（清镇市第一人民医院心电图室& 贵州 清镇 551400）
【摘& 要】目标：研究临床治疗中乌头碱急性中毒患者的心电图有何特点。途径：对2009年6月至2011年6月两年中在我院收治的75例乌头碱急性中毒病例进行回顾分析。临床治疗：基本常规治疗、洗胃、导泻并辅以阿托品毒性对抗、利多卡因纠正心率。治疗结果：心电图异常患者67例，其中64例恢复正常，仍有3例存在异常。另有1例患者死亡。结论：针对乌头碱急性中毒患者在临床治疗中应严密监视，仔细观察，时刻保持心电、血压监护，适量使用纠正心率的药物并进行体液补充，避免长时间心率失常或恶性症状的出现。
【关键词】乌头碱急性中毒；心电图；异常
&&&&&&& 乌头碱中毒在临床病例中较为常见，重症患者会出现多种心率失常症状[1]，本文就我院从2009年6月起两年间接诊的75例乌头碱中毒病例进行回顾性分析，做出以下心电图状况分析和救治报告：
&&&&&&& 1 资料与方法
&&&&&&& 1.1基本资料
&&&&&&& 从2009年6月起两年间我院收治的乌头碱急性中毒患者75例，并经医学验证确诊，75例患者中，男性40例，女性患者35例。诱发原因[2]：不正确服用中药所致，26例服用川乌，20例服用附片，23例服用草乌，6例服用一枝蒿。服药后在15分钟到5小时之内发病并送我院就诊。其中75例患者均有口唇、肢体麻木、胸闷、心悸，43例出现恶心、呕吐，29例出现头晕，19例出现腹痛、腹泻，8例出现意识障碍，另有5例出现抽搐，5例出现休克症状。更具临床表现将患者的中毒程度分为轻度、重度与极重度三种。
&&&&&&& 1.2临床治疗
&&&&&&& 1.2.1心电图记录采集
&&&&&&& 采集方式：12导联同步心电图，V1导联加长；设备：日本光电9130P型或美国百胜P80型心电图仪；复核：有高年资权威专科医师复核并签字确认。
&&&&&&& 1.2.2治疗方法 所有患者均进行常规治疗，并洗胃、导泻,并辅以阿托品进行毒性对抗，对严重心律失常的患者再加以利多卡因治疗[3]。剂量：0.5&1.0毫克阿托品，静脉滴注或肌肉注射，间隔时间15&30分钟，重复使用至症状缓解。对急性危重患者剂量增加到2&5毫克每次，利多卡因剂量100毫克，静脉滴注，间隔30分钟，半小时内最大用量300毫克，若无效需改用苯妥英钠，静脉滴注250毫克，使用间隔30分钟。对室性心律失常患者首先进行症状控制，然后用10%GS500毫升混合300到500毫克利多卡因静脉滴注进行巩固。低血压症状者要使用间羟胺、多巴胺。电除颤处理室颤。
&&&&&&& 2 结果
&&&&&&& 2.1心电图状况
&&&&&&& 本组数据中有67例患者出现心电图异常现象，站总数75例的89.3%，42例为室性心律失常，25例室性早搏，13例患者频发多源性室性早搏，间歇性室性心动过速，3例患者为尖端扭转型室速，1例室颤动，15室上性心律失常，4例窦性心动过缓，7例频发性房性早搏、房速，3例心房颤动，1例结性逸搏伴室内差传。10例房室传导阻滞，其中6例I度房室阻滞，3例II度I型房室阻滞，1例交界性逸搏。10例ST-T改变。67例中有36例2种及以上心电图异常并发，并发症状主要为房室传导阻滞并伴随室性心律失常、窦性心动过缓、ST-T改变。
&&&&&&& 2.2效果
&&&&&&& 75例患者平均抢救治疗时间为3-7天，临床表现为症状基本消失，心肌酶谱、白细胞总数恢复正常值。64例心电图异常患者恢复正常，另有3例尚未恢复正常。其中一例死亡，致死原因为室颤。
&&&&&&& 3 讨论
&&&&&&& 乌头碱属生物碱类，有剧毒，毒性表现为对中枢神经和感觉神经先兴奋后麻痹，对胆碱能神经和呼吸系统产生兴奋&&麻痹作用，使胆碱能神经出现M、N症状。对延髓的迷走神经毒性作用较强，对心脏有直接作用，可导致心率不齐、变缓，血压下降，严重者因中枢神经抑制和呼吸麻痹而导致死亡[4]。经药理学验证，迷走神经容易受乌头碱的兴奋性刺激，降低心脏房室结和窦房结的兴奋性；对心肌直接产生作用，促使心肌细胞开放Na+通道，Na+内流加速，细胞膜去极化，使自律组织快反应细胞的自律性提高，因而出现心律失常症状。毒性产生的主要原因是呼吸链的氧化磷酸化作用和心肌三羧酸循环受到抑制，阻滞心肌的有氧代谢活动，心肌细胞因缺氧而死亡，然后出现心律不齐、紊乱。对中枢神经和末梢神经产生兴奋&&抑制作用，抑制可改血管运动中枢，导致患者出现血压降低症状。经药理学检验发现，0.2毫克乌头碱内服就可以导致中毒，超过2毫克以上就可能致死。常见中毒原因有：①服用生汤药；②引用生物碱含量过高的药酒；③浸泡药酒或者是煎药的时间不足；④服用剂量过大；⑤药物搭配不合理，出现冲突或反应；⑥肝肾功能衰弱，排毒能力不足；⑦误服药物；⑧直接外敷生药等。
