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你可能喜欢腹腔镜手术的并发症及其预防措施
&&& 美国腹腔镜协会(A.AGL)报道，年腹腔镜手术并发症率及病死率从0.68%及25.0/10万，下降到0.15%及5.4/10万。但1991年的并发症的发生率比1988年上升了1.5倍。腹腔镜手术的并发症与手术的难度有关。文献报道诊断性腹腔镜的并发症发生率为0.19%～0.27%，而腹腔镜手术并发症为1.6%～3.0%，其中以LAVH的并发症最高，达9.4%～16.6%。北京天桥医院腹腔镜手术总的并发症发生率为1.92%，其中附件手术及剔除的并发症分别为0.9%及1.9%，LAVH并发症为6.67%。虽然随着腹腔镜手术技术的提高，腹腔镜手术总的并发症呈下降趋势，但随着腹腔镜手术的广泛开展，手术适应证不断拓宽，手术难度的不断增加，并发症特别是严重并发症的发生并不一定减少，因此应时刻警惕并发症的发生。
&&& 一、与腹腔镜穿刺相关的并发症
&&& (一)主要损伤
&&& 腹腔镜穿刺损伤主要为腹膜后、大网膜及腹壁血管以及内脏脏器。‘Garry R主张将腹腔镜穿刺并发症分成两类：I类损伤，指位于正常位置的血管或肠管的损伤;Ⅱ类损伤，指粘连于腹壁的腹腔镜组织器官的损伤，大网膜或大网膜及肠管损伤为ⅡA，仅有肠管损伤者为ⅡB。这种分类法对了解不同部位损伤的发生的原因以及相关的预防措施都有着实际意义。
&&& 1.腹膜后血管损伤 由于腹膜后血管的解剖位置，故损伤均为I型。最常受损的腹膜后血管为右髂总动脉，其次为腹主动脉及下腔静脉。腹主动脉的解剖位置中线稍偏左，右髂总动脉通过中线后再进入盆腔。左侧髂总动脉位于乙状结肠的下方，故较少受损。腹膜后血管损伤为严重的并发症，一旦损伤出血凶险有生命危险。气针引起的血管损伤可用抽吸试验证实，一旦诊断应将气针留置于血管内，立即开腹修补。留置气针的目的一方面可作为指示，手术时易找到出血部位，另一方面亦有减少损伤处出血的作用。进入腹腔后立即于肾动脉下方压迫腹主动脉，并由血管外科医生修补。如腹腔内无明显出血，应注意腹膜后血肿的可能。Trocar引起的血管损伤通常更为严重。仰卧时，腹主动脉的位置高低有不同。其下端可从脐部上下2～3cm不等。头低脚高位时，腹主动脉位置上移，使髂总动脉及其分支更加靠近脐部，肥胖病人脐部与主动脉的距离缩短更为明显。气针及腹腔镜Trocar进入腹腔时病人应平卧，穿刺方向应朝向骶骨上方。辅助Trocar穿刺时方向应对着子宫底部，不可对着骶骨或侧盆壁。脐部无皮下组织，因此不论病人胖瘦其厚度仅为几厘米，切开脐部皮肤时，手术刀亦可损伤主动脉，因此应提起腹壁方可切开皮肤。术后如病人很快出现循环衰竭，应考虑腹腔内出血的可能。腹膜后大血管的损伤主要与闭合式穿刺有关，开放式或直视下穿刺法损伤机会少。
&&& 2.腹壁血管损伤 腹壁血管包括腹壁浅动脉、腹壁上动静脉、腹壁下动静脉。腹壁上动脉为乳内动脉的分支，腹壁下动脉为髂外动脉的分支。{生殖就医 指南网(.是你知心的朋友} 辅助Trocar穿刺有损伤这些血管的可能。由于辅助TrocaI?穿刺并非盲目性，而是在腹腔镜的窥视下进行，通过腹腔的照明可看到腹壁血管，因而可避免损伤但有时腹壁血管显示不清，如腹壁薄的病人。这时可通过解剖标志确定血管的位置。如腹壁下动脉的走行是从髂外动脉至股管(圆韧带进入腹壁处)。穿刺时避开这些部位。应注意穿刺位置靠近侧腹时，有可能损伤髂外血管。术中发现腹壁血管撕裂，可采取腹壁全层缝合法止血。缝合位置应包括TrocaI’穿刺处上下1～2cm处。有时也可用双极电凝止血。或用12号Folley导尿管自5mmFrocar处穿刺处插入腹腔，气囊内注入5～10ml盐水，外拉F0lley尿管使气囊压迫于腹壁以期止血。直径大的Trocar引起损伤的机会多。
&&& 3.内脏损伤 主要为肠管及大网膜的损伤，辅助Trocar有时可引起膀胱的损伤。正常位置无粘连肠管的损伤，发生机制与腹膜后大血管损伤一样，属于I类损伤;如肠管粘连于前腹壁引起损伤，而大网膜无损伤者属于ⅡB类损伤。大网膜粘连于前腹壁引起的损伤属于ⅡA类损伤，可合并有肠管损伤。
