食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗方案2015 最新「肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南」
2015 最新「肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南」
2015 年 10 月 24 日在北京召开的「中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会」上，发布了最新一版的「肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南」，该指南由中华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合出台，时隔 7 年，本指南有不少更新，本文将该指南的变化点及要点进行了总结，以供大家参考学习。————————————————————————————————————本指南的更新点1. 食管胃静脉曲张破裂出血（EVB） 的诊断：旧版指南建议 48 小时内进行胃镜检查，而新版指南更新为 12-24 小时之内行胃镜检查；旧版认为胃镜是诊断 EVB 的唯一可靠方法，而新版明确了 B 超、CT、MRI、肝弹性检测等在 EVB 诊断方面辅助价值。2. 胃镜检查：旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2-3 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者每年检查 1 次。新版更新为无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜。3. 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗（1）药物治疗新旧指南均推荐短期应用抗菌药物，旧版推荐使用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺酮类耐药者可用头孢类抗菌药物，而新版则相反，首选头孢三代，若过敏，则选择喹诺酮类抗菌药物。（2）旧版推荐 H2RA 及 PPI 用于辅助治疗，新版则仅推荐 PPI。（3）新增内容：麻醉插管或 ICU 可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性。4. 食管静脉曲张出血一级预防（1）旧版主要推荐药物治疗应用非选择性 β 受体阻滞剂，而新版肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面的作用。（2）旧版对 ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压力的药物，因缺乏证据未作明确推荐，新版明确指出不推荐 ACEI/ARB 及螺内酯用于一级预防。（3）新增如何根据 LDRf 分型选择 治疗时机 的 内容。（4）明确规定：不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防；不推荐各种外科手术和 TIPS 用于一级预防；不推荐 EVL 联合非选择性 β 受体阻滞剂同时用于一级预防。5. 食管静脉曲张出血的二级预防（1）关于二级预防的时机，旧版推荐既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血 1 周后开始，而新版则将时间改为 5 天后。（2）明确规定：肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂。6. 新增特殊类型静脉曲张的处理章节，详见下文。7. 待解决的问题方面，新增了对微生态制剂和新的靶点如血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物等进行了展望。下面为大家奉上本指南的要点。概述门静脉高压症引起的 EVB
是最常见的消化系统急症之一，病死率高，近 7 年来，国内外有关肝硬化门脉高压 EVB 均有一定进展，本指南旨在帮助临床医生在肝硬化门静脉高压 EVB 的诊疗和预防工作中做出合理决策。证据等级分为 A、B、C 三个级别，推荐等级分为 1、2 两个级别（表 1、2）。表 1. 推荐意见的证据等级 表 2. 推荐意见的推荐等级 基本概念 推荐意见： EVB 的治疗目的为预防首次 EVB（一级预防）；控制急性 EVB；预防再次 EVB（二级预防）；改善肝脏功能储备（A，1）。1. EVB 的诊断：出血 12-24 小时之内行胃镜检查是诊断 EVB 的可靠方法，内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓头。2. GOV 的分型与分级本指南推荐我国的分型方法 -LDRf 分型，即 L- 位置，D- 直径，Rf- 危险因素，统一表示方法为：LXx D 0.3-5，Rf 0,1,2，第一个 X 为脏器的英文首字母，第二个 x 为该器官的哪一段，D 0.3-5 表示所观察到曲张静脉的最大直径，而危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指数。食管静脉曲张的分级：轻度（G1）为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征；中度（G2）为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征；重度（G3）为食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉呈串珠状、结节状或瘤状（无论有无红色征）。推荐意见： 胃镜检查是诊断 EVB 和 GOV 的金标准，在胃镜检查时，应对食管胃静脉曲张进行分级 ，应指出静脉曲张轻中重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无危险因素等（A，1）。B 超、CT、MRI、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断（B，1）。GOV 的发病机制、自然史和风险评估推荐意见： 初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在食管胃静脉曲张及其严重程度（B，1）。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜（C，1）。失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜（C，1）。推荐意见： 有条件的医院可行肝静脉压力检测（HVPG）检测，HVPG&5 mmHg 存在门静脉高压，HVPG&10 mmHg 可发生静脉曲张，HVPG&12 mmHg 可发生 EVB，HVPG&20 mmHg 提示预后不良（A，1）。食管静脉曲张出血的一级预防不同程度的静脉曲张有不同的预防措施。推荐意见： 不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性β受体阻滞剂用于一级预防（B，1）。推荐意见： 轻度食管静脉曲张若 Child-Pugh B、C 级或红色征阳性，推荐使用非选择性 β 受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血（B，1）。