&&&&&&& 心肌受到乌头碱的毒性伤害会出现心律失常的症状，心电图检测的异常率高达80%以上，而且会出现多种不同症状表现。最为常见的是房性、交界性或者是室性早期收缩等室性心率失常，还会表现为心动过速，房颤等症状。危重患者会出现频发多源性室早和室速，会出现多种室速形式，表现为多型性、单纯性或者间断扭转型室速，或者并发室颤。另外还会出现如ST-T改变、QT延时、窦缓以及房室传导阻滞等。
&&&&&&& 临床实验证明，针对乌头碱急性中毒或者是生物碱类药物中毒导致的心律失常等问题，可以用阿托品进行对抗性治疗，对恢复心律、恢复心脏其他症状都有明显疗效。本组试验对75例患者都使用了阿托品进行毒性对抗、使用利多卡因进行毒性抑制和降低心肌应激性，从而起到保护心脏，对抗乌头碱对中枢神经、末梢神经和呼吸系统的兴奋和抑制作用，防止因肌肉抽搐、强直和呼吸衰竭而窒息死亡，并对预后有很好的改善作用，有效降低死亡率。本组对42例室性心律失常均使用利多卡因进行治疗。对于治疗后仍存在心电图异常的患者，因缺少中毒前心电图的资料，存在既存心律失常的可能。因此，在对乌头碱中毒的临床治疗中，应严密监视患者症状及体征变化，进行严密的心电和血压监视，进行正确用药和液体补充，避免病情恶化出现休克等现象。
[1] 周永红.& 25例急性乌头碱中毒的临床总结[J]. 中国中西医结合急救杂志. -72
[2] 李荣球,阮海林.& 乌头碱急性中毒的诊治进展[J]. 中国医药指南. 1-292
[3] 李玲文,邱俏檬,吴斌,杜林林,赵初环,李景荣.& 乌头碱急性中毒患者的心电图特点及意义[J]. 中国急救医学. 5-316
[4] 韩启定,赵月萍.& 乌头碱中毒致恶性心律失常救治分析[J]. 临床荟萃. -78
作者简介：刘璐，女，1983年11月，贵州省清镇市第一人民医院心电图室
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药物影响的心电图改变
& &临床上某些药物尤其是心血管药物，在使用过程中，不论是治疗剂量或是过量用药均可影响心肌的除极或复极过程，而引起心电图改变。当然，这些改变是否具有临床意义，要根据具体情况而定。有时药物对心肌影响及毒性作用，在心电图上的表现要早于临床药物毒性作用的出现，因此，心电图检查对临床药物影响的监测及毒副作用的诊断与处理有很大帮助。1& 洋地黄类药物&&&& 洋地黄类制剂包括洋地黄叶、地高辛、西地兰、毒毛旋花子甙Ｋ等。洋地黄治疗剂量与中毒剂量相当接近，约为中毒剂量的60％，因此洋地黄过量或中毒是十分常见的，其发生率为20％～37．3％。洋地黄中毒除出现消化道和神经精神系统症状外，主要表现为心律失常，据报道心律失常的发生率可达80％。1.1& 洋地黄的电生理作用&& 洋地黄对心肌组织的电生理作用比较复杂。洋地黄可抑制细胞膜Na＋－Ｋ＋－ATP酶（使钠-钾泵失灵），造成细胞内钾离子丢失和钠离子增多。由于细胞内钠离子增多可加快膜的钠—钙交换过程，使钙外流减少，因而使细胞内钙离子含量增多，这是洋地黄作为强心药物来增强心肌收缩力的重要药理作用。由于洋地黄抑制了心肌细胞膜上的钠—钾泵的作用而改变了心肌细胞内外的钾离子浓度差，从而导致了膜静息电位的变化。同时由于静息电位的变化，进而又引起了动作电位各个时程的变化，形成了洋地黄中毒时心律失常电生理学变化的基础。1.1.1& 对静息电位与动作电位的影响&& 由于细胞内钠多钾少，因此心肌细胞静息电位减小（负值小），使一部分失活性微粒进入钠通道，从而抑制了钠通道的开放程度。另外，由于钠—钾泵抑制作用而使膜内钠浓度上升，从而减少了钠内流的梯度。上述两种因素均可使动作电位除极速度和振幅降低。&&&& 洋地黄可直接作用于心室肌，加速心内膜下心肌的复极过程（主要表现为Q—T间期缩短及ST—T的变化）。