&&& 如果粘连在脐周，则损伤很难避免。即使开放式腹腔镜亦不能避免Ⅱ类损伤的发生。但闭合式腹腔镜引起肠管损伤有时易忽略，术后出现肠坏死、腹膜炎甚至败血症等严重并’发症，而开放式腹腔镜造成的损伤较易及时发现并处理。
&&& (二)发生率及其高危因素
&&& 腹腔镜穿刺并发症主要与Veress气针第1Trocar的穿刺有关，辅助Trocar由于在直视下插入，故一般出现并发症较少。Garry R总结1977年至1999年6位作者35万次闭合式腹腔镜的穿刺并发症，其中肠道损伤的发生率为0.4/1 000，血管损伤的发生率为0.2/1 000。Catarci M报道的12 919例腹腔镜手术并发症的多中心研究结果：第1Tro―car穿刺并发症中，闭合式腹腔镜占82%，开放式腹腔镜及直视下腹腔镜各占9%。总的穿刺并发症发生率为1.8/1 000，其中大血管损伤占0.5/1 000，肠管损伤占0.6/1 000，小血管损伤占0.7/1 000，无死亡病例。穿刺并发症的发生率与穿刺方法有关，直视Troca穿刺、闭合式及开放式法的并发症分别为：2.7/1 000，1.8/1 000及0.9/1 000。直视Trocar穿刺法并发症高可能是由于这种方法应用较晚，例数较少的关系。未形成气腹直接插入Trocar法仅为少数经验丰富者应用，其肠管的损伤并不高，约为0.6/1 000。以上文献报告均为气腹针及第1Trocar并发症的发生情况。天桥医院报告的3 692例闭合式腹腔镜手术中，穿刺相关的并发症8例(2.2/1 000)，其中大网膜血管损伤1例，第1 Trocar穿刺并发症率为0.3/l 000，腹壁下血管撕裂7例，辅助Trocar。引起的并发症率为1.9/1 000。Schfifer报道14 243例外科及妇科腹腔镜手术，气腹针及Trocar引起的损伤共26例，总的并发症为1.8/1 000。其中消化系统损伤19例，依次为小肠、大肠及肝脏;血管损伤7例，主要为大网膜或肠系膜血管损伤，其次为腹壁血管撕裂。
&&& 腹腔镜穿刺并发症除与手术技术，包括缺乏经验、器械太钝或腹部筋膜过于强劲致用力过猛相关外，腹腔内粘连为重要的相关因素。Audebert报道即使无腹部手术史，腹腔内的粘连发生率也可达8/1 000，其中严重粘连为4/1 000;有腹部手术史者，粘连的发生率明显升高，其中腹腔镜手术、腹部横切口手术及腹部纵切口手术后腹腔内粘连的发生率分别为14/1 000、214/1 000及531/1 000，其中重度粘连分别占7/1 000、69/1 000及253/1 000。腹部手术史特别是纵切口手术明显增加腹腔内粘连特别是肠道粘连的机会。文献报道，有腹部手术史者脐部肠管粘连约为3%～5%，因此选择穿刺方法时应考虑这一点。
&&& (三)预防措施
&&& 1.保证闭合式腹腔镜穿刺的安全性’Veress气针的穿刺是否进入正确的腹腔位置可通过负压试验(Hiss test)即提高腹部时，空气自Veiess气腹针进入发出嘘嘘声;滴注试验(Drop test)即将注射器固定于气腹针上，上提腹部注射器内的生理盐水因为负压而流入腹腔;抽吸试验(Aspiration test)：将装有生理盐水的注射器接于气腹针上，如果气腹针位置正确，则抽吸容易且无内容物吸出，如果吸出肠内容物或血液，则气腹针插入相应的器官中;或压力指示表显示(Quadro test)：重要参数包括腹腔内压力，进气速度及进气总量。如果充气开始时腹腔内压力&5mmHg，则表明气腹针位置良好。
&&& 2.改变第1 Trocar穿刺位置 气腹针及第1 Trocar的穿刺点通常为脐周。对有腹部手术史者特别是有腹部纵切口手术史者，可选择脐和剑突之间(李一黄点)或者左上腹(Palmer点)。
&&& 3.应用开放式腹腔镜替代闭合式腹腔镜可避免工类损伤，特别是腹膜后血管的损伤。但开放式腹腔镜不能有效预防Ⅱ类肠道损伤，但术中可及时发现损伤并进行处理。
