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术后胆漏的原因、预防和处理
肝胆手术后胆漏的原因、预防和治疗李金龙 张乙川 何平 陈生贵（四川省攀枝花学院附属医院肝胆外科，四川攀枝花 617000）【摘要】目的 探讨肝胆手术发生胆漏的原因、处理和预防措施。方法 对1994年12月到2009年7月我院收治的肝胆手术后发生胆漏的15例病人的发病特点、发生机制、处理方法和预防措施进行回顾性分析。结果 经不同口手术、介入B超腹腔置管引流和内镜治疗后病人均痊愈。结论 肝胆手术后发生胆漏的原因是多方面的，胆漏的发生重在预防，处理手段应个体化、多元化综合应用。【关键词】 肝胆手术后胆漏；病因；预防和治疗The reasons preventions and treatments of biliary leaks after Hepatobiliary operation LI jinlong,ZHANG yichuan, HE ping ,CHEN shenggui(department of hepatobiliary surgery, &affiliated hospital of &panzhihua college, Sichuan 617000, china )【ABSTRACT】Objective& To investigation the reasons preventions and treatments of biliary leaks after hepatobiliary operation. Methods Retrospective analysis 15 patients with biliary leaks after hepatobiliary operation from december 1994 to july 2009 in our hospital. Results allpatients were& cured by operation or drainage from the abdomen guiding by BUS or ERCP. Conclusion The reason of biliary leaks after Hepatobiliary operation is multiplicate, the prevention is the most important, the treatment need individuation and diversification 【KEY WORDS】biliary leaks& hepatobiliary operation The reasons& The preventions The treatments【中图分类号】R657.4&& 【文献标识码】A& 胆漏是肝胆外科手术发生率相对较高的一种并发症。发生胆漏的原因、正确的处理和预防措施是临床上值得探讨的问题。本文结合我院1994年12月到2009年7月收治的肝胆手术后发生胆漏的15例病人，对其发病特点、发生机制、处理方法和预防措施进行回顾性分析，报道如下。1资料与方法1.1 一般资料 本组15例胆漏病人，其中男性9例，女性6例。年龄27-69岁，平均年龄46.3岁。2例为外院肝外伤术后转入，3例为我院肝切除术后，2例为开腹胆囊切除术后， 6例为电视腹腔镜胆囊切除术(LC)后，其中2例因胆囊炎症水肿严重行胆囊大部切除胆囊管未予封闭，2例为胆道术后2周拔T管。15例术前均无黄疸、发热，未合并低蛋白血症、急性胆管炎等，术前超声无腹腔积液。15例发生胆漏的病人均有范围不等的局限性、弥漫性腹膜炎表现，或从腹腔引流管、伤口瘘道引流出较多的胆汁。诊断依据主要是手术史、临床表现、B超检查和腹腔穿刺等。