一例神经症性心理问题的认知行为治疗
一例神经症性心理问题的认知行为治疗
更新时间： 11:46:35&&&&&&&&&&★★★
一、来访者基本情况
姓名：张某，性别：女，年龄：38岁，受教育程度：大学本科，社会经济地位：公司部门主管，婚姻状况：已婚，外在表现：情绪低沉，面色苍白。
（只有人口学资料，缺少相关其他资料）
二、求助者主述
张某自述：最近一年来，我总是感到烦躁不安，时常毫无理由的发怒发火，过后又后悔自责，并且经常无故哭泣，单位的人际关系和家庭关系原本都处理得不错，现在却搞的有些紧张，工作也开始出现差错。回到家什么也不想干，对什么事都不感兴趣，白天吃不下饭，晚上睡不好觉，天天打不起精神来。去医院检查过，医生说我身体上没有病。丈夫和孩子都说我精神有问题了，我也怀疑自己患了精神病，感到非常紧张。怕长此以往，生活和工作会越来越糟，所以来看心理医生，希望你能帮助我摆脱现在的苦恼。
三、咨询师观察了解到的情况
该求助者是由朋友陪同前来，刚进门时显得局促，说话吞吐，时常欲言又止，情绪低落。
求助者自幼身体健康，未患过严重疾病。父母都是干部，在家是老小，上面有2个哥哥，很受全家人宠爱，是在一种优越的环境中长大的。从小学到大学一直都是佼佼者，参加工作后也是一帆风顺，目前在一个效益很好的公司做部门主管，尽管工作压力很大，但其业绩一直很好，很受公司老总的赏识。由于个性孤傲，自恃过高，看不起他人，故朋友较少。丈夫已经下海多年，有自己的公司和不错的收入，孩子也聪明可爱，在寄宿中学上学，很少牵扯其精力。最近家里买了轿车，生活很优裕。自述与丈夫的关系很一般，二个人都忙于事业很少在一块，彼此的思想和感情也很少交流，特别是最近一段时间由于自己的情绪不稳定经常发脾气致使夫妻的关系非常紧张。并认为丈夫不理解她、不顾家，对孩子缺乏爱心和责任感。
经向其朋友了解，与求助者反映的情况基本相符。
四、评估与诊断
第一次会面除了了解以上情况外做了如下心理测验：
症状自评量表（SCL-90）测试结果：抑郁3.0，焦虑2.4，人际关系2.6；
SDS粗分51，标准分63；
SAS粗分为47，标准分58。
该求助者的主要症状是：情绪低落、兴趣下降、意向下降、焦虑，睡眠差，食欲下降等。
对该求助者的诊断是：神经症性心理问题―抑郁状态。
诊断依据：鉴于该求助者的心理紊乱的时间一年，其反应强度剧烈，心理痛苦无法自行摆脱，内容已经泛化，社会功能受到影响，根据许又新教授的神经症评分标准，该求助者在病程、严重程度和有无泛化上的得分为5分，且求助者的心理冲突带有明显的道德性质，结合求助者的主要症状及心理测验的结果，可以诊断为神经症性心理问题―抑郁状态。
对该求助者需要做的鉴别性诊断有：
1．与精神病相鉴别：根据病与非病的三原则，该求助者的知情意是统一、一致的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医行为，无逻辑思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。
2．与抑郁症相鉴别：该求助者虽然表现出情绪低落、兴趣下降、意向下降、焦虑、睡眠差，食欲下降等症状，但皆因心理冲突引起且程度不严重，也无自杀倾向和自我评价低等症状，未严重影响社会功能，因此可以排除抑郁症。
3．与神经症相鉴别：该求助者虽然也存在抑郁、焦虑症状，但持续时间短，内容尚未充分泛化，未严重影响社会功能，且求助者的心理冲突带有明显的道德性质，与神经症的心理冲突变形不同，因此可以排除神经症。
五、咨询目标的制定
根据以上的评估与诊断，同求助者协商确定如下咨询目标：
（一）具体目标与近期目标
1．改变求助者的不合理观念，帮助其改善情绪和行为上的问题。
2．改善求助者人际交往的不良状况，增进与环境的接触。
（二）最终目标与长期目标：在达到上述目标的基础上，最终寻求求助者的健康和发展，达到人格的完善。
六、咨询方案的制定
（一）主要咨询方法与咨询原理：认知行为治疗―合理情绪疗法