但目前认为，洋地黄可抑制钾的主动转运，使细胞外钾离子浓度增高，从而使膜对钾的通透性增强，钾外流增多，缩短“2”时相（平台期）和“3”时相复极化的过程。同时洋地黄能促进心肌细胞膜对钙的运转，加速钙的内流，也缩短了2相的过程。由于“2”与“3”时相的过程均缩短，故整个动作电位的时程也随之缩短。1.1.2& 对兴奋性和自律性的影响&&& 洋地黄对心肌兴奋性的影响，与用药剂量的多少和心脏部位有直接关系。低浓度洋地黄能使心室肌的兴奋性轻度增高，尤以浦肯野纤维较敏感，浓度稍高反而使其兴奋性转为降低。心房肌的反应则完全不同，低浓度洋地黄可使其兴奋性降低而发生抑制，此种影响更主要的是因洋地黄能使静息电位减少，使其更接近于阈电位的水平。&&&& 洋地黄对自律性的影响，因其作用部位不同而有较大的差异。一般对心室的快反应细胞如浦肯野纤维等自律组织有异常增高的作用，对慢反应细胞如窦房结等自律性的影响则不明显，而且还可通过加强迷走神经的作用，间接使其自律性降低而减慢心率。由此可见，洋地黄既能使心室异位起搏点自律性增高，又能使窦房结的自律降低，因而容易出现室性异位心律。1.1.3& 对传导性的影响&& 洋地黄可使静息电位降低，抑制钠通道开放，因而使动作电位“0”时相上升速度和幅度降低，导致传导减慢。心脏的不同部位受其抑制的程度有明显的差别，如低浓度洋地黄可使心房肌传导速度加快。&&&& 房室交界区对洋地黄最敏感，低浓度时即可延长不应期。当逐渐增加洋地黄浓度，静息电位逐渐减小，故传导速度进一步减慢。另一方面，由于迷走神经的作用，可使房室交界区的冲动传导速度更加减慢。洋地黄类药物对房室交界区传导的显著抑制作用，是它用于治疗室上性心律失常，如心房颤动和心房扑动的药理基础，也是洋地黄引起房室传导阻滞效应的原因所在。&&&& 低浓度洋地黄对心室肌影响不明显，高浓度则使其不应期不均匀性缩短，从而产生折返性心律失常。浦肯野纤维对洋地黄的敏感性仅次于房室交界区，高浓度使静息膜电位减小，从而抑制传导而引起心律失常。&&&& 洋地黄中毒引起的心律失常可受各种因素的影响，特别是血钾、血钙等电解质浓度的影响。钾能对抗洋地黄抑制钠—钾泵作用，故血钾浓度降低能增强洋地黄的毒性作用，血钾浓度增高可降低洋地黄的毒性作用。高血钙可使心肌自律性异常增高和不应期缩短而易发生折返性心律失常，因而也能加强洋地黄的毒性作用。1.2& 洋地黄影响的心电图特征&& 服用治疗量的洋地黄后，心电图首先出现的是Q—T间期缩短，ST—T改变，此改变称为洋地黄影响。&&&& 应当指出的是：同样剂量的洋地黄，有些患者属治疗剂量，而有些患者则出现了中毒反应。心肌弥漫性损害或缺血缺氧，大剂量使用利尿剂或存在低血钾者，更易发生中毒。心电图上出现洋地黄影响，并不代表洋地黄已达足量，也不能作为停药指征，更不意味着中毒。例如有的病人用药量虽很小，心衰亦未得以纠正，心电图却已出现洋地黄影响的表现。另有一部分病人已发生洋地黄中毒，而心电图上却无洋地黄影响的征象。因此，临床上使用洋地黄要做到个体化。洋地黄影响的心电图特征为：1.2.1& ST段呈斜形下垂& 初始T波振幅降低或平坦，继而出现R波为主的导联ST段逐渐斜行下降略向下凸，与T波前肢融合成向下斜行的直线，此时ST段与T波的界限消失，最后T波几乎完全倒置，而T波后肢稍短，并突然上升形成鱼钩状波形。但在以S波为主的导联则呈相反改变(图19-1、2)。1.2.2& Q—T间期缩短。1.2.3& P波电压降低或切迹。1.2.4& U波振幅增高。图19- 1洋地黄型ST．T改变形成过程示意图图19—2 &洋地黄影响心电图一例患者女性，23岁，自服过量地高辛。V1～V6导联ST段呈下斜型下降并与T波前肢融合形成鱼钩样&&&& 需要指出的是，洋地黄影响的心电图与冠状动脉供血不足、左心室劳损常有相似之处，但后者ST段下降大都呈弓背型或水平型及下垂型，其Q—T间期多为延长，或有冠状T波改变。1.3& 洋地黄中毒的心电图表现&& 造成洋地黄中毒的直接原因：①用药剂量过大；②心肌对洋地黄药物的耐受性降低；③上述二者同时存在；④大量排钾利尿剂的应用，引起电解质紊乱，尤其是低血钾。另外，心肌缺氧、严重的心肌病变、显著的心脏扩大、老年人等，均可使心肌对洋地黄的耐受量降低，更易发生洋地黄中毒。