出血风险不大时，不推荐使用非选择性 β 受体阻滞剂（B，2）。对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性 β 受体阻滞剂者，应定期复查胃镜（B，1）。对中重度食管静脉曲张而言，非选择性 β 受体阻滞剂与内镜下曲张静脉套扎术相比，预防效果相当，非选择性 β 受体阻滞剂可通过降低心输出量、收缩内脏血管发挥降低门静脉压力的作用，同时，减少细菌易位，减少腹水、自发性细菌性腹膜炎的发生。多项研究显示，卡维地洛有望成为新的预防药物，但其有效性和长期安全性尚需进一步证实。推荐意见： 中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（Child-Pugh B、C 级或红色征阳性），推荐使用非选择性 β 受体阻滞剂或内镜下曲张静脉套扎术（EVL）预防首次静脉曲张出血（A，1）。出血风险不大者，首选非选择性 β 受体阻滞剂，对非选择性 β 受体阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从性差者可选 EVL（B，2）。推荐意见： 普萘洛尔推荐剂量为 10 mg 2/ 日，可渐增至最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为 6.25 mg 1/ 日，如耐受，可于 1 周后增至 12.5 mg 1/ 日；纳多洛尔起始剂量 20 mg 1/ 日，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。应答达标的标准：HVPG ≤ 12 mmHg 以下或较基线水平下降 ≥ 10%。应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者，若不能检测 HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的 75% 或静息心率达 50-60 次 / 分（A，1）。推荐意见： 不推荐单独应用硝酸酯类药物或与非选择性 β 受体阻滞剂联用进行一级预防（A，2）。不推荐 ACEI/ARB 进行一级预防（B，2）。不推荐螺内酯用于一级预防（C，2）。推荐意见： 不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防（B，1）。不推荐各种外科手术和 TIPS 用于一级预防（A，2）。不推荐 EVL 联合非选择性 β 受体阻滞剂同时用于一级预防（C，2）。推荐意见： 推荐非选择性 β 受体阻滞剂用于胃静脉曲张出血的一级预防（B，2）。推荐意见： 根据 LDRf 分型进行治疗时机选择：Rf 0, D 0.5：（一级预防）不治疗，每年 1 次胃镜检查；D 1.0：择期 EVL，或每半年 1 次内镜检查（B，1）。D 1.5：食管静脉曲张择期硬化剂注射（EIS）+ 贲门部组织胶注射，或每 3 个月到半年 1 次内镜检查；食管以外曲张静脉组织胶注射，或每 3 个月到半年 1 次内镜检查（C，2）。Rf 1，3 个月内进行治疗。急性食管胃底静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血的治疗包括药物治疗、内镜治疗、三腔二囊管压迫止血、经颈静脉肝内门 - 体静脉分流术（TIPS）、外科手术，药物治疗包括一般处理、血容量恢复、早期降低门静脉压药物的应用（血管加压素及其类似物、生长抑素及其类似物）、抗菌药物的应用、质子泵抑制剂的应用等。推荐意见： 急性食管胃静脉曲张出血，生长抑素及其类似物、特利加压素疗效相似，推荐作为一线治疗方法，疗程 3-5 天（A，1）。推荐意见： 抗菌药物可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血相关病死率，作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出血的辅助治疗（A，1）。推荐意见：PPI 可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率，作为合并胃粘膜病变或内镜治疗后的辅助治疗（B，1）。推荐意见： 生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗，可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率，一般应用不超过 72 小时（A，1）。推荐意见： 药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医生的经验，早期实施内镜或 TIPS 治疗（B，1）。推荐意见： 三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜 /TIPS 治疗的挽救治疗方法（B，1）。推荐意见： 麻醉插管或 ICU 可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性（B，2）。推荐意见：Child-Pugh A/B 级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是控制急性食管胃静脉曲张出血的有效方法（A，1）。食管静脉曲张出血的二级预防急性食管静脉曲张出血停止后的患者再次出血和死亡的风险很大。对于未进行二级预防的患者，1-2 年内再出血率高达 60%，病死率达 33%。二级预防措施包括药物治疗、内镜治疗、外科或放射介入治疗。二级预防的目的为根据食管静脉曲张，减少再出血率及病死率。二级预防的时机：既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血 5 天后开始二级预防治疗。食管静脉曲张再出血的危险因素：肝硬化 Child-Pugh C 级、门静脉血栓或癌栓、重度静脉曲张（直径 &20 mm）为再出血的高危因素。HVPG&18 mmHg 可能是食管胃静脉曲张再出血最可靠的预测指标。推荐意见： 未接受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性 β 受体阻滞剂或内镜单独治疗（A，2）或二者联合治疗（A，1）。推荐意见： 对于已接受非选择性 β 受体阻滞剂一级预防应答差的患者或不能耐受者，可改为内镜治疗（B，1）。如果内镜或外科手术治疗不可及，可以联合应用 5- 单硝酸异酸梨酯（B，2）。推荐意见：TIPS、外科手术可作为 Child-Pugh A/B 级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗（B，1）。TIPS 应使用聚四氟乙烯覆膜支架（A，1）。推荐意见：Child-Pugh C 级者优先进入肝脏移植等待名单，根据医院条件和医生经验，选择合适的二级预防方法作为肝移植的过渡「桥梁」（B，1）。推荐意见： 肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂（B，1）。特殊类型静脉曲张的处理1.
孤立胃静脉曲张（Lg 型）针对胃静脉曲张出血的研究较少，目前文献报道，预防与治疗肝硬化孤立性胃静脉曲张出血的方法包括内镜治疗、非选择性 β 受体阻滞剂、TIPS 及外科手术。内镜下组织粘合剂治疗均适用于孤立胃静脉曲张出血的 一二级预防。2.