合理情绪疗法（Rational－Emotive Therapy，简称RET）是本世纪50年代由埃利斯（A．ElliS）在美国创立的。合理情绪疗法是认知心理治疗中的一种疗法，因它也采用行为治疗的一些方法，故被称之为一种认知行为治疗的方法。合理情绪疗法的基本理论主要为ABC理论，它的理论要点是：情绪不是由某一诱发性事件本身所引起的，而是由经历了这一事件的个体对这一事件的解释和评价所引起的。ABC来自3个英文字的字首，A是指诱发性事件（Activating events）；B是指个体在遇到诱发事件之后相应而生的信念（Beliefs），即他对这一事件的看法、解释和评价；C是指在特定情景下，个体的情绪及行为的结果（Consequences）。ABC理论指出，诱发性事件A只是引起情绪及行为反应的间接原因；而B――人们对诱发性事件所持的信念、看法、解释才是引起人的情绪及行为反应的更直接的起因。
合理情绪疗法旨在通过理性分析和逻辑思辩的途径，改变求助者的非理性观念，以帮助他解决情绪和行为上的问题。它强调情绪的来源是个体的想法和观念，个体可以通过改变这些因素来改变情绪。该理论认为，使人们难过痛苦的，不是事件本身，而是对事件的不正确解释和评价。事情本身无所谓好坏，但当人们赋予它自己的偏好、欲望和评价时，便有可能产生各种无谓的烦恼和困扰。因此只有通过理性分析和逻辑思辩，改变求助者情绪困扰的不合理观念，并建立起合理的、正确的理性观念，才能帮助求助者克服自身的情绪问题，以合理的人生观来创造生活，并以此来维护心理健康，促进人格的全面发展。
由于咨询师在咨询过程中了解到，求助者的心理问题主要源于其不合理的观念，加上求助者文化水平较高，分析、领悟能力较强，比较适合采用上述方法。
（二）双方的责任、权利和义务
1．咨询过程中，求助者的责任、权利和义务
（１）向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；
（２）积极主动的与咨询师一起探讨解决问题的方法；
（３）完成双方商定的作业。
（１）了解咨询师的受训背景和职业资格；
（２）了解咨询的具体方法、过程和原理；
（３）选择或更换合适的咨询师；
（４）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
（１）遵守咨询机构的相关规定；
（２）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
（３）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
2．咨询师的责任、权力和义务
（１）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；
（２）帮助求助者解决心理问题；
（３）严格遵守保密原则，并说明保密例外。
（１）有权了解与求助者心理问题有关的个人资料；
（２）当心理咨询师认为自己不适合对某个求助者进行咨询时，应向求助者作出明确的说明，并且应本着对求助者负责的态度将其介绍给另一位合适的心理咨询师或医师。
（１）向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和职业资格等相关证件；
（２）遵守咨询机构的有关规定；
（３）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
（４）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。
3．咨询时间与收费
咨询时间：每周一次，每次60分钟
咨询收费：50元／次
心理测验收费：SCL-90《九十项症状清单》：50元
SDS《抑郁自评量表》：20元
SAS《焦虑自评量表》：20元
七、咨询过程
咨询阶段大致分为：
1．心理诊断与咨询关系建立阶段；
2．心理帮助阶段；
3．结束和巩固阶段。
具体咨询过程：
目的：（1）了解基本情况；（2）建立良好的咨询关系；（3）确定主要问题；（4）探索改变意愿；（5）进行咨询分析。
方法：会谈、心理测验
（1）填写咨询登记表，询问基本情况，介绍咨询过程中的有关事项与规则；
（2）做SCL-90，SDS，SAS；
（3）确定咨询目标；
（4）了解求助者的成长过程，收集临床资料，探询其心理矛盾及改变遗愿；
（5）反馈测验结果，并作出初步问题分析，让求助者理解“为什么会这样”。
