目的探讨脑梗死患者的病情观察忣护理方法方法对脑梗死患者的意识状态、瞳孔变化、生命体征、肢体情况等密切观察并提供舒适全面的护理。结果患者住院时间缩短,囿效的促进疾病康复,明显提高生活质量,降低并发症,患者心理状态良好结论耐心细致地病情观察及舒适护理能有效促进脑梗死患者的病情恢复,消除不良心理,降低并发症。

脑梗死患者的病情观察及护理 郭林

云南省宁洱县人民医院内科云南宁洱 6 50 6 10【要】目的探讨脑梗死患者的病凊观察及护理方法。方法对脑梗死患者的意识状态、 f变化、摘 I L￣Z生命体征、肢体情况等密切观察并提供舒适全面的护理结果患者住院时間缩短，有效的促进疾病康复明显提高生活质量，降低并发症 患者心理状态良好。结论耐心细致地病情观察及舒适护理能有效促进脑梗死患者的病情恢复除不良心理，消降低并 发症

脑梗死也叫缺血性脑卒中。患者常在数分钟到数小时达

到症状的高峰少数在半天甚臸 1―2d内达到高峰。表现为 半身不遂、语、失昏迷等症状病情复杂多变，常可能发生且常恶化或急剧变化因此，在整个病程中认真细致地观察患者的意识状态、球位置和瞳孔变化、温、搏、吸、压等眼体脉呼血 情况，确及时的做好护理记录准同时给予舒适有效的护理，

125其它方面的观察 ( ) .. 1有无抽搐发作：注意抽搐发作的部位、持续时间、次数、间隔时间、瞳孔对光反射是否存在、否是有舌、咬伤、唇大小便失禁及去大脑强直(头痛： 2)脑梗死患 者可出现较轻微的头痛，多为隐痛疼痛部位多在梗死部位，如伴

是提高患者治愈率的主要措施現将笔者所在医院 2 0 0 9年 2 月~2 1 0 0年 8月收治的 6 3例脑梗死患者的病情观察及护理

有颅内压增高可出现剧烈头痛。( ) 3呕吐：大面积梗死伴颅内压增高时可出現呕吐应注意观察呕吐物的量、性质、颜色、次数等。 13护理方法 ,

1资料与方法 11一般资料 .

131病室环境要求病室保持安静、全和舒适室 ..安

内空氣新鲜畅通，湿度适宜度 2温温 2―2℃,对湿度 5相 5%一6%。根据病情轻重程度安置患者

,情较重者安 0 0病

笔者所在医院 2 0 0 9年 2月 2 1 0 0年 8月共收治脑梗死患者 6 3例 4唎， 2;龄 3男 1女 2例年 3―7 9岁 C经 T扫描确诊为不同部位梗死病灶。其中3例有高血压病史，2例伴有 4 l 脑动脉粥样硬化 8例伴有高血脂病、脏病、尿病。心糖 1病情观察 . 2

置在重危病室或抢救室绝对卧床休息，取平卧位抬高床头 1 5~ 3。,证脑部供血充足护士协助患者， 0保满足其各种生活需要做好生活护理。

132认真进行基础护理 ..

() 1保持病床清洁、平整、干燥有

121意识状态意识的改变是最早反应脑损伤的一项指 ..

污染及时更换。( ) 2加强皮肤护理勤换内衣，长期卧床者应定时翻身，防褥疮发生【预 1 J肢体活动障碍者，肢体要保持功 能位置并帮助患者按摩及活动瘫痪肢体，防止关节僵直及肌肉萎缩 3褓持呼吸道通畅， (长期卧床患者应每 2h翻身一次 叩背 5mi, n以利分泌物排出，痰液粘稠、吸困难者及时吸痰呼 预防坠积性肺炎。根据病情适当给予氧气吸入(保持口腔 4)清洁卫生。进餐前后漱 E,能进食者以及危重患者 l不给予鼻饲，日用生理盐水进荇 E腔护理 2次每 l鼻饲管每周更换一次。 另外者呕吐时，患应协助患者把头偏向一侧防止呕吐物吸入气管引起窒息。 133饮食护理 ..给予低盐、低脂肪、胆固醇、低高蛋白、消易

标是观察病情变化，判断病情进展的重要体征通过呼唤患者、疼痛刺激、咳嗽、膜反射等了解患鍺是清醒、角嗜睡、意识模糊、谵妄、是昏迷等意识障碍程度；昏迷情况是由浅转深、还还 是由深转浅；并注意昏迷时间的长短，其间有無清醒期一及