1.2 胆漏情况和处理方法：见表1表1 胆漏情况和处理方法&病例 胆漏时间& 胆漏部位&&&&&&&&&& 确诊方法&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处理方式&例1& 术后3h& 胆囊管小裂口&&&&& 腹腔引流管发现大量胆汁引出&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 开腹T管因流例2& 术后48h 胆囊管结扎后坏死&& 腹腔引流管发现大量胆汁引出&&&&&&&&& 开腹2次结扎胆囊管继续漏胆，1周后ERCP+胆道塑料内支架例3& 术后12h 肝创面&&&&&&&&&&& 腹腔引流管发现大量胆汁引出&&&&&&&& ERCP下置鼻胆管引流例4& 术后8h& 肝创面&&&&&&&&&&& 腹腔引流管发现大量胆汁引出&&&&&&&& ERCP下置鼻胆管引流例5& 术后3h& 肝总管横断&&&&&&& 腹腔引流管发现大量胆汁引出+ERCP&&& 肝总管rox-y吻合术例6& 术后3h& 肝总管横断&&&&&&& 腹腔引流管发现大量胆汁引出+ERCP&&& 肝总管rox-y吻合术例7& 术后8d &Luschka管&&&&&&& 临床症状+B超定位穿刺&&&&&&&&&&&&&& B超定位穿刺置管+ ERCP下置鼻胆管引流例8& 术后14d Luschka管&&&&&&& 临床症状+B超定位穿刺&&&&&&&&&&&&&& B超定位穿刺置管+ ERCP下置鼻胆管引流例9& 术后12h 肝切除手术断面&&& 腹腔引流管发现大量胆汁引出+ERCP&&& ERCP下置鼻胆管引流例10 术后3h& 肝切除手术断面&&& 腹腔引流管发现大量胆汁引出+ERCP&& ERCP下置鼻胆管引流例11 术后8h& 肝切除手术断面&&& 腹腔引流管发现大量胆汁引出+ERCP&& ERCP下置鼻胆管引流例12 术后8h& 胆囊管未予解剖封闭 腹腔引流管发现大量胆汁引出&&&&&&& ERCP下置鼻胆管引流例13 术后8h& 胆囊管未予解剖封闭 腹腔引流管发现大量胆汁引出&&&&&&& ERCP下置鼻胆管引流例14 术后2w 应用激素窦道形成缺陷 临床症状+瘘口大量胆汁&&&&&&&&&&& 经窦道重置胆道引流管例15 术后2w 营养不良窦道形成缺陷 腹膜刺激征+B超诊断穿刺&&&&&&&&& 开腹胆道T管+腹腔引流&1.3临床分型 根据胆漏的部位、漏口大小黄小兵【1】等提出新的分型，见表2表2 胆漏的临床分型&分型&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 胆漏部位&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Ⅰ型&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 胆囊管漏&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Ⅱ型&&&& A型&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 肝外胆管漏，漏口直径＜胆管直径的1/3&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& B型&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 肝外胆管漏，漏口直径＞胆管直径的1/3Ⅲ型&&&& A型&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 肝内胆管盲端漏，多为肝叶切除后&&&&&&&& B型&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 肝内胆管分支损伤，引流范围为小于肝段&&&&&&&& C型&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 肝内胆管分支损伤，引流范围为肝段或大于肝段Ⅳ型&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& Luschka管&2 结果&& 15例中Ⅰ型2例，ⅡA型5例，ⅢA型2例，ⅢB型1例，ⅢC型2例，Ⅳ型3例。