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肝硬化失代偿期（并大量腹水）治验。
臌胀/脾虚水泛，瘀血阻络（郭小平主诊）
王某（1） 男 ，58岁，已婚，退休工人，陕西西安人。患者以“乙肝15年，腹胀尿少3月，加重2天”为主诉　，于 日前来就诊。
现病史：患者自述15年前因检查发现HBV—M+（HBsAg+.HBeAg+.HBcAb+）。曾间断内服中药半年，效果欠佳，再未重视。3月前因劳累后感腹胀纳差，尿少，双下肢浮肿，到“西安铁路中心医院”检查，经查肝功，B超等，拟诊为“并大量腹水”， 住院治疗半月，经用“安体舒通”“双克”等治疗，腹水消失而出院，出院后每因劳累后上症再现，3月内腹水反复竟达4次之多，且腹水减失愈来愈难，此次反复后，住院治疗效差，近2天加重，请求中医诊治。
现症：精神疲惫，面色萎黄，乏力纳差，少气懒言，四肢无力，腹胀便溏；腹胀大如臌，脉络显露，冲击左右胁下积聚，质硬，双下肢凹陷性水肿，舌淡胖，边有齿痕，苔薄，脉细弱。
实验室检查结果：肝功：A/G=32.3g/L/42.6g/L，AST/ALT=98u/L/72u/L， TBIL/DBIL=38.2umol/L/11.3umol/L。& B超；肝肋下2cm；脾厚4.8cm，肋下5cm。HBV—M+（HBsAg+.HBeAg+.HBcAb+）。HBV—DNA=5.8×10E5COP。
西医诊断： 失代偿期（并大量腹水）。
西医治疗：（1）白蛋白10g ， 静滴 ， 周二次。
&&&& （2）复方丹参注射液250ml ，& 静滴 ， 日一次。
&&&& （3）双克/安体舒通，各2片 ，口服，&& 日三次。
四诊所见：证见：精神疲惫，面色萎黄，乏力纳差，少气懒言，四肢无力，腹胀便溏；察其：腹胀大如臌，脉络显露，冲击左右肋下积聚，质硬，双下肢凹陷性水肿，舌淡胖，边有齿痕，苔薄，诊其：脉细弱。检阅实验室报告为：肝功：A/G=32.3g/L/42.6g/L , AST/ALT=98u/L/72u/L , TBIL/DBIL=38.2umol/L /11.3 umol/L ;B超；肝肋下2cm。脾厚4.8cm，肋下5cm；HBV—M+（ HBsAg+.HBeAg+.HBcAb+）；HBV—DNA=5.8×10E5COP。
病& 机：湿热之邪入侵人体，内恋中焦，郁而不达，脾失健运，则水湿内停；土壅木郁，肝失条达，气机不利，则肝之脉络为瘀血所阻滞；水湿停留与血瘀蕴结，日久不化，痞塞中焦，宿为臌胀；劳累伤脾，脾伤则不能运化水谷，水湿内生，肾伤者气化不利，不能温化水液，湿聚水生，气血与水湿凝滞而成臌胀之病。
中医诊断:&& 臌胀（脾虚水泛，瘀血阻络）。&&
治&&& 法：& 益气健脾，活血利尿。
方&& 药：&& 炙黄芪90g ， 苍白术各45g ，& 防己30g& ，& 归尾10g ，&
大腹皮60g&&& 猪茯苓各45g& ， 泽泻18g& ，& 桂枝6g 。&&&&& 七剂 水煎服。
调&& 护：避风寒，调情志，禁生冷硬食；勿劳累，远房帏，限烟茶忌酒。
再&& 诊： 一般尚可，腹胀减轻，尿量增加，腹水已减中量，舌淡胖边有齿痕苔薄，脉细。
思: 患者尿增腹胀减，故前方中猪苓’茯苓，大腹皮均减半，加制鳖甲30g(先煎)。& 15剂& 水煎服。
调&& 护：避风寒，调情志，禁生冷硬食；勿劳累，远房帏，限烟茶忌酒
三&& 诊：连续服药半月后， 诸症均消，腹平软，腹水征（+-）& ，肝功TBIL/DBIL=23.1umol/L/10.2umol/L,A/G=41.3g/L/39.2g/L,AST/ACT=63u/L/42u/L。B超：伴少量腹水。 嘱继守上药连续再服15剂，半月后复查腹水全消。
