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个案护理论文范文
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篇一：护理个案格式 护理个案格式【公文写作格式要求】 个案护理报告写作要求及格式
个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。 一、个案护理报告内容
（一）报告封面
报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。
（二）报告正文及参考文献
1. 文题 选题恰当，文题一般不超过20字。
2. 作者 包括姓名，如“李芳”。
3. 病例介绍 内容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史；③治疗护理过程及其效果。
4. 护理措施及依据 详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。
5. 护理体会 总结该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。
6. 参考文献 在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按“温哥华格式”著录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。
（三）成绩评定表
成绩评定表包括指导教师评语、专业教师评审意见。
二、个案护理报告打印要求
论文封面及文稿一律大16开纸（A4规格的复印纸）打印，页码居中打印页码，左侧装订，正文段落行距1.5倍。 （一）报告封面 以护理系网上下载为标准打印
（二） 报告前置部分
1、文题项 用3号黑体字打印报告题目。
2、作者项 用5号楷体字打印
（三）报告正文部分
1、大段落标题 包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理体会等用4号黑体字打印。 2、小段落标题 用5号黑体字打印。
3、正文内容 用5号宋体字打印。
（四）报告后置部分
1、“参考文献” 标题用5号黑体字打印，著录的参考文献目录用小5号楷体字打印。 2、成绩评定表 以护理系网上下载为标准打印
三、报告书写注意事项
（一） 报告字数 报告总字数一般在字,其中病例介绍500字左右，护理措施约1000字左右，护理体会至少500字以上。(责任编辑：摆渡人）
护理个案论文的写作技巧 在临床护理中，护士每天做的事情或遇到的事情大多数是重复昨天做过的事情，但有时也会遇到昨天从未做过或未经历过的事情。而这些未经历过的事情是需要我们的护士以文字形式记录下来，以便成为今后的经验和教训。因此，护理个案论文写作目的主要是对临床罕见护理事件进行研究和报道，其目的在于通过对特殊事件的观察或对反常规事件的研究，发现事物的内在规律和本质，重新认识原有的理论，并提出新的观点和见解。以便为今后临床护理工作提供宝贵的成功经验或失败教训。已经成为经验的事情是不需要报道的，但常规中的偶然事件则需要我们给予关注。护理个案研究论文的概念护理个案研究论文是护理论文中较常见的一种论文形式。护理个案研究论文是通过对临床个案护理中罕见事件的观察或对反常规事件的研究，重新认识原有的理论，并提出新的观点和见解。为揭示事物的内在规律和本质提供新的线索和参考依据。护理个案研究是一种定性研究。其个案研究中观察对象可以是一个病人或几个类似的病人，也可以是一个家庭。 护理个案研究论文书写格式与内容 有关护理专家指出护理个案研究论文的格式应按照护理程序的思路进行资料组织和论文写作。其正文主要分为五个部分：第一部分为引言，第二部分包括健康评估、护理诊断、护理和护理实施，第三部分为护理效果，第四部分为效果评价，第五部分为参考文献。
目前国内大部分护理期刊上刊出的护理个案研究论文写作格式不完全统一，存在多种格式。其中较为常见的护理个案研究论文的正文主要由前言、病历介绍、讨论和参考文献四部分组成。这种结构与医疗中的病例个案论文格式基本一样，如本文的范文。虽然病例报告个案论文与护理个案研究论文的格式不同，但两者都属于个案论文，并且写作目的是一样的。因此，作者可根据具体情况和对写作格式的熟练程度选用任何一种。篇二：个案护理 对一例脑出血患者的护理
