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　　胆肠吻合术是治疗胆道良恶性疾病、处理医源性胆管损伤、重建胆汁引流的重要方法，目前以胆管空肠Roux-en-Y吻合术应用最为广泛，几已成为胆肠吻合的标准术式。胆肠吻合术后吻合口狭窄的发生率可高达33.3%，时间通常发生在术后1年左右，是胆肠吻合术后再次手术的重要原因。胆肠吻合术后为什么会发生吻合口狭窄？先尝试问自己这5个问题吧？
　　来源：医学界外科频道
　　作者：复旦大学附属中山医院胆道外科 刘厚宝 沈盛
(Roux-en-Y吻合术)
　　第1问：是否与胆管自身特点相关？
（胆管示意图）
　　（1）结缔纤维组织丰富，易瘢痕增生：肝外胆管为一薄壁纤维弹性管道，其管壁结构分为粘膜层、纤维肌层及浆膜层。其纤维肌层在上段靠近肝脏的部位，以结缔纤维组织为主，平滑肌数量很少，分散分布，掺杂其中。在胆肠吻合后，胆管壁纤维肌层中大量纤维细胞转化为功能活跃的成纤维细胞，导致胶原大量合成，容易导致胆肠吻合口处瘢痕过度增生，最终表现为瘢痕性挛缩，吻合口狭窄。而且因反复慢性炎症刺激，胆肠吻合愈合后上皮排列杂乱，粘膜层变薄萎缩，杯状细胞及纤维组织增生导致管壁增厚，也会导致吻合口纤维性狭窄。
　　（2）胆汁的“致瘢痕性作用”：胆汁中的胆盐易阻碍胆肠吻合口的愈合，并促进组织纤维化，尤其是对于缺氧组织有着明显的致瘢痕性作用。胆汁在流过胆肠吻合口时，会渗漏至胆管壁内与胶原纤维接触导致炎症反应和胶原的合成过度，持续的炎症反应会刺激巨噬细胞，通过释放一系列炎性介质和生长因子，导致成纤维细胞增生活跃，合成胶原能力增加，最终导致吻合口瘢痕过度增生，吻合口狭窄。
　　第2问：是否与术后病理生理改变有关？
　　（1）术中血运受损，引起缺血性损伤：胆总管的血供主要来自于胃十二指肠动脉的分支胰十二指肠上后动脉和胆囊动脉发出的无名微小血管，胆总管周围及其各层分支再相互吻合形成微细小的小动脉网，滋养胆总管。在行胆肠吻合术时，游离胆总管需注意保留胆总管周围的疏松结缔组织，保护胆管血供，否则极易出现胆管缺血性损伤，吻合口血运受到影响，最终导致吻合口狭窄。
　　（2）Oddi括约肌废用后，易发生胆肠返流、反复胆道感染和结石：胆肠吻合术为非生理性手术，使胆汁引流永久性改道，废用了Oddi括约肌的生理功能，从而极易形成胆肠返流，造成肠道菌群移位，反流性胆管炎反复发作等，持续的炎症刺激及其继发结石的形成最终将导致吻合口瘢痕过度增生，吻合口狭窄。而吻合口狭窄将进一步加重炎症及结石的形成，从而形成一个恶性循环，使得吻合口狭窄进一步恶化。同时由于长期的炎症反应，吻合口局部甚至有发生恶变的可能。
　　第3问：胆肠吻合术适应症选择是否正确？
　　因胆肠吻合术废用了Oddi括约肌的生理功能，永久改变了胆汁引流方式，在缺乏明确手术指征时选择胆肠吻合术可能带来严重后果。有些外科医生在进行胆道手术时，错误的将胆肠吻合术作为结束困难手术局面的一种方式，或将胆肠吻合术错误的作为一种期待性手术，希望肝内胆管结石能下降通过胆肠吻合口排入肠道内。因此，在胆道外科手术中应尽可能保护Oddi括约肌功能，严格掌握胆肠吻合术指征。
　　第4问：原有胆道疾病是否处理恰当？
　　在我国除了胆道恶性肿瘤外，选择胆肠吻合术者主要为良性胆管狭窄伴或不伴结石、先天性胆管扩张症、胆管损伤等胆道疾病。
　　（1）良性胆管狭窄伴或不伴结石
　　良性胆管狭窄与胆管结石常常同时存在，而胆管狭窄段通常位于肝门部胆管，若行吻合的位置在胆管狭窄段或其以下的部位，则手术必然是失败的。
