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3例颌骨骨髓炎的诊断和治疗分析
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&& 口腔医师实践技能病例分析下颌骨骨髓炎
口腔医师实践技能病例分析下颌骨骨髓炎
　　口腔医师实践技能病例分析下颌骨骨髓炎
　　下颌骨骨髓炎是指因细菌感染或理化因素作用所引起的下颌骨炎性病变，其含义并不单纯局限于骨髓腔内的炎症，还包括骨膜、骨密质和骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织的炎症过程。根据临床病理特点和致病因素的不同，可分为化脓性下颌骨骨髓炎、特异性下颌骨骨髓炎和放射性下颌骨骨髓炎。
　　(一)化脓性下颌骨骨髓炎
　　[概述]
　　多发生于青壮年，一般以16—30岁发生率最高。男性多于女性，约为2：1.该病主要由牙源性感染引起，病原菌主要是金黄色葡萄球菌。下颌骨骨髓炎的临床发展过程可分为急性期和慢性期两个阶段。根据感染的原因及病变特点，临床上将化脓性下颌骨骨髓炎分为两种类型：中央性下颌骨骨髓炎和边缘性下颌骨骨髓炎。
　　中央性下颌骨骨髓炎多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生。炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向外扩散，可累及骨密质及骨膜。
　　边缘性下颌骨骨髓炎是继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板的炎性病变，常在间隙感染基础上发生，以下颌升支及下颌角为好发部位。
　　[诊断要点]
　　1.急性下颌骨骨髓炎
　　(1)主要诊断依据是全身及局部症状明显：全身发热、寒战、疲倦无力、食欲不振;白细胞总数增高，中性多核粒细胞增多;局部有剧烈跳痛，口腔黏膜及面颊部软组织肿胀、充血，可继发急性蜂窝组织炎。
　　(2)病源牙以及相邻多牙出现明显叩痛、伸长感及松动，甚至牙槽溢脓。
　　(3)患侧下唇麻木是诊断下颌骨骨髓炎的有力证据。
　　2　慢性下颌骨骨髓炎
　　(1)主要诊断依据是瘘道形成和溢脓;死骨形成后，可从瘘孔排出小死骨片，检查可触知骨面粗糙。
　　(2)全身症状轻，体温正常或稍有低热;全身消瘦、贫血，机体呈慢性中毒消耗症状。病情发展缓慢，局部肿胀，皮肤微红;口腔内或面颊部可出现多数瘘孑L溢脓，肿胀区牙松动。
　　(3)发病2—4周后进入慢性期，颌骨已有明显破坏后，X线摄片检查才具有诊断价值。X线片可表现为骨质破坏与骨质增生，前者的典型变化是骨小梁排列紊乱与死骨形成;后者主要表现为骨膜反应性增生。
　　3.急性边缘性骨髓炎
　　早期难以确诊，多数是在脓肿形成后进行切开引流时，才发现骨面粗糙，经x线摄片检查后才予确诊。
　　[鉴别诊断及其依据]
　　1.中央性颌骨骨髓炎与边缘性颌骨骨髓炎的鉴别
　　鉴别要点中央性骨髓炎边缘性骨髓炎
　　感染来源以龋病继发病、牙周炎，根尖周炎为主以下颌智齿冠周炎为主
　　感染途径先破坏骨髓、骨密质，后形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎，病变可累及松质骨与密质骨先形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎，主要破坏密质骨，很少破坏松质骨
　　临床表现可为局限性，多为弥漫性多为弥漫性 局限性少见
　　患牙松动骨髓累及多数牙松动，牙周有时显松动骨髓炎病源牙多无明显炎症或松动
　　病变部位多在颌骨体，也可涉及下颌支多发生在下颌角或下颌支，很少波及颌骨体