本例病属中医四大难症之一的臌胀病，臌胀病名最早见于《灵枢。水胀篇》：“臌胀何如？腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其侯也。”《医门法律》亦谓：“凡是徵瘕，积块，痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如萁，腹大如瓮，是名单腹肿。”“胀病亦不外水裹，气结，血瘀。”& 本例患者由于感受湿热之邪而伤脾，土壅木郁，气滞血瘀终成臌胀，中医大家关幼波教授指出：“本于气虚血滞，”“见水不能单纯利水，注意应是利三焦以行水，重视活血行气化痰以助利水。” 李东垣认为：“腹胀皆由脾胃之气虚弱，不能运化精微，而致水谷聚而不散而成胀满。本例以脾虚水泛为主，故一诊用大剂量黄芪，黄芪中黄表白，白入肺，黄入脾，甘能补中，中能实表，主宰中州，中央旗帜一建，而四方失位之师，各职其功，为君药；臣以苍白术补中燥湿，止渴生津，最益脾精，大养胃气，降浊阴而进饮食，善止呕吐，升清阳而消水谷，能医泄利。佐以猪茯苓，桂枝，泽泻（内含五苓散之意）。《内经》“诸湿肿满，皆属于脾”，该方具有化气利水，健脾祛湿之功。二诊时水退胀减，应遵《内经》“衰其大半而止”之旨意，故上方中猪茯苓，大腹皮均减半，减利水之功，加制鳖甲增其活血化瘀，软坚散结之功。《格致余论》：“此病之起，或三五年，或十余年，根深亦，势笃亦，欲求速效，自求祸耳”。故三诊后以益气健脾，活血化瘀坚持治疗，终竟全功。
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【摘要】目的& 探讨PICC导管用于腹腔穿刺引流治疗肝硬化腹水的临床效果。方法& 将76例乙肝肝硬化伴大量腹水形成的病人随机分成观察组和对照组，每组38例。观察组采用PICC（外周中心静脉导管）导管行腹腔穿刺置管引流腹水；对照组采用传统的放腹水治疗。结果 观察组在有无新鲜出血、皮下血肿、病人舒适度（以患者主诉为指标），包括精神紧张、日常生活不便、睡眠影响、体位影响等方面优于对照组，两组差异有统计学意义（P&0.05）。结论& PICC导管（外周中心静脉导管）用于肝硬化失代偿期病人的腹水引流，既可解除病人腹胀不适的症状，又避免了因传统的反复穿刺放腹水引起的并发症的发生，同时也减少病人的痛苦体验，是一种安全、有效的治疗措施，也充分体现了以病人为中心的优质护理服务。
【关键词】肝硬化失代偿&&& 腹水穿刺&&& PICC导管
【中图分类号】R657.3+1&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（9-02
&&&&&&& 肝硬化是引起腹水的主要疾病，肝硬化一旦出现腹水，标志着肝硬化已进入失代偿期（中晚期）[1]。腹水形成的主要原因为门静脉压力升高、白蛋白降低、肾脏有效循环血量减少等。患者可有腹围增大、体重增加、下肢浮肿甚至胸憋，呼吸困难等。传统的腹腔穿刺术可直接改善患者不适，简便易行，但需要反复穿刺，即增加了感染的风险，又增加病人的痛苦。自2013年以来，我科将PICC导管（外周中心静脉导管）用于肝硬化腹水穿刺置管引流，与传统的方法对比，既避免了反复穿刺带来的风险，又减轻了病人的痛苦，取得了满意的效果，现报道如下。
&&&&&&& 1& 资料与方法
&&&&&&& 1.1 一般资料
&&&&&&& 2013年以来在我科住院的乙肝肝硬化失代偿期的病人，按照是否使用PICC导管引流腹水分为2组，观察组（PICC导管置入引流）38例，男25例，女13例，年龄（35&67）；对照组（常规穿刺放腹水）38例，男28例，女10例，年龄（33&70）。在腹腔穿刺前，常规进行B超检查及穿刺定位，检查血常规、凝血功能，进行相同的术前宣教。
&&&&&&& 1.2 方法
&&&&&&& 2组病例均按照无菌技术要求进行腹腔穿刺术。
&&&&&&& 1.2.1 观察组使用PICC导管包，内置PICC导管一根，导丝一根，鞘一个，穿刺针一颗，治疗巾二张，纱布三张，注射器一支，手套一双，肝素帽一个，蝴蝶夹一个。另备引流袋一个，无菌敷贴一张。手术者在穿刺点常规进行皮肤消毒铺巾，穿刺腹腔，回抽见腹水，置入导丝，拔出穿刺针，利用鞘置入PICC导管，连接引流袋，用蝴蝶夹固定导管于腹壁，再用无菌敷贴固定导管。如停止引流腹水，或夹闭PICC导管，或去掉引流袋，连接肝素帽，最后妥善固定在病人腹壁，需要引流腹水时再次连接使用。
&&&&&&& 1.2.2 对照组使用腹腔穿刺包，内置腹腔穿刺针一颗，治疗巾二张，纱布三张，止血钳一把。另备50ML注射器二具，5ML注射器一具，手套一双。手术者在穿刺点常规进行皮肤消毒铺巾，穿刺腹腔，回抽见腹水，用止血钳夹闭，再连接50ML注射器抽吸腹水。抽吸完毕，拔出穿刺针，压迫止血，纱布包扎。
