外科治疗胃肠道间质瘤
来源：医学教育网
　　胃肠道间质瘤（GastrointestinalStromalTumor，GIST）是近十年来被逐渐认识的一种独立的临床病理实体，是消化道最常见间叶组织源性肿瘤。目前对其确切的定义、组织来源、生物学行为、良恶性判断等尚有不同意见。一般而言，胃肠道间质瘤被认为是一种免疫表型上表达KIT蛋白（CD117）、存在频发性c-kit基因突变、组织学上以富有棱形细胞、上皮样细胞、偶或有多形性细胞呈束状或弥漫性排列为特征的胃肠道间叶源性肿瘤。其可发生在消化道的各个部位，但发生于十二指肠的间质瘤较少，国内外十二指肠间质瘤仅见少数报道，由于其部位特殊，毗邻肝脏、胰腺、胆道等重要结构，给治疗带来了诸多困难。以下是从外科医生的角度来考虑其诊断与处理。　　一、临床特点：　　1.胃肠道间质瘤的临床表现无特异性，常以腹痛、腹部不适就诊。临床症状与肿瘤部位及大小有关。胃肠道出血或腹部包块多见，消化道梗阻较少见，这与肿瘤易侵犯黏膜形成溃疡和向腹腔生长有关。　　2.淋巴结转移少见，约3.7%（46例）。因此，一般认为不需淋巴结清扫。　　3.极易种植。因此，对于术前未确诊者术中应在完整切除肿瘤后行快速冰冻病理活检，有助于判断肿瘤的来源是间叶组织还是上皮组织，以决定手术方案。　　4.GIST是一种侵袭性肿瘤，有“良”、恶性区别。实际上是低度恶性和高度恶性，有远处转移的危险。因此，早期进行外科手术治疗有利于预后。　　二、诊断：　　1.钡餐上消化道钡餐尤其是十二指肠低张造影对于明确病变部位和组织来源有重要意义，对肠腔内病变及黏膜情况显示较好，可以表现为黏膜撑开、展平、表浅溃疡形成、充盈缺损，但局部柔软及周围肠管推压移位。　　2.内镜内镜检查可以细致地观察黏膜皱襞的改变，同时进行活检。内镜下主要特点为蕈伞样或息肉样隆起，表面光滑，顶部可呈中央凹陷或溃疡样，覆盖白苔或血痂，触之易出血。内镜超声（EUS）能近距离接近消化道并提供高分辨率图象，是一种非常敏感的检查方法，可以发现直径小于2厘米的肿瘤。胶囊内镜可发现十二指肠第三、四段及小肠的新生物。Ando等对23例施行内镜超声引导下的针吸活检术（EUSFNA），与手术标本相比较，诊断率达90%（21/23），明显高于单独的内镜超声影象学诊断的准确率（78%，18/23），认为EUSFNA既可直接取得组织进行病理诊断及免疫组织化学的检测，又避免了经皮穿刺活检引起腹膜种植的可能。　　3.CT其特点为不规则软组织肿块，与肠壁或肠腔关系密切，可挤压并推移周围肠管移位。可见肠管壁局限性或广泛性增厚。增强后肿块明显不均匀强化，囊变或坏死区无强化，无明显周围淋巴结。医。学教。育网搜。集整理　　十二指肠恶性间质瘤影象学表现应与十二指肠结核、小肠癌、淋巴瘤及平滑肌瘤鉴别。十二指肠结核主要表现为肠道狭窄及周围粘连，无明显肿块影及浸润性生长表现；小肠癌以黏膜破坏、中断，肠壁不规则增厚及肠腔向心性狭窄为主；淋巴瘤的肠壁广泛增厚呈“夹心面包”样改变和/或肠腔呈主动脉瘤样扩张。平滑肌类肿瘤可表现为黏膜变平、腔内充盈缺损及溃疡等，但不规则肠腔半壁消失、范围大而不规则的外生性肿块和多发性低密度病灶。　　4.超声超声诊断对于病变组织来源及组织来源及肿瘤与周围组织关系的判断不如以上影象学诊断方法，易误诊为胰头占位、腹膜后肿物或肠系膜肿瘤。可能与超声检查易受肠道气体和腹部脂肪干扰有关。　　6.其他核磁共振和血管造影技术均有发展前景。　　三、外科治疗　　1.手术治疗为首选的治疗方式：　　一般认为完全切除肿瘤（切缘距离肿瘤2厘米以上）即可。完整切除术后总体5年生存率为50-60%.