　　有时良性胆管狭窄合并胆管结石者，其狭窄可以是多发性的，若在胆肠吻合上方仍残留有胆管狭窄病变，则手术后极易出现反复的感染伴结石，形成胆肠吻合口狭窄。
　　因此，在行胆肠吻合术时，应全面探查胆道系统，明确狭窄段位置以及有无多发狭窄可能，探查各分支胆管，特别是右后肝管与尾状叶肝管，避免残余胆管狭窄病变或残余结石。
　　在严格掌握胆肠吻合术的基础上，注意完整切除狭窄段胆管，在狭窄段胆管的上方行胆肠吻合。否则，术后因残余的狭窄或结石刺激，与胆肠返流共同作用，吻合口极易出现狭窄。
　　（2）先天性胆管扩张症
　　手术治疗先天性胆管扩张症的主要目标是尽可能彻底切除异常扩张的胆管并实现胆汁与胰液完全分流，其中胆肠吻合的质量对手术后的远期疗效有着重要的影响。
　　在完整切除扩张的胆管时，若切缘过高，实施胆肠吻合的胆管可能过于纤细，管壁薄，管径小，一旦吻合出现瑕疵，容易在后期出现吻合口狭窄。而若切缘过低，残留囊肿壁过长，则会影响胆管断端区域血供较差，进而导致胆肠吻合口后期瘢痕性狭窄。
　　因此在完整切除异常扩张胆管时，需评估残留胆管，适当胆管整形，扩大胆肠吻合的口径，以减少术后吻合口狭窄的发生。而对于合并肝内胆管扩张的病例，术前应仔细评估胆道系统，不能仅仅盲目单纯的切除肝外异常扩张的胆管，需谨慎处理肝内扩张胆管。
　　（3）医源性胆管损伤
　　医源性胆管损伤是涉及右上腹手术的严重并发症，尽管胆道专家们经常告诫要预防胆管损伤，但仍常有发生，一旦损伤处理不当，极易引起严重后果。其中胆肠吻合口狭窄是胆管损伤再次手术的主要原因。
　　在进行损伤修复手术时，应注意用于修复重建的胆管必须是无瘢痕、无炎症、血供良好、未受到热辐射或灼伤的正常健康胆管，应选择恰当的胆肠吻合术的时机为局部炎症和感染得到有效控制后4-6周，这样才能尽可能提高修复手术的成功率，避免术后吻合口狭窄的发生。
　　（4）肿瘤复发
　　胆道恶性肿瘤术后出现吻合口狭窄，还应考虑肿瘤复发的可能。在胆管癌病人行根治性切除手术时，由于肿瘤浸润平面难以肉眼观察，肿瘤常常会沿着胆管壁和神经束向上浸润，因此，在手术中应常规对胆管切缘送快速病理检查，以避免残留肿瘤导致术后吻合口肿瘤复发。
　　第5问：手术技术是否存在缺陷？
　　（1）吻合缝合技巧
　　在行吻合之前，需仔细制备近端胆管，要求胆管断端血供良好，无电灼伤，同时需注意胆管断端周围不宜任何游离，直接进行吻合可保证血供完好。
　　若近端胆管位置较高，需进行胆管整形，使得胆肠吻合口口径尽可能大，必要时可打开肝门板，甚至切除部分肝脏以达到暴露效果。
　　在缝合时，需注意管腔内光整平滑，以保持管道通畅、减少瘢痕纤维、避免结石形成，因此需注意粘膜对粘膜的外翻缝合至关重要。
　　同时，针距与边距应适当，应根据胆管壁或肠管壁的厚薄、质地和口径来调整，管壁越厚，边距可越大，相应针距也可适当放宽，若胆管壁质量不好时边距也应大些以增加吻合口强度。
　　在胆肠吻合后，若口径较小，可考虑放置T管支撑管以减少吻合口狭窄的发生。
　　中山医院胆道外科经验：在需要进行胆肠吻合时，我们推荐选择胆管空肠Roux-en-Y吻合，并采用端侧吻合的方式，有助于肠壁胆管腔径匹配、减少吻合口瘢痕收缩、减小吻合口张力、保证肠壁血供等。吻合时注意粘膜对粘膜单层外翻吻合，并尽量使吻合口口径&2cm，桥襻长度为60cm左右。当胆肠吻合口径&1cm时，应考虑置入T管支撑管支撑，留置时间至少6个月，除起胆道支撑与减压引流作用外，还提供了术后通过胆道镜检查胆肠吻合口的通路。