一、典型案例 患者，女性，73岁，因“头昏、头痛伴失语10小时”于日00时45分入院。门诊以“脑出血”收住住院。 10小时前患者无明显诱因感头昏、头痛，呈持续性胀痛，失语，但能点头示意，无眩晕、呕吐，无心悸、胸闷，无吞咽困难、饮水呛咳，无抽搐、晕厥，无大小便失禁。院外未处理，症状无改善，为系统诊治，急诊入我院急诊科做头颅CT示：左侧颞顶叶血肿。以“脑出血”收入我科住院治疗，病来患者精神、饮食差，大小便如常。 既往体健，否认“糖尿病”、“心脏病”病史。否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染性病史，否认药物、食物过敏史人，无手术，外伤史，否认输血史，预防接种史不详。 查体：体温36.8℃，脉搏78次/min，呼吸20次/min，血压130/80mmHg。发育正常，营养中等，扶入病房，自动体位，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各处浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿、下垂，睑结膜无苍白。充血，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅、无异常分泌物，口唇红润，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，呼吸运动不受限，呼吸动度对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。肛门及外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。 神经系统：神志清楚，运动性失语，体查合作，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舍居中，颈软，四肢肌力V级，肌张力正常，腱反射（++），病理征未引出。 入院诊断： 脑出血（左侧颞顶叶） 二、治疗要点 1．按内科常规护理1级，病重，绝对卧床休息，吸氧、心电监护，监测生命征，注意神志瞳孔变化； 2．予甘露醇脱水降颅内压等对症支持治疗； 3．进一步完善血生化、心电图等相关检查 三、 护理措施 （一）昏迷患者应按昏迷护理常规进行护理 要预防并发症的发生，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，有利于分泌物的排出，防止呼吸道阻塞，更换体位，防止坠积性肺炎的发生，定时翻身做好皮肤护理，用红花酒或温水擦浴骨隆突处受压部位(如枕部、肩胛部、肘部、髋部、骶尾部等)，必要时垫以气圈、海绵垫，预防褥疮的形成。如果是意识清醒的患者，要注意观察体温、脉搏、呼吸、血压和瞳孔的变化，如果血压升高、两侧瞳孔不等大且呼吸不规律，则可能是脑疝的形成，应立即报告医生，给予脱水剂，减轻脑水肿，以防加重出血，必要时给予呼吸兴奋剂。 （二）绝对卧床休息卧床休息4～6周，切忌长途运送及过多搬动，翻身应保护头部，动作轻柔，抬高床头15°～30°，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。加床栏或适当约束以防坠床、塑料袋盛装冰块置于头枕部及沿颈动脉走行处，以利于止血、降低脑代谢，体温降至36℃～37℃为宜。对于复发患者应卧床2月，过早活动可引起再出血。护理人员应耐心地向患者及家属做解释工作，必须让患者养成卧床大小便的习惯，避免再出血。 （三）呼吸道的护理 确保呼吸道通畅，预防肺部感染。如病情许可，可将床头抬高15°～30°，清除口腔血块、呕吐物，头偏向一侧，取出义齿，张口困难及抽搐者应放开口器，以利于口腔及咽部分泌物吸出，然后加压吸氧；对昏迷或昏迷时间较长、呼吸道不畅及痰液难以吸出的患者要适时做气管切开，气管切开应做好以下护理工作：1.随时观察有无出血、皮下气肿等意外情况。 2.注意呼吸情况及内套管是否通畅，定时吸痰。 3.吸痰时严格执行无菌操作，准备2套吸痰管，一套用于吸气管内分泌物，一套用于吸口腔、鼻咽腔分泌物，两者不能混用。 