ALK基因突变和对应的靶向药物（最全梳理） - 知乎专栏
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间变性淋巴瘤激酶（ALK）突变的形式有过量表达、与其他基因形成融合基因，发生点突变等等。ALK基因融合突变是非小细胞肺癌（NSCLC）常见的一种驱动基因，中国非小细胞肺腺癌中ALK融合突变阳性的比例为5.3%，在非小细胞肺腺癌、年轻患者（小于60岁）以及不吸烟的人群中发生率较高，ALK阳性的非小细胞肺癌被认为是一种分子亚型，相对应的靶向药物与EGFR分子亚型完全不同。
ALK融合基因突变主要在肺腺癌里常见，一般肺鳞癌患者ALK融合基因突变概率很低，有报道说1400个肺鳞癌患者里ALK融合基因的发生率为1.3%。考虑到ALK总体突变频率仅有5%，所以对于鳞癌患者也是可以做一下ALK检测的。由于非小细胞肺癌里的驱动基因突变一般是互相排斥的，或者说一山不容二虎，癌细胞也没有必要搞两个驱动突变。有研究说亚裔的EGFR、KRAS野生型的腺癌患者，ALK阳性比例高达30%-42%，因此如果发现EGFR和KRAS是野生型，是更有必要测下ALK基因的。一、ALK融合突变的检测图1：非小细胞肺癌中ALK的重排形式
据报道，目前已发现21种EML4-ALK的融合形式，另外ALK还可能与TFG、KIF5B、KLC1、PTPN3、STRN等基因发生融合，因此ALK融合突变的诊断是存在一定难度的。下表是关于ALK融合突变的诊断方法，及其相应的特点。表1：ALK基因检测的方法
需要注意，临床常用的三种方法是FISH、Ventana IHC及RT-PCR，三种方法FISH的灵敏度最低。因此，如果是胸腔积液、细针穿刺取到的细胞学样本做成的蜡块，不建议使用FISH，避免假阴性。另外通过抽血检测循环肿瘤DNA（ctDNA），循环肿瘤细胞（CTC）也正在发展起来。总之在面对ALK检测结果模棱两可的时候，一定要换一个检测方法去验证，也没有哪一种方法灵敏度和特异性都是100%。二、ALK的靶向药物
ALK融合突变阳性的患者使用克唑替尼可以获益，克唑替尼具有ALK、c-MET、ROS1三个靶点。克唑替尼治疗ALK阳性的非小细胞肺癌客观缓解率达60%，无进展生存期为8-10个月，显著改善并延长的总生存期。需要注意的是，克唑替尼的赠药政策与其他靶向药物不同，第一年买四个月赠八个月，第二年仍需要买四个月，才能终身获赠，合计下来得几十万，价格相对较高，所以使用之前一定明确是ALK突变才行。
图2：相比多西他赛、陪美曲塞，ALK阳性的肺癌患者使用克唑替尼获益明显。
不管如何，靶向药物都有一个短板就是耐药，使用克唑替尼的患者往往在1-2年内出现对克唑替尼的耐药，以中枢神经系统的复发进展较为常见。表2：ALK耐药的原因和应对策略
克唑替尼耐药后，后续还有二代，三代的ALK抑制剂，最近的发现三代ALK抑制剂劳拉替尼（3922）耐药后，患者如果是存在L1198F导致的耐药，可以可以重新用回克唑替尼。几种二代、三代ALK靶向药物的简介如下;1、艾乐替尼（Alectinib，代号CH5424802），效率比克唑替尼强10倍，可对抗大多数的ALK激酶区突变，且对脑病灶控制较好。日本的一项临床研究使用的计量为每次300mg、每日两次，46名患者的43名获得客观缓解（客观缓解率达93.5%），日本已经批准了该药使用，美国FDA也已经批准该药用于克唑替尼治疗后耐药的患者。2016年ASCO会议上报道了一项研究，艾乐替尼一线治疗ALK阳性非小细胞肺癌中的无进展（PFS）显著优于克唑替尼。克唑替尼的中位PFS为10.2个月，而艾乐替尼的中位PFS要大于20.3个月。相比克唑替尼，艾乐替尼使得疾病恶化或死亡风险显著降低66%。该药2、色瑞替尼（Ceritinib，LDK378），对C1156Y具有良好的活性，该药的最大耐受计量为每天750mg，亚裔人的耐受计量可能到不了那么高，又说600mg的。79例克唑替尼耐药的ALK阳性非小细胞肺癌使用该药后，ORR为57%。一项涵盖114名患者的临床表明色瑞替尼的中位PFS为8.6个月。最常见的副作用是恶心、腹泻、呕吐和乏力。