我昨天治疗的一肝内胆管结石病人，治疗过程。（日更新在48楼） - 全科医疗专业讨论版 - 爱爱医医学论坛
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我昨天治疗的一肝内胆管结石病人，治疗过程。（日更新在48楼）
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本帖最后由 清茶 于
10:00 编辑
2010年4月16日下午1.30分
病人：王某，女，58岁。
主诉：右上腹持续性疼痛，伴腹胀呕吐2日。
现病史：两日前病人因为赴宴，进食油腻性实物后，逐渐感觉右上腹疼痛加剧，呈持续性，在当村医疗室服用药物，具体用药不详，疼痛无缓解。今日上午去区中医院查彩超示：1.肝内多发性胆管结石，最大10mm*9mm，2.胆囊术后 3.肝内胆管扩张12mm。为求治疗，今来我诊所。一般检查：检查BP:112/68mmHg，T:37.7摄氏度。R:23次/分 P:92次/分&&心脏听诊，心音弱，律齐，无杂音。腹胀，肠鸣音无，右上腹压痛明显，胆囊压痛点明显。曾因胆囊结石、肝内胆管结石与2001年与2006年分别行两次手术。据病人家属叙述，病人行肝内胆管取石术后，手术医生曾经给家属说，病人肝内胆管结石未曾完全取出。来我处时病人已经两天未曾正规进食，呕吐频繁，痛苦貌。首次治疗方案：本想给病人输头孢哌酮舒巴坦 ，可是皮试阳性，只有输其它抗生素了。1、5%GS& & 250ml
& & 654-2针& & 15mg (止痛是关键，病人疼痛缓解了，就会认为你效果好)2、5%GS& &&&250ml& && &西咪替丁针&&0.8& && & 维生素C针& &3.0& && & 维生素B6针& &0.2门冬氨酸钾镁针& &10ml25%MgSO4针& &&&10ml3、甲硝唑注射液 250ml4、0.9%NS& && & 250ml& && & 林可霉素针 2.4& && & DX针& &15mg5、氧氟沙星注射液& &200mlSig: ivgtt&&qd第二组输液时病人有频发呕吐，立即给与病人胃复安注射液& & 2 ml&&im&&st爱茂尔注射液& &2ml im&&st后病人呕吐次数减少，绞痛缓解，可以耐受了，第三组时测量体温：38.9℃继续输液输液到第五组时病人因为口渴，喝水，诱发频繁呕吐，我分析原因大概是654-2针与胃复安、爱莫尔的药效已经降低，再加上消炎药物刺激肠道，引起呕吐了。于是我给病人做双侧足三里封闭，药物是654-2针 5mg，DX 5mg
庆大针4万单位。知道晚上8点，病人液体输液完毕，测量体温：37.9℃ ，疼痛可以耐受，单独找病人家属谈话，交代情况：病人已经诊断为肝内胆管结石，情况比较严重，如果病人晚上疼痛加重、体温有反复的情况下、需要立即去医院手术了，毕竟我该给病人用的药物已经用了。如果是病人出汗、体温下降，疼痛没有加重，估计可以保守治疗，好不好就看今晚的情况了，嘱咐病人饮水禁食，以免加重胃肠道负担。病人在家属的扶持下走了，我悬着的心也放下了，不知道病人明天是否住院或者来我这里。
感谢你提供病例讨论！
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我昨天治疗的一肝内胆管结石病人，治疗过程。（日更新在48楼）
本帖最后由 清茶 于
09:57 编辑
今天日上午8.30分
病人在家属的陪同下来我诊所了，心里很是高兴，有一种成就感，病人家属来就很高兴，我也很高兴，毕竟自己的付出没有白费了。
询问昨晚以及今天早上的情况，病人家属叙述：病人昨天晚上回去后，就发汗了，到晚上11点测量体温已经降到37.3℃&&今天早上测量体温37.0℃ 右上腹微痛，腹胀还是明显，偶有呕吐，因为这两日都没有进食，只是干呕。
听诊心肺正常，体温检查37℃&&血压112/72mmHg& &面色较昨日有明显好转。继续输液治疗。
1、0.9%NS&&100ml
& &654-2针&&5mg
2、5%GS& & 100ml
& &维生素K3针&&8mg
3、 5%GS& && &250ml
& &西咪替丁针&&0.8
& &维生素C针&&3.0
& &维生素B6针&&0.2
& &辅酶A针& &&&100u
& &ATP针& && &40mg
门冬氨酸钾镁针&&10ml
25%MgSO4针& & 10ml
4、5%GS& & 100ml
& &氨茶碱针&&0.25
5、替硝唑注射液&&100ml
6、氧氟沙星注射液&&100*2瓶
7、5%GS& && &250ml
& &林可霉素针& &2.4
& &DX针& &&&15 mg
8、5%GS& & 100ml
& &654-2针&&5mg
Sig: ivgtt&&qd
病人在输液，安然入睡中，继续观察吧，在最近的几天治疗中我会及时的补充的，有什么治疗不恰当的地方，请与批评指正。
以上治疗是依据病人的情况进行针对性的治疗的，（删去了），待续……
输液到第五组，病人呕吐，呕吐为大量绿色胆汁，估计会替硝唑刺激胃部引起的，减慢滴注速度。同时肌注胃复安针2ml.