&&& 4.选准穿刺点 应用微小腹腔镜观察腹腔粘连情况，以避开粘连的部位，减少并发症。一般微小腹腔镜自Palmer点插入。
&&& 5.应用更安全的Trocar 避免使用锐性Trocar可减少I类损伤，Optic trocar在腹腔镜的直视下进入腹腔，还有带保护鞘的Trocar，其螺旋式的进入方式，可将腹部各层组织推开而非切开，而且还可插入腹腔镜进行直视观察;这类Trocar更安全，可有效避免Ⅱ类损伤，但价格比较昂贵。
&&& 二、与气腹相关的并发症
&&& 气腹相关的并发症主要包括充气并发症以及CO2吸收后引起腹膜局部或全身的酸碱平衡的改变。
&&& (一)充气并发症
&&& 包括气栓、皮下气肿及气胸。气栓很少见，但一旦发生可有生命危险。少量的C02进入血液中可自然吸收并通过呼吸排出，临床上并无症状。致命性的气栓通常是由于气针直接插入血管内充气所致。严重的栓塞可引起CO2分压下降、O2饱和度及氧分压明显降低。当病人仰卧位时，血中的气体最易栓塞冠状动脉而引起心律失常;病人头底脚高位时，气栓多发生在内脏血管;当体位变成头高位时，可引起脑栓塞。一旦怀疑气栓发生，应立即停止充气，有条件可进行中心静脉插管，抽取右心房内气体。其他抢救措施还包括输液、吸氧。气栓是可预防的并发症，只有明确了气针进入腹腔后才可开始充气，且形成气腹的速度不宜过快，开始充气时进气速度以不大于1L/rain为宜。
&&& 皮下气肿是由于腹膜外充气，或由于Trocar切口太大或进出腹壁次数多气体进入皮下所致。轻度的皮下气肿一般无症状，检查时有皮下捻发音，可于数日自行吸收，无需处理。如果皮下气肿延伸至纵隔或气体通过横膈裂孔时可引起纵隔气肿。严重时可引起呼吸循环功能的障碍，甚至出现休克或心跳停止。处理措施包括立即停止手术，局部穿刺排气，严密观察病情变化。预防措施关键是气针必须正确穿入腹腔内。严重的皮下气肿亦可引起气胸。最早的表现为CO2分压上升，以后可表现为O2饱和度降低，气道压力升高。胸部X线检查可辅助诊断。处理应立即停止充气，监测CO2分压、O2饱和度、气道压力等，并进行胸腔穿刺抽气。皮下气肿严重时，有时还可引起呼吸性酸中毒，表现为血pH值下降、CO2分压升高、O2分压降低，治疗措施主要是加强机械性通气。
&&& (二) CO2吸收引起的并发症
&&& CO2经腹膜吸收后在腹膜局部造成的酸性环境会对膈神经产生损伤，造成术后膈神经牵涉性疼痛如肩膀及肋骨的疼痛。预防措施主要包括：充气速度不要太快、气腹压力不要过高、手术时间不宜过长、使用加温加湿的CO2气体、术后尽量排除残余气体、必要时可用无气腹腔镜。由于呼吸系统有很强的代偿能力，故肺功能正常，一般不会出现由于CO2吸收而造成呼吸性酸中毒。
&&& 三、与器械相关的并发症
&&& 腹腔镜手术中的止血及切割，通常需要应用有能量的器械，如电手术器械、激光、超声刀(1aparocopi~：ultrasonicalIy activatedsealpel，LUS)等。
&&& (一)各种能量器械的工作原理
&&& 1.电手术器械 包括单极电凝器及双极电凝器。单极电凝器的工作原理为电流白手术器械输出、通过病人全身再回到负极板，完成电流的循环;而双极电凝器的电流只在双极的两个电极板之间循环。单极电凝器需要1 200V高频电流发生器，而双极电凝器需要120V的高频电流。
&&& 2.激光的工作原理 包括CO2激光、Argon激光、KTP及Nd;YAG激光等。腹腔镜手术中CO2激光应用较多。激光为类似射线的有能量光束。激光的产生：位于激光管中的分子如CO2等在强磁场的作用下，其电子处于高能量状态，当电子回到低能量状态时释放出光子。光子与周围的分子互相碰撞，重复上述过程释放出新的光子，从而产生连锁反应。在无数激光管中释放的光子聚集在一起，形成较强能量的光束，成为激光。　　3.LUS的工作原理 即通过晶体压电系统，器械水平振动频率55 000 Hz，垂直振幅25～100/um，将电能变成机械能。
&&& (二)主要并发症