有患者反映色瑞替尼的副作用非常大，很少有人耐受，但是如果撑过去了则可能获益期较长。3、Brigatinib（AP26113），一种新型的ALK和EGFR双重抑制剂，可强效抑制ALK的L1196M突变和EGFR的T790M突变。2016年ASCO会议上公布的一项研究结果，即将患者1:1随机分为两组，A组患者每天口服Brigatinib药物90mg，B组患者前7天每天口服Brigatinib药物90mg，后面加量到180mg，两组人群的ORR分别为46%/54%，A组有一例证实的完全缓解，B组有五例证实的完全缓解，中位PFS分别为8.8个月/11.1个月。证明了该药良好获益。4、劳拉替尼（Lorlatinib，PF），该药应该算是第三代ALK抑制剂，可抑制克唑替尼耐药的9种突变，具有较强的血脑屏障透过能力，入脑效果较强，特别适合对其他ALK耐药的晚期NSCLC患者。日，辉瑞在ASCO会议上公布了该药的I/II期临床研究数据，入组的54例患者有41例为ALK阳性，12例为ROS阳性，其中39例有脑转移。该临床试验最终确定的给药方案为每日1次100mg，患者的总应答率为46%，3例实现完全应答，16例实现部分应答，中位PFS为11.4个月，另外还显示出缩小转移性的脑部肿瘤体积的效果。
另外还有几个药物如X-396，ASP3026等，其相应的靶点和相关数据见下图，如有兴趣的可以追溯相关参考文献进行延伸阅读。图3：ALK新一代抑制剂的特点，最后两列为可以克服的克唑替尼耐药位点，以及无能为力的位点。三、HSP90抑制剂与ALK耐药
联合热休克蛋白（HSP90）是一类称为“分子伴侣”的蛋白质，可帮助新合成的蛋白质形成发挥他们特定生物学功能的正确形状。体外细胞系研究发现HSP90抑制剂Ganetespib对ALK阳性的细胞系有活性，且不管是否经过克唑替尼处理都是如此（见下图）。我们可以看到突变的EML4-ALK和HSP90是需要相互结合的。目前有关HSP90抑制剂Ganetespib的临床试验正在进行中。
另一种HSP90抑制剂是AUY922，目前正在进行ALK阳性的NSCLC的II期临床试验，每周计量70mg/平米。疾病控制率为59%（未经克唑替尼治疗的控制率为100%，克唑替尼耐药组的为36%）。图4：ALK阳性NSCLC的靶向治疗机制四、EGFR和ALK双突变患者
普遍认为，ALK和EGFR基因是互斥的，因为肿瘤其实没有必要制造两个驱动基因。但是对于后期经过多种治疗后，反复耐药的患者。EGFR和ALK共存的概率也不容忽视。对于这一部分患者，联合使用EGFR和ALK的抑制剂较好，比单独使用一种起到更好的控制作用，但是联合治疗副作用会较大，也需要看患者的耐受情况。目前关于两类靶向药物联用效果、副作用等还缺乏数据。当然这部分患者可以考虑下Brigatinib（AP26113），该药是ALK和EGFR双靶点的抑制剂，可以考虑参加入组试验等。但问题是该药可以抑制EGFR和ALK守门员突变（T790M，L1196M），如最开始就使用Brigatinib，这可能是把最后一张牌给打了。
笔者曾见过一个原发性双突变的患者，同时具有EGFR和ALK阳性，该患者的治疗情况也将及时追踪，后续再和大家呈报。五、什么时候停药
即便是出现局部进展，也不是立刻停止克唑替尼等靶向药物的理由，因为可能还有很多癌细胞被药物所抑制。立即停止靶向药物，会导致肿瘤的爆发性进展。
一项关于使用克唑替尼抑制ALK阳性非小细胞肺癌的研究发现，克唑替尼治疗进展后，继续使用克唑替尼相比停止克唑替尼的患者获益更好。6个月总生存率为76.3% vs 31.2%，1年总生存率为64.7% vs 32.9%，OS为16.4个月 vs 3.9个月。
也有部分患者使用克唑替尼后，肿瘤病灶快速消失掉了，于是患者把药给停止了，后来导致报复性的复发，有些患者再用克唑替尼也控制不了，即是一种脱靶效应，虽然这其中的机理不知道，但是确实是存在的。这些现象是某些患者的血泪教训，虽然没有临床数据，但值得警惕。因为CT看不到肿瘤了，不代表肿瘤细胞完全被杀灭干净了。停药是一个非常谨慎的事情，望广大患者和家属慎之再慎。六、完美的闭环？