鉴于求助者有较高的求治动机而对咨询师的信任程度还不够这一情况，咨询师从会见开始就努力建立一种良好的咨询关系，采取积极尊重、设身处地地理解和真诚帮助的态度，倾听和鼓励求助者倾诉，并采用反应技术帮助她渲泄，因而形成了比较和谐融洽的咨询气氛，取得了求助者的信任并愿意积极配合。通过与求助者的交谈和症状分析，咨询师告诉求助者她的精神没有问题，只是一般的心理障碍，她的情况属于神经症性心理问题。这在心理咨询中很多见，只要她积极配合是能够消除和治愈的。
在与求助者进一步的交谈和观察中，发现由于求助者的生活经历和环境以及自身的人格特点，求助者有追求完美但却缺乏面对问题真相的勇气，尽可能的回避困难并在潜意识中拒绝失败的事实倾向。求助者对现在的婚姻状况显然是不满的，并且里面还可能有更深层次的东西，因此在心里造成了现实与理想的冲突，从而导致了抑郁。咨询方案确定后，咨询师对求助者进行了认知治疗的常规解释，并针对她的情况作了简要的分析。要求求助者回去后想想自己在生活和工作中最不满意的事情是什么？使自己感到挫败的是什么？最使自己心烦和不安的是什么？找到后写下来在下次咨询时带来。第一次咨询结束。
目的：分析问题产生原因，改变不良认知
方法：会谈、合理情绪疗法
过程：求助者表示对上次咨询师的分析回去后做了认真的思考，认为很有道理，特别是在知道自己没有精神问题后放松了很多，情绪略有好转，但总体症状并没有改观。对于上次提出的几个问题，求助者说，她现在其实最不满意的是自己的家庭现状，由于她和丈夫都忙于事业，彼此交流很少。特别是丈夫在外应酬很多，很少在家吃饭，又经常出差，儿子上的是寄宿学校，她经常面对的是一所大而空的房子，心里也是空空的，感到非常的空虚和寂寞。她时常想自己这么优秀，还拥有让人羡慕的地位，有着极好的物质基础和家庭条件，可自己的情绪为什么越来越差，自己到底是成功还是失败？每每至此她都想不去……这种情绪她从不对人说，一直憋在心里。
咨询师对此表示理解，并问：还有没有别的什么事使你感到内心冲突不安呢？求助者犹豫了一会说：有，这件事一直藏在我心里可以说是剪不断理还乱，我本来是谁也不想告诉的，但现在我想说出来让你给我分析一下。咨询师表示愿意给予帮助。求助者说，半年前在业务交往中我认识了一个大我3岁的男性，通过进一步的接触我们彼此都很有好感，他是我喜欢的那种类型的男人，渐渐我们产生了恋情，我对这份感情很看重也很投入。可是面对丈夫、儿子，我又觉得很内疚、很惭愧。理智上我觉得这份感情不应该继续，可是情感上我又不愿意放弃，内心矛盾一直持续到现在还不能解脱出来。
听了这些，咨询师对求助者能配合治疗，讲出自己心事的积极态度，给予了充分的肯定，说这对于找准症结消除忧郁非常有用。并告诉求助者：人的情绪并不是偶然发生或是因为某种神秘的力量而产生的，它的产生是基于相关的事件并有着科学的规律，人的观点、信念和想法在引发情绪和行为的过程中是起着很重要作用的。你对现在的婚姻状况和家庭氛围不满意，因而心情压抑、忧郁，而又缺乏与丈夫的沟通和朋友的支持，婚外情的发生以及你的不合理观念则加重了你的抑郁程度。为了让求助者能对自己的问题有正确的认识，强化她的治疗动机，促使其积极参与心理治疗过程，咨询师进一步向她讲解了一些认知治疗中合理情绪疗法（RET）的基本理论模型（ABC模型）。找出她情绪困扰和行为不适的具体表现（C），即情绪低落、兴趣下降的直接原因，并不是诱发性事件（A），即对现在的婚姻状况和家庭氛围不满意，而是其一些不合理的观念（B），即自己很优秀、条件很优越，生活就应该美满、幸福；美满、幸福的家庭就应该是丈夫、孩子围绕身边，其乐融融；丈夫忙事业、应酬多，经常不在家就是不顾家，对孩子缺乏爱心和责任感等等。
咨询师告诉她应该怎样改变自己不合理的观念，确立正确的观念，并让她回去认真思考，想想自己哪些想法是合理的应该保留，哪些想法是不合理的应该放弃。
目的：巩固咨询效果，改善不良情绪
方法：会谈、合理情绪疗法
过程：求助者通过前两次的咨询和治疗对自己一些非理性的思维和观念有了一些认识，但却不够明确，还有许多不合理的信念在控制着自己。为了进一步动摇求助者的不合理信念，咨询师和求助者进行了以下讨论和辩论。
咨询师：你觉得自己非常优秀、各方面的条件都很优越，你无论做什么事都该完美无缺、都该符合自己的心愿，对吗？
求助者：应该是的。
咨询师：因为你优秀、条件优越，那么你心里有什么失落，有什么苦楚就不该让别人知道，别人如果知道了，你会感觉自己很没有面子，是吗？
求助者：沉默了一会儿没有回答。