1例开腹胆囊切除术损伤胆囊管，术中未发现小裂口，术后3h发现腹腔引流管大量胆汁引出，急诊开腹行胆总管切开T管引流术，2例腹腔镜胆囊切除术术中横断胆总管，术后引流管有大量胆汁引出，经ERCP确诊为胆管横断，分别在术后3天和17天行肝总管空肠Rox-y吻合术，5例肝脏手术后胆漏病人术后腹腔引流管引出大量胆汁，行ERCP＋乳头括约肌切开＋鼻胆管引流，分别于术后3－21天胆漏停止，1例开腹胆囊切除术后病人，术中因胆囊管炎症水肿严重，丝线结扎过紧致胆囊管切割，术后48h发现病人腹部剧痛，止疼针不能控制，经B超确诊腹腔内大量液体，结合手术史考虑为胆汁性腹膜炎，经2次开腹处理均不理想，胆漏未能控制，10天后改行ERCP+EST+胆道塑料内支架引流，术后当日腹腔引流管引流量减少，术后第7d腹腔引流管未见液体引出，2例迟发型胆漏，分别在腹腔镜胆囊切除术后8d、14d病人出现腹胀、隐痛不适、皮肤巩膜轻度黄染等症状体征，经B超诊断腹腔内包裹性积液，立即经B超定位穿刺腹腔引流并行ERCP+EST＋鼻胆管引流，术后14d痊愈，2例因胆囊炎症水肿严重行腹腔镜胆囊大部切除但胆囊管未予封闭，术后8h腹腔引流管引流出大量胆汁，并呈增加趋势，行ERCP＋乳头括约肌切开＋鼻胆管引流，术后当日腹腔引流管胆汁量明显减少，3天腹腔引流管未见胆汁引出，2例胆道T管引流术后病人1例因性长期服用激素治疗，手术前后均为停用激素，术后2周拔T管出现胆漏，经窦道再置入尿管并行鼻胆管引流治愈，1例因营养不良，窦道未形成，拔T管后致胆汁性腹膜炎，经再次开腹胆道T管+腹腔引流治愈。3讨论3.1 形成胆漏的原因&引起胆漏的主要原因常见于：①胆道T管引流术后窦道形成缺陷【2】，T管窦道形成是一种增生性组织修复过程，胶原纤维一般在术后6－8d增生，11－12d可达到高峰形成窦道，一般情况下，术后14d拔管不会形成胆漏，但对有合并症的病人，如病人体质差，合并低蛋白血症、贫血、肝硬化、、高龄、长期应用激素等都会影响T管窦道的形成。我们有2例病人于术后14d拔除T管，1例病人因性长期服用激素治疗致T管窦道延缓形成，1例病人因营养不良，低蛋白血症，T管窦道未形成，拔T管后发生严重的弥漫性胆汁性腹膜炎；②严重肝外伤手术创面断裂的胆管未予结扎或结扎不牢、松脱。肝外伤胆漏一般发生在严重肝外伤病人，有学者【3】报道胆漏在严重肝外伤术后发生率可达13％。洪勇等【4】认为肝损伤术中胆漏漏诊的主要原因：⑴由于严重肝破裂伤多为复合伤，常合并多脏器损伤，病人多伴失血性休克且肝创面损伤较重，术中偏重于快速有效的止血，而忽略了胆管损伤的存在；⑵对于深在的裂伤，如肝门部的损伤，因位置深在，往往只作单纯缝合，则可能遗漏较大胆管未予结扎；⑶肝膈面损伤时因不易显露易造成损伤胆管的遗漏；⑷由于术中麻醉、肝门阻断等因素致使肝功能暂时处于抑制状态，有时即使进行了肝损伤面的检查也难免遗漏胆漏。我们收治的外院转来的2例肝外伤修补术后病人，每天肝创面引流管有300－500ml胆汁流出，追问术者后分析原因是肝膈面损伤深在的胆管未予缝扎所致；③肝叶、肝段切除术后发生的胆漏。胆漏是肝切除术后较为少见的并发症，各家[5樊]报告发生率在4.8%-7.6%,张学功等【3】认为肝切除术后发生胆漏多发生在术中损伤的细小的胆管没有及时发现，从而未予仔细结扎所致。我们有3例病人在肝切除术后发生胆漏，其中2例为肝右叶巨大肝癌行右半肝切除病人，术中未予仔细结扎肝断面所有管道，术后肝断面引流管引流出胆汁﹥500ml/d，1例为右肝包虫病病人，术中行肝段切除术，术中未予仔细结扎肝断面管道，术后同样从引流管引流出胆汁﹥500ml/d。④胆管损伤术中没有及时发现。导致胆管损伤的因素有多种，除显露、麻醉不满意、解剖变异和病理因素外，手术者操作中的不规范和思想上的不重视也是重要的胆管损伤原因【6】。导致胆管损伤的原因可归纳为【7】：⑴医生对胆囊三角的解剖结构认识不足，手术经验缺乏，在胆囊三角显露不清的情况下强行切除胆囊，或在胆囊切除有困难时，仍按常规方法处理。我们有1例胆囊管炎症水肿严重，医生经验不足，按常规结扎致胆囊管裂伤漏胆，还有1例病人，因术者经验不足，在解剖胆囊三角时剪刀误剪胆囊管，术中未能发现小破口致术后胆漏；⑵有经验的医生过于自信，手术操作不够细心，认为胆囊切除手术简单，盲目追求速度。我院2例胆管横断病人，既是高年资医生过于自信，术中操作不仔细所致；⑶未接受严格的腹腔镜手术培训就进行腹腔镜胆囊切除手术；⑷麻醉不满意，术野暴露欠佳，不能直视下进行手术操作；⑸过分强调小切口手术，术野暴露不清，增加手术难度。⑤副肝管损伤或遗漏结扎。副肝管又称迷走胆管，1963年由Luschka首先报道，是肝段肝管低位混合于肝外胆道所形成，是肝门部的一个重要解剖学变异。出现率约5～10%，多发自于肝脏的Ⅳ～Ⅷ段，偶见始发于Ⅰ～ Ⅲ段【8】。一般根据其汇入肝外胆道的部位不同分为三种类型【9】：⑴汇接于胆总管或肝总管；⑵汇接于胆囊管；⑶胆囊副肝管，即副肝管位于邻近肝组织直接开口于胆囊。