劳拉替尼（Lorlatinib，PF）被作为ALK靶点的最后一张王牌，因为克唑替尼耐药的所有位点该药似乎都能克服。直到出现了L1198F。新英格兰医学杂志报道了一名患者治疗经过（见下图）。该患者首先使用克唑替尼，耐药后检测发现了C1156Y，但是这个患者对二代ALK抑制剂没有应答，不得已使用劳拉替尼，但是后面新出现的L1198F导致对劳拉替尼耐药，看似山穷水尽，却不曾想L1198F突变导致了与克唑替尼结合更好，逆转了C1156Y的作用，患者对克唑替尼重新复敏。图5：L1198F导致的劳拉替尼耐药对克唑替尼重新复敏
这是一个非常有意思的发现，即劳拉替尼这个药物也不是最后的一张牌，这个药物耐药了，也许之前被放弃的药物仍可以有效。所以也有说法ALK是一种钻石突变。但需要谨慎的是不是每一个劳拉替尼耐药的患者都这样。我们从图示看出患者同时存在C1156Y和L1198F突变，才造成了这种逆转。也许其他的突变位点如L1196M等和L1198F就没有这种协同效果。或者还有可能劳拉替尼耐药的原因是其他的旁路激活，如KRAS或EGFR等，具体的还是可以根据基因检测结果来谨慎分析和对待，不过现在的测序技术抽血测ctDNA检测ALK的这些激酶突变总可能会有阴性，ArmsPCR等检测方法也还没有相应的产品，暂时只能尽量地取耐药后的新发组织样本，进行二代测序检测。参考文献：1、冯勤 杨欣 林冬梅，ALK阳性非小细胞肺癌的诊断，中国肺癌杂志2 0 1 5年2月第1 8卷第2期。2、蒋涛 周彩存，中国肺癌杂志2015年2月第1 8卷第2期3、Alice T, J Clin Oncol. 2013 Mar 10; 31(8): 4、Clin Cancer Res. 2014 March 1; 20(5): 5、Ou SH , et al. Ann Oncol, ): 415-422.6、， ): e510-217、Ther Adv Med Oncol. )：32-478、Shaw AT et al, N Engl J Med. 2016 Jan 7;374(1):54-61（本文为“癌度”原创文章，转载需授权并注明作者和来源。）","updated":"T09:08:08.000Z","canComment":false,"commentPermission":"anyone","commentCount":13,"collapsedCount":0,"likeCount":22,"state":"published","isLiked":false,"slug":"","isTitleImageFullScreen":false,"rating":"none","titleImage":"/ff851985eda9b9156add6e_r.jpg","links":{"comments":"/api/posts//comments"},"reviewers":[],"topics":[{"url":"/topic/","id":"","name":"基因"}],"titleImageSize":{"width":1000,"height":700},"href":"/api/posts/","excerptTitle":"","tipjarState":"closed","sourceUrl":"","pageCommentsCount":13,"snapshotUrl":"","publishedTime":"T17:08:08+08:00","url":"/p/","lastestLikers":[{"profileUrl":"/people/qi-zhi-24-99","bio":"学习改变命运，科技改变生活","hash":"c12ecf4dd5f077b5caa1c9092e9faed3","uid":991200,"isOrg":false,"description":"","isOrgWhiteList":false,"slug":"qi-zhi-24-99","avatar":{"id":"da8e974dc","template":"/{id}_{size}.jpg"},"name":