询问病人，病人述腹胀明显缓解，精神渐好，如果估计不错的话，很可能是扩张的胆管已经通了，胆汁已经排除。
日，治疗更新在31楼
日，治疗更新在40楼
日，治疗更新在47楼
病人已经康复，具体内容在48楼。
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我昨天治疗的一肝内胆管结石病人，治疗过程。（日更新在48楼）
本帖最后由 畅游天下 于
17:40 编辑
新手不要生搬硬套-------呵呵，这句话说的，我都不敢回帖了哦，病人有缓解，就说明治疗得当哦，学习了，但是，我不知道第二天，为什么要用氨茶碱哦，地米两天一共有30MG了吧，要是我的话，我会用阿托品代替6542& &&&左克代替氧氟沙星& &再加一组西索米星或妥布& &能量一组& &硫酸镁一组啦&&口服尼美舒利&&胆石通 。 呵呵，请老师指教。
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我昨天治疗的一肝内胆管结石病人，治疗过程。（日更新在48楼）
牛人常常有啊。。
我昨天治疗的一肝内胆管结石病人，治疗过程。（日更新在48楼）
此地何其多？
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我昨天治疗的一肝内胆管结石病人，治疗过程。（日更新在48楼）
新手不要生搬硬套-------呵呵，这句话说的，我都不敢回帖了哦，病人有缓解，就说明治疗得当哦，学 ...
畅游天下 发表于
& & 尼美舒利片50mg，临走是给了病人3片，因为病人喝水能够诱发呕吐，所以今天早上问病人，药物没有服用，不过体温已经正常，就不需要服了。左氧氟沙星已经用完，没有办法，只有用氧氟沙星了。
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我昨天治疗的一肝内胆管结石病人，治疗过程。（日更新在48楼）
& && &第二天早上测量体温37.0℃ 右上腹微痛，腹胀还是明显，偶有呕吐，因为这两日都没有进食，只是干呕。
&&从第二天病人的情况看提几点个人意见：1.右上腹微痛，腹胀明显。654-2是否会加重腹胀？2.病人体温37.0℃，两日没进食，用DX15MG，你补液才1200ML，不怕病人虚脱吗？3。用氨茶碱是什么机理？
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我昨天治疗的一肝内胆管结石病人，治疗过程。（日更新在48楼）
回复&&清茶
& && &第二天早上测量体温37.0℃ 右上腹微痛，腹胀还是明显，偶有呕吐，因为这两日都没有进食 ...
白衣天堂 发表于
& & 今天少量饮水，病人已经不再呕吐了，现在病人在输液中，饮水估计有200ml ，654-2肯定会加重腹胀的，但是据病人来我处就医到现在也就24小时的时间，昨天病人家属就给我说病人真是疼痛的厉害，我想还是缓解病人的疼痛比较重要，昨天当时病人体温37.8摄氏度，用654-2也不容易降温的，但是我想需要抓住重点治疗才会有效果。消炎，镇痛才是重要的。
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我猜想氨茶碱是缓解平滑肌痉挛的吧
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看看你的处方，就知道处理一般般。
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本帖最后由 ysqaaa 于
16:43 编辑
处理存在很大的问题
诊断应该问题不大：肝内胆管结石并感染
既然到医院检查，应该查了淀粉酶和血常规吧，建议贴出来
此病处理原则：抗感染&&解痉&&镇痛 利胆 暂时禁食或少量清淡流质饮食& & 注意观察体温.神志和血压（小心雷诺五联征）
抗感染：胆道主要是G- 和厌氧菌混合感染& &G- 多用半合成青霉素& &三代头孢& &氨基甙& &喹诺酮& &厌氧菌用硝基咪唑类&&胆道感染较难控制且容易引起感染性休克& &建议用强效抗生素&&楼主用的是林克和氧氟&&有点劲不够& &且林可主要是针对阳性菌& & 林可浓度不能超过0.6%& &楼主250毫升用了2.4& &严重超标& &很容易导致神经肌肉接头阻滞& &而且超大剂量用了地米&&加上患者呕吐& &而补液补钾不够&&特别容易导致严重的低钾血症& &
关于解痉& &&&用的6542和硫酸镁& &没的讲了&&OK& &胆道痉挛VK3&&用的也很多
关于镇痛& &&&胆道疼痛有时候很难靠解痉解决& &要用止痛药的& &杜冷丁和曲马多难弄到 但双氯芬酸钠或高乌钾素可以用
补液& &楼主这是一个很大的缺陷& &这样的病人应该少吃东西多输液& &建议输到2000毫升以上& & 还要注意补钾&&门冬氨酸钾镁含的钾太少了
止吐& &没必要联合用几种止吐药& &输了西米还用庆大4万单位穴位注射&&绝对的禁忌&&小心抑制呼吸
滥用激素& &不知道大剂量用激素的目的&&缓解胆道水肿& &作用不大
治疗很不合理
西医的药理知识和外科补液知识很欠缺
2抗生素选择不合理
4药物合用严重不合理
总之很容易出事故
精辟，赞同。
我昨天治疗的一肝内胆管结石病人，治疗过程。（日更新在48楼）
你的用药,不敢苟同
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我昨天治疗的一肝内胆管结石病人，治疗过程。（日更新在48楼）
病人血压理想，可用硫酸镁静滴利胆止疼，！主意大便情况，通腑可止疼止呕
我昨天治疗的一肝内胆管结石病人，治疗过程。（日更新在48楼）
你的用药,不敢苟同。没出问题算你运气好
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我昨天治疗的一肝内胆管结石病人，治疗过程。（日更新在48楼）
楼主用药过于复杂，容易出现意想不到的药物不良反应。
同意12楼ysqaaa的分析。
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我昨天治疗的一肝内胆管结石病人，治疗过程。（日更新在48楼）
楼主的用药方法真是复杂，受教了。
我昨天治疗的一肝内胆管结石病人，治疗过程。（日更新在48楼）
我看你思路不明确，也是乱来，象你这样急的我一夜也睡不着.爱茂尔.胃复安一下都打.什么氨茶碱.什么林可2.4G.怕............