对胃、小肠的间质瘤的切除范围还可更大。十二指肠的GIST报道不多，由于其部位的特殊性，常需施行胰十二指肠切除术，对于低度恶性及年龄高或手术风险性较大的患者，可进行局部切除。直肠部位的GIST在肿瘤较大和高度恶性时应接受经腹前切除或腹会阴联合切除术。　　2.术后应配合格列卫的辅助治疗：　　CD117（+）的患者：格列卫400mgP.O.QD　　3.肝转移灶的处理Casper等报道①尽量切除，若困难则用无水酒精注射；②经导管动脉化疗栓塞有效。因肝转移灶血液供应丰富，对血管栓塞很敏感。　　四、外科治疗失败的原因　　1.手术后易于复发和转移（局部和肝脏），再次手术难度增加；　　2.肿瘤致出血、梗阻和衰竭；　　3.医源性种植播散。术中不应切取活检，且应避免挤压肿瘤，对肠道GIST应先结扎相应血管，完整切除肿瘤后进行快速切片病理检查。　　五、十二指肠间质瘤的诊断教训　　例1：男性，43岁，反复黑粪，钡餐诊断为十二指肠球部瘢痕。术中手指触及十二指肠第2段黏膜“溃疡”，约2×6厘米大小，硬结。冰冻切片报告：慢性炎症。遂行胃大部切除术。术后仍持续黑粪，保守治疗5月无效。CT：十二指肠肿块，6×6×8厘米，侵犯邻近组织并肝转移。栓塞治疗加胰十二指肠切除术。石蜡切片病理报告为十二指肠间质瘤（恶性）。14月后死亡。　　例2：女性，69岁，反复上消化道出血7年（黑便），伴上腹部钝痛，7年前曾行胃大部切除术。胃镜：血液来源于空肠输入袢。CT：十二指肠肿块。剖腹探查：十二指肠第2段肿瘤，5×6×8厘米，胰十二指肠切除术。病理：十二指肠间质瘤（恶性）。医学教.育网搜集　　例3：女性，59岁，间歇性黑粪伴上腹疼痛。胃镜：十二指肠慢性溃疡。胃大部切除术后仍黑粪，术后第3年再入院。CT：肿块位于胆囊后方。剖腹探查：十二指肠第2段肿瘤，5×6×5厘米，局部切除。病理：十二指肠间质瘤。　　以上3例均做了不必要的胃大部切除术。　　例4：女性，66岁，因上腹部间歇疼痛十余年，黑便1天入院。12-07行EST术，术中取出4枚胆总管结石，因十二指肠“溃疡”出血，采用局部喷凝血酶止血。12-24行LC手术。因上消化道大出血、腹痛再入院，胃镜见：十二指肠降部4×4×3厘米肿物，位于黏膜下，认为是异位胰腺。休克纠正后局部切除肿瘤。病理报告：间质瘤。　　例5：女性，44岁，因反复呕吐咖啡色样物及黑便2年入院。胃镜（－），肠系膜血管造影见上中腹造影剂沉染团块。剖腹探查：十二指肠水平部5厘米肿块，局部切除。病理报告：间质瘤。　　例6：女性，65岁，突发呕血、便血，休克急入院，1年前黑便，胃镜诊断为“十二指肠球部溃疡和异位胰腺”。手术探查：切除十二指肠降部4厘米大小肿块。病理报告：间质瘤。　　例7：男性，50岁，反复柏油样便10个月，呕血、休克入院。DSA见十二指肠肿瘤染色团块，局部栓塞后出血停止。择期胃镜检查：十二指肠降部肿物。手术切除降部肿瘤。病理报告：间质瘤。　　以上4例均迁延日久才得到明确诊断。
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胃肠道间质瘤
胃肠道间质瘤概述
胃肠道间质瘤(Gastrointestinal Stromal Tumors,GISTs)是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，占消化道间叶肿瘤的大部分。间质瘤作为一个较新的概念，应该涵盖了以前所谓的&胃肠道平滑肌瘤&或&胃肠道平滑肌肉瘤&，但作为间叶组织发生的肿瘤，胃肠道平滑肌瘤或肉瘤的概念并未被排除，只不过在目前的临床病理诊断中，这类肿瘤只占胃肠道间叶源性肿瘤的...
