如何识别高危病人？
如何识别高危病人？
如何识别高危病人？重症行者翻译组 李喜元 译综述目的：早期精确识别高危手术患者以便围术期监测及干预能够改善治疗效果。本综述总结了目前高危手术患者术前、术中、以及术后期间具有识别能力的相关信息。 近期的研究成果：单一的危险指标，如修订的心脏危险指数（the Revised Cardiac Risk Index；RCRI）或者美国麻醉医师协会身体状况（American Society of Anesthesiologists Physical Status；ASA-PS）评分，以及在线计算器利用术前临床信息适度准确的评估风险。既有特殊的专业化的试验（如，心肺运动试验和心脏负荷试验），也包括有前景的新颖的生化标志物（如，肌钙蛋白和利钠肽）能帮助在术前提炼这些危险估计。通过手术期间和术后即刻的信息能知晓围术期的危险评估，比如危险指标（手术Apgar 评分），个体化的危险因素（术中低血压），或者术后生化标记物（肌钙蛋白和利钠肽） 总结：术前临床危险指标和危险计算器评估手术危险具有一定的准确度。尽管新颖的生化标志物、术前专业化的试验以及术后即刻危险指标可以作为危险评估方法，但是未来还需要更多的研究来说明如何更好地整合这些不同危险来源的信息。 关键词：生化标志物，临床危险指标，运动试验，术后并发症，术前危险评估关键点●大多数术后死亡和主要的合并症发生在相当小的一部分手术患者当中。●ASA-PS分类，RCRI以及美国外科医师协会危险计算器运用可获得的临床信息，使得术前手术危险适度精确评估变得容易。●利钠肽和心脏肌钙蛋白术前的测量能够进一步帮助围术期危险的估计，正如CPET和心脏负荷试验一样。●应用手术Apgar评分和一系列生化指标（肌钙蛋白和利钠肽）能够预测患者术后即刻危险。●需要进一步研究，以决定如何从各种不同的资源（如临床危险指标，生化指标以及专业化的试验）中更好地整合围术期危险评估。引
言大手术使身体面临应激，围术期可能引起更多的致残和致死。这种致残和致死只占手术人群相当小的一部分。比如，英国总的围术期死亡率仅为2%，而这些死亡人群的80%发生于高危手术患者的小部分人群当中。这一小部分人群仅占手术人口的12%。由于围术期危险集中出现在一小部分的手术患者中，通过围术期危险分层早期识别这些个体具有重要的价值。然而，这些高危患者还面临诸多挑战。首先，为了预测某种事件，如典型死亡或者特殊的并发症，设计众多围术期危险分层方法。某个危险分层工具的预后精度未必通过不同的术后事件表现出来。举个例子，修正的心脏危险指标（RCRI）被设计用来预测非心脏手术的主要心脏并发症。尽管它在识别伴有不同危险的患者心脏并发症方面表现相当优越，但是在预测术后死亡事件方面表现却很糟糕。其次，临床医师在选择一种特殊危险分层方法时，它必须符合预后准确、简便易行、经济实惠的特点，特别是选择一些生化指标和专业化试验的时候。甚至在临床危险指标中，即便是最便宜的危险分层方法，最佳的危险指标必须预测结果精确，而且也足够简便，便于广泛运用。其三，评价的时机至关重要，因为围术期的危险信息必须尽早获取，从而指导临床做出决策。手术前识别高危患者术前及时准确识别高危患者，提供机会更好地预测风险、为医师提供术前参考、预约进一步的专业化检查、启动术前干预以便减少围术期危险以及安排合适的术后护理。当患者被确认是高危患者时，可以考虑取消手术，选择非手术或者创伤小的治疗方式。重要的是，围术期的危险既包括患者层面（如，年龄和合并症），也包括手术层面的危险因素。举个例子，在非心脏手术患者血管事件队列评价（VISION）的研究中，预测术后死亡的因素包括：非择期手术，选择术式，高龄，以及特殊的合并症（表1）。术前功能储备评估在围术期风险评估中，高度强调功能储备或者运动储备的评估。