咨询师：因为你优秀、条件优越因此你无论做什么事都要一顺百顺、心满意足，对吗？
求助者：（想了一会）这似乎不太可能。
咨询师：因为你优秀、条件优越，你就不该有失败和挫折，如果有了那就非常可怕、非常糟糕、非常不幸，而再也不能挽回和改变了，对吗？
求助者似有所悟陷入了沉思。
之后咨询师又把求助者一些其他失真的观念进行了分析，并让求助者回去进一步思考，完成一项家庭作业：RET自助表，下次咨询时带来，求助者表示同意。第三次咨询结束。
目的：巩固咨询效果，改善不良情绪
方法：会谈、合理情绪疗法
过程：通过前几次的咨询，求助者的情况有了一定的改变，情绪也略有好转，但求助者说，自己一个人在家的时候，面对空荡荡的家，还是很烦躁不安，感觉伤心、害怕。
咨询师说：让我们来做一个小小的练习，这个练习叫“合理情绪想象”。好，现在闭上你的眼睛，想象你正独自呆在家里，丈夫、孩子都不在身边，慢慢地，你开始觉得烦躁，在家里走来走去，……能做到吗？
求助者：是的，我正努力这样做。
咨询师：你现在有什么感觉？
求助者：我快要受不了了，我感到很烦躁、很害怕，很伤心。
咨询师：是的，你经常会体验到这样的情绪。但是你现在把这种情绪转变为仅仅是一种失望和遗憾。继续保持刚才的想象，但你仅仅感到失望和遗憾。能做到吗？
求助者：我在努力……但是，很困难。
咨询师：你丈夫没有在家陪你，是因为他要赚钱，让你跟儿子过的更好，并不是不需要你，不关心你，是吗？有什么理由要他一直陪着你呢？即便没有他陪，你不也活的好好的吗？并不是真的受不了，对不对？你只是对他有些失望而已……，现在的感觉怎么样？
求助者：好一些……对，我只是感到有些失望，我告诉自己，这没什么大不了的。看样子，我把问题想得太严重了。丈夫在家的时候对我还是很关心、体贴的。我不可能要求他一直陪着我。
咨询师：好极了！你已经发现自己以前想法中的不合理的地方，并在努力用新的想法来代替，这正是我们要做的。如果你能继续下去，并亲自实践，你就会发现自己进步的更快。
之后两周求助者又来做了两次咨询治疗，情况有了明显改变，情绪好了许多。求助者说，通过咨询自己的震动很大，现在已经意识到了过去自己有很多想法是多么不合理，为此忧愁伤感真的很傻，我以后不会再这么想了。但现在心里有时还是感到空空的，特别是一个人在家时，常常感到不知干什么好。咨询师告诉求助者：这是一种正常现象，通过咨询你调整了认知，消除了不合理的信念，对生活、对自己有了正确的态度和观点。但更重要的你还应该付诸于行动。
在了解了一些求助者的具体情况后，咨询师给其提出了如下建议：一是多参与社会活动，多进行体育锻炼。结合自己的爱好，坚持每天晚上跳舞，双休日和丈夫及孩子到户外去，或游泳或郊游爬山。闲暇时听听音乐、唱唱歌；二是要主动与丈夫多交流、主动和亲友交流交往、多结交朋友；三是形成理性思考的习惯，正确面对现实，面对生活，主动解决生活中的问题。
咨询最终结束前，咨询师指导求助者在今后的生活中继续运用所学的方法，不断改变自己的不合理观念。并建立起合理的、正确的理性观念，以此来维护心理健康，促进人格的全面发展。求助者表示知道今后该怎么做了，回去后会慢慢体会，进一步调整自己的情绪和行为。
八、咨询效果评估
1．心理测验的结果：
最后一次咨询时，心理测验的结果：症状自评量表（SCL-90）测试结果：抑郁2.1，焦虑1.8，人际关系1.6；SDS粗分43，标准分53；SAS粗分为39，标准分48。与第一次测验结果相比，抑郁症状明显减轻。
2．求助者及家人的评价：一个月后电话回访，求助者称自己已经好了，人际关系得到改善，工作走入正轨，也结交了不少新朋友。并表示已与先前的男友分手，家庭生活很愉快。
其丈夫称，妻子现在变的开朗了，做什么事都很有劲头，并能经常与自己沟通，自己也尽量抽时间多陪伴妻子，非常感谢咨询师的帮助。
3．咨询师的评估：通过回访和跟踪，发现咨询已基本达到目的：改变了求助者不合理观念对现实问题的误解和错误评价，消除了求助者的抑郁症状，恢复了求助者的社会功能。同时求助者通过咨询，能够开始自我认识和探索，并有能力面对和解决问题，人格的完善得以促进。
参考文献：
（1）郭念锋．心理咨询师基础知识「S」北京：民族出版社，2005年8月
（2）郭念锋．心理咨询师二级技能「S」北京：民族出版社，2005年8月
（3）郭念锋．心理咨询师三级技能「S」北京：民族出版社，2005年8月