&&& 电手术器械引起的损伤主要为电传导以及热传导引起的损伤，多与单极电凝器的应用有关，受损器官多为腹腔内脏器如肠道或输尿管，亦可皮肤或其他部位。单极电凝器的工作原理决定了电流向电阻低的部位如肠管、输尿管等传导，因此靠近这些部位手术时，可能由于电传导引起损伤;如果手术器械表面有破损，绝缘层破坏或是负极板有破损，术中有可能漏电，引起接触部位的损伤;应用单极或双极凝血时，如果使用时间较长，周围组织的热传导作用亦可造成损伤。电手术器械造成的损伤术中不易发现，诊断及治疗常常被延误，故应加以注意。此外，对带有心脏起搏器的患者，电手术器械可干扰其功能，造成严重后果。激光造成的损伤主要为热损伤，但CO2激光穿透性较差，通常仅为0.1mm，故较安全。超声刀由于工作温度为70℃，热传导较少。由于没有电流，适合有电手术器械禁忌的患者。
&&& (三)预防措施
&&& 手术前应检查电手术器械的工作状态，绝缘层包括负极板有无破损;术中减少单极电凝的使用，双极电凝较为安全，有条件可使用超声刀;电手术器械不用时，应断开能源;应用电手术器械进行侧盆壁手术操作时，应注意输尿管的走行;分离致密粘连特别是肠道粘连时，应先暴露组织界限后，再用剪刀锐性分离，避免用单极电刀;肠道浆膜面避免用电凝特别是单极电凝;电凝时两种不同的器械不能交叉夹在一起;解剖未明确前，不能盲目应用电刀切断任何组织。
&&& 四、特殊器官损伤的治疗
&&& (一)胃肠道损伤
&&& 胃肠道损伤的发生率约为O.1%～0.3%，由于一些小的损伤无症状，且可自行愈合，故实际发生率可能更高。胃肠道损伤的原因有器械造成的机械性损伤以及术中使用能量如电流、激光、微波等造成的热灼伤。既往腹部手术史、胃肠胀气、腹腔粘连、穿刺技术差等均为高危因素。机械性损伤多于术中发现，而热灼伤则通常在术后数日内才发现。术中如闻到臭味、发现有肠液流出或肠道浆膜面有血肿或者术后病人出现腹膜炎的表现时，应考虑有肠道的损伤。对有高危因素的病人，术中术后应特别注意，病史及仔细的体检是早期发现肠损伤的关键。腹部X线检查及实验室检查对诊断有助，但特异性不强。
&&& 1.胃损伤 术中胃扩张是胃损伤最主要的因素。平卧时，25%的妇女胃可达脐下。气针引起的胃穿孔通常较小，不易被发现。一旦发现应下胃插管进行胃肠减压。手术可照常进行。术后继续胃肠减压、禁食输液并给予预防性抗生素。Trocar引起的胃穿孔通常较大如损伤小于5mm直径，可保守治疗;如损伤较大，则应开腹探查，进行修补术。术中充分冲洗腹腔、术后处理同上。
&&& 2.大肠 横结肠位于气针及腹腔镜Trocar之下方，最易受损伤。直肠及乙状结肠固定于盆腹腔中央，如存在或炎性粘连时，亦易受损。升、降结肠位于腹腔的边缘，受损的机会较少。但如果腹腔粘连，正常的解剖位置被改变时，亦有损伤的可能。由于大肠内有细菌，因此即使少量的大肠液进入腹腔，亦可引起严重的并发症。由气针及Trocar引起的大肠损伤处理通常与损伤的部位、程度、类型及发现的时间有关。一般均需开腹探查。小的伤口、腹腔污染少，可考虑一期缝合;损伤较大、腹腔污染重，则不宜行肠修补术，以肠切除、肠造瘘为宜，以后再行肠吻合术。大肠热灼伤则通常不能行肠修补术，应行肠切除、肠吻合以及今后的肠吻合术。
&&& 3.小肠 由气针引起的小肠损伤通常较小，镜下看到肠液流出或抽出肠液即可诊断，小肠液通常无菌，小肠小的损伤或表面撕裂通常可行非手术治疗。如有贯通伤、肠壁及系膜内血管撕裂有活跃出血或逐渐增大的血肿，应开腹手术，术中应探查整段小肠是否有其他损伤。值得注意的是：有时气针插入肠腔，由于肠腔内压力与腹腔内相似，故误认为进入了腹腔而造成肠腔内充气。如果充气数升后充气压力无上升趋势，病人有排气现象时，应考虑有肠腔内充气的可能，应停止充气及手术，住院观察。
&&& 由气针引起的损伤通常较大，后果也更为严重。如损伤表浅，直径小于气针，可给予禁食输液，预防性抗生素等，保守方法。抗生素应对肠道菌群及厌氧菌有效。大的损伤应开腹探查。创面整齐清洁的可行修补术。撕裂伤或者肠系膜损伤通常需行肠切除及吻合术。盆腔子宫内膜异位症及前次腹部手术史有粘连形成者，易引起损伤。对致密的粘连，锐性分离较好。电凝，电切或激光引起的热灼伤，通常于术后数日才出现腹膜炎表现，病人有恶心，呕吐，厌食，发热及腹痛。术后疑肠道损伤时，首先应给予抗生素，禁食输液，胃肠减压等保守措施，如果24h后无效，则应再次腹腔镜或开腹探查。