洋地黄中毒表现中最具威胁的毒性反应为心律失常，据统计其发生率约为80％。心律失常表现多样且多变，持续时间依中毒程度不同而异，但通常较短暂。有时可与胃肠道症状及神经精神症状并存，有时可无胃肠道或神经精神症状，而仅有心律失常。&&&& 根据洋地黄对心肌电生理的影响及临床表现，可将洋地黄中毒引起的心律失常分为以下几类：1.3.1& 洋地黄中毒的兴奋作用引起的心律失常& 此类心律失常包括室性期前收缩，尤其是二联律或多形性室性期前收缩、交界性心动过速、心房扑动和心房颤动、房性心动过速，常有不同程度的房室传导阻滞、双重性心动过速、室性心动过速、双向或多源性室性心动过速和室颤。&&& （1）室性期前收缩&& 洋地黄中毒性心律失常以室性期前收缩为多见，占50％～60％（图19—3）。可能是由于心室肌对洋地黄的敏感性远远超越心房肌（约为其10倍），故最易产生心律失常。如果患者在服洋地黄前无室性期前收缩，而用药后出现室性心律失常，通常是洋地黄中毒的表现。尤其在房颤基础上出现的室性期前收缩二联律，绝大多数由洋地黄中毒所致。室性期前收缩连续出现或呈多源性或多形性是洋地黄中毒较重的表现，亦提示洋地黄用量已达致死量的75％，此时如不及时处理可发展为室性心动过速或心室颤动。值得注意的是：有时洋地黄中毒的室早二联律呈隐匿性的，即心电图上的室早并不总是二联律的形式，但室早间的间距所含的窦性搏动呈奇数。图19—3洋地黄中毒致心律失常一例患者71岁，男 性，尿毒症，陈旧性下壁心肌梗死，心功能失代偿Ⅲ级，服地高辛过量。心电图示多源频发室性期前收缩&&&& 心电图特点为： ①室性期前收缩多呈二联律，有固定联律间期； ②短阵室性心动过速： ③伴有洋地黄所致的ST—T改变，或有不同程度的房室传导阻滞。&&&& （2）交界性心动过速&& 是洋地黄中毒的常见表现形式之一。交界性心动过速常伴有完全或不完全性房室分离。另外，在洋地黄治疗心房颤动时心电图出现交界性心动过速，其心室率非常均齐，往往临床上易误认为是转复了的窦性心律，或者是出现缓慢的交界性逸搏性心律，甚至出现三度房室传导阻滞，实际上是洋地黄中毒的一种表现。&&&& （3）心房扑动和心房颤动&& 洋地黄中毒诱发心房扑动或颤动是少见的，可发生在严重心力衰竭的患者中，通常不超过1％。&&&& （4）房性心动过速&& 洋地黄中毒引起的房性心律失常约占洋地黄诱发心律失常总数的10％左右，多表现为未下传的房性，有时可出现多种形态且不规则的房性期前收缩或心动过速，也称为多源性或紊乱性房性心律。在应用洋地黄过程中，房性心动过速伴有二度度房室传导阻滞多提示洋地黄中毒，尤其伴有低血钾时。&&&& （5）双重性心动过速& 双重性心动过速极为少见，一旦出现几乎完全可以肯定是洋地黄中毒。&&&& （6）室性心动过速&& 室性心动过速在洋地黄中毒性心律失常中约占10％，但其严重性不容忽视，极易出现双向性室性心动过速甚至室颤。&&&& 需要注意的是，在房颤基础上出现的室性心动过速，要与蝉联现象或频率依赖性束支传导阻滞相鉴别，因为前者是洋地黄中毒的表现，而后者往往提示洋地黄用量不足。&&&&& （7）双向性心动过速&& 根据希氏束电图研究证明，双向性心动过速激动来自心脏两个不同的异位节律点，一个为室上性，另一个为室性。但应与交界性心动过速伴有交替性左右束支传导阻滞及交替性左束支分支传导阻滞形成的类似双向性心动过速相鉴别。双向性心动过速多为洋地黄中毒所致，常发生在有严重心脏病并伴有房扑、房颤及早搏呈二联律的基础上（图19-4）。&&&&& （8）心室颤动& 洋地黄中毒引起的心室颤动，一般均发生在频发多源性室性期前收缩、室性心动过速的基础上，频率一般偏慢，且较其他疾病所致的心室颤动规整，颤动波的形态比较一致。1.3.2& 洋地黄中毒缓慢性心律失常&& 主要包括缓慢性窦性心律失常及房室传导阻滞。（1）缓慢性窦性心律失常&& 主要有窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏。其发生机制为洋地黄对于窦房结的自律性及窦房传导组织的抑制作用。轻度洋地黄中毒只表现为窦性心律不齐或过缓，严重者可出现重度心动过缓或心脏停搏。