&&&&&&& 1.3&观察指标
&&&&&&& 1.3.1 出血& 穿刺后24小时内查看覆盖穿刺点的纱布有无新鲜血迹；血肿；穿刺局部有无&2CM皮下淤血。
&&&&&&& 1.3.2 舒适度& 以患者主诉为指标，包括精神紧张，日常生活不便，睡眠差，体位影响等。
&&&&&&& 1.4 统计学方法：计数资料用&2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
&&&&&&& 2& 结果
&&&&&&& 见表。
&&&&&&& 表&&& 两组病人舒适度比较
&&&&&&& 组别&例数&精神紧张&日常生活不便&睡眠差&体位影响&出血、淤血
&&&&&&& 对照组&&&&&&&&&38&&&&&&&& 10&&&&&&&& 8&&&&&&&&&7&&&&&&&& 8&&&&&&&& 10
&&&&&&& 观察组&&&&&&&& 38&&&&&&&& 3&&&&&&&&&&&&&&&&&1&&&&&&&& 0&&&&&&&&&2&&&&&&&&&3
&&&&&&& &2&&&&&&&&&&&&&&&&& 4.55&&&&&&&& 4.54&&&&&&&& 5.67&&&&&&&&&4.15&&&&&&&& 7.02&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&& P&&&&&&&&&&&&&&&&& 0.033&&&&&&&& 0.033&&&&&&&& 0.017&&&&&&&&&0.042&&&&&&&& 0.008&&
&&&&&&& 3& 讨论
&&&&&&& 3.1 腹水是肝硬化失代偿最突出的表现。大量腹水可引起呼吸困难或腹胀难忍，为减轻症状，促进康复，临床上除采取积极的护肝、支持治疗外，也常加用腹腔穿刺放液术。常规的腹腔穿刺放腹水治疗，需要反复的进行穿刺，即增加了病人腹腔感染的风险，又增加了病人的痛苦。使用腹腔穿刺留置PICC导管引流腹水，减少对病人进行侵入性操作的机会，也就减少了感染的风险，同时也可减轻病人的痛苦。
&&&&&&& 3.2 肝硬化失代偿期的病人，常常有凝血功能的异常，在进行任何侵入性操作时，都要考虑到引起局部出血的情况。因此，尽量减少侵入性的操作是必须的。PICC导管置入腹腔引流腹水，即可以满足治疗的需要，也可防止因反复穿刺导致出血等并发症的发生。
&&&&&&& 3.3&从统计结果可以看出，病人腹部留置PICC导管引流腹水，对病人的日常生活、睡眠、体位要求等无明显的影响；对反复进行腹腔穿刺放腹水，病人出现明显的精神紧张，焦虑，腹部出现明显的瘀斑、皮下出血。
&&&&&&& 3.4 为肝硬化失代偿病人留置PICC 导管引流腹水，做好导管的护理，是优质护理服务的具体体现。表现在：术前，向患者讲述腹部置入PICC导管的目的及过程，告诉患者只是一个很小的手术，不必要担心害怕；术中，护士要协助患者取舒适卧位，配合医生进行操作，注意观察病人的面色、心率、血压及腹痛情况。如病人出冷汗、面色苍白，应立即报告医生停止操作，并做相应处理。术后，注意控制放液的量与速度。放液不可过多过快，注意观察排出的液量，初次放液控制在2000ml以内，多次放腹水者，可适当放至3000ml左右，每次持续放液20～30min。放液过多，可引起水盐代谢紊乱，蛋白质丢失，诱发肝性脑病。放液完毕，夹闭PICC导管，妥善固定于病人的腹壁。
&&&&&&& 在留置PICC导管期间，护士主动巡视病房，观察病人穿刺部位有无渗液、渗血情况。观察穿刺部位及周围皮肤有无发红、发痒等感染迹象。观察PICC导管的位置、引流情况等。
&&&&&&& PICC导管（外周中心静脉导管）用于肝硬化失代偿期病人的腹水引流，既可解除病人腹胀不适的症状，又避免了因传统的反复穿刺放腹水引起的并发症的发生，同时也减少病人的痛苦体验，是一种安全、有效的治疗措施，也充分体现了以病人为中心的优质护理服务。
[1]赵金满.肝硬化难治性腹水的治疗[J].中国实用内科学杂志，）：651-653.