&&& (二)泌尿系统损伤
&&& 腹腔镜手术引起泌尿系统损伤的概率约为0.1%～0.2%。包括膀胱及输尿管损伤。
&&& 1.膀胱损伤术中膀胱胀满，盆腹腔手术史如剖宫产史等膀胱正常解剖位置有改变时，易引起损伤。气针及Trocar均可造成损伤。身材矮小者或儿童损伤机会较多。膀胱损伤包括浆膜撕裂、腹腔内穿孔及腹膜外穿孔。膀胱浆膜损伤可非手术治疗，包括放置尿管并长期开放、多饮水以及应用抗生素预防感染，待尿液变清后1～2d可拔除尿管。
&&& (1)腹膜内膀胱穿孔：术中如发现尿少、血尿或膀胱壁出现血肿时，应高度怀疑膀胱损伤。如镜下看到裂孔、盆腔内发现有尿液或尿袋充气时，即可诊断。术中疑膀胱损伤时，可行膀胱镜检查或者膀胱内注射亚甲蓝液以辅助诊断。如果膀胱镜下看到裂孔或亚甲蓝液溢出盆腔即为膀胱损伤。有时膀胱损　　伤术中未能发现，特别是热灼伤术中不易发现，术后24h即可出现症状如尿少、血尿、耻骨上胀痛甚至发热等。导尿时无尿。小的腹膜内膀胱损伤可行非手术治疗，如保留尿管长期开放以及预防性应用抗生素;大的穿孔应开腹手术或腹腔镜下修补。术后保留尿管或耻骨上引流10～14d，并给予抗生素。拔尿管前应行膀胱造影以明确穿孔确已愈合。
&&& (2)腹膜外膀胱穿孔：由于尿液进入Retzius间隙，术中可有少尿及血尿。逆行膀胱造影或CT检查可辅助诊断。小的穿孔可行保守治疗，置尿管保持膀胱引流通畅并给予预防性抗生素;如穿孔大或合并泌尿系统感染，则应行手术修补及Retzius间隙引流。其他处理原则同腹膜内膀胱穿孔。
&&& 为尽量减少膀胱损伤，术前应置尿管，术中保留尿管通畅。掌握正确的气针及Tro―car穿刺技术。如既往有盆腔手术史，膀胱位置偏高时，辅助Trocar穿刺位置应偏高些。子宫切除手术分离膀胱腹膜反折时，应尽量紧贴宫颈进行，以锐性分离为主，不可用力撕裂。
&&& 2.输尿管损伤 输尿管损伤比膀胱损伤少见。症状无明显特异性如发热、腰部疼痛或腹膜炎表现等，常于术后1周内出现，亦可于术后2～3周后出现。输尿管易损伤的部位有5处：进入盆腔处(近骨盆漏斗韧带处)、侧盆壁、子宫动脉下方、进入宫骶韧带处以及膀胱入口处。手术操作如附件切除处理骨盆漏斗韧带，子宫切除处理子宫动脉，尤其是应用一次性Staplers以及分离盆壁粘连或电烧子宫直肠窝异位病灶及宫骶韧带止血时，可造成损伤。治疗原则根据损伤的部位及范围可采取输尿管内置Double―J导管、尿道一尿道吻合术或尿道一膀胱吻合术。输尿管损伤的症状有时与肠道损伤相似，应加以鉴别。预防措施包括熟悉输尿管解剖，手术时避开输尿管易损伤的部位，特别是使用电凝电切及激光时。必要时术中解剖输尿管或术前放置输尿管导管作为指示。
&&& 五、其他并发症
&&& (一)麻醉并发症
&&& 全麻为首选。麻醉的目的是使腹壁完全放松，使得在相同腹腔内压力的情况下，更好地观察盆腹腔情况。　　麻醉引起的并发症较为少见。且多与头底脚高位、气腹形成、腹腔内压力升高有关。头底脚高位及腹腔内压力的升高增加胃内容物反流的机会，但同时减少了反流物吸入气道内的危险。气管内插管对防止吸人性肺炎非常有利。术中充气过多，腹腔内压力过高时可引起心血管系统及呼吸系统一系列不良反应。腹腔内压力以12～16mmHg为宜。如腹腔内压力超过20MmHg，气道内阻力会增加及下腔静脉回流受阻，回心血量减少，周围血管阻力增加，引起血压升高、心率加快及心律不齐。应用自动充气系统，可维持腹腔内一定的压力，当腹腔内压力超过预定的压力时，气腹机即自动停止充气。局麻还可因术中操作引起迷走神经反射引起心律不齐。术中病人完全放松也很重要，如果病人经常翻动或咳嗽，增加手术创伤及电损伤的机会。面罩吸氧不宜压力过高，否则会引起胃扩张，增加胃穿孔的机会，如有胃胀，可放置胃管。术中还应监测生命体征。