在洋地黄治疗过程中，如心率突然降至50次／分钟以下，应想到洋地黄中毒的可能，如继续使用洋地黄，可导致窦房传导阻滞、窦性停搏等严重心律失常。此时可能出现房室分离伴有交界性逸搏性心律。（2）房室传导阻滞&& 包括一度、二度文氏型、高度或完全性房室传导阻滞，伴有房室交界性逸搏及逸搏心律。洋地黄可直接抑制心脏传导系统，尤其房室交界区传导组织。因此，洋地黄中毒多引起一度、二度文氏型或完全性房室传导阻滞。引起房室传导阻滞的程度取决于药物剂量，但与心肌对洋地黄的敏感性及原发性心脏病变、原有的房室传导系导状态以及电解质紊乱等有关。&&&& 在使用洋地黄后出现的一度房室传导阻滞（P—R间期延长），可视为洋地黄中毒的早期或轻度表现。二度文氏型房室传导阻滞，是洋地黄中毒最常见的不完全性房室传导阻滞，此时若不及时处理，则可能发展为完全性房室传导阻滞。通常由洋地黄中毒所致的完全性房室传导阻滞多伴有心室自律性增高，所以心室率较快（一般在50～70次／分钟）。在心房颤动使用洋地黄后心率突然变慢而规整，提示是洋地黄中毒所引起的高度完全性房室传导阻滞而伴有的交界性或室性逸搏心律。1.3.2& 洋地黄中毒快速型合并缓慢型心律失常&& 洋地黄中毒所致窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、房室传导阻滞及束支传导阻滞，常伴有交界性心律或缓慢的室性自主心律。随着中毒的加重，导致房室结的自律性增高，可形成交界性心动过速（可伴有传导阻滞），尤其是出现非阵发性室上性心动过速，多为洋地黄中毒所致。如心室肌自律性增高，则可出现室性心动过速甚至心室扑动、心室颤动等快速型心律失常。&&&& 据统计，室性期前收缩、二度Ⅰ型房室传导阻滞、房室分离、房室交界性心律发生率较高，约占洋地黄中毒诱发心律失常总数的78％。图19-4&&&&&&& 地黄毒性作用致双向心动过速一例&&&& 总之，洋地黄虽是治疗心力衰竭的首选药物，但也可产生诸多的药物影响并容易发生中毒。诱发洋地黄中毒的因素很多，但主要是心肌病变及心肌缺氧的程度、电解质紊乱、酸碱度平衡失调等。另外，个体差异，也是不容易忽视的中毒原因。所以诊断洋地黄中毒应该注意以下几点：①洋地黄中毒与剂量大小无绝对关系；②服用洋地黄药物过程中必须严密监测临床症状及心电变化；③洋地黄治疗后心率反而加快或心衰恶化，应注意是否洋地黄中毒，不要盲目认为洋地黄不足而加大洋地黄的用量，尤其在心脏手术时，特别在诱导麻醉过程中，由于迷走神经反射或缺氧等因素可增加洋地黄的毒性；④服用洋地黄后出现的“鱼钩样ST—T”改变不应视为中毒，通常称为洋地黄影响。2& 奎尼丁及奎尼丁样作用的药物&&& 奎尼丁为广谱抗心律失常药物，自1918年开始应用于临床，常用以治疗期前收缩、阵发性心动过速、心房扑动及颤动等心律失常。奎尼丁的毒副作用较多，特别是促心律失常作用发生率较高，使用不当或用量过大，可造成致命后果，值得警惕。2.1& 奎尼丁的电生理作用2.1.1& 对窦房结的影响&& 对正常窦房结无影响，但可抑制病窦综合征患者的窦房结功能。2.1.2& 对心房肌的影响&& 抑制心房肌的应激性和膜反应性，延长心房肌的不应期，减慢激动在心房内的传导速度。2.1.3& 对房室结功能的影响&&& 在某些患者中能消除迷走神经对房室结组织的兴奋作用，即所谓“阿托品样作用”，可促进房室结传导。2.1.4& 对房室旁路的电生理影响&& 延长预激综合征旁路的逆向和前向传导不应期。2.1.5& 对心室肌的影响&& 可抑制心室的应激性和膜反应性，延长浦倾野纤维的不应期，使心室肌复极延长。2.2& 主要临床表现2.2.1& 延长心房肌和心室肌的不应期，减慢激动的传导，从而使心率减慢。2.2.2& 抑制心房、心室起搏细胞的应激性和自律性，因而房性和室性心律失常可有效地被抑制。心房肌对奎尼丁十分敏感，故房性心律失常的异位节律点最易被抑制。而窦房结的敏感性最小，小剂量可使窦性心率加快，大剂量方可抑制窦房结而发生窦性心动过缓、窦房传导阻滞或窦性停搏。2.2.3& 能消除迷走神经促进房室结传导，并具有轻微的α-受体阻滞作用。故心房颤动者服药后心室率反而会加快，即易化现象。这可能是服用奎尼丁后，心房率减慢，房室结隐匿性传导减轻的结果。2.2.4& 降低周围血管阻力，使血管扩张，大剂量服用时可导致血压降低。