　　（2）缝合材料的选择
　　胆肠吻合缝线选择的原则主要是为了在愈合过程中维持足够的组织张力，而在组织愈合达到最大强度后缝线的存在也就失去了意义。对于胆道及小肠都是属于愈合迅速的组织，因此，能减少组织反应及缝线相关感染的可吸收缝线就是胆肠吻合术的优先选择，一般选择4-0可吸收抗菌薇乔线，若病人存在营养不良及低蛋白血症，因为组织需要长期维持张力，也可考虑4-0或5-0 PDS II线作为备选，甚至可考虑选用不可吸收的prolene线。
　　文献来源：
　　刘厚宝，沈盛.胆肠吻合口狭窄主要原因及对策，《中国实用外科杂志》， 4-938.
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胆肠吻合术后复发性胆管炎再次手术时机
作者：赵海鹰，刘金钢&&来源：中国实用外科杂志&&&&访问次数：
　　胆肠吻合术后复发性胆管炎再次手术时机
　　中国医科大学附属盛京医院普通外科 赵海鹰& 刘金钢
　　良性疾病行胆肠吻合术后出现复发性胆管炎后，应依不同病因，相应处理。当前次手术不是规范胆肠Roux-en-Y吻合术，建议尽早积极外科手术，改为规范术式。合并胆肠吻合口狭窄的复发性胆管炎（吻合器行胆肠吻合者除外），建议首先选择经皮经肝胆道穿刺球囊扩张术，如果胆管炎仍反复发作，则需再次外科手术治疗。
　　胆肠吻合术广泛应用于多种疾病的胆道重建手术，如胆道胰腺的恶性肿瘤、良性胆道狭窄、胆管损伤与胆道先天畸形等疾病。这一术式必然牺牲了Oddi括约肌的屏障功能，在一部分病例中出现肠液反流进入胆管，即胆肠反流，引起反流性胆管炎、吻合口狭窄、肝内外胆管结石、肝脓肿等一系列并发症。复发性胆管炎，临床工作中常称为反复发作的胆管炎。胆肠吻合术后，近期可有一过性胆管炎发作，多经抗炎治疗好转[1]。长期并发症中的复发性胆管炎，则病因复杂，处理较为困难，尤其是多次胆肠吻合术后的病人，治疗上更为棘手，也有研究认为胆肠吻合术后的复发性胆管炎可能导致胆管癌[2]。恶性疾病行胆肠吻合术后，反复发作胆管炎，多为肿瘤复发转移所致，治疗上不存在争议，多选择介入治疗，即支架置入术或外引流术。本文重点围绕良性疾病行胆肠吻合术后复发性胆管炎的病因，讨论再次手术时机这一胆道专业的热点问题。
　　1.胆肠吻合术后复发性胆管炎的诊断与发生率
　　与无手术史病人的胆管炎类似[2]，胆肠吻合术后复发性胆管炎表现为反复发作的右上腹痛，发热，肝区叩痛，血白细胞升高，血胆红素&34.2 &mol/L，或碱性磷酸酶&140 U/L，影像学检查可能有肝内外胆管扩张或者积气等表现。
　　文献[2-5]报道良性疾病胆肠吻合术后复发性胆管炎的发生率为0～47.8%，不同文章发病率差异较大，可能与样本病例数、胆肠吻合具体术式及是否为肝胆外科医生手术有关。较大样本所报道的发生率多在10%左右[2-3]。Tocchi等[2]分析了良性疾病行胆肠吻合术1003例（经十二指肠括约肌切开成形术637例、胆管十二指肠吻合术210例、胆管空肠吻合术156例），平均随访时间129.6个月，三组中胆管炎发生率分别为 11.3%、10.9%和6.4%，胆管空肠吻合组最低。Perera等[3]统计了200例行腹腔镜胆囊切除导致胆道损伤病人的病例资料，在157例再次手术治疗的病例中，肝胆外科医生完成112例（106例行胆肠吻合术），非肝胆外科医生完成45例（32例行胆肠吻合术），平均随访60个月，两组术后复发性胆管炎发生率为11%与33%，两组间差异有统计学意义。