"启智"},{"profileUrl":"/people/peng-xin-yi-28-71","bio":"翻译","hash":"78fd2c2a95","uid":901200,"isOrg":false,"description":"","isOrgWhiteList":false,"slug":"peng-xin-yi-28-71","avatar":{"id":"6d30d61bfb8f41adfb9b","template":"/{id}_{size}.jpg"},"name":"彭欣怡"},{"profileUrl":"/people/IHeartChengdu","bio":null,"hash":"ebc3bdbeae6825bda2bb3d","uid":936000,"isOrg":false,"description":"","isOrgWhiteList":false,"slug":"IHeartChengdu","avatar":{"id":"da8e974dc","template":"/{id}_{size}.jpg"},"name":"IHeartChengdu"},{"profileUrl":"/people/liu-jin-jin-11","bio":"","hash":"52a26ddaa40db7e11b975","uid":76,"isOrg":false,"description":"","isOrgWhiteList":false,"slug":"liu-jin-jin-11","avatar":{"id":"d6ebd5596c0","template":"/{id}_{size}.jpg"},"name":"刘瑾瑾"},{"profileUrl":"/people/zhong-du-44","bio":"good good study, day day up","hash":"c63e7d6f27675dfb8f57","uid":76,"isOrg":false,"description":"","isOrgWhiteList":false,"slug":"zhong-du-44","avatar":{"id":"da8e974dc","template":"/{id}_{size}.jpg"},"name":"重读"}],"summary":"间变性淋巴瘤激酶（ALK）突变的形式有过量表达、与其他基因形成融合基因，发生点突变等等。ALK基因融合突变是非小细胞肺癌（NSCLC）常见的一种驱动基因，中国非小细胞肺腺癌中ALK融合突变阳性的比例为5.3%，在非小细胞肺腺癌、年轻患者（小于60岁）以及不吸…","reviewingCommentsCount":0,"meta":{"previous":null,"next":null},"commentsCount":13,"likesCount":22,"FULLINFO":true}},"User":{"idu360":{"isFollowed":false,"name":"癌度船长","headline":"让我们带着希望，共同扬帆启航","avatarUrl":"/v2-a0aeb19e8e2fcfde490a0_s.jpg","isFollowing":false,"type":"people","slug":"idu360","bio":"专注基因与肿瘤精准医疗，更好地帮助患者“度过”疾痛","hash":"24189ecf43ccd31491eef","uid":782800,"isOrg":false,"description":"让我们带着希望，共同扬帆启航","profileUrl":"/people/idu360","avatar":{"id":"v2-a0aeb19e8e2fcfde490a0","template":"/{id}_{size}.jpg"},"isOrgWhiteList":false,"badge":{"identity":null,"bestAnswerer":null}}},"Comment":{},"favlists":{}},"me":{},"global":{},"columns":{},"columnPosts":{},"postComments":{},"postReviewComments":{"comments":[],"newComments":[],"hasMore":true},"favlistsByUser":{},"favlistRelations":{},"promotions":{},"env":{"isAppView":false,"appViewConfig":{"content_padding_top":128,"content_padding_bottom":56,"content_padding_left":16,"content_padding_right":16,"title_font_size":22,"body_font_size":16,"is_dark_theme":false,"can_auto_load_image":true,"app_info":"OS=iOS"}},"sys":{}}副主任医师
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肺癌 基因检测，做了EGFR检测，没做ALK和ROS-1。
状态：就诊前
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病情信息：基因检测，做了EGFR检测，没做ALK和ROS-1。化疗用药是顺铂和吉西他滨。化疗已经进行二个疗程了，即将开始第三个疗程。放疗计划做20次，今天是第一次。
另外，肺癌中的腺癌，四期，脑 骨 淋巴结 全肺转移。化疗二个疗程后原发病灶有所控制，但没达到预期效果。脑内肿瘤略微增大。
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倾听肺癌临床新诉求：&EGFR/ALK/ROS1(EAR)同步检测
来源：生物谷
肺癌是全球最常见的恶性肿瘤，死亡率居恶性肿瘤之首，其中约85％为非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）。由于人口老龄化的加剧、环境的恶化等因素，我国肺癌发病率呈现逐年上升趋势，年平均增长1.63%。预计到2025年，我国每年肺癌新发病例将超过100万。
研究表明驱动基因是导致恶性肿瘤发生、转移和耐药的“罪魁祸首”，目前已发现的NSCLC驱动基因有数十种（如图1）。近年来，针对驱动基因开发的肺癌靶向药物相继上市，如靶向EGFR基因突变的吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼，靶向ALK融合的克唑替尼、色瑞替尼等，推动肺癌治疗从传统的标准化治疗模式走上了以基因为导向的精准医疗之路。2012年，Seo JSS 等发表的关于200位韩国非小细胞肺癌（NSCLC）患者大规模转录组测序的研究结果显示87%的患者都携带了驱动基因。若以各驱动基因的突变率进行估算，约66%携带有驱动基因的患者都可接受已上市药物的个体化靶向治疗并从中获益。可见，精准医疗已经将肿瘤基因分型与靶向治疗决策相整合，改变了肺癌治疗的局面。
图1：非小细胞肺腺癌驱动基因图谱（东亚）
EGFR是NSCLC最常见的驱动基因，中国NSCLC患者中EGFR的突变率约为35-40%，女性不吸烟腺癌中突变率更是高达60-70%。EGFR-TKI治疗是NSCLC走向靶向治疗的里程碑，大量临床研究已经证实EGFR-TKI一线治疗能显着提高EGFR突变晚期NSCLC患者的无进展生存期（PFS， 12个月），并为患者的生存带来益处。ALK和ROS1融合是NSCLC中另外两个重要的驱动基因，它们在NSCLC中的发生率为8-11%。辉瑞抗肿瘤靶向药物Crizotinib是ALK /ROS1的多靶点抑制剂。临床研究PROFILE1014证实：与标准含铂类化疗药物相比，Crizotinib能够显着延长无既往治疗史的ALK阳性晚期NSCLC患者的PFS(中位PFS10.9个月对7.0个月，HR：0.454；95%CI：0.346-0.596；P&0.001)且客观缓解率（ORR）明显增高（74％对45％；P&0.001）。另一临床研究PROFILE1001显示，Crizotinib治疗ROS1融合基因阳性患者，客观缓解率（ORR）可达72%（95%CI：58-84%），中位缓解持续时间17.6个月，中位无进展生存期19.2个月。目前，Crizotinib已被NCCN指南推荐作为ALK融合患者的一线治疗，并于近日获得FDA批准用于治疗ROS1阳性的转移性非小细胞肺癌。