举个例子，美国心脏病学院和美国心脏病协会临床实践指南，患者功能储备评估是一项关键的决定因素，以决定下一步是否需要专业化的术前心脏试验。强调功能储备的理由，是基于一些术前的运动负荷试验或者心肺运动试验（CPET）的研究对于评估有益的一种推断。以往的研究提示，能够完成4到6个代谢当量（METs）的客观运动试验的患者，围术期的风险低。与之比较，医生在围手术期通过主观询问患者日常活动能力来评估患者的功能储备。尽管少数研究显示，患者自诉难以完成4至5个代谢当量与围手术期并发症风险增加存在相关性，这种相关性的程度是弱的。举个例子，患者自我报告功能储备差，预测并发症的阳性似然比为1.3，而阴性似然比为0.62。相比之下，想要获得最小的额外信息，推荐的似然比需大于2或者小于0.5。其预后精确度之所以弱，部分是因为医生对患者功能储备的判断存在内在的主观性。最近的研究显示，医生主观术前功能储备评估与证实的客观问卷调查（如Duke 能力状况指标）之间的一致性差。这些资料提示，在众多常见的临床实践中，需要更多标准化的、精确的方法去评估术前功能储备。应用术前信息构建的临床危险指标一些术前的评分系统已被开发以便评估术后的死亡或并发症风险。最常用的指标是美国麻醉医师协会-身体状态（ASA-PS）分类标准，该指标根据患者整体的健康状态分为I到V个评分等级。尽管简单，ASA-PS分类条款在预测死亡方面和术后并发症方面有较好的表现。该分类条款也有其限制。特别是，该指标充其量其间信度只能算为中度，而且它没能纳入手术特殊的危险因素，同时它也减低了对整体死亡评估的精确度。RCRI是一项简单且被广泛使用的预测主要心脏并发症的指标。它包含六个权重相同的指标：冠心病，心力衰竭，脑血管病，肾功能不全，糖尿病以及高危的外科手术。尽管1999年它被更新，但是它仍然只能从各种不同的围术期心脏危险的个体中适度做出鉴别。它也含有重要的缺陷。尽管RCRI能鉴别围术期具有各种不同心脏危险因素的个体，但它却不能精确地预测患者的心脏并发症危险。原因可能是对于术后心肌梗死的评估，现代生化指标敏感性更好。不仅如此，指标的某些成份，如糖尿病，反应预后相关性的价值最低，RCRI中可以去掉这个成份。其它的成份可能需要通过优化他们的定义获得修正。比方说，肾功能不全能用估测的GFR来定义就更好，而手术操作危险分类并入到手术复杂层级中更好。最后，指标可能需要并入一些其它重要的预后危险因素，包括增高的年龄，外周动脉疾病，以及功能储备。更重要的是，RCRI将来任何的改进，必须是便于从临床实践中广泛获取、推崇简化的指标。近期，基于网络的在线危险计算器使得执行更复杂危险预测工具应用到临床实践中，从而减少额外的繁琐的床旁计算。这种指标组合，重要例子是美国外科医生学院危险计算器（见http://riskcalculator.facs.prg）。这个危险计算器执行一系列临床预测模型，通过应用美国国家手术质量改进计划注册研究（NSQIP）开发而来。这些模型精确性从中适度到良好，预测术后事件范围，比如死亡、心脏并发症、肺炎，以及急性肾脏损伤。NSQIP危险计算器也是有其局限性。尽管预测模型来自一个大的多中心观察性研究，它们还没有被美国以外的国家证实。除此之外，有些预测模型受到限制，即NSQIP注册研究在什么方式下阐明其相关的结果。举个例子，常规地术后肌钙蛋白监测不是在所有的参与研究的单位都执行，因此其结果显著低估了术后MI的发生率。最后，许多预测模型合并了ASA-PS的分类标准，这就使得评判间信度可靠性受到质疑。术前的生物标记物生物标记物是器官功能不全时可测到的标记物，这些标记物能够独立预测术后并发症或者从临床危险指标中强化预后信息的判断。特别是，两种术前生物标记物被广泛用于监测，来预测围术期的危险。