　　2.胆肠吻合术后复发性胆管炎的病因
　　2.1胆肠吻合口狭窄 &胆肠吻合口狭窄是胆肠吻合术后常见的手术并发症之一，也是手术失败和多次再手术的主要原因之一，文献[1，6-8]报道良性疾病行胆肠吻合术后，吻合口狭窄发生率为8%～40%。多与胆肠吻合术后胆道回缩、吻合操作不当、吻合口瘢痕组织增生有关。
　　2.2胆肠反流& 胆肠吻合术后，肠内容物通过吻合口向胆道内反流在所难免，反复的胆肠反流使食物残渣、肠液及肠道内细菌滞留于胆道内，引起反流性胆管炎。在胆肠吻合术应用100多年的过程中，不断有各种抗反流措施出现，尽管设计了多种抗反流术式，以及延长或缩短引流胆汁的空肠袢长度，但均不足以解决这一问题。很多文章随访结果发现胆管十二指肠吻合术后复发性胆管炎发病率高于胆管空肠吻合[2，5]，可能与胆管十二指肠吻合反流有关。至今还没有一种能够完全替代胆道生理功能的胆肠重建术，胆肠Roux-en-Y吻合术虽然有一些缺点和各种并发症，但仍是目前公认的金标准术式，各种预防反流的新术式均未能得到公认[9]。反流性胆管炎是经验诊断，目前尚无公认有效的检测和诊断方法。诊断反流性胆管炎必须排除吻合口或其以上胆管狭窄、并存肝内结石等情况[10]。
　　部分病人胆肠吻合术后，近期有一过性胆管炎发作，抗炎治疗有效，此时的胆管炎很可能仅与胆肠反流有关，不存在狭窄的因素。Sicklick等[1]完成了175例因腹腔镜胆囊切除术导致胆道损伤病人的胆道重建手术，其中172例为胆肠吻合术，3例胆管端端吻合术。术后近期胆管炎发生率为5.7%，均不需介入或外科手术处理。胆肠吻合术后，远期反复发作胆管炎，胆肠反流可能仅是多方面因素之一，因此，抗炎治疗效果不理想，往往需介入或者外科手术治疗。Lillemoe等[11]完成治疗与随访的因胆道损伤行胆肠吻合术142例中，13例术后效果不理想，其中6例为胆管炎，保守治疗无效，需进一步处理。
　　2.3肝内外胆管结石& 分为两种情况，第一种是前次手术未能取净结石，可能与手术指征把握不当有关，第二种为术后新发结石，此时的胆管结石多与胆道感染有关。胆肠吻合口狭窄、胆道感染、结石复发三者之间的因果关系较为复杂，目前无明确结论。一般认为胆肠反流不等于感染，如果反流物滞留在吻合口上段，引起胆道系统的慢性炎症、纤维组织增生等，进一步发展会促进结石形成、胆肠吻合口狭窄、胆管上皮细胞不典型增生甚至恶变[2]。
　　2.4胆管癌& 国内目前尚无大样本的统计数据分析胆肠吻合与胆管癌的关系。意大利有一项1003例良性疾病行胆肠吻合术的随访分析[2]，在术后132～218个月，共发现胆管癌55例（5.5%），远高于当地普通人群患病率，所有胆管癌病例均有胆管炎，未发现肝内胆管癌，55例胆管癌病人预后均很差。因此，胆肠吻合术后反复胆管炎发作时，要密切监测是否合并胆管癌。
　　3.复发性胆管炎的手术时机与治疗
　　3.1非胆管空肠Roux-en-Y吻合术后的复发性胆管炎 &胆管十二指肠吻合因其技术相对简单、手术时间短，国内一度曾开展较多[5]，但此后部分病人面临二次手术，我们收治了很多这样的病人。与胆管空肠Roux-en-Y吻合术一样，胆管十二指肠吻合术同样存在肠胆反流的病理学基础，且十二指肠本身是高压区，更易发生肠胆反流，引起吻合口狭窄和胆管炎。尽管近年来也有文献报道，胆管十二指肠吻合术及其改良术式重建胆道取得较满意效果，但均为小样本数据[4，12-13]，不是主流观点。另外，如果前次手术使用了吻合器完成胆肠吻合，也应尽早再次手术，重新行手工胆肠吻合。详细了解前次手术术式，如果不是规范胆肠Roux-en-Y吻合术，建议尽早积极行外科手术，改为规范术式，不要反复抗炎治疗或者尝试介入穿刺引流与球囊扩张。