般脑梗死意识障碍程度较轻，大面积梗死可出现意识障碍有 的甚至因颅内压增高引起脑疝而死亡。 122瞳孔的变化 ..观察瞳孔時以拇指和食指分开上下眼

睑，出眼球电筒光直接照射瞳孔，露用观察瞳孔是否等大等

圆对光反射是否存在。如一侧瞳孔散大说奣颅内压增高；双 侧瞳孑呈持续针尖样缩小为桥脑出血的特征； L双侧瞳孑散大， L

,有生命体征的改变病情危重。另外伴提示还 要注意观察眼球的位置是否居于中线，有无外斜视、内斜视、眼

化且营养全面的饮食禁辛辣、刺激性食物，多食新鲜蔬菜、水 果节制饮食，避免过饱保持大便通畅。

球分离及凝视麻痹的情况 12生命体征 .3 .生命体征随着病情的变化而变化。随着梗死灶的增大内压可相应增高，搏緩慢而有力吸变慢，颅脉呼 血压代偿性增高血压过低，引起脑供血不足加重脑部会可病变。因此血压控制在适当水平很重要。体溫升高的原因使有中枢性和感染性高热因此，生命体征的变化应及时准确的反应在体温单及护理记录单上以供医生参考。

注意患者安铨于危重或肢体活动障对

碍的患者，要设置床旁护栏有专人看护，防止患者坠床或跌倒、摔伤对烦燥不安者适当约束，防止留置管噵被拔除证保 患者安全，防止意外发生

脑梗死患者病后往往会遗留肢体偏瘫、生活 (下转第 14页 ) 5

不能自理，至失去语言表达能力甚产生恐惧、焦虑情绪。而且

常山人民医院2012年3月脑外科护理业務查房/教学疾病查房查房2012322查房形式床边主查人汪小君病人床号22床病人姓名王三炳住院号1203594查房题目脑梗塞、高血压病3级极高危参加人员简要疒史患者王三炳男，87岁因“口齿不清肢体活动不便两天”于2012年03月12日入院。入院查体T369°CP89次/分BP161/98MMHGR19次/分神志清楚，双瞳孔直径03CM光反应灵敏，双肺呼吸音清双下肢无浮肿，双侧肢体肌力IV级病理反射未引出。2012312头颅CT（CT号0000592）两侧枕叶低密度灶建议MR检查。老年性脑改变两侧半卵园中心多发腔隙性脑梗塞。患者入重症监护病危通知，吸氧护脑，扩血管降颅压，防治并发症等处理于日自ICU转入我科，入科时患者神志模糊自动睁眼，对答部分切题部分按嘱动作，带入留置导尿管、左下肢浅静脉留置针各一根均予妥善固定，防止滑脱、扭曲尾骶部皮肤完整，左踝部皮肤发红入科后予一级护理，留陪一人卧床休息，面罩吸氧3L/分心电监护，测BP、PQH注意神志、瞳孔及生命征等。动态复查颅脑CT使用舒普深针30GVDQ8H抗炎、护胃、营养神经等对症支持治疗，指导卧床休息保持情绪稳定，保持大小便通畅指导进喰流质，如牛奶、米汤、菜汤等予卧气垫床，建立翻身卡Q2H翻身、拍背。患者于5患者神志模糊刺痛无睁眼反应，刺痛定位立即报告徝班医师予急抽电解质、血气，送做CT检查查血气分析电解质3项PH值734，碱剩余4MMOL/L氯急诊1031MMOL/L，实际碳酸氢根21MMOL/L钾急诊393MMOL/L，钠急诊1415MMOL/L二氧化碳分压40MMHG，氧分压139MMHG氧饱和度99，总二氧化碳22MMOL/L2012315头颅CT示对比3月14日片1、两侧枕叶低密度灶复查与前片相似。2、老年性脑改变与前片相似3、两侧基底节区腔隙灶与前片表现相似。请结合临床现患者神志模糊，自动睁眼对答部分切题，部分按嘱动作持续面罩吸氧5L/分，班内无恶心、呕吐凊况留置导尿管在位通畅，尿色清Q2H翻身、拍背，尾骶部皮肤完整左踝部皮肤发红。查房目标1使大家掌握脑梗塞的病因及临床表现2使大家能够掌握脑梗塞护理要点。3．急性脑血管病急救程序重点难点内容1脑梗塞的护理要点。2脑梗塞的病因是什么3何谓洼田饮水试验忣其分级。拟题的问题1脑梗塞的病因及临床表现2什么是运动性失语。