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HBVM阳性肺结核病人用利福喷丁或利福平治疗肝功能损害观察
摘要&目的&观察利福喷丁、利福平对HBVM阳性肺病人肝功能的影响。方法&&& 对HBVM阳性和阴性病人分别用利福喷丁和利福平治疗，观察治疗前后肝功能损害情况。结果&利福平组较利福喷丁组出现肝损害多（P＜0.01）；HBVM阳性较阴性病人易出现肝损害（P＜0.01）；利福平组HBVM阳性较阴性病人出现肝损害多（P＜0.01）；利福喷丁组HBVM阳性和阴性肝损害发生率无显著差异（P＜0.05）。结论&抗结核治疗时HBVM阳性比阴性病人更易发生肝损害，与其用药前即存在肝病理损害有关，治疗肺结核用利福喷丁比利福平疗效好且安全。
关键词&& 结核，肺&乙肝病毒标志物&利福类药物&肝损害
乙肝病毒标志物（Hepatitis&B&Virus&Marker，HBVM）携带者占我国人口的10％～20％。这些人无论肝功能正常否，其肝脏均存在不同程度的病理损害。在临床肺结核治疗中，为迅速有效的控制病情，及时杀灭结核病，减少耐药菌的产生，必须同时使用三、四种抗结核药。而主要抗结核药异烟肼、利福喷丁、利福平、吡嗪酰胺等对肝功能均有一定影响，在HBVM（+）病人表现更为明显。现将安徽省肺科医院1998年住院肺结核病人中，含利福喷丁方案（以下简称含L组）与含利福平方案（以下简称含R组）的肝功能损害情况作一分析。
资料和方法
一、一般临床资料&&
本组230例，男性284例，女性46例；年龄最小10个月，最大78岁，平均年龄42.8岁，入院检查肝功能（包括丙氨酸转氨酶［ALT］，血清总？？红素［TB］、直接胆红素［DB］等）均正常。酶联免疫吸？试验（ELISA）法，HBVM阳性（HbsAg、HBc－Ab、HbeAg、HbeAb其中一项以上阳性）70例（30.4％），HBVM阴性？160例（69.6％），经三、四联抗结核药治疗手出现肝功损害68例（29.6％）。
二、方法&230例病人均采用三联［SHR（L）、HZR（L）、HER（L）］或四联［SHZR（L）、HZER（L）］抗结核治疗。药物剂量：异烟肼（H）300毫克每日一次；利福喷丁（L）450～600毫克，每周三次或两次；利福平（R）450毫克每日一次；乙胺丁醇（E）750毫克每日一次；吡嗪酰胺（Z
）500毫克，每日三次；链霉素（S）750毫克肌注每日一次。对出现肝损害病人ALT＜80u／L和／或TB、DB轻度升高，临床无症状，用联笨双脂、甘利欣、肝得健等进行保肝治疗，并继续原方案抗结核治疗，一周复查一次肝功能。如出现肝区不适、大厌油、恶心、哎吐等症状和／或ALT＞80u／L或TB、DB明显升高，则立即停抗结核治疗，进行保肝治疗。
含L组112例，男性89例，女性23例，平均年龄43.1岁；HBVM（+）33例（29.5％）。含R组118例，男性95例，女性23例，平均年龄42.5岁；HBVM（+）37例。经统计学处理，两组病例性别构成比、平均年龄、HBVM（+）均无显著差异（P＜0.05），资料具可比性。230例病人入院检查肝功能均正常三、四联抗结核治疗后出现肝功能能损害情况见表1。
表1&含L组与含R组肝功能损害情况（表略）
由表可知，1含R组出现肝损害45例（38.1％）、含L组23例（20.5％）含R组非常显著高于含L组（P＜0.01）；2HBVM（+）病例出现肝损害非常显著高于HBVM（－）病例（P＜0.01）；3含R组内HBVM（+）病例出现肝损害非常显著高于HBVM（－）病例（P＜0.01）；4含L组内肝功能损害HBVM（+）与HBVM（－）无显著差异（P＜0.05）。另外，含L组肝损害ALT41～476u／L，平均114