2.2.5& 抑制心肌的收缩力，剂量过大时可显著抑制心肌收缩而加重心肌衰竭。2.3& 心电图改变2.3.1& ST—T改变&& ST段下移及延长，T波低平或倒置，提示奎尼丁影响了心肌的复极过程，但不代表奎尼丁中毒。2.3.2& QRS时间增宽及束支传导阻滞或房室传导阻滞& 大剂量使用奎尼丁后，最常出现的是室内传导阻滞，QRS波群时间增宽，其增宽的程度与用药剂量的大小呈现正比，剂量愈大，QRS时间增宽越明显。通常认为用药后原来正常的QRS间期延长50％，或原有束支传导阻滞图形QRS间期延长25％（QRS间期长达0．14～0．16ms），即应停药。奎尼丁亦可引起窦性静止、窦房传导阻滞或房室传导阻滞（图19—5）。2.3.3& Q—T间期延长&& 奎尼丁低浓度时通常可影响复极过程，而Q—T间期延长，如药物浓度增大，可进一步延长Q—T间期，从而造成心肌复极不均一性，为折返激动的产生创造了最基本条件。因而，当Q─Tc＞500ｍs时，应予以警惕（图19—6）。图19—5&& 奎尼丁影响一例&&&&& 患者男性，73岁，冠心病，阵发性心房扑动和颤动。服奎尼丁后心电图Ⅱ导联P波增宽，QRS波时间12ms，QRS波增宽&50％图19—6& 奎尼丁中毒早期心电图V6导联的改变。复极时间延长，明显的TU融合，与低血钾相似。2.3.4& 心律失常& 小剂量奎尼丁可使窦性心率加速，亦可使房颤的心室增加。大剂量时可抑制窦房结而出现窦性心动过缓、窦房传导阻滞或窦性停搏，偶可出现房室传导阻滞或束支传导阻滞。亦可引起室性期前收缩、室性心动过速甚至心室颤动而死亡。尤其是由于奎尼丁延长了心室肌的复极时间，使心肌各部分复极不均一性，从而易导致折返性快速室性心律失常，如尖端扭转性室性心动过速甚至室颤，可造成晕厥甚至残废。临床上将由此而引起的晕厥称为奎尼丁晕厥。奎尼丁晕厥与奎尼丁剂量间并非呈直线关系，对有特异质者即使是服用小剂量奎尼丁亦可能发生奎尼丁晕厥。另外，心肌损害严重，电解质或酸碱平衡失调也易诱发奎尼丁晕厥（图19—7）。&&& 奎尼丁的毒副作用还包括：胃肠道反应，即恶心、呕吐、腹痛、腹泻（称为金鸡纳反应）。另外，还可出现耳鸣、听力障碍、视力模糊、白细胞及血小板减少、头晕，甚至低血压等。2.3.5& 室性心律失常& 服用奎尼丁后出现快速性室性心律失常后可致晕厥发作。这种心律失常多为尖端扭转型室性心动过速，也可能为单形性室性心动过速、室颤等，即“奎尼丁晕厥”，这是奎尼丁中毒的心脏表现，多属于“特异质反应”，患者服用的奎尼丁剂量和血奎尼丁水平均在正常范围。此种患者发生尖端扭转型室性心动过速前心电图上多有Q—T（Q—U）间期延长或电解质紊乱（低血钾、低血镁）并伴有心率减慢等。图19—7奎尼丁中毒致尖端扭转性室性心动过速一例&&&&& 3& 普鲁卡因酰胺&&& 普鲁卡因酰胺对心肌的药理作用及其引起的心电图变化类似奎尼丁，其区别点是：①与奎尼丁作用相比，对心肌收缩力的抑制作用较轻；②能降低心肌的应激性，延缓心房、房室结及心室的传导速度；延长心房肌的不应期，但对心室肌不应期无明显影响。临床观察普鲁卡因酰胺对房性心律失常的作用不如对室性心律失常的作用强，故多用于控制室性心律失常。与奎尼丁相比，其优点是毒性小，可静脉注射或滴注。个别室性心动过速病人用利多卡因不能控制的室性心动过速，加用此药后可得以控制。一般治疗剂量不产生异常的心电图改变，如用药剂量过大或静脉注射过快，也可引起室性期前收缩、室性心动过速、房室传导阻滞及心室颤动，还可发生血压下降。&&& 普鲁卡因酰胺中毒的主要心电图表现：①T波低平，倒置；②Q—T间期延长；③QRS间期增宽（与用药前相比不能＞25％～30％以上）；④可出现房室传导阻滞，偶可引起电交替现象。QRS间期增宽为普鲁卡因酰胺中毒的最早期、最常见的和最主要的表现形式，一旦出现即视为中毒，应立即停药。4& 锑剂&&& 锑剂是防治血吸虫病、肺吸虫病、黑热病等寄生虫疾病的特殊药物，它可引起心肌弥漫性损伤。在临床应用过程中，几乎所有病例都可出现不同程度的心电图改变。若在短期内接受大剂量锑剂治疗，可出现各种类型的心律失常，重者可危及生命。