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胃肠道间质瘤
胃肠道间质瘤胃间质瘤的早期诊断及微创治疗
来源：好医生网站
　　秦鸣放 王震宇 李焕喜
　　【摘要】目的 探讨胃镜、超声内镜、腹腔镜联合应用在小的胃间质瘤（直径约5 cm）诊断和治疗中的作用和价值。方法 自2004 年8 月至2009 年12 月，对胃镜发现的胃黏膜下隆起性病变43 例，进行超声内镜检查，初步诊断胃间质瘤29 例（直径0.89 ~ 3.85 cm，平均1.78 cm）。随后在胃镜辅助定位下，行腹腔镜胃部分切除术。术后长期随访有无局部复发及远处转移。结果 手术全部成功，手术时间35 ~ 90 min，平均55 min，无术后并发症及死亡病例。术后胃肠功能恢复时间18 ~ 36 h ，平均28 h。住院时间3 ~ 5 d，平均3.6 d。术后病理诊断间质瘤者28 例，神经鞘瘤1 例，术前诊断符合率96.5 % 。28 例胃间质瘤患者术后随访2 ~ 64 个月，平均30 个月，未发现肿瘤局部复发和转移。结论 胃镜联合超声内镜有助于发现和诊断小的胃间质瘤，并可在术前初步判定其可切除性。在胃镜辅助定位下，行腹腔镜胃部分切除术治疗小的胃间质瘤安全、有效、预后良好。
　　【关键词】胃间质瘤； 胃镜； 内镜超声； 腹腔镜
　　The early diagnosis and minimally invasive resection for gastric stromal tumors QIN Ming-fang , WANG Zhen-yu , LI Huanxi.Center of Minimally Invisive Surgery , Nankai Hospital , Tianjin 300100 ,China Corresponding author: QIN Ming-fang, E-mail:
　　【Abstract】Objective To explore the value and effect of the combination of gastroscopy, endoscopic ultrasonography ( EUS )and laparoscopy in discovering, diagnosing and treating of small gastrointestinal stromal tumors ( GIST ) of stomach ( diameter&5 cm ).Methods From August 2004 to December 2009, 43 gastric submucosal tumors were discovered by gastroscopy. 29 of them were primarily diagnosed as GIST of stomach by EUS. The diameters of tumors are from 0.89 to 3.85 cm with the average of 1.78 cm. All of them were undergone laparoscopic partial gastrectomy under the localization of gastroscope. Follow-up after operation was carried out to check for tumor recurrence and metastases. Results All operations were successfully accomplished within 35 ~ 90 minutes(average 55 minutes). There were no complications and mortalities. The median postoperative hospital stay was 3.6 days (range, 3 ~ 5 days).In all 29 cases, 28 cases ( 96.5 % ) were verified the diagnosis as GIST with immunohistochemistry and pathology, 1 case was schwannomas. For patients suffering from gastric stromal tumors, there was no tumor recurrence and metastases at a mean postoperative follow-up of 30 months (range, 2 ~ 64 months ). Conclusions It is helpful to discover and diagnose small GIST of stomach by gastroscopy combined EUS, and predict the risk before operation. Laparoscopic partial gastrectomy under the localization of gastroscope is safe and effective and the prognosis is excellent.