4.内套管每日清洗煮沸3次，每天换药1次，套管外口要用湿纱布覆盖，保持空气湿度适宜，气管套管带松紧要合适，系好后以能放入一指为宜，系结时要用死结。 5.吸痰方法：动作要轻柔，在气管内移动要慢，遇到痰多时稍停留一下，吸净后拔除吸痰管，避免用“拉锯式”的方法吸痰，以防损伤气管黏膜，引起出血。 （四）营养的供给及口腔护理 发病72 h内禁食，昏迷不能进食者鼻饲流食，4～5次/d，每次200～300 ml，如牛奶、果汁、菜汤、鱼汤、面类、豆腐、豆浆、藕粉、蒸蛋、瘦肉等。急性期患者给予低脂、高蛋白、高维生素、高热量饮食。入院开始7天内输液量不宜过多，每天控制在1500 ml左右，并限制钠盐摄入（＜3 g/d），以免加重脑水肿。食物温度适宜，对于尚能进食者，喂水或喂食不宜过急，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。定时回抽胃液，观察有无上消化道出血，保持口腔清洁。 （五）失语症时及肢体的护理 有失语症时应给予语言训练，从简单的字开始，或多让患者听广播，并给患者按摩患侧肌肉及被动运动，待出现自主运动时，可协助患者自主运动，防止关节畸形和肌肉萎缩等。 （六）保持大小便通畅 长期卧床者肠蠕动减弱致便秘，排便用力过猛可使血压突然上升导致再出血。应预防予以口服缓泻剂或排便时开塞露肛入，必要时护理人员用手指帮患者抠出大便，另外在每次进食后2 h，嘱陪护按摩患者腹部30 min，以促进肠蠕动，帮助排便。严禁灌肠，因灌肠可增加颅内压，易引起脑疝。 （七）眼睛的护理 昏迷患者眼睛闭合不全，为防止并发症的发生(如角膜炎和结膜炎)，可用油纱布遮盖眼睛；如有并发症的发生，每日清洗眼睛分泌物2次，并给予抗生素软膏涂眼。 （八）密切观察生命体征的变化 观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压的变化，如意识进行性加重，伴有烦躁不安、恶心，呕吐呈非喷射状，呕吐物为咖啡色胃内容物，说明有应激性溃疡发生。呼吸不规则或有暂停，瞳孔不等大等圆，对光反射、角膜反射迟钝或消失，说明病情恶化，有颅内压增高或再度出血的可能，应立即报告医生，并备好20%甘露醇250 ml，快速静滴，必要时静推，以减轻脑水肿，降低颅内压，减少脑组织的耗氧量，同时给予镇静剂，保持呼吸道的通畅，及时吸痰、吸氧，保护好患者，必要时加床档，以防意外的发生，并且随时测量血压，做好记录，如果血压突然升高，应及时报告医生，给予利血平肌注或硫酸镁深部肌肉注射，30 min后再测血压，以观察药物的疗效。（九）发热的护理 脑出血患者常伴有中枢性高热，使脑细胞耗氧量增加，从而发生谵妄、抽搐等一系列不良征象，同时高热也会使机体内脏活动增加，影响患者代谢正常进行，故必须采取降温措施：（1）T 38℃～39℃时，采取降温药物治疗和头部冷敷。39℃以上，加用酒精擦浴、温水浴，通过蒸发使机体大量散热，达到降温的目的。（2）如经上述处理，体温下降不著者，可给予全身大血管冷敷。注意冰块不能与皮肤直接接触，以免皮肤冻伤。颈部冷敷时，切忌让冰块直接压在颈部，以防压迫颈动脉窦，引起心跳骤停。 （十）防治并发症 保持呼吸道通畅，防止舌根后坠，应让患者侧卧位。及时清除气管内分泌物，予以雾化吸入及应用粗管为患者拍背吸痰，合并呼吸节律或深度改变时，应予吸氧并做好气管插管或气管切开的准备。（2）长期卧床肌肉及骨突受压部位应经常给予按摩或垫气圈或海绵等，保持皮肤干燥、清洁，经常为患者擦身，臀部下扑滑石粉，防止褥疮的发生。操作时动作应缓慢轻柔。（3）对意识清醒患者，早晚用淡盐水漱口，昏迷患者每次鼻饲后，应用温开水打入鼻饲管以清洁之。每次鼻饲后用0.3%双氧水、5%碳酸氢钠、生理盐水分别清洗口腔，保持口腔内清洁，防止腮腺炎及口腔溃疡的发生。（4）昏迷患者眼睑闭合不全，易发生角膜炎、角膜溃疡。可用氯霉素眼药水定时滴眼，并用消毒湿纱布遮盖双眼。（5）对尿潴留者应留置导尿，定期膀胱冲洗，以防细菌逆行感染。 （十一）恢复期的护理 急性期给予患者鼻饲牛黄安宫丸，待患者脱离危险，病情稳定后，给予中西药结合治疗，并且按摩、针灸，同时进行心理护理。大多数脑出血疾病的患者，因自己语言不流畅、行动不便，缺乏自信心，要及时的给予指导，学习有关知识，使患者的身心健康恢复到最佳状况，并做好出院后患者的家庭随访。 