这两种标志物就是心脏肌钙蛋白和利钠肽，后者包括BNP和NT-proBNP两种。利钠肽是心肌细胞对缺血和心房壁或者心室壁拉伸后发生的反应，从心肌分泌到血液循环[。它是评价非手术患者心血管危险强而有力的标记物，包括有冠心病危险的患者，有冠心病病史的患者，或者有心力衰竭的患者。一些综述提示，术前BNP和NT-proBNP是非心脏手术术后预测心脏并发症的独立预测因子（如，非致命的心肌梗死和心脏性死亡）。而且，血管外科患者术前BNP和NT-proBNP监测资料的荟萃分析发现，当它们和RCRI一起联合应用时，能显著提升风险的预测能力。术前监测其低水平和高水平的数值能帮助识别术后的风险程度（表2）。尽管研究不多，另一个有前景的术前预测非心脏术后风险的生物标记物，是高敏的肌钙蛋白。肌钙蛋白来自于心肌的损伤，其测量可以快速诊断MI。高敏分析方法能检测患者循环中极少量的肌钙蛋白，这些个体中无急性冠脉综合征的表现。在非手术的案例，循环中静息状态的肌钙蛋白升高可预测冠心病、心衰以及死亡的发生。已有的研究显示，经历大的非心脏外科手术患者，有20%术后高敏肌钙蛋白会升高。这些发现在解释术后任何升高的肌钙蛋白浓度方面有重要的意义。而且，术前高敏的肌钙蛋白浓度升高增加了术后MI或死亡风险，能够强化RCRI的预测价值 。术前的特殊试验为了更好地完成围术期的风险评估，术前需要执行附加的特殊试验，包括超声心动图，心脏负荷试验，以及CPET。术前的静息心脏超声心动图技术提供了心脏功能重要的预后信息，包括心室收缩功能不全，心室舒张功能不全，瓣膜异常，室壁运动异常，以及肺动脉高压。有限的资料提示，术前收缩功能不全会增加围术期死亡和心脏并发症的风险。然而，除了把它变成临床常规地单项检查之外，这些发现并不能提高预测能力。而且，静息心室功能并不代表功能储备的测量，比方说，有些个体因为关节炎或者外周动脉疾病不能运动。最后，大的择期的非心脏手术患者，常规术前心脏超声检查并不改善生存，尽管会给有心血管危险因素的髋部骨折修复的患者带来一些益处。心脏负荷试验被广泛用于预后价值的研究。如果执行运动负荷试验，运动能力在7个代谢当量以上意味着围术期风险比较低，不能达到4个代谢当量则预示着围术期风险增加。心脏负荷试验可逆性的灌注图像缺损，预示着围术期心脏危险增加。其可逆性程度越高，其围术期风险越大。心脏负荷试验孤立固定的灌注图像缺损，并不预示着围术期风险增加。某些区域，尤其在英格兰，作为术前评估的专业试验，CPET广受欢迎。它提供了心肺适应性的客观的测量，预示围术期的并发症，除了心脏性事件以外，还包括肺炎，呼吸衰竭，和感染。一些源自CPET监测的指标，包括根本不能耐受运动，缺氧阈值低下（小于11ml/kg/min），或者氧摄取峰值低，可以预测术后死亡和并发症。尽管这些初始研究充满前景，但未来仍然需要更多有说服力高质量的研究，特别是将多中心纳入的大量非同质的样本标准化，以确保临床医师不被CPET的结果所蒙蔽。术中和术后识别高危的患者尽管手术和麻醉导致术中和术后即刻明显的身体侵扰，在这一时期评价如何帮助证实高危的手术患者的研究相当少。以往研究已经指出将术中和术后因素作为危险指标是很重要的。比方说，术后结局不良的指标包括：非择期手术、更广泛的组织损伤、以及更长的住院时间。术中低血压的时间（如，平均动脉压小于55mmHg）也是心肌损伤和急性肾损伤的危险因素。应用术中和术后即刻的信息获得临床危险指标尽管术中和术后即刻的特征（如，手术时间）与术后结局相关，但是将这些特征并入临床危险指标中的研究相对不多见。两个重要研究危险指标的试验是，普斯茅斯生理和手术严重程度评分致死和致残点检表（P-POSSUM）和手术Apgar评分。普斯茅斯生理和手术严重程度评分致死和致残点检表中共纳入18个变量，包括一些术中的特征（如，手术时间，总的血液丢失，以及腹腔污染），将其导入一个复杂的数学等式，以便预测致死率和致残率。