近年来，随着靶向药物研发以及检测技术的进步，一次确诊单个基因突变状态的检测模式已经无法满足肺癌临床的需求。2014年，纽约Memorial Sloan-Kettering Cancer Center的 Mark G. Kris 博士等对1007 名肺腺癌患者致癌驱动基因的研究表明，对肺癌肿瘤的多个基因进行检测有助于临床医生选择治疗方法。一些新的研究也表明同一患者肿瘤组织存在基因的共突变（一般认为驱动基因是互斥的）。如rimkunas等在ROS1融合基因阳性的肺癌患者中发现伴随EGFR(L858R)或EGFR(E746-A750del)突变。周彩存等发现肺癌患者存在EGFR（L858R/R832H）和ALK(E13；A20/A19；E14)共突变。
目前，临床上对于肺癌EGFR、ALK、ROS1多个基因的检测普遍采取的仍然是逐一筛查的方式。这样的检测方式存在一些问题：首先，并非所有患者都有充足的样本可用于检测，特别是那些无法进行外科手术的晚期肺癌患者，普遍存在组织取材较难、样本量较少的问题，不能满足多个基因逐一筛查的需要。其次，目前血液、尿液等无创标本的临床检测应用尚未成熟，传统组织活检由于存在手术伤害，难以多次取样用于基因的逐一筛查。更重要的是，逐一检测报告时间过长，将浪费患者宝贵的临床治疗时间，延误病情。
因此，多重基因同步检测是一种行之有效的解决方法。多个基因的同步检测不仅可以节约样本，减少取样伤害，还能缩短检测时间，让肺癌患者获得最大的临床受益。目前，国内外医学权威指南已明确推荐肺癌患者在接受靶向治疗前进行EGFR/ALK同步检测，特别的，对于有条件的患者，建议同时对这三个基因EGFR/ALK/ROS1进行同步检测（表1）。
表1权威指南推荐治疗前进行EGFR/ALK/ROS1多个基因的检测
随着肺癌临床治疗格局的改变，临床对病理提出了新的需求。如何战胜这些挑战，并更快、更好地为患者提供靶向治疗决策和诊断依据，是当今临床和病理医生们正在积极思考并面对的问题。对于肺癌患者而言，特别是对于有效组织样本有限的晚期肺癌患者，一次性检测多种关键驱动基因突变，无疑是减少组织活检伤害，以最少的样本快速获得靶向药物相关驱动性基因信息，让患者从肺癌精准医疗中获益的有效策略。随着基因检测技术的发展和临床应用的推广，相信在不久的将来，会有更多的肺癌患者将从基因分型和靶向治疗中获益。（待续）
了解更多基因检测技术内容，敬请关注“倾听肺癌临床新诉求： EGFR/ALK/ROS1(EAR)同步检测（2）”（生物谷 ）
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...（全文约2554字）
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中国 EGFR 基因敏感突变和 ALK 融合基因阳性 NSCLC 诊疗指南
肺癌的发病率和死亡率均居我国恶性肿瘤第 1 位，其中 80%-85% 的患者为非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）。
肺癌的发病率和死亡率均居我国恶性肿瘤第 1 位，其中 80%-85% 的患者为非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）。NSCLC 患者的 5 年生存率约为 15%，约 70% 的 NSCLC 患者确诊时即为晚期。基于分子靶点的个体化分子靶向治疗成为 NSCLC 的研究热点，尤其是以表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFK) 和间变淋巴瘤激酶（anaplasticlymphomakinase, ALK) 为靶药物的发现，在 NSCLC 个体化治疗的发展中具有里程碑的意义。