Leg 型胃静脉曲张即食管曲张静脉与胃曲张静脉相通，认为是食管静脉的延伸，其内镜治疗方法同食管静脉曲张。3. 少见部位静脉曲张如十二指肠静脉曲张、大肠静脉曲张也可选择内镜下硬化剂治疗，仅个案报道也有较好的疗效和安全性。推荐意见： 内镜下组织胶注射比非选择性 β 受体阻滞剂一级预防 Lg 型胃静脉曲张出血更有效，应根据医师经验、患者的意愿选择治疗方法（C，1）。推荐意见：Child-Pugh A/B 级患者，内镜下组织粘合剂注射（B，1）、外科手术（A，1）、TIPS（B，1），均能有效地制 Lg 型胃静脉曲张及预防再出血。推荐意见：Leg 型胃静脉曲张的一、二级预防方法同食管静脉曲张（C，2）。原发疾病的治疗推荐意见： 需重视对原发疾病的治疗，如抗病毒和抗肝纤维化治疗（A，1）。待解决的问题1. HVPG 测定是进一步深入临床研究的基础。2. 目前药物的优化与联合应用。3. 重视肝硬化进展为肝癌的筛查。4. 新的研究动向（1）微生态制剂：一项 RCT 研究的结果表明，辅助应用益生菌可提高普萘洛尔的治疗效果。（2）新的治疗靶点：门静脉高压与显著的血管生长及新生血管有关。近年来，有关血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物等的基础研究取得了令人兴奋的结果。因此，肝硬化门脉高压症转化医学的研究 结果也许能做为未来新治疗靶点的重要依据。根据 2015 年最新《肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南》整理下面是指南全文！————————————————————————————————————英国胃肠病学会指南研究小组近期针对 2000 年制定的肝硬化患者静脉曲张出血的首版指南进行了全面修订，相关内容发表在 2015 年 5 月的 Gut 杂志上。随着医学的进步，有必要对肝硬化静脉曲张相关指南进行修订，尤其是关于经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）对急性静脉曲张出血的作用，及静脉曲张出血的预防药物（尤其是非选择性β受体阻滞剂 NSBB）对静脉曲张的治疗有了新的进展。该指南主要参考了 2010 年发表的 Baveno V
共识声明及北意大利内镜俱乐部（NIEC）2012 年版急性上消化道出血指南（CG141），后二者均已广泛应用于临床实践。指南中证据的质量及推荐级别采用 AGREE II 工具进行评估。由于肝硬化患者静脉曲张出血特征及相关发症有其多样性，因此不适宜刻板的遵循指南。英国一项统计表明，静脉曲张出血仅仅占急性上消化道出血的 10%
左右，其中 2/3 患者有相关既往史，超过一半的患者是在正常工作时间内发生的出血。在入院 24 小时内行胃镜检查的人数只占总数的 66%，占肝硬化病史患者的 70%。其中绝大多数胃镜是在内镜室进行。仅 14% 患者是在全身麻醉下行内镜检查，其中 2/3 患者需要行内镜下治疗。需要注意的是，在行内镜检查之前，仅仅 27%
的患者应用过抗生素；应用血管收缩药物的患者比例略高，为 44%。此外，只有 4 名患者（&1%）曾被建议行 TIPSS 治疗。内镜及药物均不能控制的急性静脉曲张出血，需借助其他治疗手段，如 TIPSS，但是它需要在有合适的医疗团队、多学科支持及具备相关设备的医疗机构进行。建立地区性文件以允许符合条件的患者转入可行 TIPSS 治疗的医疗机构十分重要。其他复杂的过程已建立了「轮辐和轮」模型或联网模型，它能够帮助上述过程迅速完成。定义首先有必要对本指南提到的与静脉曲张出血有关的专业术语进行定义，以下是 Baveno V
共识中的相关定义：1.
静脉曲张出血行内镜检查时发现食管或胃静脉曲张导致的出血或发现大的食管静脉曲张团且胃部存在积血而无其他可识别的出血原因。患者初次就诊时若入院 24 小时内输血量 ≥ 2 单位、收缩压＜100 mmHg/ 改变体位时血压改变超过 20 mmHg
和 / 或心率＞100bpm，则此次出血临床意义较大。2.
急性出血的时间窗急性出血指首次就诊起 120 h（5 天）内的出血，之后的出血称为再出血。3.
未能控制住的活动性出血死亡或出现如下原因需要改变治疗方案：（1）药物或内镜治疗后，呕吐鲜红色血液或鼻胃管内引流出鲜血量 ≥ 100 ml，持续时间 ≥ 2 h；（2）发生低血容量性休克；（3）未输血前提下，24 h
内血红蛋白降低 30 g/L（红细胞压积下降 9%），时间窗需要进一步肯定。4.
静脉曲张再出血具有临床意义的门脉高压源性、初次出血 5
天之后的再出血，其中具有临床意义的再出血，指下列情形下的再发黑便或呕血：（1）需要再次入院；（2）需要输血；（3）血红蛋白下降 30 g/L；（4）6
周内死亡。5.
早期死亡第一次出血后 6 周内死亡。肝硬化静脉曲张的病情发展与临床诊断1.
静脉曲张的发展门静脉压力的增高与侧支循环的建立有关，后者导致体循环血液分流至门静脉，影响静脉曲张发展的主要因素包括持续的肝脏损伤、门体分流的程度、内镜下表现及门静脉压力。研究显示，静脉曲张消失和减轻与戒酒有关。一项对酒精性肝硬化患者随访超过 3 年的研究发现，15 名戒酒的患者中，12 名曲张静脉体积变小，而 17 名继续饮酒的患者曲张静脉体积变大。另一方面，Cales 和 Pascal 研究发现，16% 的继续饮酒的肝硬化患者静脉曲张程度减轻，它可能与大的门体侧支循环的建立有关，后者可以使门静脉压力减轻，进而降低重度食管静脉曲张的发生风险。门体分流的程度可以通过测量门静脉及侧支循环的直径进行量化，它对于存在胃肾分流、脾肾分流的患者意义较大。其他研究表明存在酒精性肝硬化、Child 分级为 B
级、内镜下存在红色征提示静脉曲张进展。Groszmann 等人的一项关于噻吗洛尔的随机对照试验结果表明，肝静脉压力梯度基线（HVPG）&10 mmHg
或随访中发现其增长 ≥ 10% 均提示出现静脉曲张。2.
胃 - 食管静脉曲张的诊断内镜可用于静脉曲张的诊断，其他非侵入性的筛查静脉曲张的方法包括胶囊内镜、瞬时弹性图及实验室、放射学检查。（1）内镜目前广泛认为内镜是诊断胃 - 食管静脉曲张的金标准，主要不足是对小或 I
级食管静脉曲张的观察者间信度一致率参差不齐。最近的研究发现，非麻醉鼻胃镜诊断准确率与传统内镜相似，且优点为更加容易耐受、成本低。然而，尚无相关的对照研究且不能实施内镜下套扎治疗。（2）胶囊内镜在 Franchis 等人的大型研究中，曾应用 30 例胶囊内镜与标准的胃镜结果进行比较，主要研究终点为一致率达到或超过 90%，该研究未能达到。Lapalus 等的研究有类似的发现。因此尽管胶囊内镜可用于拒绝行胃镜的患者，但不能作为标准内镜的替代检查工具。（3）瞬时弹性图瞬时弹性图应用超声原理，通过测量低频波的传播速度，以评估与肝脏纤维化程度相关的组织弹性。Vizzutti 等研究发现用阈值 17.6 kPa 诊断食管静脉曲张的敏感度高达 90%，但特异度仅为 43%。一项包括 298 名患者的研究表明，最适宜的预测食管静脉曲张的阈值为 21.5 kPa（敏感度 76%，特异度 78%）。一个非对照的研究表明，瞬时弹性图在预测门脉高压相关并发症方面的有效性与 HVPG 等同。综上所述，由于缺乏一致的结果及对照试验，瞬时弹性图在预测静脉曲张方面具有争议，它可能在预测肝硬化患者的失代偿方面更有用途。（4）放射及血清学指标一项前瞻性研究表明，血小板计数 / 脾脏体积 ≤ 909 预测静脉曲张的阳性预测值、阴性预测值分别为 100%、94%。但是尚无类似研究得出类似结论。预测静脉曲张出血有关的危险因素目前认为与预测静脉曲张出血有关的最重要的因素包括：1.