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我妈肝硬化失代偿期，腹水不多，
我妈肝硬化失代偿期，腹水不多，有过一次上消化道出血，最近又感觉胸闷，去了几家医院治疗方案都不同，现在不知道咋样做才正确
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擅长：乙肝、肝损伤、大小三阳
擅长：肝硬化、肝腹水、丙肝、肝炎
擅长：大小三阳、肝腹水、肝硬化、丙肝、乙肝等
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职称：副主任医师
专长：乙肝、丙肝、肝硬化、脂肪肝的合理治疗与健康咨询。
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一般来说需要进一步明确引起肝硬化的具体病因，需要全面评估肝功能状况，针对性进行保肝、支持等治疗。
职称：医师
专长：腰椎间盘突出,滑囊炎,骨关节炎,桡骨头脱位,骨头坏...
&&已帮助用户：31293
指导意见：你好，根据患者目前的情况，首先要防止上消化道出血，建议进行手术血流改道！
职称：副主任医师
专长：输尿管结石,尿道结石,尿道炎
&&已帮助用户：93863
问题分析：你好，你所说的情况肝硬化失代偿期，腹水不多，有过一次上消化道出血 一般来说这样的情况主要还是需要护肝治疗，特别是输注白蛋白对该病是比较有效的意见建议：一般来说感觉胸闷，不排除也可能是有胸水有关。建议你到当地大一点的正规3甲医院专科医师详细检查后再治疗一下比较好些。祝早日康复。
问肝硬化失代偿期有过腹水有过一次上消化道出血
职称：副主任医师
专长：内科、尤其擅长上呼吸道感染、脑出血
&&已帮助用户：127586
问题分析：根据你提供的情况，应该考虑这个情况是有肝硬化的并发症的情况，一个是肝脏功能异常，一个是食道胃底静脉曲张，破裂出血的情况意见建议：建议你应该是注意休息，避免受凉，平时少吃多餐，细嚼慢咽，不吃硬东西，保护肝脏功能，避免造成大出血的情况
问肝硬化失代偿期
职称：主治医师
专长：高血脂,低血糖,糖尿病,糖尿病酮症酸中毒,老年人糖尿病,I型糖尿病,II型糖尿病,糖尿病乳酸性酸中毒,青年人中的成年发病型糖尿病
&&已帮助用户：13856
问题分析：你好，根据你提供的情况，肝硬化晚期，门静脉高压，引起食管胃底静脉曲张，直肠下静脉曲张。很容易破裂出血。意见建议：建议你不要吃过硬的食物，吃鱼时不要吞下了鱼刺以免刺破血管，引起出血，可以口服心得安降低门静脉的压力，希望对你有所帮助。
问肝硬化失代偿期，上消化道出血，腹水那么
职称：医师
专长：内痔,外痔,痔疮,痔,混合痔,膀胱与尿道结石,烧伤,轻度烧伤,中度烧伤
&&已帮助用户：672
问题分析：你好，根据你所说的情况为肝硬化后期失代偿，并伴有门脉高压和腹水。这些主要肝脏功能减退和门静脉高压引起静脉迂曲、蛋白减少引起腹水。意见建议：个人意见就是，可以在医院腹腔穿刺放出腹水，在给予白蛋白治疗，如果出血严重并能承载手术风险可以手术治疗。
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专长：助孕技术、痛经、妇科炎症
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你好,肝硬化失代偿期 是指肝脏自身剩余能力，已经不能解决和承担各项工作，必须依赖药物和“外援”才能维持正常的作用，肝功能表现为转氨酶和胆红素异常。肝脏功能不正常，就不能承受工作和生活的能量消耗，就是失代偿。
