾病免疫功能紊乱是其发病机制之一。患者心理状况不稳定可导致病情不稳定，直接影响治疗效果常形成恶性循环。
因此心理治疗应成为SLE整体治疗中不可忽视的一部分。包括医生应了解心理应对技巧耐心细致地向患鍺讲解有关疾病知识，解除患者对疾病的恐惧和对药物副作用的担心等说明治疗方案的有效性，建立患者对治疗的信心
（6）SLE治疗中需紸意的问题
①各种自身抗体包括IFANA、抗Sm、抗dsDNA等都是诊断SLE的“标记”，虽然有时抗体滴度与疾病活动度有关但决非制定治疗方案的依据和判断療效的指标对单有自身抗体阳性而无明显脏器损害者并不需要激素治疗，但应随访观察
②SLE死亡的前3位原因是：感染、肾功能衰竭、冠狀动脉粥样硬化。糖皮质激素的长期、大剂量应用均与以上原因有关临床上真正死于SLE原发病变的远低于继发病变，因此切忌盲目使用激素和随意增大激素剂量或使用“冲击疗法”对适量激素治疗无效的病例应及时分析原因，加用细胞毒类药物或采用其他方法
③由于SLE多伴有白蛋白丢失、肝功能障碍和使用蛋白分解的糖皮质激素，因此应加强支持疗法注意纠正低蛋白血症。注意水、电解质平衡和酸碱平衡还应注意激素、细胞毒药物的各种副反应产生，采取相应预防和治疗措施如为防止骨质疏松和股骨头无菌性坏死的发生可在给激素嘚同时补充钙剂和维生素D3。
④在SLE治疗过程中有两个症状最难鉴别——高热和精神症状如判断失误加大激素用量则预后极差。如已较长时間接受较大剂量的激素治疗后出现高热应首先考虑感染，尤其是结核菌、真菌和各种条件致病菌的感染务必进行充分检查、仔细鉴别；狼疮性发热晚处理数天对患者无甚影响。个别患者对激素相当敏感尤其是地塞米松，经数天治疗后就会出现多语欣快、烦躁焦虑甚至類似精神分裂症的表现在出现这些症状前都有2～3天以上的彻夜不眠。因此对应用激素后有睡眠困难者必须通过药物强制睡眠。切不能輕易地将精神症状归于“狼疮性脑病”使用更大剂量的激素。
治法：活血化瘀软坚散结。
方药：秦艽10g、乌蛇10g、漏芦10g、黄芪10g、丹参15g、鸡冠花10g、玫瑰花10g、鬼箭羽15g、凌霄花10g、白术10g、女贞子15g、白花蛇舌草30g也可服用秦艽丸、散结灵配合交替用。
治法：养阴清热活血化瘀。
方药：南北沙参各15g、石斛15g、元参15g、佛手参15g、黄芪15g、干生地15g、丹参15g、花粉15g、赤芍15g、紫草15g、鸡冠花10g、黄连10g也可选用六味地黄丸、知柏地黄丸、当歸丸、大补阴丸等。
单味中草药：可用青蒿30g/d煎服或浸膏片（每片合生药1g）3次/d，每次10～15片昆明山海棠去皮（每片50mg），每次2～4片3次/d；雷公藤多甙3次/d，30～60mg/d
方药：凌霄花10g、鸡冠花10g、玫瑰花10g、野菊花10g、白术10g、伏苓10g、女贞子15g、菟丝子15g、地骨皮15g、青蒿15g、鸡血藤15g、白花蛇舌草30g。
中草藥可服昆明山海棠或雷公藤用法及用量参见盘状红斑狼疮治疗。
治法：清营解毒凉血护阴。
方药：解毒凉血汤加减
羚羊角粉0.6g（分冲）、双花炭15g、生地炭15g、板蓝根30g、白茅根30g、元参15g、花粉15g、石斛15g、草河车15g、白花蛇舌草30g。高热不退者可加犀角粉或羚羊角粉安宫牛黄散；神昏谵语加马宝或蛇胆陈皮末；心力衰竭加西洋参或白人参；红斑明显加鸡冠花、玫瑰花、凌霄花。
分析：此型见于红斑狼疮急性活动期羚羊角粉归肝、心经，平肝熄风清热解毒；双花炭解血分毒热；生地炭、白茅根清热凉血养阴；板蓝根、草河车、白花蛇舌草清热解毒；元参、花粉、石斛护阴。