门脉压力绝大多数情况下，门脉压力反映了曲张静脉内部的压力，HVPG＞10 mmHg 会导致食管静脉曲张的发生。尽管普遍认为 HVPG＞12 mmHg 可导致静脉曲张出血，但是门脉高压的严重程度和静脉曲张出血的危险之间无线性关系。Groszmann 等曾进行一项前瞻性研究，对比普萘洛尔及安慰剂对预防首次静脉曲张出血的作用，结果表明如果门静脉压力梯度（PPG）能被降低至＜12 mmHg，则静脉曲张不会发生出血。另有研究表明门脉压力降低 20% 可减少进一步出血。业界普遍认可，上述提到的血流动力学指标即为药物治疗门静脉高压需达到的指标。胃部静脉曲张在门静脉压力＜12 mmHg 时仍可发生出血，曲张静脉血管壁张力对出血风险影响更大。为了减少出血，需要更大幅度的降低门静脉压力。相关内容在胃静脉曲张部分将会更加详细讨论。目前为止，测定门静脉压力以指导药物治疗仅限于英国的临床试验。2.
曲张静脉的体积大小曲张静脉的体积最好在内镜下进行评估。由于缺乏区别大 / 小静脉曲张的定义，目前发表的相关结果不一。小的静脉曲张通常直径较窄，且内镜下充气后容易变平，而体积大的静脉曲张通常较宽，充气后很难变平或者不能变平。众多研究表明，随着静脉曲张体积变大，出血的风险增加。3.
曲张静脉血管壁及张力有学者应用体外模型证明，曲张静脉的破裂和管壁的张力有关，而后者取决于曲张静脉的直径。该模型表明，增加曲张静脉的体积及降低血管壁的厚度可引起血管破裂。近来内镜下超声及测压已被用于估计曲张静脉血管壁压力。红色征对于预测静脉曲张出血十分重要，因为上述特征提示出现了微血管扩张、血管壁厚度降低，进而导致曲张静脉血管壁结构及张力改变。日本门脉高压研究协会的一项回顾性研究表明，80% 有红色征及蓝色曲张静脉的患者发生了静脉曲张出血，提示它是肝硬化静脉曲张出血的重要预测因素。4.
肝脏疾病的严重程度及出血指数NIEC 及日本学者的前瞻性研究均表明，第一次静脉曲张出血风险与如下三个因素有关，即肝脏疾病的危险程度（以 Child 分级评定）、曲张静脉体积及红色征。NICE 研究表明，根据有无危险因素，出血风险从 6% 至 76% 不等。更进一步的研究表明 HVPG 及曲张静脉内压力亦是第一次静脉出血的独立预测因素。总之，决定静脉曲张出血风险的最重要因素包括肝脏疾病的严重程度、曲张静脉的体积及红色征的出现 。测定 HVPG 可用于筛查需要治疗的患者及评估疗效。首次静脉曲张出血的风险及死亡率解读静脉曲张出血风险数据时需谨慎，就疾病发展自然史而言，静脉曲张不同于肝疾病的其他并发症，如腹水、肝性脑病等。大部分研究不注重肝脏疾病的严重程度及酒精性肝硬化患者是否继续饮酒，但是二者对静脉曲张出血风险均有重要影响。大部分研究表明，20-50% 肝硬化患者在随访期间会发生静脉曲张出血，近期的研究表明静脉曲张 6 周死亡率为 20%，住院期间死亡率为 15%，较前明显下降，得益于内镜、药物及介入治疗技术的提高，尤其是 TIPSS 技术。比较普萘洛尔及安慰剂用于一级预防的临床试验，得出了与分流手术用于一级预防的临床试验相似的结论，即大部分出血发生在随访的最初 2
年内。在这些研究中，第一次静脉曲张出血率从 22% 至 61% 不等，与研究中严重肝脏疾病患者人数有关。随访 2
年后死亡率出现从 24% 至 49% 不等。一级预防由于 30-50% 门脉高压患者会发生静脉曲张出血，且 20% 死于首次出血，因此有必要预防用药阻止静脉曲张的发展及出血。目前尚无充足的证据提示需要对无静脉曲张的患者进行治疗。一项规模较大的随机安慰剂对照临床试验表明，噻吗洛尔不影响无静脉曲张、无门脉高压、HVPG＞6 mmHg 患者静脉曲张的发展及出血。药物治疗对于阻止小的静脉曲张出血的作用尚不明确，三项随机安慰剂对照临床试验对其进行了研究。其中 Cales 等研究发现普萘洛尔或可导致轻度或无静脉曲张患者病情进展，但是该试验包含了无静脉曲张的患者，且失访患者较多。第二项临床试验表明，纳多洛尔降低了静脉曲张出血，但是无生存获益，且不良事件增多。Sarin 等研究未发现普萘洛尔对小静脉曲张有任何影响，但是对门脉压力影响较大。1.
手术（1）门体分流Meta
分析显示，接受分流手术的患者静脉曲张出血减少（OR = 0.31），但是肝性脑病（OR = 2）及死亡（OR = 1.6）的风险增加。此时，无证据表明可以将 TIPSS
用于一级预防。（2）断流手术Inokuchi 的研究表明，接受断流手术的患者静脉曲张出血及死亡率均降低，但是目前由于各个医疗机构应用的断流手术流程不同，对该研究的理解存在难题。上述结果尚需进一步肯定。2.