　　3.2胆肠吻合口狭窄引起的复发性胆管炎 &经影像学检查[磁共振胰胆管造影（MRCP）、CT、经皮经肝胆管穿刺置管引流（PTCD）等]证实存在胆肠吻合口狭窄后，即使抗生素有效，也应进一步处理。目前，胆肠吻合口狭窄的治疗虽然以手术效果最为确切，但越来越趋向于使用球囊扩张、支架和手术相结合的综合治疗方案[14-15]。Bonnel等[14]收治110例良性胆肠吻合口狭窄病人，无法行经口的内镜治疗，109例成功完成经皮经肝胆道穿刺球囊扩张，45例同时取石成功，11例出现胆道出血、胆瘘等近期并发症，无死亡病例。长期并发症中，再次胆道梗阻发生率为15%，Bonnel等认为经皮经肝胆道穿刺球囊扩张是可替代再次手术的一种治疗方法。
　　笔者的治疗经验是在胆肠吻合口狭窄诊断明确后（以吻合器行胆肠吻合者除外），首先选择经皮经肝胆道穿刺球囊扩张术，长期随访，如果仍反复发作胆管炎，则再次行外科手术治疗。但也有个别复杂病例，历经多次介入与外科手术治疗仍反复发作胆管炎。Pottakkat等[15]随访了364例胆囊切除术后良性胆道狭窄行胆肠Roux-en-Y吻合术病人的病例资料，平均随访61个月，30例（8%）术后效果不理想，其中19例证实存在胆肠吻合口狭窄，18例行介入或者外科手术治疗，仍有6例失败。笔者认为，对于已经行规范胆肠吻合术的病人，尤其是多次胆肠吻合口成形重建的病人，尝试术后早期给予熊去氧胆酸利胆治疗，出现胆管炎后，可反复行经皮经肝胆道穿刺球囊扩张，尽可能避免再次手术。
　　部分胆肠吻合口狭窄的病人为瘢痕体质，皮肤切口有明显的瘢痕增生。因此，有学者建议为防止瘢痕形成再使吻合口狭窄，若无其他禁忌术后可短期小剂量应用激素[16]。我们没有应用激素的经验，此方面相关文献也很少。
　　如果影像学检查发现胆肠吻合近端高位胆管狭窄，可能为前次手术遗留病变，应尽早行肝门部胆管成形、胆肠吻合或者半肝切除等手术。
　　3.3无胆肠吻合口狭窄的反流性胆管炎 &经影像学检查，病人无胆肠吻合口狭窄及其他部位的胆道梗阻，复发性胆管炎考虑为胆肠反流所致。这种情况多见于多次胆道术后的病人，处理较为棘手。胆肠反流本身很难经影像学检查证实，我们在临床上遇到过这样的病例，胆肠吻合术后经肠道引出的胆道引流管中可见食物残渣（该引流管肠腔内无侧孔），明确有胆肠反流，反复口服泛影葡胺，仅见到造影剂进入输胆肠袢，均未能发现胆管显影。如果病人已经行规范的胆管空肠Roux-en-Y吻合术，而PTCD显示确实无吻合口狭窄，笔者建议首选保守治疗，给予熊去氧胆酸或者中药利胆治疗，如果无效，可先行经皮经肝胆道穿刺球囊扩张，仍然无效后，再次行外科手术治疗。手术原则是消除肠胆反流的因素，由于胆肠吻合口相对狭窄是肠胆逆流的重要病理学基础，因此手术应拆除原胆肠吻合口，行大口径的胆肠吻合，必要时重新做胆管空肠Roux-en-Y吻合的输胆肠袢，消除输胆肠袢过短的因素。
　　3.4合并肝内外胆管结石的复发性胆管炎& 肝内外胆管结石诊断上不存在困难，难点在于避免复发与再次手术。胆肠吻合术后，常规经口内镜取石困难，除外胆肠吻合口狭窄后，我们多选择行PTCD，扩窦道后置入18F引流管， 2个月后行经皮经肝胆道镜取石（PTCS）。
　　3.5合并胆管癌的复发性胆管炎 术前或者术中发现胆管癌后，参照胆管癌手术治疗原则。
　　4.复发性胆管炎的预防