EGFR 是一种跨膜受体，与细胞增殖、转移和凋亡等种信号传导通路有关。EGFR 突变主要包括 4 种类型：外显子 19 缺失突变、外显子 21 点突变、外显子 18 点突变和外显子 20 插入突变。
最常见的 EGFR 突变为外显子 19LREA 缺失和外显子 21L858R 突变，二者均会导致酪氨酸激酶结构域活化，且均为 EGFR 酪氨酸激酶抑制别（tyrosinekinaseinhibitors，TKI) 的敏感性突变，外显子 20 的突变与 EGFR-TKI 获得性耐药有关，还有许多类型的突变临床意义尚不明确。肺腺癌患者 EGFR 基因敏感突变阳性率在高加索人群约为 10%, 在亚裔人群和我国均为 50% 左右。
ALK 最早作为间变性大细胞淋巴瘤（anaplasticlargecelllymphoma，ALCL) 的一个亚型被发现，并因此得名。继 2007 年 Soda 等首次报道了在 NSCLC 中发现染色体 2p 的倒位，造成棘皮动物微管相关类蛋白 4(echinodermmicrotubule-associatedprotein-like4，EML4) 的 N- 端与 ALK 的激酶区融合产生一个融合基因之后，一系列研究显示，EML4-ALK 倒位有多种变异，且均可导致具有催化活性的激酶融合蛋白变异体的表达，而动物实验证实该激酶具有致癌性。
EML4-ALK 融合基因阳性的 NSCLC 患者已经被定义为 NSCLC 的另一种特殊疾病亚型，独立于 EGFR 和 K-ras 等基因的突变而独立存在。国外研究显示，在 NSCLC 患者中，ALK 融合基因阳性的发生率约为 5%。中国 NSCLC 患者 ALK 的阳性率约为 3%-11%。
已有多项临床研究证明，EGFR-TKI 和 ALK 抑制剂能分别使 EGFR 基因敏感突变和 ALK 融合基因阳性的 NSCLC 患者显著获益。EGFR-TKI 吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼和 ALK 抑制剂克唑替尼相继于 2005 年 2 月 25 日、2007 年 3 月 17 日、2011 年 6 月 7 曰和 2013 年 1 月 22 曰被中国食品与药品监督管理局（FoodandDrugAdministration,CFDA) 批准上市，为改善晚期 NSCLC 患者的生存带来新的契机。
在 NSCLC 患者中检测 EGFR 和 ALK 基因状态具有重要的临宋意义，美国、欧盟的权威学术机构均已制订出各自的检测和治疗指南。为了提高我国在该领域诊断和治疗的规范化水平，中国医师协会肿瘤医师分会和中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会自 2013 年起组织专家们制订了中国 EGFR 基因突变和 ALK 融合基因阳性 NSCLC 诊断治疗指南，本指南为更新的 2014 年版。
1. EGFR 基因突变检测
目标人群：推荐所有病理诊断为肺腺癌、含有腺癌成分和具有腺癌分化的 NSCLC 患者进行 EGFR 基因突变检测，建议对于小活检标本诊断的或不吸烟的鱗癌患者也进行检测。
实验室要求：进行 EGFR 基因突变检测的实验室应获得相关资质认证。进行检测的操作人员必须是接受过培训的技术人员，同时需要有实验室质量管理体系，以确保检测结果的准确性。
标本类型和处理方法：手术切除和活检的组织标本是最常见的用于 EGFR 基因突变检测的标本类型，建议优先选择组织标本进行检测，规范处理的组织标本可以满足检测要求。原发灶和转移灶的组织标本均可用于 EGFR 基因突变检测，细胞学标本也可以用于检测。
应规范不同标本的处理方法，组织标本的固定应使用 10% 中性缓冲的福尔马林，避免使用酸性及含有重金属离子的固定液。活检组织标本—般固定 6-12h，手术切除标本需固定 6-48h。