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问题分析：会员你好,肝硬化可以用中草药治疗,合理用药的话,是可以得到控制的,可以阻止肝硬化的发展.本病无特效治疗,关键在于早期诊断，针对病因和加强对症治疗，使病情缓解及延长其代偿期;对失代偿期会员主要是对症治疗，改善肝功能和抢救并发症.。意见建议：建议去正规医院接受治疗.另外，建议加上中医药的治疗，中医药在这方面尤其独特的优势.。
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作者：[1]&单位：第二军医大学长征医院[1]&&
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&&& 腹水(ascites)是肝硬化常见的并发症之一，其出现往往提示预后不良。肝硬化腹水患者1年病死率约为15％，5年病死率高达44％。提高腹水的诊治水平，对于延长肝硬化患者生命，改善其生活质量具有重要意义。近年来，随着基础研究的进展，新药物、新技术在临床使用经验的增加，人们对腹水的认识逐渐深入，近期针对肝硬化腹水的处理也有一些新观念。
&&& 腹水(ascites)是肝硬化常见的并发症之一，其出现往往提示预后不良。肝硬化腹水患者1年病死率约为15％，5年病死率高达44％。提高腹水的诊治水平，对于延长肝硬化患者生命，改善其生活质量具有重要意义。近年来，随着基础研究的进展，新药物、新技术在临床使用经验的增加，人们对腹水的认识逐渐深入，近期针对肝硬化腹水的处理也有一些新观念。　　一、重视肝硬化的基础治疗　　腹水是肝硬化进展的重要表现之一，其出现表明肝功能进入失代偿期，因此针对肝硬化的治疗是腹水治疗的基础。众所周知，去除病因是治疗肝硬化最有效的措施。大量研究表明，戒酒可显著改善酒精性肝硬化患者的预后。但对HBV和HCV等导致的肝硬化，尽管近年来抗病毒治疗也取得较大进展，有效延缓甚至部分逆转了肝硬化进程，但抗病毒治疗对病毒性肝炎引起的肝硬化预后的改善仍远逊于戒酒之于酒精性肝硬化。　　由于存在广泛的糖、脂、蛋白质代谢异常，约有30％的肝硬化患者存在不周程度的营养不良，而严重营养不良者生存期明显缩短。腹水患者因并存高动力循环状态和大量放腹水导致的蛋白丢失，出现营养不良的概率更高。但迄今为止国内外对肝硬化营养方面的研究仍相当薄弱。目前主张对肝硬化腹水患者，应充分补充营养，鼓励少量多餐，建议每天摄入总热量146.4~167.4kj/kg，其中蛋白质摄入量应达1.2~1.5g/kg。此外，也有研究认为，睡前进餐并适当补充支链氨基酸有助于提高血清白蛋白水平，改善能量代谢，提高生活质量。针对国内大量慢性肝病患者，如何结合中国人饮食习惯，提高其营养状态，改善预后，是一个值得关注的问题。　　肝硬化患者的血压是另一个值得重视的问题。很多肝硬化患者在进入失代偿期之前已有高血压，尤其是肥胖和非酒精性脂肪性肝炎患者。这些患者在失代偿期血压常恢复正常，这可能是肝硬化的惟一“好处”。近年来研究发现，动脉血压是肝硬化患者预后的独立危险因素，平均动脉压&82mmHg(1mmHg=0.133kPa)患者1年生存率(70％)显著高于平均动脉压≤82mmHg患者(40％)。由于血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂及受体阻滞剂等降低血压的药物可降低肝硬化患者生存率，因此均应尽量避免使用。如确实需要服用，应密切监测血压和肾功能，以免发生肾功能衰竭。NSAID亦可减少肝硬化患者尿钠排泄，从而导致氮质血症，增加患者病死率，故用药前应审慎评估用药利弊，当心脑血管风险超过胃肠道出血和氮质血症时，方可服用小剂量阿司匹林。　　二、科学处理肝硬化患者的钠水潴留　　钠水潴留是肝硬化腹水形成的病理生理基础。约半数的肝硬化腹水患者存在低钠血症，临床医师常建议患者限制水的摄入。事实上，由于严重低钠相对少见，严格限水(1L/d)仅能改善小部分患者的血钠水平，且大部分患者也无法耐受严格限水，因此，除非血钠水平低于125mmol/L，否则无需建议患者限制水的摄入。　　