药物治疗（1）非选择性β受体阻滞剂用于静脉曲张出血一级预防的主要药物是 NSBB。普萘洛尔可以降低 PPG，减少奇静脉血流及降低曲张静脉压力。主要机制是引起内脏血管收缩，减少心输出量。HVPG 降低与药物剂量无关，且 HVPG 降低与心率降低的程度无关。观察性研究表明，注射普萘洛尔后，HVPG 降低 10%-12% 可减少出血及肝脏失代偿。然而，除了大型医疗机构，大部分不能常规测定 HVPG。纳多洛尔对门脉血流动力学的影响与普萘洛尔相似。两项与安慰剂对照的试验表明它可减少出血，尽管该结论仅在一项研究的预实验中得到印证。对总体存活率无影响。卡维地洛既是 NSBB，也是血管舒张剂（α1 受体阻滞剂），因此可以降低门静脉侧支循环阻力，同时通过作用于肝脏星状细胞降低肝内阻力。血流动力学试验表明卡维地洛降低门脉压力作用强于普萘洛尔，但它可导致血压下降。最适宜的剂量为 6.25–12.5 mg/ 天，剂量加大时药效并不增加，不良反应却增加 - 尤其是低血压。卡维地洛（12.5 mg/ 天）比普萘洛尔（40 mg bid）、纳多洛尔（80 mg/ 天）价格便宜。两个关于卡维地洛及静脉曲张套扎术（VBL）用于一级预防的 RCTs
已发表，第一个研究表明卡维地洛明显降低出血，但是对生存无影响。第二个研究表明，二者对于出血及死亡的影响无差别，但是 VBL 的依从性较好，与第一个研究不同，该研究中病毒性肝炎患者人数多于酒精性肝硬化患者。血流动力学有响应的患者，指服用 4
后 HVPG 降至 ≤ 12 mm Hg 或与基线水平相比下降幅度达 20%。最近有基于低水平证据的观点，认为 NSBB 可使肝硬化及难治性腹水患者的预后变差。有学者提出了关于β受体阻滞剂治疗肝硬化的「时间窗假设」，即 NSBB 对于代偿期及早期失代偿期肝硬化有用，但是对于极早期肝硬化（如无静脉曲张）患者可能没用，对于终末期难治性腹水肝硬化患者则是有害的。然而，最近的大型观察性研究对上述假设的最后一条提出了质疑，因为研究结果发现 NSBB 治疗难治性腹水患者后其生存改善，除外患者有自发性细菌性腹膜炎。因此 NSBB 应继续应用于难治性腹水患者。临床医生应仔细检测血流动力学指标如血压，当患者出现了低血压、肾功能不全时停用 NSBB。NSBB 其他的潜在严重不良反应包括有症状的心动过缓、哮喘及心衰，不严重的不良反应包括疲劳、失眠及性功能障碍。（2）单硝酸异山梨酯（ISMN）当研究人员发现，血管舒张剂如单硝酸异山梨酯降低门脉压力的效果与普萘洛尔相似后，对它产生了浓厚的兴趣，但一项研究将 ISMN 与普萘洛尔比较后发现，二者无明显差异；另外一项随机研究比较了 ISNM 与安慰剂，发现二者之间无显著差异。因此，不推荐 ISMN 单药用于一级预防。（3）β受体阻滞剂和 ISMN一项 RCT 比较纳多洛尔联合 ISMN 及纳多洛尔单药治疗静脉曲张出血的效果，发现联合用药明显降低了出血频次，但是对死亡率无明显影响。
然而，Garcia-Pagan 在一项双盲的 RCT 中，比较普萘洛尔联合 ISMN 及普萘洛尔联合安慰剂后发现，二者无差异，但是联合用药后不良反应增加。（4）质子泵抑制剂一项安慰剂对照的随机临床试验指出，消除静脉曲张后，应用雷贝拉唑可减少出血，降低死亡率。然而，该试验中研究对象异质性较大，VBL 同时被用于一级预防及二级预防，且研究对象仅为 43 名，限制了上述结论的有效性。尚无比较质子泵抑制剂及 NSBB 的研究。一项大规模的回顾性研究表明，将质子泵抑制剂用于肝硬化及腹水患者使自发性腹膜炎的发生风险增加。然而，最近的一项前瞻性观察研究发现，在肝硬化患者中应用质子泵抑制剂会增加死亡。质子泵抑制剂也可增加艰难梭菌的感染风险。3.
内镜治疗（1）曲张静脉套扎术最近的一项关于 VBL 和 NSBB 治疗静脉曲张出血的 meta 分析，表明虽然 VBL 可减少出血，但是二者对总体死亡率及出血相关死亡率的影响无明显差异。套扎可导致严重的并发症如致命性套扎相关性出血，而 NSBB 可降低致命性不良事件。最佳的套扎间隔在静脉曲张的二级预防部分进行了详细讨论。一项随机试验中，患者在 VBL 消除静脉曲张后，每 3 个月或 6 个月进行内镜随访，结果显示二者无出血死亡率差异。然而，该研究中患者存在明显异质性，有的患者行 VBL 作为一级预防，有的作为二级预防。（2）硬化剂治疗硬化剂治疗与 NSBB 或 VBL 联用比 NSBB
或 VBL 单用，无任何优势，而且增加医源性并发症如狭窄。此时不推荐将硬化剂治疗作为预防肝硬化患者静脉曲张出血的治疗措施。指南推荐：肝硬化患者静脉曲张的一级预防。一级预防的最好方法是什么？1. 推荐非选择性β受体阻滞剂（NSBB）或静脉曲张套扎术（VBL），同时推荐普萘洛尔作为一线治疗方法，如果存在 NSBB 的禁忌症则推荐 VBL。选择 NSBB 或 VBL 应参考患者的意愿（1a，A
级）。2. 推荐卡维地洛或纳多洛尔作为普萘洛尔的替代药物（1b，A
级）。3. 药物使用剂量普萘洛尔：40 mg bid，能够耐受的最大剂量或心率达到 50-55
次 / 分时的最大剂量为 320 mg（1b，A 级）。纳多洛尔：40 mg qd，能够耐受的最大剂量或心率达到 50-55
次 / 分时的最大剂量为 240 mg（1b，A 级）。卡维地洛：初始计量为 6.25 mg qd，如果可以耐受或心率降至 50-55