（4）马建青、王东莉．心理咨询流派的理论与方法「S」杭州：浙江大学出版社，2006年5月
（5）．「S」北京：年第1版
（6）艾伯特?埃利斯．别和自己过不去「S」北京：中信出版社,2004年3月第1版
作者：未知
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著者&:&[美]卡伦·霍尼
用纸&:&纯质纸
编辑推荐霍尼把人的核心矛盾分为两个，每一个都是一场生与死的搏斗。一个是“自谦”与“夸张”倾向间的矛盾，另一个更为根本的也更为隐蔽的，是“理想自我”与“真我”的冲突。在这里，不同于弗洛伊德的“超我”之克制“本我”，而是大大地向前迈了一步，认为“理想自我”残酷而疯狂地打压“真我”，而“真我”又殊死搏斗、顽强求生才是一切神经症的根源。《神经症与人的成长》堪称作者晚年的集大成作品。内容简介在《神经症与人的成长》这本书中，卡伦?霍尼把神经症患者的人际关系倾向划分为“亲近人”“逃避人”“攻击人”三种形式，又称为“自谦型”“脱离型”“夸张型”。常人也会运用这三种模式，但是在神经症患者身上，这三种倾向都是强迫性的，不由分说的，一旦某一倾向占了优势，则是绝对而不能自由切换的。另外，不同于一切从童年经验里挖掘根源的弗洛伊德，霍尼通过大量的临床经验的总结指出，神经症系统乃是一个动态的机制，它自成一体，独立并且随时随地发展变化。例如它会被挫伤，然后不经由当事人的意识发现而能自动重生。恰如出卖灵魂给魔鬼的神话所述，神经症患者为获得“永恒”“无限”“伟大”“光荣”，与魔鬼签约，却付出了一生囚禁于内心牢狱的惨痛代价。精彩书摘神经症的自负虽然神经症患者费尽苦心，努力以求完美，同时对已得到的完美深具信心，但他们仍未得到自己衷心渴求之物:自信与自尊。即使在想象中自己如神一般，但他还是缺乏天真的牧羊人所具有的纯朴自信。高贵的地位，满载的名誉使他感到自傲，却没带给他内心的安全感。他依旧真实地感到自己不为人所需要、易被伤害，而且需要不断地证实自己的价值。只有他支配了权势，具有影响力，而且被赞美与敬重时，他才可能会感到坚强而有意义。但这种兴奋的感觉，当他在陌生的场合中失去扶持时、在他遭遇失败时或当他独处时都甚易崩溃。天国的大门不会为只会表演的人打开。让我们观察在神经症的发展中，“自信”这一领域内发生了什么。明显地，为了自信心的发展，小孩需要外界的帮助。他需要温暖、感到受欢迎、被照顾、被保护，以及有信任氛围的环境、对他的行为的鼓励、建设性的纪律。被给予这些因素，则他可发展出对人的“基本信赖”，利用玛丽?拉塞选的术语而言，这包含了对他人及自我的信赖。但如果有多种伤害性的因素同时出现时，必然就会阻止小孩个性的发展，这些因素及其一般的影响吾人已于第一章中讨论过，此地我想进一步说明使他特别难于获得适当的“自我评价”的理由何在。盲目的溺爱也许会使他感到自己的重要性，他会因此而感到为人所需要、被人喜欢及赏识，但这并非由于他自己，而只是由于他满足了他父母亲对崇拜、特权或权力的需要所致。一种力求完美的生硬纪律，或许会使他因无法达成这些需求而产生自卑感。譬如，在学校的恶劣行为或坏成绩会使他遭受到严厉的惩戒，而善行与良好成绩则被视为是理所当然的；趋于自主与独立的行动可能被嘲弄。所有这些因素，再加上普遍缺乏真正的温暖与关心，带给他一种无价值与不被爱的感觉——或始终让他觉得除非改造自己，否则他一文不值。此外，因早期众多不恰当的因素而形成的神经症发展会削弱他的生存重心。他会因此变得与自我疏远(脱离)而且感到分裂，他的“自我理想化”乃是一种企图，想通过提升心目中的自我，以超越有关他自己或别人的残酷现实来补救这一切所造成的损害。于是就如“魔鬼协定”此一故事中所述的，他在想象中(有时是在事实上)获得了所有的荣誉，但他所得到的并非自信，而是其价值颇受怀疑的一项辉煌礼物:神经症的自负。这两样，感觉上和看起来极其相像，以致大部分人对它们的差异常有着理解上的混淆。例如在韦伯斯特(Webster)旧著中的定义是:自负乃是一种自尊，基于真实或想象中的自我价值而产生的。区别就在于真实的与想象的优点之间，但它们却都被称为“自我尊重”，仿佛此种差异乃是无关紧要的。这种混淆也是因大部分病人将“自信”认为虽无来源，但却最为大家所渴求的一种神秘特质而产生的。如此一来，他们会期望分析师利用某些方法将它缓缓灌输到他们心中，就非常符合逻辑了。