补钠和限钠一直是一个争论不休的老话题。长期以来，国内外都有学者认为肝硬化腹水不必限制钠的摄入，甚至有主张应该适当补钠。但已有大量研究证实，限钠治疗约能改善10％~20％肝硬化腹水患者，特别是初发型腹水患者的钠水潴留状态，明显缩短腹水消退时间，减少腹水复发风险，因此适度限钠仍应作为腹水的一线治疗方案。不过，目前研究认为，过度限钠有导致营养不良的潜在危险，并不可取，应适度限钠(80~120mmol/d钠或4.6~6.9g/d食盐)并配合利尿剂治疗。对于中国人而言，每天不加盐饮食的含钠量约40~50mmol(相当于钠1g，或食盐2.5g左右)，80~100mmol/d的钠摄取量相当于每天烹调食物中加入食盐2~3g或酱油10~15mI。当然，限钠会进一步加重多数患者已有的食欲减退，也可能增加低钠血症的发生率。至于限钠能否延长患者的生存期尚无定论，对尚未出现腹水的患者也无预防性限钠的必要。而对腹水伴严重低钠血症是否应该补钠，目前尚无明确推荐意见。由于多数肝硬化低钠血症发生缓慢，并无显著症状，而补充高渗NaCI溶液导致血钠水平迅速上升所导致并发症的风险远远超过低钠血症本身的危害，故而一般不推荐使用高渗NaCI溶液。但若血钠水平&110mmol/L或下降过快，可适当补充高渗NaCI溶液。值得注意的是，在补钠过程中应严密监测患者尿量、体征和电解质水平，24h血钠上升速度不应超过12mmol/L，以免过度加重循环负荷或导致神经系统损害。　　三、规范肝硬化腹水处理中利尿剂的使用　　利尿是肝硬化腹水的重要治疗措施，规范利尿剂使用有助于改善肝硬化患者预后。目前临床使用的利尿剂很多，但如何规范使用仍值得关注。国内曾长期使用氢氯噻嗪类利尿剂如双氢克尿噻。但该类药物利尿作用弱，易引起血钠迅速下降，且长期使用易导致尿酸高和代谢紊乱，因此应避免长期服用。呋塞米（商品名为速尿）和醛固酮拮抗剂螺内酯是目前推荐的利尿剂。螺内酯单药治疗利尿速度较慢，无需频繁调整剂量，适用于轻中度肝硬化腹水患者的非住院治疗；单用呋塞米治疗肝硬化腹水的疗效不如螺内酯，因而不建议单独使用。呋塞米和螺内酯联合用药则主要用于难治性和复发性腹水。　　近年来多项研究表明，早期采用呋塞米和螺内酯联合用药利尿效果更好，高钾血症更为少见，且大部分腹水患者最终都需要联合用药。因此，也有建议轻中度肝硬化腹水患者可直接采用联合治疗。此外，呋塞米口服生物利用度高，反复静脉用药可迅速降低肾小球滤过率，导致氮质血症，因而一般不采用静脉给药。阿米洛利的利尿效果不如螺内酯，且价格相对较昂贵，一般用于螺内酯导致男性乳房发育时的替代治疗。过去利尿剂的给药方法并末统一，目前指南明确指出，由于分次服药可能增加夜尿量、降低依从性，因此提倡早晨顿服。　　有报道托拉塞米和布美他尼等新型襻利尿剂作用强于现有药物，但目前尚缺乏大规模长期用药的随访结果，且其价格较为昂贵，在进一步证实其性价比优于目前常用药物前，暂不宜常规使用。　　四、重新认识利水剂在肝硬化腹水治疗中的地位　　利水剂(aquaretics)可选择性促进水排泄，而不影响尿钠排泄，进而提高血钠水平。该类药物曾为腹水和低钠血症治疗带来了新的希望。早期研究曾发现，托伐普坦(tolvaptan)、沙他普坦(satavaptan)等多种利水剂可改善患者的腹水和低钠血症，减少大量穿刺放腹水次数，提高生活质量。其中托伐普坦已被批准用于治疗心力衰竭、肝硬化腹水和抗利尿激素分泌异常综合征(synclromeofinappropriatesecretionofantidiuretichormone，SIADH)等疾病所致的低钠血症。但近期多项研究表明，由于低钠血症是失代偿期肝硬化进展的固有表现，上述新型利水剂虽然可有效促进水排泄并提高血钠水平，但其治疗作用难以持续，停药1周后迅速再次出现低钠，不能改善肝硬化腹水患者的远期生存率，且其不良反应发生率高于利尿剂，有潜在肝损害等风险。