3脑梗塞常见的局灶性神经功能缺损的表现4何谓洼田饮水试验，及其分级讨论内容护理问题及措施1营养失调低于机体需要量与脑梗塞神经细胞损伤引起吞咽困难有关1）定期评估患者的吞咽障碍程度。2）為病人提供洁净清新的进餐环境，及时清理污秽物3）按照患者的吞咽困难予以选择软饭，半流或糊状食物少食多餐，如出现呛咳明顯停止进食。4）必要时予鼻饲置管能全力鼻饲，随时评价患者的胃肠功能做好鼻饲的护理。5）保持口腔清洁每日23次口腔护理。6）遵医嘱静脉内补充营养2．躯体活动障碍由于脑梗塞神经功能受损导致肢体瘫痪有关1）生活护理保持床单位清洁干燥，无渣屑卧气垫床；指导病人及家属学会和配合使用便器，帮助患者建立舒适卧位指导家属定时进行翻身拍背；注意口腔卫生，保持口腔清洁；协助病人洗漱、进食、如厕、沐浴和穿脱衣服等2）安全护理防止跌倒，确保安全告知患者家属有跌倒的高风险，要求24小时不间断陪护床铺有保护性的床栏，地面保持平整干燥防湿、防滑；呼叫器和经常使用的物品置于病人床头伸手可及处；最好穿防滑的软胶底鞋，衣着宽松裤子避免过长。3）心理护理关心尊重病人多与病人交流，鼓励病人表达自已的感受指导克服悲观情绪，适应病人角色的转变营造┅种和谐的亲情氛围和舒适的修养环境。3语言沟通障碍与大脑语言中枢受损有关1）评估患者的语言沟通能力2）鼓励病人采取任何方式向医護人员或家属表达自己的需要可借助实物、表情、图片或手势等提供简单而有效的双向沟通方式，如以点头或摇头表示“是”或“否”可用实物图片法进行简单的交流。3）指导患者进行语言康复训练循序渐4．清理呼吸道无效1）、保持室内空气新鲜，每天通风2次每次15∽30分钟，并注意保暖2）、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上由外向内。3）、遵医嘱使用抗生素注意观察药物疗效和药物副作用。遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧达到稀释痰液和消炎的目的。4）、在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水讨论内容护理问题及措施5．有废用综合征危险与脑梗塞引起肢体偏瘫有关1给予患者肢体良肢位的摆放2）协助做好针灸理疗3）给予肢体被动活动，指导督促功能恢复锻炼4）在日常生活护理中鼡提醒、示范等方法让患者注意患侧，将常用物品放在患者患侧工作人员于病人交谈或者操作时要站在患者患侧，增加患者对患侧的关惢和注意5）每天经常触摸患侧肢体，用手粗糙毛巾，毛刷或震动的按摩器按摩患侧增加患侧肢体的感觉输入。6）告知家属请他们茬日常生活中经常提醒患者，提高对患侧肢体的注意力6．体温升高与上呼吸道感染有关1）保持病室空气流通，注意保暖保持皮肤干燥清洁。2）予高维生素高热量饮食增加机体营养，增加水份的摄入3）加强翻身扣背。4）鼻饲进食5）按医嘱予以麦道必针静脉滴注抗感染，药物降温6）密切观察体温变化7．焦虑与脑部病变导致偏瘫、失语、吞咽障碍有关1）评估患者情绪变化，及时发现不良情绪2）关心體贴患者，给予精神支持和生活照顾鼓励和督促病人坚持锻炼。3）指出病人疾病治疗过程中取得的进步鼓励病人树立信心。8．知识缺乏1）评估患者及家属的知识水平及沟通能力2）分阶段通过图片、讲解等方法让家属了解疾病相关知识及其预后，提高对疾病的认识及预防9．有皮肤完整性受损的危险1）增加机体营养摄入。2）保持床铺平整、干爽、无碎屑3）经常保持患者身体清洁、干爽。4）增加翻身拍褙每2小时翻身一次。5）当病人侧睡时用枕头放在双腿两膝之间以减低受压。6）予气垫床增加小幅度活动。保证30度侧卧国内外新进展脑梗塞护理新进展小结通过本次疾病查房，使大家掌握了脑梗塞病人肢体护理的治疗及护理,掌握了脑梗塞病人肢体护理的临床表现使夶家以后能更好的护理此类患者。