这使我们想起了一部卡通，其中有一只兔子和一只老鼠都打了勇气之针；而后它们长成平常体形的五倍大，勇敢而充满不屈不挠的战斗精神。病人所不知道(以及因焦虑而变成真的不了解)的乃是个人所具有的优点与自信感间的严密因果关系，这种关系比下面所述者更为明确，即一个人的金融状况乃取决于他的财产、他的积蓄或他的谋生能力，如果这些因素都满足了，那这个人将会获得经济上的安全感。或者，另举一例，渔夫的自信乃基于下列这些实质性的因素:拥有形态良好的船只，拥有改良的渔网，具有有关天气与水性的知识以及强壮的体力。个人的优点多少因我们生活的文化背景而有差异。如西方文化中，个人优势包含有下列这些性质或特点:有自主的信念且依此行事，有因开发我们的潜能而生的自恃与自我负责，对自我的资产、负债与局限能予以真实的评价，有强大的力气以及坦率的情感，有建立与培养良好人际关系的能力。这些因素完善作用的结果可以主观地表现出自信的感觉，若它们无法健全地作用，则自信必会因之动摇。同样地，正常的骄傲也以坚实的品行为基础，它可以基于一种特殊成就；就如，以有正义感的勇敢行为为傲或以做好一件工作为傲；或者，它也许是我们对于自身价值的一种普遍感觉，或对尊严的一种静默的体察。就“神经症的自负”对于“伤害”的极端敏感性而论，我们易于认为这乃是正常的骄傲的极端发展。但它们的差异乃在于质的差异，而非量的差异上。神经症的自负较为空幻，且完全以不同的因素为根据，这些因素都属于或支持个人自我荣誉化。它们可以是外来的东西——如威望——或者也可由个人所自称具有的品行与能力组成。在“神经症的自负”的种类中，“威望”的自负似乎是最接近正常的。譬如在我们的传统中，一般人都因拥有迷人的女友、来自有声望的家庭、生于本地、身为南方人或新英格兰人、来自有威望的政治或专业团体、谒见过显要人物、人见人爱、拥有好的汽车或住在好的社区而引以为傲。在这里“神经症自负”的特性变得格外明朗化了，神经症患者并不以他作为人的特质而自傲。当我们知道他对自己的错误看法后，我们就不会因他的自负抹杀了他的困难与有限性而感到惊奇了。他甚至于多半不以自己所具有的优点为傲，他或者只模糊地觉察到它们；或者真的否定它们，但即使他真的认出自己的某些优点，这些对他而言也不具重要性。譬如，如果分析师吸引他注意他工作上的优越能力，或他在生活中所表现出来的坚毅性格，或者指出——纵使他具有心理问题——他写出了一本好书，病人也许会真实地或装模作样地耸耸肩，带着明显的漠不关心，将赞美轻描淡写地置之度外。他特别不赞赏一切劳而无获的奋斗。譬如，他宁愿放弃为求深究烦恼根源的真诚努力，虽然他曾经一次次严肃地表示出愿意进行心理分析及自我分析。文学家易卜生笔下的培尔?金特(PeerGynt)或许是一个最好的实例。他并不特别强调他自己有很多的资产、高超的智慧、冒险精神以及坚强的生命力，他却以并不存在的一件事——“他是真正的他自己”为傲。事实上，在他的意念中他并非是他自己，而是他“理想化的自我”，它具有无限的“自由”与无限的权力。更常见的是，自负并非特别附着于想象，而是附着于所有的精神过程:智力、理性和意志力。神经症患者认为自己所具有的无限力量，归根结底，是“心思之力”，所以必然的，他为它着迷而且引以为傲。理想化的形象乃是他想象的产物，但绝非在一夜之间就产生的。智力与想象(大都在潜意识里)不断地作用，以维持个人的虚构世界，它们经由合理化、正当化、外移作用以及冲突意念间之和解——简言之，即想方设法以使事物看上去与原来不同。神经症患者“自觉有权要求”的能力与特权，也会产生于这种自负。譬如，他会以一种虚幻的“不能被害”为傲，就身体而言，这意味着他从不遭遇任何疾病或身体的损伤；就精神方面而言，意味着从不感到被伤害。还有些人可能会因幸运、“为神所眷顾”而骄傲。又如，在疟疾区域未曾得病、赌赢了、远足时天气宜人等，都是这种人引以为傲之事。当我们由神经症的一般观察进展到对个人特性的观察时，乍见之下，一切现象显得让人迷惑。简直没有一事不被自负所包围，一个人觉得那是自己明显的优点，在另一人看来却成了可耻的缺点。一个人以粗暴待人为傲；但另一个人却以粗暴无礼为耻，而以仁慈待人为傲。一个人以其在生活中一贯的虚张声势为傲；而另一个人却以吹牛为耻。有些人以相信别人为荣，但也有人等量地以猜疑他人为傲——诸如此类。