　　X线片示慢性期病变明显，可有大块死骨形成，与周围骨质分界清楚，或伴有病理性骨折慢性期骨质疏松脱钙或增生硬化，或有小死骨块，与周围骨质无明显界限
　　2.早期牙源性颌骨骨髓炎应与牙槽脓肿的鉴别;下颌骨边缘性骨髓炎的增生型应与骨肉瘤和纤维骨瘤等相鉴别;下颌骨中央性骨髓炎应与下颌骨中心性癌相鉴别。
　　[治疗原则]
　　1.急性下颌骨骨髓炎的治疗
　　急性下颌骨骨髓炎的治疗原则，与一般急性炎症相同，但急性化脓脓性下颌骨骨髓炎一般都来势迅猛，病情重，并常有引起血行感染的可能。因此，在治疗过程中应首先注意全身治疗，防止病情恶化，同时应配合外科手术治疗。
　　(1)抗感染治疗及全身支持疗法 给予足量、有效的抗生素，以控制炎症的发展，并注意全身必要的支持疗法。
　　(2)外科治疗 目的是引流排脓及去除病灶。一旦判定骨髓腔内有化脓性病灶，应及时拔除病灶牙及相邻松动牙，使脓液从拔牙窝内排出，必要时凿去部分骨外板，以敞开髓腔充分排脓。如果颌骨内炎症自行穿破骨板，形成骨膜下脓肿或颌周间隙蜂窝织炎，可根据脓肿部位，先从颌下切开引流，待炎症好转、张口度有改善后再行拔牙。
　　2.慢性颌骨骨髓炎的治疗
　　颌骨骨髓炎进入慢性期有死骨形成时，必须用手术去除形成的死骨和病灶后方能痊愈。
　　(1)慢性中央性骨髓炎 病灶清除以摘除死骨为主。
　　(2)慢性边缘性骨髓炎 以刮除浅表性死骨和病灶腔洞内病理性肉芽组织为主。
　　(3)术中注意事项 ①彻底清除死骨及炎性肉芽组织直至骨面光滑为止，儿童病员手术中还应注意勿损伤健康恒牙胚，如牙胚已感染化脓，也应同时去除;②上颌骨手术中如发现病变波及上颌窦时，应同时行上颌窦根治术;③下颌骨手术应注意勿损伤下牙槽神经;④尽量避免损伤手术区域内的重要解剖结构;⑤分散的多病灶要仔细地一一刮除;⑥边缘性颌骨骨髓炎术中应注意乙状切迹、髁状突颈部及掀起的骨膜下不能有死骨残片遗留;⑦牙源性颌骨骨髓炎手术时应同时拔除病灶牙;⑧修整锐利的骨缘，使其成平坦的碟形，以利消除死腔;⑨如在上颌骨手术的同时进行上颌窦根治术，术毕前应在上颌窦内填塞碘仿纱条，下鼻道开窗引流。
　　(二)放射性颌骨坏死(放射性颌骨骨髓炎)
　　[概述]
　　头颈部恶性肿瘤应用放射治疗已日趋普及，由射线引起的放射性颌骨坏死及其继发的放射性颌骨骨髓炎也有增多趋势。其发生与射线种类、个体耐受性、照射方式、局部防护，特别是照射剂量或分次照射方案等均有一定关系。一般认为放射、创伤和细菌感染是该病的三大致病因素。口腔组织对射平线平均耐受量为6——8周内给予60——80Gy。
　　[诊断要点]
　　1.患者有接受放射治疗史。
　　2.病程发展缓慢，多在放射治疗后数月乃至十余年才出现症状。
　　3.发病初期呈。持续性针刺样剧痛，黏膜或皮肤破溃，导致牙槽骨、颌骨外露，呈黑褐色，继发感染后露出骨面的部位长期溢脓，久治不愈。死骨分离速度慢，与正常骨常常界限不清。
　　4.口腔颌面部软组织易因感染而坏死，形成口腔和面颊部洞穿缺损畸形。病变发生于下颌支时，因肌萎缩及纤维化可出现明显的牙关紧闭。
　　5.病员全身呈慢性消耗衰竭，常表现为消瘦和贫血。牙颈部放射性龋较多见，常形成猖獗龋。
　　6.X线表现 颌骨骨质不规则破坏，边界·不清。可见大小不等、形态不一的死骨，且不易分离。骨膜反应少见。
　　[治疗原则]
　　本病与化脓性骨髓炎不同，虽已形成死骨，却无明显界限，且为慢性进行性发展。因此，治疗应考虑全身及局部两个方面。
　　1.全身治疗 应用抗菌药物控制感染，疼痛剧烈时对症给予镇痛剂止痛。同时积极增强营养，必要时输血或高压氧等治疗，以待死骨分离。
　　2.局部治疗 死骨未分离前，为控制感染，每天应用低浓度过氧化氢液或抗生素液冲洗;对已外露死骨，可用骨钳分次逐步咬除，以减轻对局部软组织的刺激。死骨已分离后，应予摘除。并将健康侧骨端残留病灶彻底清除干净，以防病变复发。