u／L；TB20.6～51.4umol／L；DB6.55～29.38 umol／L，平均16.83 umol／L。含R组肝损害ALT41～541
u／L，平均149 u／L；TB21.1 umol／L，平均34.5 umol／L；DB6.48～44.4 umol／L平均16.4
umol／L。以上三项主要指标平均值经统计学处理均无显著差异（P＜0.05）。
利福喷西是一种新半合成的长效利福霉素类抗生素，半衰期为11小时，为利福平的4～5倍，MIC及MBC均较利福平低，对生长期结核菌作用强，能聚集于巨噬细胞内，在细胞内深度细胞外的5倍，因此利福喷丁具有高效、长效、低毒。本组230例病人，用利福喷丁治疗肺结核出现肝损害较利福平显著为低，同时，对HBVM（+）与HBVM（－）病人肝损害发生率无差异，这表明利福喷丁对肝脏毒性较低。
有资料报道，无论肝功能正常与否，HBVM（+）病人肝脏均存在不同程度的病理损害。HBVM（+）病人出现肝损害比HBVM（－）病人显著升高，表明有病理损害的肝脏对抗结核药物的耐受性差，利福平对肝损害表现更明显，因此，对HBVM（+）病人，使用利福喷丁更安全。
目前常用的抗结核药异烟肼、利福喷丁、利福平、吡嗪酰胺等对肝脏均有一定影响。尤其是三、四种药联用，易出现肝损害。本组出现肝损害68例（29.6％），与有关资料相近，其中HBVM（+）70例出现肝损害32例（45.7％），较HBVM（－）160例出现肝损害36例（22.5％）非常显著升高，与最新文献一致。因此，在临床工作中，应该在用抗结核药前，常规检查HBVM，以便对HBVM（+）病人加强肝功能监测，警惕药物性肝损害的发生。
何国钧.抗结核化疗的进展和存在问题浅议.中华结核和呼吸杂志，－68。
邢同京，陈加保，张光曙等.利福平与异烟肼合用致肝损害的临床与病理分析.中华结核和呼吸杂志，－35.
李继瑞.新利福霉素衍生物的抗分枝杆菌作用.中国防痨杂志，4－145。
4、&& 葛文龙.国产利福喷丁的临床应用.临床内科杂志，－55.
郭英江，崔德健.抗结核药所致肝损害.中华结核和呼吸杂志，8－309。
张培元.应重视肝脏疾患时抗结核药物肝损害.中华结核和呼吸杂志，3－644
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&2016 开心网陶惠荣（江苏省无锡市惠山区堰桥医院内科& 214174）
【中图分类号】R969 【文献标识码】A【文章编号】（5-02
【摘要】& 目的& 探讨保肝治疗在预防抗结核治疗中药物性肝损害的临床意义。方法& 回顾分析252个肺结核病人中出现药物性肝损害的相关资料。结果& 120例抗结核治疗未同时加保肝药物的患者发生肝损害19例（15.83）。其中10例合并HBV感染者发生肝损害6例（60.0），132例在抗结核同时加用保肝药物，发生肝损害4例（3.03，P＜0.01），其中12例合并HBV感染者发生肝损害2例（16.66，P＜0.01），有显著差异性，且肝损害的程度较前者轻，无一停止抗结核治疗。结论& 抗结核治疗同时加用保肝药物可以明显降低肝损害的发生率，同时降低抗结核停药率。
【关键词】 结核 化疗& 药物性肝炎& 保肝
&&&&&&& 我国是结核病高发地区之一，估计约有450万患者[1]。短程化疗是治疗肺结核有效方法，但抗结核药物可引起肝损害，少数可引起重症肝炎，合并HBV更易诱发药物性肝损害[2]。对于抗结核同时是否需要加保肝药物治疗，目前还没有一致的结论。本文探讨保肝药物在预防抗结核药物性肝损害中的临床意义。