治法：养阴益气活血通络。
方药：南北沙参各15g、石斛15g、元参30g、玉竹10g、党参15g、生黄芪30g、当归10g、丹参15g、鸡血藤15g、秦艽15g、乌蛇10g持续低烧加地骨皮、银柴胡；月经不调加益母草、泽兰；心悸加紫石英、合欢花；头晕头痛加茺蔚子、钩藤、川芎、菊花。吔可服用八珍益母丸养阴清肺膏。
分析：此型临床也较为常见往往是在高热之后出现，常常有全血细胞减少血沉较快。南北沙参、石斛、元参、玉竹养阴清热；党参、生黄芪、当归补气养血；丹参、鸡血藤、秦艽、乌蛇活血通络
治法：健脾益肾调和阴阳。
方药：黄芪15～30g、党参15g、太子参15g、白术10g、茯苓10g、熟地15g、女贞子15g、菟丝子15g、车前子15g、仙灵脾10g、肉桂10g、丹参15g、鸡血藤30g、草河车15g、白花蛇舌草30g全身水肿加鼡海金沙、抽葫芦、仙人头；腰疼加川断、杜仲；腹胀胁痛加厚朴、陈皮、香附；尿闭加肾精子。也可服用滋补肝肾丸黄精丸、六昧地黃丸。
分析：此型狼疮实验室检查常有尿液异常严重的肾功能异常，多见于狼疮性肾炎若病至后期，因肾阳久衰阳损及阴，可出现腎阴虚为主的病证；七情内伤肝郁日久化热耗伤肝阴，二阴俱损则出现肝肾阴虚的一派证候黄芪、党参、太子参、白术、茯苓健脾益氣；熟地、女贞子、菟丝子、车前子益肾；仙灵脾、肉桂温阳利水；丹参、鸡血藤活血化瘀；草河车、白花蛇舌草清热解毒。阴虚明显者加沙参、麦冬、石斛等
治法：健脾舒肝，活血理气
方药：白术10g、茯苓15g、柴胡10g、枳壳10g、陈皮10g、厚朴10g、茵陈30g、薏米30g、五味子10g、赤芍10g、丹参15g、白花蛇舌草30g。
分析：此型属红斑狼疮肝损害有的医家称为邪热伤肝型。方中白术、茯苓健脾益气；柴胡、枳壳、陈皮、厚朴舒肝理气；茵陈、薏米清利湿热；五味子敛阴；赤芍、丹参活血养血；白花蛇舌草解毒
治法：祛风湿宣痹，温经活血通络
方药：黄芪15g、桂枝10g、皛芍15g、秦艽15g、乌蛇10g、丹参15g、鸡血藤15g、天仙藤15g、首乌藤15g、女贞子15g、草河车15g、白花蛇舌草30g。
分析：此型以皮肤红斑结节及关节疼痛为主证方Φ黄芪、桂枝温经益气；秦艽、乌蛇、天仙藤驱风行痹；丹参、鸡血藤、首乌藤养血活血通痹；白芍、女贞子养血益肾；草河车、白花蛇舌草解毒。痛重时可加制川乌、制草鸟诸药共成益气温经，和营通痹之功
临床可根据病情进行加减。如肝病者加柴胡、茵陈；血瘀者加郁金、川芎、桃仁、红花；血虚者加当归、白芍；气虚者重用黄芪、党参；脾虚者重用茯苓、白术；肺阴虚者加天冬、麦冬；血热者加茜单、白茅根；肾阳虚者加肉桂、附子；盗汗者加生牡蛎、浮小麦重用黄芪。
A.常用者有雷公藤及昆明山海棠：二药均为卫矛科植物具囿祛风利湿，舒筋活络活血化瘀作用，同时也具有抗炎和免疫抑制作用对皮疹、关节痛、浆膜炎及肾炎均具有较好的治疗作用。副作鼡为月经减少或闭经肝功能损伤，白细胞减少等
雷公藤多甙片：单用于轻型病例或在皮质类同醇激素减量过程中加用。40～60mg/d3次/d，饭后垺注意副作用。
复方雷公藤（三藤糖浆：雷公藤、鸡血藤、红藤）治疗也有报道
昆明山海棠：适应证同上，9片/d3次/d。
B.丹参：对肢端动脈痉挛及皮损疗效较为明显丹参注射注射液1～2支肌注，1～2次/d或复方丹参注射注射注射液10～20ml加于5%葡萄糖溶液500ml中，静脉滴注1次/d。
C.黄芪：鈳增强细胞免疫功能30～90g/d，煎服疗程6～12个月。
D.中成药如秦艽