　　【Key words】GastrointestinalstrGEndoscLaparoscopy
　　胃间质瘤是最常见的消化道间叶组织源性肿瘤，起源于胃壁固有肌层或黏膜肌层，约占胃肿瘤的2 %。胃间质瘤早期症状隐匿，缺乏特异性临床表现，早期发现和诊断困难。但胃间质瘤具有非定向分化和潜在恶性的特点，且恶性程度与肿瘤大小密切相关，早期诊断和及时治疗具有重要意义。我中心联合应用胃镜和内镜超声检查术（endoscopic ultrasonography , EUS）早期发现和诊断直径&5 cm 的胃间质瘤，并在胃镜辅助定位下行腹腔镜胃部分切除术，现报道如下。
　　资料与方法
　　一、临床资料
　　自2004 年8 月至2009 年12 月，我院共收治胃间质瘤患者29 例，男17 例，女12 例。年龄35 ~ 68岁，平均54.1 岁。消化道症状均不十分明显，上腹不适12 例，食欲不振7 例，既往胃、十二指肠病史复查10 例。
　　二、胃镜联合EUS检查
　　对胃镜检查发现胃黏膜下隆起性病变（图1）的43 例患者，同时行EUS 。EUS 设备可酌情使用电子环扫超声内镜、电子线阵式超声内镜或微型超声探头。超声频率7.5 ~ 20 MHz。超声内镜经口腔、微型超声探头经胃镜活检通道插入胃腔内，吸尽气体后，注水100 ~ 500 ml ，将超声探头置于隆起病变处扫查。EUS诊断胃间质瘤（图2）29 例，呈圆形或椭圆形，边界规则，内部回声均匀。其中位于固有肌层20 例，黏膜肌层9 例，直径0.89 ~ 3.85 cm ，平均1.78 cm。
　　三、术中胃镜定位、腹腔镜胃部分切除术（图3）
　　气管插管，静脉复合麻醉。患者仰卧，头高脚低，双下肢分开，呈“人”字形，术者立于患者两腿之间。三孔法或四孔法，10 mm Trocar 位于脐上缘，置入30毅腹腔镜；左锁骨中线肋缘下4 cm 置入12 mm Trocar ，为主操作孔；右锁骨中线肋缘下4 cm 置入5 mm Trocar ，为辅助孔；左侧腋前线置入5 mm Trocar，助手辅助牵拉胃，根据病灶部位适当调整。术中胃镜引导定位（表1），将胃镜冷光源正对瘤体，腹腔镜下发现光照部位，于肿瘤旁胃壁行2 针牵引缝合线，作为肿瘤定位标记，并提起胃。肿瘤位于胃体前壁者，用内镜切割吻合器( Endo-GIA ) 直接楔形切除；位于前壁近胃大弯侧或胃底部者，用超声刀及结扎束（Ligasure ），先分离胃结肠韧带或胃脾韧带；位于前壁近胃小弯侧者，先分离部分肝胃韧带；位于胃后壁者，先切断胃结肠韧带和(或)胃脾韧带，把胃后壁翻起，再用直线切割闭合器楔形切除。切缘离肿块至少2 cm 。切除标本装入取物袋内取出。肿瘤切除后胃镜检查，避免术后胃出血及胃腔狭窄。
　　四、随访
　　术后每3 个月，通过电话、门诊随访，每6 个月行胃镜检查，必要时辅以超声或CT检查。
　　腹腔镜微创手术全部成功，完整切除肿瘤。手术时间35 ~ 90 min，平均55 min ；术中出血量10 ~80 ml ，平均30 ml。无术后并发症及死亡病例。术后胃肠功能恢复时间18 ~ 36 h ，平均28 h 。术后住院时间3 ~ 5 d ，平均3.6 d 。
　　术后病理诊断证实为胃间质瘤28 例（图4），术前EUS 诊断符合率96.5 % ，根据GIST NIH风险分级标准，极低危21 例，低危7 例。1 例病理诊断为神经鞘瘤，为良性肿瘤，未进一步治疗。术后随访2 ~ 64 个月，平均30 个月，无死亡病例，未发现肿瘤局部复发和远处转移。
　　一、胃间质瘤早期诊断的意义
　　胃肠道间质瘤( gastrointestinal stromal tumors , GIST )是以c-kit/PDGFRA 基因突变为主要发病机制，特征性表达CD117 蛋白，由梭形或/和上皮样细胞构成，是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤。GIST 可发生于胃肠道各个部位，包括腹腔及腹膜后，其中胃间质瘤占60% ~ 70 %[1]，约占全部胃肿瘤的2 % [2] 。
　　所有的GIST 均被认为具有一定的恶性潜能，无绝对良性。良恶性之间无截然界限，从良性到恶性是一种渐进过程，可随时间的推移、肿瘤的生长，最终发展为恶性肿瘤，只是侵袭危险有所区别，即肿瘤复发转移可能性大小有差异。影响GIST 侵袭危险程度判定的因素很多，目前肯定的指标为肿瘤大小、核分裂像计数和部位[3]。GIST NIH 分级标准见表2。