资料与方法
&&&&&&& 一、病例资料 统计的252例肺结核患者来自2003年01月-2011年12月我院感染科结核病防治门诊。年龄18-75岁，平均46.5岁，男性141例，女性111例。抗结核治疗同时早期加用保肝药物的132例，其中HBV感染者12例，。未早期加用保肝药物的120例，其中HBV感染者10例。
&&&&&&& 二、观察方法& 所有病例都采用统一化疗标准方案；2个月异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，4个月异烟肼、利福平。132例患者在化疗开始时加用双环醇片（北京协和药厂）1片/次，3次/ｄ或水飞蓟葡甲胺片（江苏中兴制药）200毫克/次，3次/ｄ。化疗前检测肝功能均正常，化疗后定期检测肝功能。　　
&&&&&&& 三、出现肝损害时的处理& 对ALT＜5倍正常值上限、无黄疸、无症状者，继续抗结核治疗和保肝治疗，一周后复查肝功能，如肝功能无好转或恶化者则停抗结核治疗并加强保肝治疗。如ALT＞5倍正常值上限的，并有乏力纳差症状和（或）有黄疸者，则立刻停抗结核治疗，加用复方苷草酸苷、还原型谷光甘肽、苦黄注射液静脉滴注。对HBV感染者，肝损害严重且病毒载量高的予核苷（酸）类药物抗病毒治疗。
&&&&&&& 一、肝损害情况&&& 252例观察病人中加用保肝药物治疗的132例，出现肝损害的5例（3.78），12例HBV感染者出现肝损害3（25.0）例。未用保肝药物与防治疗的120例，出现肝损害的19例（15.83，P＜0.05），10例HBV感染者6例（60.0，P＜0.05）出现肝损害。
&&&&&&& 二、出现肝损害的严重程度、时间和恢复时间比较& 未用保肝药物预防性治疗的病例出现消化道症状较明显，ALT大都在4倍正常值以上，最早为抗结核治疗6天，少数有黄疸，经治疗最长7周后恢复，且有4例停止抗结核治疗。加用保肝药物预防性治疗的病例出现消化道症状者少而轻，ALT都在2倍正常值以下，最早为抗结核治疗3周以后出现，无一例出现黄疸，且恢复时间多在2周左右，无一例停抗结核治疗。两组均无因药物性肝损害而死亡病例。
&&&&&&& 讨论
&&&&&&& 中国结核病防治指南推荐的肺结核短程联合治疗方案是目前治疗肺结核最有效的方法，联合治疗方案中的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺有一定的肝损害，可致药物性肝炎，文献报道抗结核治疗药物性肝炎发生率17.2-25.0[3]。结核病
&&&&&&& 合并HBV感染的肝损害发生率48.83[4]。本文统计显示，抗结核治疗同时未加用保肝药物治疗的药物性肝炎发生率15.83，合并HBV感染者为60.0，在抗结核化疗开始时加用保肝药物治疗保药物的药物性肝损害发生率3.03,合并HBV感染者为16.66，两者有明显差异。
&&&&&&& 我国《慢性乙性肝炎防治指南》（2010年版）推荐的保肝药物，都有很好的抗炎保肝作用。本文选用了其中的双环醇和水飞蓟素制剂，结果提示：抗结核同时加用保肝药物治疗无论是降低药物性肝损害的发生率，还是减低抗结核治疗停药率，都有积极的临床意义，值得一试。
参 考 文 献
[1]王陇德.我国重大传染病控制中的问题与对策[J].中华医学杂志，）.
[2]郭英红，崔德建.抗结核药物所致肝损害[J].中华结核和呼吸杂志，08.
[3]杨洪芹，安永茂，李树旺等.抗结核药物致肝功能异常54例分析[J].中国防痨杂志，）:136.
[4]葛宗成，涂雄文，宋近春等.合并乙型肝炎病毒感染对抗结核化疗患者肝功能的影响[J].实用肝脏病杂志，）.