&&& (二)神经损伤
&&& 较为少见，主要包括臂丛神经及坐骨神经损伤，发生率约为0.2%。臂丛神经损伤主要由于头低脚高位时间过长、使用肩托不当所引起。预防措施包括肩托内垫柔软的衬垫、适度的头低脚高位、手臂外展适度、手术者及助手不能倚靠在外展的手臂上以及尽量减少手术时间。坐骨神经损伤的原因主要为术中牵拉。一旦损伤术后即可出现运动的障碍。多为自限性。术后几周内症状可加重，3～9个月可痊愈。预防坐骨神经损伤的方法包括：使用膝部及髋部有保护的腿支架。术中双下肢的高度应一致。髋关节及膝关节外展时应小心。先弯曲膝关节再弯曲髋关节。髋部不可过分外旋，避免大腿内侧受压。
&&& (三)切口疝
&&& 腹壁任何部位筋膜缺损都有可能形成切口疝。由于腹腔镜的切口小，形成术后切口疝的机会也少，发生率约为3.6/1 000，且多与lOmm以上的Frocar有关。预防措施包括尽量用5mm的Trocar或用带有钝性扩张器的Trocar导管，可将5mm的Trocar。扩张至lO脐部穿刺时应采取z形法进入腹腔，这样Trocar撤出时腹壁缺损闭合，可减少切口疝的发生。如Trocar穿刺口≥10mm，应缝合筋膜层，可有效防止术后切口疝的发生。
&&& (四)恶性术后切口种植(Port―site metastasis，PSM)
&&& 已有许多文献报道恶性肿瘤尤其是卵巢恶性肿瘤腹腔镜手术后插管处转移的情况，即使是早期卵巢恶性肿瘤亦有发生腹壁切口转移的现象。关于腹腔镜术后插管口转移的机制目前还不清，可能与肿瘤的病理类型、手术操作或标本取出过程中插管处污染、气腹的压力造成肿瘤细胞的播散以及CO2本身对肿瘤细胞生长的影响等有关。动物试验中，低气腹压力以及无气腹腔镜能减少恶性肿瘤术后插管转移的发生。体外实验及动物实验关于CO2气腹对肿瘤细胞生长的影响尚无定论。由于卵巢是一个腹腔内器官，可以认为是一个腹膜疾病，很容易出现腹膜的种植转移，腹腔镜在卵巢癌特别是晚期卵巢癌治疗中的价值还有争议。
&&& 手术并发症是各种手术方式共同面临的问题，由于腹腔镜手术的特殊性，了解其并发症的发生原因、诊断及治疗原则，掌握其预防措施，是减少并发症发生率以及预防并发症造成的严重后果的关键所在。
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去甲肾上腺素用于肝移植术新肝期的血流动力学影响……刘德杰 类维富 费剑春 等 (177)
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《中国麻醉与镇痛》杂志7【摘要】目的：观察去甲肾上腺素治疗肝移植术中新肝期的高血流动力效应。方法：10例肝硬化施行肝移植患者，分为治疗组和对照组，每组5例。治疗组在新肝期之初，给予去甲肾上腺素溶液持续静脉泵注治疗，直至术毕，观察并记录有创血流动力学指标的变化。结果：治疗组的MAP和外周血管阻力（SVR）均明显高于对照组，但均未超出正常范围；心输出量(CO)、HR、肺血管阻力(PVR)和尿量在两组均未见显著性变化。结论：在肝移植新肝期应用适宜剂量的去甲肾上腺素持续静脉泵注，对“高排低阻”血流动力学状态具有治疗作用，效果明显。【关键词】去甲肾上腺素； 肝移植，新肝期； 血流动力学 Hemodynamic Effects of Norepinephrine in Newheptic Stage of Liver Transplantation for Hepatocirrhosis Patient. Liu Dejie, Lei Weifu, Fei jianchun, et al. Department of Anesthesiology, QiLu Hospital, Shandong University, Jinan 250012, China.