　　严格把握手术指征，谨慎使用胆肠吻合术，包括规范的胆管空肠Roux-en-Y吻合术。该术式废弃了Oddi括约肌的生理功能，为肠胆逆流提供了病理学基础，可导致反流性胆管炎、吻合口狭窄等多种并发症。胆肠吻合术的作用是解除狭窄、重建胆道，不能起排出结石的作用。因此，在手术治疗肝内外胆管结石病人时，避免滥用胆管空肠Roux-en-Y吻合术，更不能把该术式作为自行排石的期待性手术。但是也确有和主流观点不一致的研究文章发表，Abdelmajid等[13]完成了51例因胆总管结石行胆肠吻合术的病人，49例行胆总管十二指肠侧侧吻合术，随访1～6年，无胆管炎发生，此研究建议多发胆管结石或者无法取净的老年病人，可行胆肠吻合术。我们的观点是，肝内外胆管结石的病人，如果不存在胆道狭窄及Oddi括约肌功能不良，就不应行胆肠吻合术。
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　　引用本文：
　　赵海鹰,刘金钢. 胆肠吻合术后复发性胆管炎再次手术时机[J]. 中国实用外科杂志, ): 939-942.做了胆肠吻合手术之后多长时间才能彻底康复
做了胆肠吻合手术之后多长时间才能彻底康复
基本信息：女&&40岁
发病时间：不清楚
病情描述及疑问：做了胆肠吻合手术之后多长时间才能彻底康复
您输入的回答少于20个中文字，请补充输入。
擅长：外科
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回答速度：
河南省新野县中医院&&&外科
病情分析：你好，肠道手术的恢复也是很快的，早期就是禁食，易消化饮食。指导意见：一般有半个月的时间就可以完全恢复，不用担心，愿身体健康提问者对于答案的评价：ask5XT3W：回答的很详细
在北京做胆肠吻合手术，哪家医院的哪个专家做的最好
你好， 我没有在北京那边工作，不是很清楚，不过一般的消化外科都可以做的。
有关的更多问题，
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胆肠吻合术多久需要复查一次
状态：就诊前
现在您手术后已经半年了，可以复查磁共振，看看胆道及吻合口情况。另外，再查一下肝功。如没问题，那就可以放心。以后如果没有腹痛、黄疸，同时伴有发热，可以不用再复查。
状态：就诊前
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疾病名称：胆管结石&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
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疾病名称：胆管炎&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
我母亲07年10月开始发生梗阻性黄疸，经反复检查后认为是胆囊结石、胆囊炎
曾经治疗情况和效果：
08年8月在哈尔滨医科大学附属第二医院肝胆外科...
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
魏晓岗大夫的信息
2型糖尿病的外科治疗
魏晓岗，男，教授。云南博亚医院普外科主任。长期从事胃肠道疾病的外科治疗、外科营养支持以及甲状腺、胰腺...
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