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肺结核治疗两个月后停药一个月了，因为肝功
病情描述：
肺结核治疗两个月后停药一个月了，因为肝功能受损 请问必须用二线药物了吗 显 县医院医生给我开了二线药 医生呢 肺结核治疗两个月后停药一个月了，因为肝功能受损 请问必须用二线药物了吗 我才十九岁 县医院开的药
医生提醒：微信加医生为好友，快速帮您诊断
已回答33579条
医生建议：如果你是的话，建议你最好是全程，早期进行治疗的。你最好是住院治疗
追问:怎么住院治，不是靠吃药吗
医生回答:你现在用什么药物
追问:不是确诊结核，只是CT和器官镜不正常
医生回答:是正规医院吗
追问:之前用的是一线药物
医生回答:恩
追问:二甲医院，县级的
医生回答:你的去专科医院
追问:现在医生准备给我上二线药，因为停药一个月了，不是专科，是综合医院
医生回答:去正规医院
追问:我之前是吃了二个月第一线药，之后肝功能不正常，之后就听了，停，去专科吗，在**，那是不是得去**胸科医院呢
医生回答:恩，去专科医院
追问:那二线药现在吃不吃，我还没吃
医生回答:我建议你先去专科医院检查，在用药
追问:哦哦，之前去过抗炎治疗
医生回答:哦
追问:用药是在县里，诊断是在专科医院诊的
医生回答:哦，那可以按医生说的吃
追问:现在县里给我用二线药，我不知道是不是必须吃二线药，如果吃二线药要吃一年半
医生回答:你再去专科医院检查
追问:哦哦，问问他们是吗
医生回答:是的
追问:好吧，看门诊是吧？
医生回答:是的
追问:省立医院呢
医生回答:可以
追问:省立有专家教授，
医生回答:恩，是的
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肝功能明显损伤的肺结核有办法治疗吗？
肝功能明显损伤的肺结核有办法治疗吗？
提问者采纳
因不能面诊，医生的建议仅供参考
你好，那是西药的副作用，不要再用了，中药没有副作用，我的肺结核病就是在辽宁省岫岩县孙宏威大夫那里用中药4个月治好的，你在新浪搜索孙宏威大夫就可以找到他的联系方式，祝你早日康复。
职称：副主任医师
专长：内科
&&已帮助用户：247954
你好~！需要把检查结果描述清楚，才好分析判断，严重的肝损害需要考虑停用药物和进行护肝治疗
问肺结核、肝功能有明显损伤
职称：医生会员
专长：不孕不育，人流，
&&已帮助用户：282115
你好；肺结核经过正规治疗，一般都是可以治疗好的，建议可以配合服用中药洋参愈痨丸治疗，效果很好的。
问肺结核会导致肝功能的损伤吗》？？？？
职称：医师
专长：小儿科常见病
&&已帮助用户：255921
病情分析：肺结核是不会引起肝肾的损伤的，就是服用的药物可以引起肝肾的损伤，需要注意
意见建议：
问因治疗肺结核导致肝功能损伤
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&&已帮助用户：220336
你好从你说的情况来看患有肺结核在治疗时发现有肝损伤的情况那这时因为服用抗结核的药物引起的那些药物是对肝脏有很大的伤害的那这时建议还是要看看肝损伤的程度如果只是轻微损伤那就加服上保肝的药物同时治疗就好如果损伤较严重那这时就要调整一下抗结核药物然后在同时服用保肝的药物治疗这样是比较好的
问肝功能损伤和肺结核能吃梨吗?
职称：医师
专长：外科、男科常见疾病多发病的诊治。
&&已帮助用户：133196
指导意见：你好，可以的，现在是需要停止服用结核药物，是需要采取保肝药物的，要注意休息。
问肺结核、肝功能有明显损伤怎么办
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&&已帮助用户：35594
病情分析：
可以在治疗结核病的基础上，配合保肝药物治疗！！
问肺结核引起的肝功能损伤吃护肝片和...
职称：医师
专长：腹泻病、肺炎、新生儿口炎
&&已帮助用户：101859
问题分析：抗结核的药物是会有肝功能肾功能损伤的，所以是在服用抗结核药物期间是需要服用护肝药物的，所以建议补充护肝片就可以的，以及可以适当的补充维生素B1的意见建议：再就是需要定期复查肝肾功能的，因为结核疾病不是短期就可以控制的，长期服用药物是会导致损伤的，所以是需要定期检查排除是否有肝功能损伤的情况的
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