【Abstract】Objective &To observe the effects of norepinephrine(NE) on the high output and low resistance hemodynamic status in newheptic stage of liver transplantation. Methods &Ten hepatocirrhosis patients were randomly divided into two groups： NEtreated group and control group, each of 5 cases. The parameters of inoasive hemodynamics were observed and recorded at before NE pumping, after NE pumping 30min, 60min and 120min separately. Results &The MAP and SVR increased significantly after 60min treatment in NEtreated group than the base line and those in control group, but the increasing levels were still in the normal range. &The HR, CO, PVR and urine output were no significant changes in NEtreated group. Conclusion & The use of NE is benificial to control the high output and low resistance hemodynamic status in the newheptic stage of liver transplantation.【Key words】Norepinephrine&#59; Liver transpantation, newhepatic stage&#59;Hemodynamics终末期肝病患者由于肝功能严重损坏，肝脏对某些扩血管物质的灭活能力减弱，可导致体内扩血管物质与缩血管物质的比例失衡，从而诱发“高排低阻&血流动力学改变，此种改变尤其在新肝期加重，并将延续至术后的一段时间。文献报道应用适宜剂量去甲肾上腺素治疗，可改善“内毒素性休克”，未见脏器损害副作用[１]。据此，本文在肝脏移植术中的新肝期，采用去甲肾上腺素持续静脉泵注治疗，观察其对“高排低阻”血流动力学的影响。今报道如下。1 &资料与方法1.1 &病例分组选择门脉高压症施行肝移植术的患者10例，男性6例，女性4例，年龄52.54±6.75岁，随机分为A、B两组。A组为去甲肾上腺素治疗组，B组为对照组。每组各5例。1.2 &方法在新肝期15min，血压、心率较平稳后，开始以微量泵持续输注去甲肾上腺素溶液，泵速0.2～0.4μg/(kg?min)[2]，其间用维库溴铵、芬太尼、咪唑安定间断静脉注射，及0.5％～1.0%异氟醚吸入维持麻醉。两组病人均未使用除去甲肾上腺素以外的其他血管活性药物。1.3 &监测每例患者均施行经右颈内静脉置入SwanGanz六腔漂浮导管（Baxter，美国）以及经桡动脉置入20G动脉导管（BD,英国），连接Phyllips多功能监护仪和Vigilance监护仪（Baxter,美国），连续监测心率（HR）、平均动脉压（MAP）、心输出量（CO）、周围血管阻力（SVR）和肺血管阻力（PVR）。留置Folley导尿管，监测每小时尿量以观察肾脏灌注。分别记录治疗开始前、治疗开始后30min、60min、120min和术毕的上述指标。各项数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。P＜0.05为有显著性差异。2 &结果HR和PVR自治疗开始至结束，两组无显著性差异，见表。CO在治疗组泵注1h、2h及术毕有所降低，但与治疗前相比无显著性差异。