该工具重大缺陷在于，过于复杂不适于床旁应用，且在某些手术群体中存在要么高估或者要么低估死亡率和致残率的倾向。然而，P-POSSUM评分是一项多项研究证实的预测精确度一致的为数不多的预测工具。相比之下，手术Apgar评分是一项简便的（总分十分法）预测危险的指标，可以预测术后致死率和致残率，基于三项手术特征：即心动过速，低血压，以及估计的血液丢失。该评分工具的作用被多个研究所和国家所证实。尽管糟糕的手术Apgar评分不能说明高危患者术后致死和致残的具体原因，这些指标让那些获得更深入监护的患者早期术后识别变得容易。这种早期的识别具有重要的潜在价值，因为手术后死亡中，75%的患者没有接受任何重症监护。术后即刻生化指标应用术后生化指标提高手术患者早期高风险的识别已经取得一些进展。在非心脏手术患者，早期术后肌钙蛋白升高与死亡率增加是一致相关的，独立于术前的其它危险因素之外。重要的是，肌钙蛋白升高不仅仅预示术后心肌梗死发生。即使无心肌梗死的诊断，术后肌钙蛋白升高与死亡率增加有关，尽管这种相关性在肾损伤时变弱。而且，肌钙蛋白不仅是术后心脏事件的一个预测因子，而且还能预测非心脏性死亡和并发症。早期术后常规监测肌钙蛋白升高毫无疑问提高了患者死亡风险的识别能力，是因为有典型症状（如胸痛或者呼吸困难）术后心肌梗死的患者不到40%。然而，由于术后单一的肌钙蛋白升高（比如，未伴随心肌梗死诊断）与死亡率之间的病理生理联系还不清楚，因此对于受影响的个体合适的临床处理措施还需要定义。一些关于利钠肽水平的术后监测也可能帮助识别高危的手术患者。一项18个非心脏手术共纳入2179例患者的荟萃分析发现，术后BNP或NT-proBNP浓度提高预测术后30天死亡或心肌梗死，即使在说明术前的危险因素和术前的BNP或者NT-proBNP水平之后。术后其水平高和低（表2）似乎有助于识别术后患者不同危险的方方面面。重要的挑战还是，更好理解术后升高的BNP或NT-proBNP水平与死亡之间病理生理联系，这一点对于受累及的患者选择合适的干预措施来说，是必要的。结论术前高危患者的识别方面，已经取得了长足的进步。长期以来普遍使用的简单指标，如ASA-PS和RCRI，仍只有中度的预测精准度。同时，新颖的生化指标和在线危险计算器允许快速、准确以及复杂围术期的危险评估。而且，还存在诸多重要的挑战。未来还需要更多的研究以便改善术前功能储备的评估，合理应用特殊的术前检查（如，CPET），以及说清楚新颖的生物标记物如何与常规地临床危险指标相整合。未来研究也必须开发出新的方法，以便使危险评估提前到术前，以取代术中和术后即刻收集的信息（如术中的临床事件（如，低血压）和术后的生化标记物来评估危险的方法。总而言之，提高高危术后患者的识别能力，将有助于保障有限的、昂贵的围术期监测以及干预资源被分配到相对小规模的可能受益的手术患者中去。
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以人为本何以变成以铁为本？ 举案起文如何落实高危作业者的无过错归责原则
时间：日&&|&&作者：(律师)张生贵&&|&&关键词：无过错归责原则&&|&&浏览：2004