我们2例腹腔镜胆囊切除术后病人出现迟发型胆漏，分析即是存在胆囊副肝管，术中未能发现所致。蜂须贺多男【10】将其分为6型：0型：汇于肝总管；Ⅰ型：与肝总管、胆囊管三者汇合；Ⅱ型：汇于胆总管；Ⅲ型：汇于胆囊管；Ⅳ型：汇于胆囊；Ⅴ型：胆囊管开口于右副肝管。副肝管的出现无一定规律，术前难以预见，术中较难发现，且管径细，管壁薄很易损伤。3.2 胆漏的处理胆漏的处理，应根据具体情况而定。基本治疗原则必须确诊引流是否充分和通畅，传统的治疗方法有两种【11】：①再次手术；②腹腔穿刺引流、控制感染和营养支持。新的治疗方法是B超定位穿刺介入置管与ERCP下放置鼻胆管或内支架联合引流。选择何种处理方式，要严格掌握，否则预后极不理想，直接影响病人生存质量【12】。放置腹腔引流管者，早期发现胆漏通过观察引流量及颜色可初步判断损伤部位。一般认为，胆汁引流量＞500ml/d，多系胆总管横断或下端钳闭。我们2例腹腔镜胆囊切除术后病人胆汁引流量500～800ml/d，经ERCP确诊胆总管横断，下端被钛夹钳闭。引流量200～500ml/d，多为胆总管及肝总管侧壁损伤或胆囊管残端漏。我们2例腹腔镜胆囊大部切除术病人，术中因胆囊三角炎症水肿严重，胆囊管未能解剖封闭致胆囊管残端漏胆。引流量＜100ml/d，多为副肝管、迷走胆管、胆囊管损伤或胆总管、肝总管侧壁有小的裂口所致【13】。我们有4例病人，2例因副肝管损伤术中未能发现致迟发性胆漏，1例因术中误剪胆囊管术中未发现小的裂口，1例因胆囊管炎症水肿严重结扎线损伤胆囊管出现胆漏。对于引流量少者，在保持引流管通畅的同时，加强支持治疗，大多能通过粘连而闭合。对于未放置引流管者，早期出现腹胀、腹痛、黄疸、发热及腹膜刺激征者，应积极行B超等检查，确诊后给予相应处理。遵循以上处理原则，我科15例肝胆手术后胆漏病人均得到满意的处理。3.3 胆漏的预防& 肝胆外科手术预防胆漏发生的方法是多环节的，概括起来不外乎术前充分准备、术中仔细操作、术后完善处理三个层面【3】。三个层面互为补充，充分的准备可使病人术中生命体征平稳，手术医生的得以细致地完成每一个手术步骤。& 第一次手术时机的选择，术后并发症的预测，正确的处理方法是预防术后胆漏的关键。①术前仔细检查，了解胆道梗阻原因，术中尽可能去除胆管梗阻因素；②术前仔细询问病史，了解病人有无、低蛋白血症、贫血、是否长期使用激素治疗等，对于以上病人和年老体弱者，急诊手术，尤其伴有胰腺炎或重症胆管炎病人，胆道术后拔T管时间应延长4～6w，且拔管前应遵守常规，行T管夹闭试验和造影，拔管前放进胆汁；③对于肝脏手术，术中尽可能结扎和/或缝扎肝断面的每一根管道；④术中处理不确切，可疑胆道损伤，术后有可能发生胆漏者，手术完成后肝断面安置合适的引流管，保证引流通畅；⑤手术结束后，在关腹前用生理盐水冲洗创面，创面置一洁净纱布覆盖3～5min后取出，观察纱布敷料是否黄染，这是我们临床经常使用的一种简单、实用的方法；⑥腹腔镜胆囊切除术，术者应时刻提醒自己遵循“辨-切-辨”的原则。解剖Calot三角时首先要认清“三管一壶”，即肝总管、胆总管、胆囊管和胆囊壶腹【14】，三角区内遇到任何可疑管道应仔细辨认，同时避免过度牵拉胆囊管，遇到出血时，切忌急躁而盲目钳夹，应吸净积血，用纱布条压迫片刻，移开纱条看清出血点再予以钳夹。对于胆囊管汇入肝总管部位欠清时可逆行胆囊切除，必要时通过胆囊管断端行术中胆道造影。& 我们认为，术者经验不足，盲目自信，误认和靠近肝外胆管锐性分离是损伤肝外胆管的主要原因，胆囊管和胆囊床处理欠妥是发生胆囊管残端漏的重要因素，术中肝断面没有仔细的结扎和/缝扎是肝脏术后发生胆漏的直接原因。胆漏的发生重在预防，处理手段也应个体化、多元化综合应用，通畅的引流是促进胆漏愈合的关键，它包括腹腔的通畅引流和胆总管的通畅引流。我们在处理肝胆手术后发生的胆漏已有自己的特色和手段，自2002年以来，我们对发生的肝胆手术后胆漏除发生肝总管横断所致胆漏外，均采用B超定位穿刺介入置管联合ERCP下安置鼻胆管或塑料内支架的方法处理。术中仔细辨认操作，术后严密的临床观察，选择正确、合理、有效的处理措施是治疗肝胆手术后胆漏、防止严重后果发生的重要保证。参考文献1黄小兵，梁平，李靖，等.内镜下胆道支架置入治疗肝胆外科术后胆漏的临床观察.中国微创外科杂志,):851-8532刘昌阔，吴志鹏，孙礼侠.