肿瘤组织切片应由病理医师审阅复核，评估肿瘤细胞含量，必要时在显微镜下定位标出肿瘤组织区域进行人工切割刮取组织，以保证有足量的肿瘤细胞提取 DNA。对于肿瘤细胞数量不达标的 #本应该重新采集。应有措施避免不同病例组织间的交叉污染。
上述标本的处理与质量控制均应由有经验的病理科医师负责，所有标本均应该在尽量短的时间内完成检测。
EGFR 基因突变检测方法：目前，检测 EGFR 基因突变最常用的方法是直接测序法和扩增阻遏突变系统。建议使用权威机构批准上市的 EGFR 基因突变检测试剂盒。
检测报告应包括患者的基本个人信息、病历号、病理诊断、标本类型、肿瘤细胞含量（如肿瘤细胞数量或百分比）、检测方法、检测结果，同时标明标本接收日期和报告日期，由检测员和另一位有经验的医师审核并出具报告。检测结果中 EGFR 基目突变类型应用国际通用人类基因组变异协会命名法则命名。
2. EGFR 基因敏感突变晚期 NSCLC 患者的治疗
一线治疗：推荐 EGFR 基因敏感突变患者一线进行 EGFR-TKI 类药物治疗。
二线治疗：推荐之前未使用 EGFR-TKI 类药物治疗的 EGFR 基因敏感突变患者二线进行 EGFR-TKI 类药物治疗。
维持治疗：EGFR 基因敏感突变一线化疗获益的患者可进行 EGFR-TKI 类药物维持治疗。
EGFR 基因敏感突变包括：19del,21(L858R,L861),18(G719X,G719)。
3. ALK 融合基因检测
目标人群：推荐所有病理诊断为肺腺癌、含有腺癌成分和具有腺癌分化的 NSCLC 患者进行 ALK 融合基因检测。
实验室要求：与本指南中 EGFR 基因突变检测的实验室要求相同。
标本类型：肿瘤原发或转移部位的组织或细胞学标本均可进行 ALK 融合基因检测，标本处理的要求与本指南中 EGFR 基因突变检测部分相同。
无论采用哪种标本类型，均应保证足够的肿瘤细胞，尽量剔除非肿瘤组织和细胞。石蜡组织切片厚度一般为 (5±1)μm, 切片时应有措施避免不同病例组织间的交叉污染。
上述标本的处理与质量控制均应由有经验的病理科医师负责。所有标本均应在尽量短的时间内进行检测。
ALK 融合基因检测方法：目前用于 ALK 融合基因的检测方法主要有荧光原位杂交（fluorescenceinsituhybridization，FISH)、免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC) 和逆转录聚合酶链反应（reversetranscriptase-polymerasechainreaction，RT-PCR) 等。
FISH 能特异和灵敏地检出 ALK 融合基因，是目前检测 ALK 融合基因的经典方法，在克唑替尼上市时被美国食品药品监督管理局（FoodandDrugAdministration,FDA) 批准为 EML4-ALK 阳性 NSCLC 的伴随诊断方法。FISH 探针分离探针和融合探针，分离探针与克唑替尼疗效显示较好的相关性。RT-PCR 能够灵敏的检测出已知类型的融合基因。中国 FDA 批准的 IHC 技术平台与 FISH 具有高度的检测一致性。
推荐：分离探针标记的 FISH 技术、经权威机构批 RT-PCR 及 IHC 技术平台可用于检测 ALK 融合基因，其他 IHC 检测平台可成为 ALK 融合基因的初筛手段，建议以 FISH 或 RT-PCR 方法确认。
在检测报告中需要注明检测方法、检测平台，FISH 法需要注明肿瘤细胞数及阳性细胞比例。对患者和标本等基本信息的要求请参考 EGFR 基因检测部分。
4. ALK 融合基因阳性 NSCLC 患者的治疗
推荐：ALK 融合基因阳性的晚期 NSCLC 患者可进行克唑替尼治疗。
EGFR 和 ALK 这两个靶点的发现和相关药物的发展，使 NSCLC 的治疗进入了基于分子靶点的个体化治疗时代，针对这些靶点的检测和治疗意义重大。随着新的研究成果的不断出现，专家委员会将定期更新本指南。
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