次 / 分，一周后增量为 12.5 mg（1b，A 级）。如果出现自发性细菌性腹膜炎、肾功能损害或低血压，建议停用 NSBB（2b，B 级）。4. 如果出现了 NSBB 禁忌症或不能耐受 NSBB，推荐 VBL（1a，A 级）。
哪些患者需要随访是否存在静脉曲张出血？推荐所有的肝硬化患者在首次确诊时，即行内镜检查（a, A 级）。对于服用 NSBB 的患者，无复查内镜的指证。肝硬化患者需要多久进行一次内镜检查？1. 如果在第一次内镜检查时未发现静脉曲张，建议每 2-3 年复查内镜（2a, B 级）。2. 如果诊断肝硬化时发现存在 I 级静脉曲张，建议患者每年复查内镜（2a，B 级）。3. 如果有足够的证据表明疾病进展，临床医生可根据实际情况修改复查内镜的时间间隔。肝硬化失代偿期亦应进行内镜检查（2a，B 级）。哪些患者需要进行一级预防？如果确诊肝硬化时发现静脉曲张为 I 级且存在红色征或静脉曲张为 2-3 级，不管肝脏疾病的严重程度均需进行一级预防（1a，A 级）。不推荐的治疗方法1. 除非患者并发溃疡病，否则不推荐应用质子泵抑制剂（1b，B 级）。2. 不推荐单用单硝酸异山梨酯作为一级预防的方法（1b，A 级），也没用足够的证据推荐它和 NSBB 联用（1b，A 级）。3. 不推荐分流手术或经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）作为一级预防（1a，A 级）。4. 不推荐硬化剂治疗作为一级预防的治疗方法（1a，A 级）。需要进一步研究的领域1.NSBB 对无静脉曲张的肝硬化患者的作用，尤其是卡维地洛。2.NSBB 对存在小的静脉曲张患者的作用，尤其是卡维地洛。3. 卡维地洛和普萘洛尔在一级预防中的比较。4. 发现新的可用于一级预防的药物以及后续的临床评估，如他汀类。质量指标1. 肝硬化患者在确诊时即行内镜筛查静脉曲张的比例（1a，A 级）分子：新诊断肝硬化患者中，在确诊之前或确诊后的 6 个月内行内镜检查的人数。分母：新确诊肝硬化患者。2. 新确诊肝硬化患者合并 I 级静脉曲张、红色征或 2-3 级静脉曲张中，进行一级预防的比例。分子：新确诊肝硬化患者且合并 I 级静脉曲张、红色征或 2-3 级静脉曲张中进行一级预防的人数。分母：新确诊肝硬化患者且合并 I 级静脉曲张、红色征或 2-3 级静脉曲张的总人数。活动性静脉曲张出血的治疗大部分研究报道的患者首次静脉曲张出血后，平均 6 周死亡率高达 20%，自 20 世纪 80 年代起，生存率已得到明显提高，当时住院期间死亡率为 40-50%，最近英国的一项统计表明，目前该结果为 15%。Child A 级患者死于静脉曲张出血的可能性几乎为零，提示患者预后已明显改善。研究表明 Child–Pugh 得分、 MELD 得分以及 HVPG 均是与患者预后有关的因素。最近的一项研究表明 MELD 得分在此方面由于 Child’s 得分，当 MELD 得分大于 19 分时，6 周死亡率可高达 20%。此外，对于入住重症监护室的患者而言，MELD 得分和传统的重症监护室常用的评分系统预测死亡率的结果相似。MELD &18、活动性出血、需输注大于 4 单位红细胞被认为是预测死亡及早期再出血的重要因素。出血 2 周后测量 HVPG 可预测预后，出血 48 小时内若 HVPG ≥ 20 mmHg
提示患者预后欠佳。然而，测量 HVPG 该项技术在全世界尚未常规应用于病人管理。上述评分系统并不是专门用于学术研究，若临床医生应用他们发现患者再出血风险高，在再出血发生之前，可将其转院至更高级的医疗中心，如可行 TIPSS 的医疗中心。然而，在治疗急性静脉曲张出血时，最重要的步骤就是依据 ABC 步骤进行最初的复苏及保护气道避免误吸。尽管尽早行内镜检查可识别出血部位并决定下一步治疗方案，但是对于大部分患者而言，在行诊断性内镜检查之前，采取治疗性干预措施是安全的。由于药物治疗与硬化剂治疗的疗效相似，前者应作为一线治疗措施。在急性出血期间，不能开始应用β受体阻滞剂，且正在服用β受体阻滞剂的患者应该停用 48-72 小时，以保证便于观察患者因失血发生的生理反应。总体考虑的因素1.
对患者进行评估大部分静脉曲张出血患者整体情况稳定，允许医生详细采集病史并进行仔细查体。应注意询问患者是否有酗酒史及吸毒史，尤其是当患者入院后出现戒断症状时。在评估风险及决定应用血管加压素时，需注意患者的伴发疾病。美国的一项研究表明，若患者存在如下因素：高龄、存在基础疾病、男性及 24 小时内未行胃镜检查，则急性静脉曲张出血后死亡率翻倍。全面的查体可发现重要的阳性体征及阴性体征。体温应作为常规的监测项目，因为感染是死亡率极高的严重并发症。患者神志不清的原因包括肝性脑病、酒精 / 药物中毒、酒精 / 药物戒断。应该持续监测患者血压、脉搏，详细记录患者的血流动力学状态。血氧饱和度很有价值。慢性肝病面容及黄疸可帮助了解患者目前肝脏状态，同时提示如果患者持续出血，有可能出现肝功能恶化。治疗过程中应动态观察患者是否并发肺炎。若患者存在腹水，需行诊断性穿刺明确是否存在感染。辅助检查应包括血常规、出凝血机制、肝肾功、血型、交叉配血及血、尿培养。肝脏超声有助于发现少量腹水、门静脉血流及肝细胞肝癌（HCC）。2.
患者的安置需要决定患者进行治疗的地方。静脉曲张出血是不可预测的，常常发生于有严重肝脏疾病的患者，死亡率高。因此，高度依赖性病房通常最适合此类患者，消化道出血病床可能合适。呕血或血流动力学不稳定的患者，胃腔内可能存在积血，这类患者在行内镜检查之前需留置胃管，并在重症监护室或高度依赖病房留观，直至拔管。3.