我昨天治疗的一肝内胆管结石病人，治疗过程。（日更新在48楼）
可能是我的胆子太小了
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我昨天治疗的一肝内胆管结石病人，治疗过程。（日更新在48楼）
加用清开灵,效果好有风险
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我昨天治疗的一肝内胆管结石病人，治疗过程。（日更新在48楼）
& & 同感。
我昨天治疗的一肝内胆管结石病人，治疗过程。（日更新在48楼）
654-2针与胃复安同时用了！·1不合的呀！！楼主还是得好好学习药理呀~~
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今天少量饮水，病人已经不再呕吐了，现在病人在输液中，饮水估计有200ml ，654-2肯定会加重腹胀的 ...
清茶 发表于
& & 654-2会引起病人发热吗？？你老师真的这样教你的吗
我昨天治疗的一肝内胆管结石病人，治疗过程。（日更新在48楼）
今天日上午8.30分
病人在家属的陪同下来我诊所了，心里很是高兴，有一种成就感，病人家属来就很 ...
清茶 发表于
& & 用药予盾重重会加深病人痛苦的~~还是得好好学习药理吧
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我昨天治疗的一肝内胆管结石病人，治疗过程。（日更新在48楼）
6542和胃复安爱茂尔合用效果如何？我没有这样用过，有用过的说说，是否相互抵消或者那个占上风，盼详解
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我昨天治疗的一肝内胆管结石病人，治疗过程。（日更新在48楼）
654-2会引起病人发热吗？？你老师真的这样教你的吗
小保医生 发表于
& & 6542有抑制腺体分泌，大量汗液出不来，原病人有发热，所以会引起体温不降
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我昨天治疗的一肝内胆管结石病人，治疗过程。（日更新在48楼）
其实在在治疗病人的过程中，我也感觉到用药有不合理的地方，在诊所行医确实与在医院行医不太一样，去年我还是在医院上班，对付这样的病人很从容，在诊所病人要求的是疗效，要给病人治疗的立马见效病人才满意，非常规用药也是不得已而为之的事情。今天晚上去病人那里随访病人时，病人正与家人在院子里聊天，见我来，都客气的很，对我也很感激，我感觉我对得起病人。我总感觉如果总是照本宣科也许很正确，但是病人却不认可。既然出来单干了，就要改变在医院的模式。感谢大家的指导与批评，我会积极的汲取大家给我的意见与建议的，在临床工作中灵活运用，好好的学习药理知识。让病人满意。明天病人还要来输液，我会继续公布我的治疗经过的，不过我希望同仁们给我提更多更好的建议给我，谢谢大家了。
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我昨天治疗的一肝内胆管结石病人，治疗过程。（日更新在48楼）
处理存在很大的问题
诊断应该问题不大：肝内胆管结石并感染
既然到医院检查，应该查了淀粉酶和血常规吧， ...
ysqaaa 发表于
知识面广，分析到位合理，好贴啊。斑竹加分啊！！！！
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我昨天治疗的一肝内胆管结石病人，治疗过程。（日更新在48楼）
12楼的分析很好！我们楼主对于这样的急性病是应该知道怎么处理的，因为他原来是在消化版学习过！只不过自己单干，总是考虑病人第一位，所以，用药难免在大家眼中显得杂乱无章法，幸好，治疗的结果还算满意，我们应该鼓励！大家可以提意见，可以说自己的特色办法，相互提高！
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我昨天治疗的一肝内胆管结石病人，治疗过程。（日更新在48楼）
我给结石疼痛的病人一般止疼的药物是给VK3 16毫克，外加平痛新静脉点滴，抗生素一般选用头孢+左氧，丢钾严重的补充液体会很大，还可以口含硝苯地平都是可以的。
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