……前言/序言霍尼是个道道地地的“人”，富有有活力的一面，也有软弱的一面；有长处亦有短处，有天分亦有缺陷。但她秉持积极乐观的胸怀，而带给精神医学界及人类深具意义的贡献。保罗?蒂利希(PaulTillich)在霍尼的追悼演说中，言简意赅地说道：“如果要我说出霍尼最重要的成就是什么，我一定会说——是她自己，是她的秉性与她的存在，是她的影响力以及一连串的‘奋斗’与‘治疗的可能性’之间所具有的有充分根据的平衡。”总之，就如同奥本多夫(Oberndorf)所言的：“霍尼之死，使精神分析界从此丧失了一位杰出、有力而自主的角色……时间最后将会证明霍尼的学说在精神分析治疗上所具有的价值。她那种负责而柔和的性格，将永远铭刻在她的学生、同事及友人的心中。”关于本书——生命的斗士1?冲突、冲突、冲突在没有冲突(不管是有益的或有害的)的真空中，人是无法成长的；成长蕴含了生理的发育与心理的发展，成长是一种过程，是演进的而不是一成不变的。人类生来就需为求满足自己的生理需要而奋斗，为求达成自己的心理需要而挣扎。因此，无论就哪方面来说，人类不啻是个生命的斗士，且必须在现实与理想的冲击下建立起自我的价值，寻求自己人格的统一。“战斗”正是人性发展的写照。人类需要不停地与自我、与别人战斗，在此种长久的斗争情势下，他们无非是在于解决一连串的冲突——“理想自我”与“真我”间的冲突，及单一自我与周遭人群间的冲突。发展自我——“真我”，乃是战斗的真谛，“真我”是活跃的，是具有无限潜力的，它需要培养、开发，它需要不断的磨炼才能茁壮。虽然冲突就像是发展自我所必须面临、所必须经过的道路，但是不良的人格发展(因不顺的环境或不正常的人际关系)所产生的种种内在冲突，却反而成为“战斗人生”的绊脚石。人格发展的真义在于抒发潜能、扩展自我，以求内心的安宁与人际关系的和谐。然而，不利的环境却可能带来不幸的后果，而使人陷于无限的冲突中无法自拔，于是为平息内心的激荡，遂造成许多不正常的发展过程与需要。总之，成长乃是在于解决冲突并平衡冲突；然而个人解决方法的不同，产生了不同的心理倾向，导致了不同的人格发展过程。2?自我的挣扎不管冲突的性质为何，必根植于自我。一个人的自我可归纳而区分为“理想自我”、“真我”与“实我”。“理想自我”，乃是经由理想以及为满足内心需要而建立的一种理想化的形象，因此对个人而言，它是绝对完美的，必是生活的最高标准。“真我”乃是个人所具有的天赋潜能中的一部分，是活生生的，是一个人真正的生命中心。而“实我”则为“真我”受环境的熏陶历练，所表现出的状况之综合，它是实际的，是现实的。简言之，“理想自我”只存于意念中，是想象中的标准，而“实我”则是一切实际行为的表现。就婴幼儿时期而言，行为表现的决定因素中，生理需要的满足远比心理需要来得重要，那时“真我”还只在萌发状态中。他们行为的表现主要是依据“快乐原则”(Principleofpleasure)，亦即主要由本能的冲动而决定，然而经由“现实”的感受或体验之后，“现实原则”(Principleofreality)乃与快乐原则相应而生。于是随着年龄的增长、经验的累积，现实原则开始取代快乐原则而支配了“真我”。譬如，幼儿看到火可能会觉得新奇兴奋，因而(依着本能的冲动)伸手去摸它，但却被烫伤了。因烫导致“痛”这种不舒服的感觉，就是事实带给他的一个警告(以后行事的原则)——火是不能摸的。当真我开始表现和作用后，环境所加给他的影响，会改变真我抒发的方向与形式。父母的过度管辖或过分溺爱、家庭的温暖或凄寒……都会改变真我的发挥状态，它可能会被压制，也可能会被疏导。如果真我被压制了，小孩子会因此而产生“基本焦虑”——一种被敌对的世人所孤立的无助感——觉得惶恐不安，无归依感与同在感。基本焦虑更阻碍了真我的顺利发展，而让小孩表现出亲近、反抗或逃避的态度，于是这三种态度势必构成“基本冲突”(与别人的冲突)，为解决此种冲突，他们可能会固守住其中的一种态度以待他人。随着选择的态度不同而发展出不同的心理倾向；亲近——造成病态的依赖性与自卑的倾向，反抗——导致夸张、征服的倾向，逃避——形成退却的倾向；在这些倾向的作用下，无形中遂使他们在意念中创造了自己理想化的形象——理想自我。从此，理想自我与真我必定会发生激战，当此种激战力引发他们内心的混乱并造成了生活上的障碍时，他们就成了战乱下的牺牲者(详细的演进过程请看本书)。