　　不同大小的胃间质瘤预后明显不同。有研究显示[4]极低危和低危组术后5 年无瘤生存率达100 %，明显优于中危和高危组（89.9 %）。因此，早期发现和诊断胃间质瘤（ 约5 cm ），对预后具有重要意义。
　　二、EUS 在胃间质瘤诊断中的价值
　　胃间质瘤缺乏特异性的临床表现，尤其小的胃间质瘤常无症状，早期诊断困难，多是在胃镜检查时首先发现黏膜下隆起性病变。其胃镜下特征为突入消化道腔内的圆形或半球形隆起，有宽的基底，边界清晰，隆起表面的黏膜色泽与周围一致。
　　黏膜下隆起性病变分为黏膜下肿瘤和非肿瘤性病变。黏膜下肿瘤来源于非上皮性间叶组织，包括间质瘤、平滑肌源性肿瘤、脂肪瘤、神经源性肿瘤、纤维瘤、血管瘤、转移癌等。非肿瘤性病变主要包括异位胰腺、静脉曲张、囊肿、血肿、脓肿等。
　　普通消化内镜不能判定黏膜下病变的来源、深度和性质，而且由于病变表面覆盖正常黏膜，活检无法取材到病变部位,诊断困难。B 超、CT、消化道造影等常规检查方法也无法确定病变的来源和性质[5]。
　　EUS 将超声探头深入到消化道腔内进行扫描，接近病变减少干扰，并采用高频探头，图像分辨力更高，有利于发现小的病灶。EUS 消化道管壁显示为5 层结构(图5)，由内向外依次为黏膜界面和黏膜浅层（高回声）寅黏膜肌层（低回声）寅黏膜下层（高回声）寅固有肌层（低回声）寅浆膜层（高回声）。
　　EUS 是目前诊断胃间质瘤的首选方法[6-7] ，可精确地探查肿瘤的起源层次、体积大小、边界、周围淋巴结及回声方式。胃间质瘤显示为位于第4 层或第2 层的圆形或椭圆形低回声团块，内部回声均匀，边界清楚。内镜超声引导的细针穿刺活检术（ EUS-FNA )更可准确取得活检标本，进行特征性的免疫组化检查和细胞核分裂像的计数，进一步提高诊断的准确率，并有助于术前判定危险程度和预后，对治疗方法的选择具有指导作用。
　　EUS 还可根据不同病变的起源层次和回声特点不同，对黏膜下隆起性病变进行鉴别诊断（图6）。脂肪瘤(第3 层,强回声、均匀、边界清)、静脉瘤(第3 层,无回声、均匀、边界清)、异位胰腺(第3 层,低回声间有点状强回声、不均匀、边界清)、壁外压迫(管壁外面,胃壁结构正常,向腔内突出)。
　　三、腹腔镜微创切除胃间质瘤
　　胃间质瘤手术应完全切除肿瘤并尽可能保留胃的功能，广泛的切除并不能提高生存率。因很少发生淋巴转移，也不需淋巴结的清扫。腹腔镜胃部分切除术具有创伤小、术后胃肠功能恢复快、住院时间短的优点，成为最佳治疗手段。研究显示[8]腹腔镜手术安全、有效，适合约5 cm 的胃间质瘤。但小的胃间质瘤浆膜表面突出不明显，术中定位困难，可术中胃镜引导，精确定位。手术应完整切除肿瘤，避免肿瘤破裂，引起腹腔种植，造成恶性结果，切缘应距肿瘤2 cm 以上。
　　总之，小的胃间质瘤( 约5 cm )恶性危险度低，早期发现和手术将明显改善胃间质瘤的预后。本组资料通过胃镜和超声内镜的联合应用，早期发现并术前初步判定胃间质瘤的性质和危险程度。在术中胃镜的准确定位下，腹腔镜手术切除肿瘤。三种内镜联合应用完成胃间质瘤的早期诊断和微创治疗。随访至今，未发现局部复发和远处转移，效果良好。
　　参考文献
　　1 马大烈,白辰光. 胃肠道间质瘤的病理诊断和预后.世界华人消化杂志，):.
　　2 刘念，耿小平.胃肠间质瘤的临床诊疗进展.消化外科,):291– 294.
　　3 Joensuu H. Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor. Human Pathology, ):.
　　4 Otani Y, Furukawa T, Yoshida M, et al. Operative indications for relatively small ( 2–5 cm ) gastrointestinal stromal tumor of the stomach based on analysis of 60 operated cases. Surgery, ):484-492.
　　5 陈利，郭文.胃间质瘤的诊断和治疗进展.中国实用内科杂志,):232-234.
　　6 钟慧闽，杨杰，姚萍，等. 284例内镜超声检查与治疗分析.中国内镜杂志，): 511-513.
　　7 宗春华,徐雷鸣, 陈惠芳.内镜超声检查术在胃间质瘤中的诊断价值.中国内镜杂志,):917-918.
　　8 Huguet KL, Rush RMJr, Tessier DJ, et al. Laparoscopic gastric gastrointestinal stromal tumor resection: the mayo clinic experience.Archives of Surgery,):587-591.
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