四、 护理体会 1.通过对本例患者的护理，我感受到作为一名临床护士必须具备娴熟的护理技能、敏锐的观察力。 2.通过此患者的护理本人了解了脑出血的护理配合。感受最深的还有：脑出血患者病情变化很快，作为护理人员应时刻警惕患者病情随时发生变化的可能，即使是该患者病情趋于好转也不可放松警惕，且该信息同样也要告知患者家属，让他们有一定的心理准备，以防患者病情恶化，家属不理解。 3.从中体会到医护人员应当有高度的责任感和熟练的操作技能及丰富的临床经验，这样能够显著减少并发症的发生。治疗过程中要严密观察病情变化，让患者卧床，减少各种刺激，避免情绪波动，尽量避免不必要的移动和操作，保持呼吸道通畅，并预防并发症的发生，病情稳定后鼓励患者树立信心，做好肢体功能锻炼，保持心情舒畅，促进患者早日康复。
参考文献 1 尤黎明.内科学［M］.第3版.北京：人民出版社，0. 2. 史玉泉，周孝达，汪无级，实用神经病学[J]，第2版，上海：上海科学技术出版社，8 致谢 时光飞逝，光阴如梭，转眼间我的读书生涯即将结束。这五年多来，我有幸认识了许多很好的老师、同学和朋友，他们给予我很多的帮助和关心，在此谨向他们表示诚挚的感谢! 首先要感谢学校给我们创造了良好的学习环境。其次要感谢老师们渊博的学识开阔了我的视野；高尚的品行是我学习的楷模；严谨的学风以及对工作献身的精神深深的感染着我，激励着我不断攀登知识的高峰。和指导老师无私的帮助，感谢老师们五年来给予的悉心指导和无微不至的关怀。 同时还要感谢所有同门以及其他同学朋友的诚恳帮助，与他们的共同学习和交流为我的护理报告提供了很多灵感和思路，而且在生活上也给予了我极大的帮助和关心。 最后我要感谢我的家人，在忙碌的护理报告写作过程中，是他们给予了我无穷的动力和信心，使我能够全身心地投入到课题的研究当中，本论文的完成凝聚着他们无限的关怀和期待。 感谢命运的垂青，给我安排了这么好的亲人、师长和朋友。在今后的人生旅途中，我将以不懈的努力来报答他们。 再次感谢所有人的帮助!谢谢!篇三：个案护理报告 对I例高血压病患者的护理体会 xxx 一、案例介绍： 患者，男性，35岁
患者因“反复头昏左侧肢体无力3年，再发1月”于日09:30入院。 3年前患者因情绪激动时突感头昏，并班左侧肢体无力及流涎 ，无头痛、恶心及呕吐，无失语、抽搐及意识障碍，无大小便失常及饮水呛咳，即至“市一医”就诊，作头颅CT示“脑出血”，考虑“高血压脑出血”，经治疗后病情缓解，此后患者经锻炼肢体功能恢复尚可，但头昏反复发生，血压时有波动，1月前患者无明显诱因再次出现头昏伴左侧肢体无力，无恶心、呕吐,无头痛、意识障碍，无畏寒、发热等不适，未珍治，今为进一步诊治，至我院，门诊收入我科，病后精神、饮食尚可，二便如常，体重无明显增减。 既往曾患“高血压病”10+年，血压最高达180/110mmHg，现口服“厄贝沙坦、美托洛尔”降压治疗，自述血压控制可。半年前曾与我院诊断“颈动脉硬化症；腰椎间盘膨出症”，偶感腰部疼痛。否认有“糖尿病、心脏病”病史。否认有：“肝炎、结核、伤寒”病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏。 查体：T36.8C
BP182/110mmHg，神清，语言流利，巩膜无黄染，结膜红润，眼睑、双踝部无水肿，心尖搏动正常，腹部无压痛，肝脾无肿状，肠鸣音正常。 入院诊断：Ⅱ型高血压病 0 二、治疗要点： 入院后遵医嘱给与降血压治疗，高血压急症治疗静脉给药，通过直接扩张动脉和静脉降压，开始以每分钟10—25ug速率静脉点滴，根据血压情况调节滴注速率。 三、护理措施 （一）一般护理 1.饮食指导：合理饮食是高血压病治疗的基础，对控制疾病，预防并发症至关重要，对患者进行合理饮食指导，控制总热量摄入，适当增加有氧运动。以低盐低胆固醇，高维生素饮食为主，多食含碘和维生素C食品； 2.生活指导：指导患者充分认识到高血压对健康的危害及控制危险因素的重要意义，自觉养成良好的生活习惯，指导患者制定个体化作息时间表，保持运动与休息平衡，保证充足睡眠。 3.保持大便通畅：多饮水，多食易消化食物。 (二)用药护理 1.药物副作用的观察 遵医嘱予降压药物治疗，测量用药前后的血压以判断疗效，并观察药物的副作用。 2.用药注意事项降压药物使用从小剂量开始，遵医嘱调整剂量，不可自行增减要量或突然撤换药物。