本书主要在于阐述个人在“认识自我”与“实现自我”的过程中，所引发的或所遭遇的一切冲突及障碍，并详述其解决方法；亦即在于描述整个人格发展的过程。由以上说明，我们可以清楚地发觉，人格的发展即是“自我实现”的过程，亦即理想自我、真我与实我彼此之间的平衡与解决，因此，本书英文副标题为求“自我实现”之挣扎。3?神经症的进化观何谓神经症，精神医学界一度将此症译为精神官能症。译者一来因为“心理”两字较为平易近人，且更能充分表现neurosis的意义(它是一种心理障碍)；二来因为本书常使用“神经症的……”(neurotic)，后加名词,譬如，神经症的应该(neuroticshould)、神经症的需要，为了便于翻译，故采用徐静医生之译法——“神经症”。此症是指一种人在情感上的适应不良，且足以酿成生活障碍的现象。其特色主要为源自某些尚未被解决的潜意识冲突所引发的焦虑；此种焦虑可能是直接地被感受到，也可能经由种种“心理机制”的控制而造成许多其他主观上的痛苦症状。此症比精神病(Psychosis)轻微，因其未引起人格之重大解体或对外在世界看法之重大扭曲或误解。简言之，此症乃是在发展自我的过程中，由于环境因素的影响而产生了“基本焦虑”，随之又形成“基本冲突”，于是寻求解决冲突的方法，接着又发生人际关系上的障碍；这一连串的心理变化使生活失却了平衡，导致了种种的心理障碍或工作障碍。本书作者乃是“新弗洛伊德学派”的代表；她针对弗氏之原欲、死欲(deathinstinct)以及女性人格加以研讨。由本书的讨论中，我们将会了解，她认为神经症主要是环境因素所造成的，是人际关系上的障碍。她反对弗氏的见解——神经症是因“本能”力量而引发的；她主张弗氏所提及的“性”困难，乃是神经症性格构造的结果而非原因；她将神经症分类为性格神经症(characterneurosis)与情境神经症(situationneurosis)；她断定神经症的焦虑起源于怨恨的冲动；即不顺利的逆境令小孩感到孤立无助、无法自卫，进而深信这个世界是险恶的。性格神经症全然由于幼儿期或童年时缺乏真正的温暖环境所引起的，病人在幼儿时期深感不安全、恐惧、爱之渴求以及罪恶感，这些错综复杂的情绪造成心理上的怨恨，被压抑至潜意识中并构成了基本焦虑。因此，神经症所表现的焦虑，并非是“自我”(ego)惧怕被“本能的驱力”所克服或被“超我”(superego)惩罚所致，而是孤立无助的小孩无法采取有效的安全措施而造成的。因为作者认为神经症的人格发展乃是一种演进的过程，且为人际关系上的障碍，所以她认为治疗此症时与其阻挠幼儿期的心理冲突，不如诱发其人格顺利的发展、改善其人际关系，并鼓舞其建设性的驱力。4?神经症与正常人神经症患者表面上仍与常人无异地生活着，一切的痛苦纯属主观的感觉，他们自觉痛苦得难以忍受。然而，神经症患者与正常人之间的界限为何呢?其实我们永远无法划出二者的界限。它们看来似乎只是程度上的差异而已，我们无法定出特定的标准，个人尽管具有神经症的倾向，但只要生活上未呈现障碍，则其行为仍与常人无异。我们说它们可能只是程度上的差异，主要是因为一切神经症的特性——神经症的需要(neuroticneed)、神经症的要求(neuroticclaim)、内在的指使系统(systemofinnerdictate)、自负系统(systemofpride)亦包含于常人的人格构造中。只要这些元素能维持平衡而不致酿成分裂性的冲突，则人格仍旧是统一的。同理，只要这些元素中的某一项发生得过于剧烈时(例如征服性或报复性的需求占优势时，那么此人便可能表现得狂傲暴虐，甚至于造成虐待狂)，则可能会造成异常的人格发展。因此，本书主旨虽在于讨论神经症与人格发展的关系，事实上，所提及的一切心理倾向与发展过程，亦可能是一般常人人格构造中的元素。譬如，“理想化的影像”本身并非是病态的或悲剧性的，但是无法平衡“理想自我”与“真我”或“实我”间的冲突所引起的一切错误的解决法——如过度的攻击性、依赖性及逃避心理——却是病态的，这些才是真正的悲剧元素；“想象”的过程并非异常，但因想象而导致的“脱离自我”——舍弃真我，却是病态的。由此可知，神经症的人格发展与正常的人格发展，其过程中的元素可能是共同的，只是程度上与分量上的不同而已。于是如何协助并诱导年幼者正常的心理发展，如何了解存于自身中的驱力与倾向，以平衡自身的冲突，乃是个人的责任以及生活的意义。李明滨谨识于台大医学院"