拔T管后胆漏、腹膜炎的原因分析及处理对策.蚌埠医学院学报,):562-5633张学功，李洪波，李志宏，等.肝胆手术后胆漏的原因及预防.齐鲁医学杂志,):236-2384洪勇，胡虞乾，廖文胜.肝外伤术中胆漏10例分析.中国误诊学杂志,):39065樊嘉，王晓颉.肝切除术后胆漏的处理.肝胆外科杂志,):243-2446石建平，朱勤.医源性胆管损伤的体会(附23例报告).海南医学,):42-437黎东明，梁力建.医源性胆管损伤27例分析.中国实用外科杂志,):4818姚世民，朱奎亭，朱云海，等.副肝管损伤的预防与处理.肝胆外科杂志,):458-4599董家鸿.胆管先天性解剖变异与胆管损伤.中华实用外科杂志,):453-45410顾树南，李清潭主编.胆道外科学，第一版.兰州.甘肃科学技术出版社,11李清汉，甄作均.腹腔镜胆囊切除术后胆汁性腹膜炎的原因及处理.肝胆外科杂志,):441-44312陈恕忠，刘俊超，刘晓阳，等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及处理.南华大学学报·医学版，):692-69313巴明臣，陈训如，毛静熙. 腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及对策.中华普外科杂志,):77-7814王秋生，张丽德.内镜腹腔镜外科学.北京:中国医药科技出版社,
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胆囊切除后引流管里胆汁流不干净是什么原因
健康咨询描述：
每天都有2毫升黄色液体流出已经有20天了可是每天都有一点黄色的液体流出
曾经的治疗情况和效果：
术后消炎注射来已经有20天了可是每天都有一点黄色的液体流出
想得到怎样的帮助：怎么才能流干净
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&&&&&&病情分析：&&&&&&你好，根据描述的情况，考虑是胆漏的可能，是需要积极的在医生的指导下，及时的引流的，希望注意。&&&&&&指导意见：&&&&&&首先，建议继续的观察，考虑可能是需要积极的在医生的指导下，及时的引流，继续观察，是需要时间的恢复的，没有很好的办法，希望注意。
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胆囊切除后已经二十多天，还流胆汁，能去掉导流管吗
基本信息：女&&
发病时间：不清楚
病情描述及疑问：胆囊切除后炎症消失，已经二十多天了，每天胆汁从导流管流出100毫升左右，如果还流胆汁能去掉导流管吗？去掉导流管后有何危害吗？
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擅长：外科，泌尿，内科
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肿瘤医院&&&外科
胆汁多这种情况是不能取出T管的，建议再观察
副主任医师
擅长：上海新科医院结石科：主治胆道外科、胆囊结石、肾结石、输尿管结石、肝内胆管结石、肝结石、胆囊炎、胆囊息肉、膀胱结石、尿道结石、胆道外科、胆管结石、擅长微创内镜保胆取石术等。
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上海新科医院&&&
你好！胆结石病因:胆囊结石主要是胆固醇在胆汁中析出、沉淀、成核和积聚增长等基本过程中形成的,主要原因是胆汁的成分和理化性质发生改变,导致胆汁中的胆固醇过饱和,易于沉淀析出和结晶,形成结石;其他原因是胆囊分泌、收缩排空功能异常及细菌、寄生虫感染等.胆结石治疗:您好,目前"双镜联合微创保胆取石术"治疗单纯胆结石已被越来越多的人接受,但是此种手术并不是所有医院都能做的,它需要一种核心技术,即纤维胆道镜的熟练应用.纤维胆道镜是一种光纤维传导的软性内窥镜,主要用于治疗胆石症.结石有大有小,小的如同泥沙,必须要用胆道镜将它们全部取得一干二净,如果未受过专门训练是不可能掌握这一技术的.所以,患者在选择医院时一定要注意这一点,选择有信誉的医院医生建议:限制草酸含量高的食物：少吃扁豆、 巧克力、菠菜、无花果、核桃等食物。
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