注意降压不宜过快、过低，用药期间指导病人起床不宜太快，动作不宜过猛，防止头晕加重，外出活动应有人陪伴，以防晕倒引起外伤。 （三）病情观察 1.血压及症状监测观察病人血压改变，每天测血压2次，必要时进行动态血压监测，评估病人头痛，头晕程序持续时间，是否伴有眼花、耳鸣、恶心、呕吐等症状。 2.严密观察并发症征象观察有无呼吸困难、咳嗽、咳泡沫痰、突然胸骨后疼痛等心脏受损的表现，观察头痛性质、精神状态、视力、语言能力、肢体活动障碍等急性脑血管疾病的表现，注意有无尿量变化，有无水肿以及肾功检查结果是否异常，以使及早发现肾功能衰竭。 3.防止低血压反应，避免受伤指导病人改变体位时动作宜缓慢，以防发生急性低血反应护理人员应及时向病人解释病情，缓解病人压力，有助于减轻病人头痛症状。 （四）心理护理 老年高血压病与情绪紧张、环境不良刺激等因素有关,患者多有焦躁、抑郁、易激动等心理特点，不良的情绪对高血压的控制及并发症的发生发展易形成负面的影响，护理人员应深入了解患者存在的各种思想、顾虑,有针对性进行心理疏导，向患者及家属说明精神因素与疾病形成的关系、教会患者掌握一定的心理应急方式，学会自我心理疏导、心理调节，提高心里承受能力，保持良好的心理状态，尽量避免高血压诱发因素，以维持血压的稳定,提高战胜疾病的信心。 （五）、健康指导 1．指导病人合理安排生活，注意劳逸结合，定期测量血压。 2．提高病人的社会适应能力，避免各种不良刺激的影响。 3．保持大便通畅，必要时服用缓泻剂。 4．嘱病人按时服药，适当参与活动。5．高血压持续升高或出现头晕、头痛、恶心等症状时应及时就医。 四、护理体会 （1）通过此患者的护理我了解了高血压患者的护理与患者本身的配合也很重要。感受最深的还有，此病情很有可能会复发，情绪容易激动，所以饮食护理和心理护理都很重要，护理人员不仅要监督病人饮食还要给与患者较多的关心和耐心，同时也要和家长有较好的沟通。 （2）通过此次实习我能独立完成对患者的生命体征的监测、氧气吸入疗法、心电监护、静脉留置套管针、静脉输液、静脉采血、皮内、皮下注射等护理技能操作。与患者能取得良好的沟通，能取得患者与家属的信任和配合。 （3）通过此患者的护理你感受最深的、收获最大的内容的描述。通过对高血压患者的护理，是我感受最深的是要做好护士这个职业必须要牢固的掌握好理论与临床知识，理论联系实践，也必须有良好的协调与分析能力，更要有一定的耐心和细心必须做好“三查七对”。此类病人入院时出现头昏很有可能伴有其他疾病，出现呼吸困难、昏迷等，此时家属也会因为过于担心而着急把希望依赖与医护人员，面对这一切护理人员必须学会冷静，做到不慌不乱，有条理的将家属安置一旁，护士要配合医生做好抢救工作，安置抢救床，安置卧位，上氧，监测生命体征、上心电监护、监测血压，建立通道、静脉采血标本，静脉输液、吸痰等护理技术操作。随时监测患者的血压和生命征，锻炼的是护士的协调和分析能能力，这些抢救工作也需要熟练的操作技能训练，护士要在工作中不断加强自己的操作技能，也要学会观察病情变化，同时还要有不断开拓创新、严思敏捷、附有高度的责任心和耐心，多理解病人，多关心病人，做一名合格的护士。
【1】李秋平.《内科护理》-2版 –北京人民出版社2006.1 【2】李秋平.《基础护理学》-2版 –北京人民出版社2006.1 致 谢
尊敬的护理部老师及全体带教老师们： 您们好！我是铜仁职院技术学院卫校的实习生，转眼间十个月的实习生涯已接近尾声，在此期间我收获益多，在这里我对所有关心、教导我的老师们说声谢谢！ 2011年2月份带着紧张又兴奋，渴望的心情入贵院实习。真正步入实习的我面对什么临床操作都是想做却不敢做，因为我所清楚面对的不再是学校的理论知识和初步的实验课，现在所要面对的是真正脆弱的病人，是不可以出一丁点差错的，于是指导老师手把手指导我，严格三查八对，严格无菌操作。经过九个月的实习让我懂得了如何成为一名合格的护士，责任心、耐心、爱心、细心是多么重要。 在医院的每一个科室所学所感都让我受益匪浅，感谢所有老师，谢谢护理部的老师随时地关心着我们实习生的动态与生活，谢谢医院及所有带教老师们让我深刻明白“以人为本，患者所急，想患者所想”的道理。 此致 敬礼
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