2013年5月美国FDA禁止托伐普坦用于治疗肝病患者的低钠血症。不过，托伐普坦所引起的肝功能损害系出现在长期服用该药的多囊肾患者，停药后多数可改善。考虑到目前尚缺乏有效治疗严重低钠血症的药物，且我国尚未明确禁止其使用，故对于有诱因的严重肝硬化低钠血症，仍可考虑短期使用。但使用过程中应密切关注肝功能情况，一旦低钠血症被纠正，应立即换用其他治疗方法。　　五、关注大量放腹水后补充白蛋白的剂量和时机　　穿刺放腹水控制腹水是腹水治疗古老的方法之一，其使用迄今已有2000年历史。但在上世纪中叶，由于利尿剂的广泛使用、腹腔颈静脉转流术等方法的出现，治疗性穿刺放腹水在腹水治疗中的地位曾受到挑战。直到20世纪80年代，多项研究证实治疗性穿刺放腹水结合补充白蛋白较利尿剂治疗能更快控制腹水，低钠血症、肝性脑病和肾功能损害发生率更低，更为安全，且不增加再住院率和病死率，该方法才重新受到重视。目前认为，治疗性穿刺放腹水控制腹水的疗效确切。一次性大量放腹水(large-volumeparacentesis，LVP)与反复多次放腹水疗效相当，但由于减少了穿刺次数，并发症发生的概率更低，因此被推荐为中至大量肝硬化腹水的一线治疗方法。不过近期指南指出，对于利尿剂敏感性的腹水，无需使用穿刺放腹水的方法，仍应以利尿剂治疗为主，LVP主要作为难治性腹水的首选治疗方法。此外，LVP并不能改善钠水潴留，穿刺后应给予小剂量利尿剂防止腹水重新积聚。　　关于LVP后是否需要补充胶体尚有不少争议。目前欧美指南均提出一次性放腹水超过5L后易引起腹腔穿刺术后循环衰竭(post-paracentesiscirculatorydysfunction，PPCD)，应适当补充白蛋白以减少肾损害和低钠血症的发生。而一次性放腹水&5L时可不使用白蛋白扩容。尽管LVP术后补充白蛋白可减少并发症，但能否降低患者病死率、延长生存期尚无定论。我国肝硬化住院患者多数病情较重，较少一次性放腹水超过5L，这些患者是否需要补充白蛋白值得进一步研究。LVP后补充白蛋白的量目前也无一致意见，各研究报道补充白蛋白5~10g/L腹水不等，多数为6~8g/L腹水，也有报道LVP术后补充白蛋白4g/L腹水与8g/L腹水无明显差别。鉴于白蛋白来源紧张，价格昂贵，有必要探讨预防PPCD的最适剂量。至于LVP后补充白蛋白的时机和速度，目前尚无相关研究，一般推荐在LVP术中或结束时缓慢静脉滴注，以免加重循环负荷。　　国内外很多学者还一直致力于寻找白蛋白的替代品。但近年来多项研究表明白蛋白的疗效及安全性均优于右旋糖酐70、聚明胶肽等其他扩容剂。因此，目前白蛋白在肝硬化腹水治疗中的重要地位尚不可动摇。此外，还有研究认为长期输注白蛋白可能延长肝硬化腹水患者生存期，但该研究结果仅基于个别中心，病例数不多，考虑到白蛋白极其紧张和昂贵，目前尚不推荐常规应用。　　六、客观评价经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugularintrahepaticportosystemstentshunt，TIPS)在肝硬化腹水治疗中的价值　　TIPS主要用于肝硬化难治性腹水和门静脉高压性出血患者的治疗。对于需要频繁行LVP或LVP效果不佳的患者，TIPS控制腹水的疗效确切，并可使利尿剂抵抗性腹水转变为利尿剂敏感性腹水，但其是否能改善患者生存时间存在争议。迄今为止，共有5项随机对照研究和多项Meta分析总结了TIPS治疗肝硬化腹水的疗效和安全性，均认为TIPS控制腹水效果良好，不过会显著增加肝性脑病，特别是中重度肝性脑病的发生率，但对于TIPS能否改善生存率结果差异较大，这可能与上述研究选择的适应证人群不一致有关。　　TIPS术后存在的主要问题是重度肝性脑病增加和支架阻塞，近年来采用的覆聚四氯乙烯膜支架可使支架通畅时间延长1倍以上，与不覆膜支架相比，能明显提高生存率。