&&&&以人为本？以铁为本？ 举案起文如何落实高危作业者的无过错归责原则&& &&&&时间回放到日上午11许，郭桃着骑自行车从东站至百子湾间沿铁路右侧由西向东行驶，刚要穿过平交人行道口，被北京铁路局所属临客调车作业的OK263次火车撞倒，郭桃当即人事不省。路人见状打电话叫来120救护车将伤者送北京垂杨柳医院抢救。经诊断伤者颈椎、锁骨、腰椎、肋骨等多处骨折，头部、牙齿等全身多处创伤，当天医院向家属下达病情危重通知单，经救治32天终于挽回生命。郭桃家在农村，靠在京打工为生，受伤后夫妻双方已丢掉工作， 为治病已债台高筑，伤病虽仍需住院进一步治疗，但已无力支付各项医疗费用。事故后通西车务段北京东站安全室、北京铁路公安处、北京东站派出所于日做出路外伤亡事故调查处理报告，处理报告歪曲事实，推卸责任。郭桃经过的是无人值守道口，道口处既无护桩，亦无警示标志，违反国家铁路法有关规定， 郭桃家属多次找铁路部门要求解决赔偿问题，但铁路方一直推卸责任，无奈只得提起诉讼，要求铁路运输企业支付住院、医疗费及残疾补偿金、被抚养人生活费共计三十二万元。法院经过审理判决行人承担重大过失的责任，减轻铁路方赔偿责任只承担百分之十，为此郭桃表示不服提起上诉，主要理由是：一、原审判决经审理查明中表述"日11时30分左右被告所属临客263号次列车由西向东运行在百东线，此时原告骑自行车沿铁路线右侧由西向东骑行欲穿越该人行过道时，与机车运行方向车头接触被撞伤，列车采取紧急制动"，原审此种表述方式缺乏事实，原审推理时间差意味着列车运行在先上诉人骑车顺行在后，为此后判决中认定上诉人"应当感到动静"做人为铺垫，原审从每一个环节都做出有利于被上诉人的倾向性认定，有失公允。&&&&要客观正确的认定事实，必须清楚了解现场环境，事发地环境有两个特殊状况，一是行人从居住区间小道往铁路顺行方向的人行小道前行，其间有一南向北往东的拐弯，从这个拐点由西向东到铁路人行道口，行人如果从拐角处未发现火车驶来，就认为通过人行道口是安全的；二是此处有三道铁路线，其中的两道由铁网围栏全封闭，只有事故发生铁路线没有封闭，在居民人群聚集区全封闭与未封闭的铁路线同在一处，说明铁路部门对未封闭的铁路未采取管理措施，使行人感觉未封闭的铁路线有可能不通车。原审有意识的将车行时间与人行时间进行推测的做法既没有证据又缺乏说服力，被上诉人不能提供列车行车记录，法庭凭感知认定是错误的，依据火车行车规范，司机必须写好行车记录，无行车记录的不能推测事故时间。原审认为"列车采取了紧急制动"没有根据，百东线有三处大曲度，此线是未封闭的临时线路，列车从站点开出属初始阶段且曲线运行，时速不超过每小时三十公里，事故车是临时调车作业的机车，火车司机发现行人时完全能够采取措施防止事故，在调查中司机陈述前方百米处发现行人，此时如采取制动措施，依据初始速度及制动系数科学换算制动距离(事故现场证明停车与伤者倒地的间距最多为六十米)，完全能够避免事故，&&&&本案中司机已经发现行人但未采取措施，撞人后不积极抢救伤者，体现出冷漠无情和麻木不仁，根据火车行车规范及配套法规，火车行车发生事故司机必须首先抢救伤者，司机未在第一时间抢救，经路人拨打120后第二时间救人行为被一审认为铁路方没有责任，此认定违背了最为基本的法理观念，撞人后才停车说明司机有责任，对于是否鸣笛的说法，被上诉人不能提供行车记录，此前司机曾称此处不让鸣笛已经证明司机发现行人根本没有采取任何措施。原审根据笔录记内容"有时路过此处"就推定为上诉人"一定得知道"，相反，根据事实查知，上诉人通过的是正常的人行过道，上诉人以前穿过时都没有任何火车经过，道口又没有任何通车的提示性标志，也没有护路围栏，根据经验上诉人认为这是条不通车的报废线路，而原审无根据强加给上诉人重大过失的认定没有道理。&&&&铁路法第四十七条明确规定无论是"铁路平交道口"还是"人行过道"都"必须"设置必要的标志和防护设施，对于铁路运输企业必须设置标志的法定义务问题，一审却人为解释为"非强制性"规定，尽而减免被上诉人的责任，原审在适用法律和解释法律方面存在严重违法性，绕过被上诉人的法定义务毫无保留地全面袒护被上诉人，原审在追及上诉人过错时，大量适用下位规章，对于被上诉人应当承担的责任巧妙实施推理性思维"虽然没有警示标志但原告作为完全行为能力人应当知道危险" 开脱铁路方的责任，这哪里是在公正判案，明明是在替铁路方讨罚受伤的原告，根本没有"以人为本"理念，没有生命观、健康观，全篇判词表现为"以铁为本"。