液体复苏及血制品对于上消化道出血患者，在入院时即应该建立静脉通道，必要时多建立几条通道。如果患者存在如下情况：不易建立静脉通道、为晚期肝病病人、发生了肝病相关的肾功能不全，行中央静脉置管有助于输液。然而，缺点包括置管过程中的风险及潜在感染。因此，不是要求对所有患者均行中心静脉置管，也没有证据提示置管有绝对的好处。液体复苏时首选代血浆，以确保收缩压 ≥ 100 mmHg。监护对此类患者十分重要。输液过度对预后有害。在最近的一个单中心 RCT 中，与充足复苏相比，限制性复苏保证血红蛋白 70-80 g/L，有助于控制出血并降低 HVPG，但是二者 45 天生存率无差异。需要指出，上述试验是在西班牙一个治疗静脉曲张出血的三级医院进行，患者在入院 6 小时内行内镜检查。推荐应用限制性复苏策略至今，已有证据表明，血流动力学稳定且血红蛋白 ≥ 80 g/L 的患者无需输血，但也应注意避免复苏不足。由于目标导向液体替换通常在监护治疗环境下帮助不大，通常将静脉血氧饱和度＞70%
作为支持它的证据。对于肝脏疾病患者，凝血机制的理解具有挑战性，因为此类患者促凝、抗凝平衡被打破。NICE
推荐当患者出血量大时进行大量输血，当血小板小于 50 时输注血小板，当 INR＞1.5 倍正常值时输注凝血因子。没有证据表明预防性应用凝血因子或血小板可降低再出血风险。没有充足证据支持常规应用氨甲环酸或重组凝血因子 VIIa。药物治疗曾被用于控制急性静脉曲张出血的两大主要药物为血管加压素或其衍生物（单用或与硝酸甘油联合应用）及生长抑素或其衍生物。特利加压素是唯一在安慰剂对照临床试验中被证明可以降低死亡率的药物。然而，在一系统回顾及最近的一项大型 RCT 中，比较特利加压素、生长抑素及奥曲肽治疗静脉曲张出血的疗效时，发现三者无差异。预防性应用抗生素亦可降低死亡率。1.
血管加压素血管加压素可减少门静脉及门体侧支循环分流血流量，降低曲张静脉压力。然而，它对体循环有明显的不良影响，如增加周围阻力，降低心输出量、心率及冠脉血流量。临床试验表明，与非积极治疗相比，血管加压素可降低静脉曲张出血治疗失败率（OR = 0.22），但是对生存率无影响。一项比较硬化剂治疗与血管加压素疗效的 meta
分析得出了类似的结论。2.
血管加压素与硝酸甘油硝酸甘油可增强血管加压素降低门静脉压力的作用，同时减少了后者的心血管相关的不良反应。3 个用于比较血管加压素单用及血管加压素联合硝酸甘油疗效的临床试验提示，联合用药可降低消化道出血治疗失败率（OR = 0.39），但是无生存受益。3.
特利加压素特利加压素是血管加压素的一个合成类似物，在体内转化成血管加压素，它有系统的血管收缩作用，继而对门静脉血管动力学产生影响。一篇 meta 分析显示，特利加压素可降低控制出血失败率，并提高存活率；同时特利加压素、血管加压素、内镜下治疗及气囊压迫在治疗失败率、存活率方面无差异。特利加压素联合 VBL 将在内镜治疗联合药物治疗部分进行讨论。推荐的特利加压素的应用剂量为每 4 h 静推 2 mg，但是由于其有外周血管收缩作用，可引起手足疼痛，许多医疗机构将剂量减量为 2 mg q6 h。Baveno V
版共识推荐可静推应用 5 天，但是由于它对存活率无明显改善作用，许多医疗机构本着从实际出发的目的，一旦出血停止即停用。一项随机临床试验表明，对于食管静脉曲张出血，当联合应用特利加压素及 VBL，在止血 24 小时后停用前者与止血 72
小时后再停用前者的疗效一致。如果患者不能耐受特利加压素或特利加压素在某些国家未上市时，可考虑应用其替代物。4.
生长抑素和奥曲肽生长抑素可选择性引起内脏血管收缩，降低门静脉压力，减少门静脉血流。奥曲肽是生长抑素的类似物。上述两种药物的作用机制尚不明确。它通过抑制胰高血糖素进而增加血管扩张，而不是有直接的血管收缩作用；同时可降低餐后肠道充血。奥曲肽对肝脏及体循环血流动力学的影响是短暂的，因此需持续用药，首先给予 50ug 负荷量，然后 25-50ug/h。应用生长抑素时首先静脉给予 250ug 负荷量，然后 250 mg/h。一篇 meta 分析显示生长抑素及奥曲肽在治疗急性静脉曲张出血方面，疗效等同于特利加压素。Seo 等的大型 RCT 研究比较上述三种药物的疗效时发现，三者的治疗成功率、再出血率及死亡率无差别。入院时收缩压低、肌酐水平高、急诊胃镜下发现活动性出血、胃静脉曲张及 Child-c
均为预测 5
天治疗失败的独立危险因素。5.
抗生素meta 分析显示，应用能够覆盖革兰氏阴性菌的抗生素可改善生存率。研究表明抗生素可降低细菌感染及早期再出血。因此，在所有的肝硬化静脉曲张出血患者中，不管有无肯定的感染证据，短期内静脉应用抗生素应该成为标准措施。三代头孢菌素如头孢曲松（1 g qd iv），在降低革兰氏阴性菌败血症方面优于口服诺氟沙星。但是在选择抗生素时应充分考虑当地的耐药菌谱及可用药物。6.