锑剂所致的心电图改变：①T波开始降低，以后逐渐变为平坦、双向、倒置；②Q—T间期延长；③常常出现明显U波，使T波形成切迹，Q—T（U）间期延长；④ST段轻度降低或抬高，可酷似亚急性心肌梗死的ST—T改变；⑤各种室性心律失常，如多源性室性期前收缩、室性心动过速或心室颤动等。以上心电图改变可能发生在用药后24小时之内，一般在疗程结束后数日内即可恢复正常。5& 阿托品&&& 阿托品是一种副交感神经阻滞剂，能解除迷走神经对窦房结及房室结的抑制作用，增加窦房结的频率，促进房室结的传导。大剂量应用可使心率增快，心电图上表现为心动过速，P波增高，T波低平等，偶尔可发生房室分离。&&& 通常阿托品用于对抗迷走神经张力增高引起的窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性静止等，也可消除由于窦性心动过缓诱发的室性期前收缩，也可对抗吗啡或洋地黄引起的迷走神经张力增高所致的心动过缓。由于阿托品能消除迷走神经对房室结的抑制作用，故阿托品可使延长的P—R间期缩短，可能会使二度Ⅰ型房室传导阻滞减轻。对二度Ⅱ型房室传导阻滞，由于心房率的加快，反而会使房室传导阻滞程度加重。对完全性房室传导阻滞无明显作用，反而会使心室率轻度加快。对锑剂中毒所致的心律失常有一定作用。6& 苯妥英钠&& &苯妥英钠在50年代就发现有抗心律失常作用。目前主要用于洋地黄中毒所引起的各种快速型心律失常。临床观察，对洋地黄引起的室性心律失常有效率可高达90％，对室上性心动过速（包括心房扑动、心房颤动）效果略差，对手术过程中出现的室性心律失常也可试用。长期口服还可用于家族性Q—T间期延长综合征并发尖端扭转型室性心动过速者。&&& 本品的特点是对抗洋地黄中毒引起的Na＋－Ｋ＋交换作用的抑制，恢复正常的细胞内外Na＋－Ｋ＋跨膜梯度，并在细胞外液低钾的状态下发挥其疗效，因而能改善受洋地黄毒性影响的浦肯野氏纤维的传导，但不能加速正常浦肯野纤维传导。在洋地黄中毒的情况下，往往合并细胞外低钾，此时心房或浦肯野纤维的静止膜电位“0”时相除极速度及除极幅度均降低，使这些原来的快纤维变为慢纤维，传导减慢或呈单向阻滞，从而引起折返激动性心律失常。此时给予苯妥英钠能使静止膜电位及传导速度改善，消除折返而使心律失常终止。治疗剂量苯妥英钠对体表心电图无明显影响，或仅Q—T间期缩短。7& 钙拮抗剂&&& 钙拮抗剂可抑制心肌纤维的慢钙通道，影响慢纤维的自律性和传导性，延长房室结的不应期，阻断房室结参与的折返激动，故对房室结折返性心动过速和顺向传导型房室折返性心动过速均有效。其中，尤以异搏定作用最为明显，硫氮草酮次之，硝苯地平无明显作用。另外，对某些病变无器质性的心脏病分支型室性心动过速（心电图表现为右束支传导阻滞合并电轴左偏）也有效。此型室性心动过速的发生机制与触发活动有关。异搏定可抑制与后除极有关的触发活动。&&& 异搏定剂量大，可引起窦性心动过缓、房室传导阻滞甚至心脏停搏，故禁用于病窦综合征、低血压、心功能不全者。本品不应与β-受体阻滞剂同时应用。8& β-受体阻滞剂&& β-受体阻滞剂通过阻断儿茶酚受对β-受体的兴奋作用而减慢心率，延缓房室传导，同时亦减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量。β-受体阻滞剂对心肌的直接电生理作用是降低心室浦肯野氏纤维及心室肌钠离子内流，增加钾离子流出，故可降低窦房结和异位起搏点的“4”时相除极坡度和自发性激动发放频率，因而降低其自律性。如心肌梗死、洋地黄中毒、早亢和嗜铬细胞瘤引起的自律性增高性心律失常对β-受体阻滞剂均有明显疗效，β-受体阻滞剂还有延长窦房传导、房内传导和房室传导作用，因而可中止折返激动引起的室上性心动过速。&&& β-受体阻滞剂，可引起P—R间期延长，对QRS波群时间无影响，偶可见Q—T间期缩短。9& 心律平&&& 心律平直接作用于细胞膜，具有抑制细胞膜钠通道和阻滞钙通道的作用，此外还有轻度的β-受体阻滞作用，故能延长动作电位时间和心肌有效不应期，亦能延长房室旁路前向和逆向传导，从而中止由旁路参与的折返性心动过速。心律平用药过量，心电图上可见窦性心律过缓，P—R间期延长，QRS时间延长，QRS波群增宽和Q—T间期延长，尤其是静脉用药时更易出现上述毒副作用，应予以警惕( 图19—8)。