　　目前多主张一旦确定为放射性颌骨坏死，布必等待死骨完全分离，即可在健康骨质范围内施行死骨切除术，可收到预防病变扩大的效果。
　　3.放射性颌骨坏死的预防 放射性颌骨坏死一旦发生，患者极为痛苦，且预后不佳，故预防其发生极为重要。主要预防措施如下：
　　(1)注意掌握放疗的适应证、剂量和防护。
　　(2)放疗前常规行口腔洁治，去除金属义齿及金属充填物，并处理病灶牙。
　　(3)放疗中发现口腔溃疡应及时治疗，加强口腔护理。局部应用氟化物预防放射后继发龋。
　　(4)放疗后3年内避免拔牙和其他损伤;一旦发生牙源性炎症而必须手术或拔牙时，应尽量减少手术损伤，手术前后使用有效抗生素。
　　[病例分析]
　　某患者，男，27岁。左下颌肿痛伴发热5天。
　　病史：7天前患者左下后牙出现持续性纯痛，逐渐加重，后发展为剧烈跳痛;5天前左下颌突然肿胀，疼痛更加剧烈，并向同侧耳颞部放射。经当地卫生院连续4天抗菌治疗(静脉滴注青霉素)，未见好转，局部疼痛和肿胀更加明显，并有吞咽痛及开口轻度受限。患者体温升高，食欲减退，精神疲惫。
　　既往史：左下后牙反复疼痛史1年;每次发作时，均可经抗生素治疗后好转。
　　检查：患者急性痛苦面容，体温38.6t.左颌面部肿胀，下颌骨下缘轮廓消失，皮肤紧张，压痛，皮温增高，肤色发红，有波动感。开口度3cm。
　　龈及前庭沟黏膜充血水肿，龈袋内有脓液。口底黏膜充血水肿，舌运动轻度受限。
　　实验室检查：血红蛋白12.0g几，白细胞15.0X10几，中性粒细胞90%。
　　据此，请你：①作出诊断。②拟定治疗计划。
　　1.诊断 左下颌骨急性中央性颌骨骨髓炎。
　　诊断依据：患者全身发热、疲惫、食欲不振;白细胞总数增高，中性多核粒细胞增多;局部剧烈跳痛，口腔黏膜及面颊部软组织肿胀、充血;病源牙及相邻多牙出现叩痛、松动、溢脓等。
　　2.治疗计划
　　治疗原则是，采取积极有效的全身治疗，控制感染的发展，防止病情恶化，同时应配合外科手术治疗。
　　(1)药物治疗 根据临床反应、细菌培养及药物敏感试验的结果，给予足量、有效的抗生素，以控制炎症的发展，同时注意全身必要的支持疗法。
　　(2)外科治疗 及早拔除病灶牙及相邻的松动牙，使脓液排出，防止向骨髓腔内扩散，减轻疼痛。
　　3.注意事项
　　(1)如经拔牙，症状也不减轻时，则可凿去部分骨外板，以敞开骨髓腔充分排脓，迅速解除疼痛。
　　(2)如颌骨内炎症自行穿破骨板，形成骨膜下脓肿或颌下间隙蜂窝组织炎时，可根据脓肿部位先从颌下切开引流，待炎症好转，张口度有改善后，再行拔牙。
　　[思考题]
　　1.试述急性下颌骨骨髓炎的诊断要点。
　　2.试述慢性下颌骨骨髓炎的诊断要点。
　　3.试述放射性颌骨骨髓炎的诊断要点。
　　4.试述中央性颌骨骨髓炎与边缘性颌骨骨髓炎的鉴别要点。
　　5.试述急性下颌骨骨髓炎的治疗原则。
　　6.试述慢性颌骨骨髓炎的治疗原则。
　　7.试述放射性颌骨骨髓炎的治疗原则。
　　8.试述放射性颌骨骨髓炎的预防措施
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考试用书推荐颌骨骨髓炎有两大症状 治疗要选准方法-正佳养生网
颌骨骨髓炎有两大症状 治疗要选准方法
在众多的疾病中，颌骨骨髓炎是目前在人群中最常见的一种病症，对于患有颌骨骨髓炎的人来说，其要想在生活中发现自身所患有的病症，就应当对颌骨骨髓炎的症状多多了解，为此，下面特进行详细的分析。
因颌骨受感染而引起的一种疾病，累及范围常包括骨膜、骨皮质以及骨髓组织，常见的有化脓性颌骨骨髓炎，婴幼儿骨髓炎以及放射性骨髓炎。颌骨骨髓炎可分为化脓性、特异性、放射性等几种。临床上以化脓性颌骨骨髓炎最为多见。颌骨骨髓炎的感染来源主要有三种途径，即牙源性、损伤性及血源性。
1.慢性颌骨骨髓炎