MAP和SVR在治疗组泵注1h至术毕均明显高于治疗前和对照组相应时间点，P＜0.05，见表1，但升高幅度未超出正常值范围。患者每小时尿量两组分别为66.75±24.33ml和59.67±17.89ml，组间比较无显著性差异（P&0.05）。3 &讨论3.1 &终末期肝病患者体内的内源性血管活性物质增高，主要包括一氧化氮（NO）、胰高血糖素、前列环素、肿瘤坏死因子等，其中以NO为最重要的扩血管物质。研究表明：NO与肺、肾等重要脏器的损伤，以及术后排异反应大小都有关[3] 。这类内源性扩血管物质的增加，可引起心输出量增高、外周血管阻力降低，即“高排低阻”血流动力学改变，此外，可引起肺内动静脉短路，肺内分流增加，通气血流比例失调，由此可发生以低氧血症为特征的“肝肺综合征”；对肾脏还可引起肾皮质血流量降低，发生以氮质血症为特征的“肝肾综合征”。因此，在新肝期消除这类内源性扩血管物质的危害至为重要。3.2 &去甲肾上腺素是强力α受体兴奋剂，临床应用时可出现内脏血流减少，微循环障碍加重，因此，临床上已基本不予应用。但是近年的研究表明：去甲肾上腺素用其适宜剂量，不仅可使血压增高，对肺动脉压和肺小动脉楔压无明显升高作用，也未见脏器损伤；相反，可使肾小球滤过率增高，对肾脏具有保护效应[4]。去甲肾上腺素用于休克患者，除提高脏器灌注压外，还可改善组织氧合，提高胃肠黏膜pH值[5]。3.3 &肝移植术中的新肝期开始，“高排低阻”性血流动力学状态加重，可能与下腔静脉开放，前负荷骤增，无肝期积聚在内脏及下肢含酸性毒性物质的血液涌入血循环，导致扩血管作用增高有关。本文利用去甲肾上腺素微量泵持续输注治疗“高排低阻”状态，证实治疗1h后的SVR和MAP均较对照组明显升高，SVR达正常范围，对HR、PVR和CO无明显影响，未出现对血流动力学的不良影响，尿量也未见减少。但是，应用去甲肾上腺素治疗，必须严密监测，根据SVR及MAP随时调整泵注剂量，以防止后负荷增加、心脏负担加重和心功能受损的副作用。3.4 &新肝期的“高排低阻”状态在肝移植后将持续一段时间。鉴于本文仅观察了术中应用去甲肾上腺素对新肝期血流动力学的影响，而对去甲肾上腺素用于术后是否对患者的血流动力学、肺内分流以及肾脏等重要脏器具有有利作用，有待于进一步观察阐明。参考文献1. &Claude M, Xavier V, Marc L, et al. Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock. Crit Care Med 59～65.2. &Task Force of the American College of Critical Care Medicin. Society of Critical Care Medicin： practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients. Crit Care Med 9～660.3. &Ioannidis I, Hellinger A, Dehmlow C, et al. Evidence for increased nitric oxid production after liver transplantation in humans. Transplantation 93～9７.４. &江小菁，盛卓人。多巴胺和去甲肾上腺素对肾功能的影响。 国外医学麻醉学与复苏分册 １９９９，２０： ３４６～３４７.5. &Targer K, Radermacher P, Rieger KM, et al. Norepinephrine and NG-L-arginine in hyperdynamic shock in pigs： effects on intestinal oxygen exchange and energy balance. Crit Care Med 07～2014.
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