图19—8心律平致室内传导阻滞一例&&&& 患者男性，56岁，冠心病，频发室性期前收缩，服心律平600mg /d， 连服7天后心电图示QRS波群增宽，达0.18ms，呈右束支传导阻滞图形，心电轴右偏。停药后心电图恢复正常10& 乙胺碘呋酮&&& 乙胺碘呋酮于60年代末用于临床，70年代后期发现它具有显著的抗心律失常作用。电生理研究发现它能减缓窦房结“4”时相自动除极而降低自律性，亦可延长心房肌、心室肌及心脏传导系统各部位的动作电位时间及延长其有效不应期，对预激旁路纤维不应期的延长尤为明显，故心电图上可出现窦性心动过缓、窦房传导阻滞、P—R及Q—T间期延长（图19—9）。由于乙胺碘呋酮影响心室肌的动作电位时间，故复极时间延长，使T波平坦并有切迹，并可出现明显U波。&&& 由于乙胺碘呋酮能抑制旁路传导，也能延长房室结组织的不应期，故能有效地中止预激综合征并发的房室折返性心动过速。&&& 本品大剂量静脉注射（10ｍg／kg体重），对房室结下组织有明显抑制作用，可引起房室传导阻滞或使原有的束支传导阻滞加重，或者引起完全性房室传导阻滞。本品常引起Q—T间期延长。有学者认为，本品引起的Q—T间期延长是抗心律失常效应后反映心室肌均匀一致的复极延长的缘故。但在Q—T间期延长并有低血钾时易发生尖端扭转性室性心动过速，虽其发生率较低（约0．5％），但易发生室颤而致死亡。长期服用还可出现一系列心外副作用，如角膜沉淀物（通常不影响视力），皮肤色素沉着，甲状腺机能亢进或减退，以及肺纤维化等。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 图19—9&& 胺碘酮影响的心电图&&&&&&&&& 监护导联。A:基础状态;心率66次/分，QT:0.40s,QTc:0.41s&&&&&&&&&&&&&&&&&&& B：应用胺碘酮后:心率49次/分，QT:0.60s,QTc:0.54s&&&& 11& 利多卡因&&& 利多卡因抑制钠通道，减少钠离子由细胞外流入细胞内，同时加速复极期钾离子由细胞内外流，因而能缩短不应期并改善激动的传导。这与奎尼丁、乙胺碘呋酮对心肌的作用截然不同。它主要作用于浦肯野纤维及心室肌，降低异位起搏点的自律性，提高心室颤动阈值，故对自律性增高的室性异位心律有效。还可延长相对不应期，通过改善传导、消除单向阻滞而中止折返激动。对窦房结、心房、房室结均无明显影响，故不影响P—R间期、QRS时间及Q—T间期。但在瞬间大剂量应用利多长因时亦可出现明显的心脏抑制，如传导阻滞，甚至心脏停搏。尤其是在存在严重的心肌病变，或Q—T间期延长的情况下，应用大剂量利多长因也易导致快速室性心律失常，应予以谨慎。12& 溴卞胺&&& 可延长浦肯野纤维和心室肌的动作电位和有效不应期，提高室颤阈值，对心房肌几乎无作用。此药聚集于交感神经末梢，用药后开始促使其释放儿茶酚胺，使心率加快，血压一过性升高，继续使用则由于阻断其释放儿茶酚胺，故心率减慢，血压下降。&&&& 本品主要用于利多长因、普鲁卡因酰胺无效的反复发作的室性心律失常，更多是作为心室颤动的药物除颤剂或电除颤的辅助性措施，常规剂量对体表心电图无影响。13& 室安卡因&&& 为利多卡因同系物，对心脏起搏传导系统影响较小，因此，可用于轻度传导系统病变或Q—T间期延长的室性心律失常者。常规剂量对心电图无明显影响。但因本品的其他毒副作用较大，如头晕、恶心、呕吐、视力模糊、共济失调等，故在临床已较少使用。14& 氟卡胺&&& 抑制心房、浦肯野纤维及心室肌“0”时相上升速度，减慢其传导，延长有效不应期，尤其对浦肯野纤维及心室肌作用更为明显。氟卡胺对心肌的作用有频率依赖性，心率愈快，其作用愈明显。此外对旁路也有明显的抑制作用。当旁路前向传导不应期＜270ｍs时更为明显。临床用药后心电图上可出现P—R间期延长及QRS增宽。另外尚可使人工起搏器的起搏阈值增高200％，故不适用于安装起搏器的患者。15& 索他洛尔&& 索他洛尔是Ⅲ类抗心律失常药。能延长QT间期，因此能增加快速型心律失常的危险性。对所有应用索他洛尔的病人均应监测QT间期。如QT间期延长超过25％，必须停药（图19—10）。图19—10& 服用索他洛尔引起的QT间期延长
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