质子泵抑制剂一项比较在急性静脉曲张患者止血后短期应用质子泵抑制剂及血管收缩药的 RCT 研究发现，尽管后者中溃疡体积更大，但二者出血率及存活率无差别。50%
左右的患者存在腹水，应用质子泵抑制剂有增加自发性细菌性腹膜炎的风险。内镜下治疗内镜检查应该在入院 24 小时内进行，如果出血量大，检查时间甚至更早，上述观点是基于低水平的证据。许多指南和综述建议内镜检查应该在 12
小时之内进行，然而仅有的一个研究内镜检查时间对预后影响的试验发现，入院 12
小时之内行内镜检查无任何优点。最适宜的时机为在充足的复苏和药物治疗之后，由有经验的内镜医生操作，在设备齐全的内镜中心，并且在有气道保护的前提下进行。当误吸风险高时，气道保护十分必要，这样使得内镜检查医生可以进行全面的评估，包括充分吸出血凝块及必要的治疗手段如压塞等。内镜治疗团队必须包括一名有经验的熟悉内镜下静脉曲张治疗的护士以及一名熟练应用内镜下套扎治疗装置及压迫治疗的内镜医生。1.
曲张静脉套扎术该技术是在用于治疗内痔的弹性套扎术基础上发展起来的。1988 年首次应用于人类。一项包括 7 个比较 VBL 及硬化剂治疗急性曲张静脉出血临床试验的 meta 分析显示，前者降低了曲张静脉的再出血率（OR = 0.47）、死亡率（OR = 0.67），食管狭窄发生率低，且使曲张静脉消失所需的治疗次数少。2.
硬化疗法硬化疗法已经被 VBL 所取代，不应该再作为急性静脉曲张出血的标准治疗方法。3.
其他内镜治疗措施一项 RCT 研究显示，氰基丙烯酸盐粘合剂相对 VBL 无优势，且栓塞及再出血风险高。一项包括 7 名患者的小规模研究显示，止血粉喷洒治疗急性静脉曲张出血，24
小时内未发生再出血，15
天内无患者死亡。4.
内镜治疗联合药物治疗有 Meta 分析显示内镜下治疗（VBL 或硬化疗法）联合药物治疗，早期控制出血效果佳，且 5 天止血率高，但是对生存无影响。2 个 RCT 研究曾比较 VBL 联合药物治疗或硬化疗法联合药物治疗的疗效，其中一项临床试验应用血管加压素，结果显示，前者 72
小时止血率高，并发症少；另外一项临床试验显示前者控制急性出血失败率低，严重并发症少。两组临床试验的整体生存相似。气囊压塞气囊压塞十分有效，可控制 90% 以上的患者出血，尽管 50% 左右的患者在气囊放气后再出血，15-20%
患者可出现严重并发症，如食管溃疡、误吸性肺炎。尽管如此，对于其他治疗方法无效的难以控制的曲张静脉大出血，它可能是挽救生命的治疗方法。放置合适的 Sengstaken–Blakemore 管给急救及转运争取了时间，在血流动力学稳定的前提下，可以进行重复内镜检查或介入分流术。极少需要进行食管球囊充气，它不能单独使用，只有胃囊放置正确、压力合适但是仍有持续出血的前体下，方能应用。内镜下放置 Sengstaken–Blakemore
管或通过导丝引导放置，可能能够降低并发症如食管狭窄的发生风险。可移除的食管支架SX-Ella Danis 是可移除的覆膜金属网眼支架，通过内镜放置于下段食管，对于胃底静脉曲张出血不起作用。这类支架可以在原位放置长达 2 周，不同于 Sengstaken–Blakemore 管最多放置 24-48
小时后必须移除。尚没有临床试验比较此类装置和气囊压塞的疗效。经颈静脉肝内门体分流术数项非对照临床试验研究单纯挽救性 TIPSS 在急性静脉曲张出血中的作用，一项包括 15 项研究的荟萃分析表明，它控制出血率达 90-100%，再出血率 6-16%，死亡率 15%（30
天）-75%（住院期间），但是需注意，在 meta 分析包括的大部分试验中，硬化疗法是一线内镜下治疗方法。一项长期随访 TIPSS 与 H 型门体分流术治疗非手术治疗失败患者疗效的研究结果提示：后者可有效降低门静脉压力，失败率更低，但是除 Child A、B 患者外，二者对其他患者生存无改善。最近的一项 RCT 研究比较了急诊门体分流术与单纯 TIPSS
治疗非选择性肝硬化患者急性食管静脉曲张出血的疗效，前者对于改善长期控制出血、肝性脑病及预后方面优于后者。在手术广泛用于治疗急性曲张静脉出血之前，关于覆膜支架的推广需要更多的研究。有证据表明，实践中应用覆膜 TIPSS 支架，而不是裸金属支架。随机对照试验表明，覆膜支架比裸支架的通畅率高，且可降低肝性脑病的发生风险，但是二者对生存影响无明显差异。然而，来自两项 RCT
研究的证据表明，通过 HVPG、Child
分级及活动性出血对肝硬化患者进行分层，对于符合条件的患者需尽早实施 TIPSS，而不是将其作为一项补救措施。Monescillo 等将入院 24
小时内 HVPG ≥ 20 mm Hg
的急性食管静脉曲张出血患者随机分为两组，一组接受 TIPSS，一组接受标准的治疗即硬化疗法。当将治疗失败定义为不能控制急性出血和 / 或早期再出血时，前者可明显降低治疗失败率（12% vs 50%），且能改善存活率（62% vs 35%）。Garcia-Pagan 等将活动性出血的 Child B 肝硬化患者或 Chlid C（得分小于 14
分）患者，随机分为 72 小时内行 TIPSS 组及接受 VBL、药物治疗的标准治疗组，前者治疗失败的风险低（3% vs 50%）、改善了 1 年存活率（86% vs 61%），同时肝性脑病的发生风险无增加。此外，最近的一项观察性研究关于早期 TIPSS
未得出如此高的生存率，11
年存活率为 67%，与仅仅接收内镜下治疗及药物治疗的患者生存率相似。因此，目前尚需更大规模的多中心随机对照研究进一步评估早期 TIPSS
的疗效。为预防再出血，区别挽救性 TIPSS 及早期 TIPSS 十分重要。肝移植肝移植可能只适合于等待肝移植过程中发生出血的患者，但是尚无研究比较 VBL 或 TIPSS 与急诊肝移植的疗效。但因肝源紧张等因素，罕有患者选择。尚无关于肝移植治疗不能控制 / 活动性出血的临床试验。————————————————————————————————————
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