对于铁路公安部门充满矛盾、事后伪造和严重违背调查规程的处理报告却认为"基本能够表现客观事实"，原审的判决如此不把公民的生命健康放在首位，戏虐受害的上诉人，令人深表不服。根据法律适用原则，特别法不得违反基本法基本规则的要求，如果特别法规定与基本法的基本规则相一致，应当优先适用特别法的规定，如果特别法的规定违反基本法的基本规则，则应当依照基本法的基本规则适用法律，原审在适用第123条时同时又引用了铁路部门规章，民法规定对于无过错责任免责条件只有受害人"故意"行为，并未规定过失，而原审在前提中确认适用无过错原则，却在处理时放弃基本原则，拣选对被上诉人有利的下位规章做依据，这种做法明显违背适法原则。&&&&二、民法通则第123条规定的"高危作业承担无过错责任"的特殊归责原则，立法本意是确定危险作业本身对周围具有很大的危险性，即使人们极其谨慎并采取各种防范措施，仍无法完全避免事故的发生，而且一旦发生事故，其危害后果往往很大，不堪设想，对于这种损害事故，按照传统的侵权责任理论已无法合理解决，各国立法都相继采取特殊的侵权责任原则，如果作业人没有尽到合理的注意义务而致他人损害，无论加害人是否有过错，都要对造成的损害后果承担责任，并不是说只有在无过错的情况下所承担的责任才是无过错责任，无过错的要承担责任，有过错的更应当承担责任，被上诉人未在人行过道依法设置标志，本身就是放任危险，应当承担全部的事故责任。根据民法通则关于无过错责任原则，如果损害不是受害者故意造成的，高危作业人就不得免责，就应当承担责任；"故意"包括受害人对损害的发生有故意以及故意实施违法行为，前者例如卧轨自杀等，如果损害的发生非因受害人故意而仅因受害人过失引发的，则从事高度危险作业者仍应承担责任，因为损害发生的根本原因仍在于作业的高度危险性。&&&&三、原审解释和认定"无过错责任"时完全悖离了立法目的，无过错责任是要建立一种有利于社会弱者的调整规则，以使其受到的损害得到充分的救济，无过错责任归责原则的立法目的在于"报偿回归""危险控制""危险分担"法理，报偿理念坚持"谁享受利益谁承担风险的原则"，铁路运输企业在享受机车带来方便快捷的同时，自然应由其承担因机车运行所带来的风险；危险控制理论坚持"谁能够控制减少危险谁承担责任的原则"，铁路运输企业及机车司机受过专业的训练，他们能够最准确地控制危险，要求其承担赔偿责任，能够促使其谨慎运营，尽量避免损害发生；危险分担理论坚持"利益均衡原则"，行车事故是现代大工业文明的伴随性风险，应由享受现代文明的全体成员分担其所造成的损害，在行车事故中往往是受害人被撞伤或撞死，而肇事者一般不会有，此时要求肇事者分担经济上的损失仍不失公允。无过错责任是从整个社会利益均衡不同社会群体力量之对比，从寻求补偿和息事宁人的角度来体现民法的公平原则，反映高度现代社会化大生产条件下的公平正义观，也正是以人为本精神的重要体现。&&&&四、原审在处理本案时表面上称之为"无过错责任原则"，但实质上以行人过错进行裁断，尤其在查知被上诉人有过错时也要有意回避和掩盖，集中精力深挖受害人的行为，此行严重偏离了以人为本的司法理念，最高院提出以人为本的司法理念，重在体现司法实务中对弱者的保护、对人身安全的保护。法律规定对诸如铁路事故等高危作业者发生事故，应当最大限度地保护受害人，促使加害人千方百计地运用一切现代高科技手段及加强责任心去防止侵害发生，以人为本协调个人权益与社会利益的冲突，不考虑加害人的过错，增强加害人责任感，督促铁路运输企业最低限度地降低产生致害事故的可能性。
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