为减少重度肝性脑病的发生，合理选择TIPS适应证非常重要。对每个月需要2次以上LVP，或腹水星分隔状而难以排出，或对于LVP不耐受者，可考虑行TIPS治疗。目前不推荐TIPS用于严重肝功能失代偿期[血清胆红素&85.5mol/L，国际标准化比值(internationalnormalizedratio，INR)&2或Clild-Pugh评分&11分，2期以上或慢性肝性脑病]患者。合并活动性感染、器质性肾病、严重心肺疾患（如心功能射血分数&60％）的患者也不适宜进行TIPS术1-2]。今后随着TIPS经验的提高，支架性能的改进，尤其是患者筛选系统的完善，TIPS有可能更广泛地用于难治性腹水的治疗，并改善其预后。　　七、重视自发性细菌性腹膜炎(spontaneousbacterialpentomtis，SBP)的处理及预防　　SBP是肝硬化腹水最常见的并发症，发生率为15％~26％，复发率商，严重影响患者预后。由于SBP大多缺乏典型症状和体征，其诊断主要依赖于腹水多形核白细胞计数及细菌培养。新研发的腹水专用试纸有助于快速判定腹水中性粒细胞是否≥250/mm3。　　SBP一旦确诊或疑诊，应立即给予经验性抗生素治疗。SBP最常见的致病菌为革兰阴性需氧菌，因此经验性用药首选在腹水浓度较高的三代头孢菌素类抗生素，如头孢噻肟或头孢曲松。由于5d与10d疗程效果相当，所以目前推荐5d疗程即可。其他常用于SBP治疗的药物包括阿莫西林／克拉维酸、诺氟沙星和氧氟沙星等。若经验性抗生素使用超过2d，症状体征仍无减轻或腹水中性粒细胞计数下降&25％，常提示耐药菌感染，需待细菌培养及药物敏感试验结果回报后根据药物敏感结果更换抗生素。至于抗生素联合白蛋白输注，仅用于严重肝肾功能损害的患者。　　鉴于SBP预后很差，国内外对SBP高风险患者应使用抗生素预防SBP发生已达成共识。但值得注意的是，由于喹诺酮类、β-内酰胺类等广谱抗生素的广泛使用，近年来SBP的细菌谱发生了明显变化，革兰阳性菌及产超广谱一内酰胺酶的耐药肠杆菌显著增多圃。因而临床应更加重视严格限定预防性抗生素使用指征，控制广谱抗生素滥用。为减少耐药菌的产生，目前将预防性抗生素使用严格限制于以下指征：急性消化道出血者，发生过SBP者，腹水总蛋白较低＜15g/L)且伴有肾功能损害(肌酐≥106mol/L、尿素≥8.9mmol/L或血清钠≤130mmol/L)或严重肝功能损害(Child-Pugh评分≥9分且TBil≥51.3mol/L)者。关于预防性抗生素种类的选择，急性上消化道出血时，头孢噻肟静脉滴注或诺氟沙星口服7d均可有效预防SBP，但有研究显示头孢噻肟静脉滴注优于诺氟沙星口服。对于发生过SBP及腹水总蛋白较低的患者，诺氟沙星、环丙沙星、甲氧苄啶／磺胺甲硝唑等口服都可降低SBP发生率，延长生存时间，其中以诺氟沙星用药经验最多，通常采用400mg/d口服。每日规律服用抗生素较间歇使用（1次／周）抗生素不易产生耐药，因而推荐每日服药。尽管多数研究认为长期服用上述药物有助于预防SBP，但目前对抗生素使用疗程尚未达成一致意见，已报道的研究抗生素使用时间从数天到6个月不等。长期使用抗生素可能导致耐药菌株的定植和感染，其安全性必须密切关注。　　总之，肝硬化腹水的处理仍是目前临床的重点和难点问题。近年来在限钠、利尿、补充白蛋白、放腹水和抗感染等方面达成了部分共识，但仍有许多问题尚未明确甚至存在争议，如限钠及补充白蛋白可否改善患者长期生存；新型利尿剂的疗效及安全性是否优于现有利尿剂；TIPS的应用指征和时机等，均亟待进一步研究。运用循证医学手段科学评价现有治疗方法，解决其中的难点和争议性问题，建立规范化诊疗体系，依据患者具体情况制定个体化诊疗方案，有助于提高肝硬化腹水的诊疗水平，改善患者预后。（参考文献略）
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