急性颌骨骨髓炎如未能彻底治疗，可转为慢性。常见的原因是单纯采用药物保守治疗，脓液自行穿破，引流不畅。慢性颌骨骨髓炎期间，急性症状大部消退，全身症状已不明显，疼痛显著减轻。局部纤维组织增生、肿胀、发硬。瘘管经常溢脓，甚至排出小块死骨。病变区多个牙松动，龈袋溢脓。当机体抵抗力降低或引流不畅时，可急性发作。
2.急性颌骨骨髓炎
发病急剧，全身症状明显。局部先感病源牙疼痛，迅速延及邻牙，导致整个患侧疼痛并放散至颞部。面部相应部位肿胀，牙龈及前庭沟红肿，患区多个牙齿松动。常有脓液自牙周溢出。下颌骨骨髓炎，因咀嚼肌受侵、常出现不同程度的张口受限。下牙槽神经受累时，可有患侧下唇麻木。上颌骨骨髓炎多见于新生儿、婴儿，感染来源常为血源性。其局部表现为眶下部明显红肿，并常延至眼周致眼睑肿胀。后期可在内眦、鼻腔及口腔穿破溢脓。
及时治疗冠周炎、尖周炎等牙源性感染，对预防发生颌骨骨髓炎有积极意义。如已形成骨髓炎，在急性期应予彻底治疗以免转为慢性。
急性颌骨骨髓炎的全身治疗与颌周蜂窝织炎相同，主要为增强机体抵抗力、药物控制感染(甲硝唑、螺旋霉素)。局部治疗重点在于及时切开引流，拔除病源牙。
慢性颌骨骨髓炎时应努力改善机体状况，保持引流通畅，及时拔除病源牙，彻底清除病灶、刮治或摘除死骨。
对于患有颌骨骨髓炎的人来说，文中所介绍的有关颌骨骨髓炎的症状，便是大家应当多多了解的，由于颌骨骨髓炎对人们的身体危害极大，因此，在患上颌骨骨髓炎后，人们对于治疗该病的方式也是应多加了解的。
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清虚热中药，用于感冒发热、寒热往来、疟疾、肝郁气滞、胸肋胀痛、脱肛、子宫脱落、月经不调。柴胡始载于《神农本草经》，列为上品。历代本草对柴胡的植物形态多有记述。《本草图经》载：“（柴胡）今关、陕、江湖间，近道皆有之，以银州者为胜。二月生苗，甚香，茎青紫，叶似竹叶稍紫……七月开黄花……根赤色，似前胡而强。芦头有赤毛如鼠尾，独窠长者好。二月八月采根。”并有附图5幅。其中丹州柴胡、襄州柴胡、淄州柴胡图，以及《本草纲目》的竹叶柴胡图，《救荒本草》的柴胡图，均为柴胡属植物。
党参，别名：防风党参、黄参、防党参、上党参、狮头参、中灵草、黄党，拉丁文名：桔梗科、党参属植物。茎基具多数瘤状茎痕，根常肥大呈纺锤状或纺锤状圆柱形，较少分枝或中部以下略有分枝，长15-30厘米，直径1-3厘米，表面灰黄色，上端5-10厘米部分有细密环纹，而下部则疏生横长皮孔，肉质。具有补中益气，健脾益肺之功效。党参有增强免疫力、扩张血管、降压、改善微循环、增强造血功能等作用。此外对化疗放疗引起的白细胞下降有提升作用。
过敏体质一般是将容易发生过敏反应和过敏性疾病而又找不到发病原因的人，称之为“过敏体质”。具有“过敏体质”的人可发生各种不同的过敏反应及过敏性疾病，如有的患湿疹、荨麻疹、有的患过敏性哮喘，有的则对某些药物特别敏感，可发生药物性皮炎，甚至剥脱性皮炎。但是偶尔对某种已知因素发生高反应性，不能称作“过敏体质”。
每一种药物都有其特有的功效，当归就是中药的一味良药，是中药中尤为常见的中药。当归的作用是很多的，大多时候当归都是被当成中药来用的。其实，当归本身就是一种中药，经常被用在一些中药配方里面。当归的作用和功效是很多的，这也是大多数人不会想到当归的副作用的最主要原因。下面就来详细介绍下当归的副作用。
面部的审美，主要是指脸部五官的比例是否协调，中国自古便总结的“三庭五眼”和国际上通用的面容“黄金分割”――1：0．618即是检验这一比例的标准。。其实，在日常生活中，好多小细节只要我们稍加注意，也能达到瘦脸的效果，还免去了手术的痛苦和费用。瘦脸法除了有按摩瘦脸外，还有其他更神奇的方法。例如弹珠瘦脸以及一些小动作都能起到有效瘦脸的效果。洗脸并抹上保养品后，用手握成拳状，然后用四个指关节来按摩你的脸。
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