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【求助】后颅窝开颅术后脑脊液漏的问题
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这个帖子发布于5年零80天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
患儿8岁，诊断枕大池蛛网膜囊肿，进行了开颅手术（小骨窗，硬模未缝），术后5天脑脊液漏，反复局部缝合，加压包扎，反复腰穿后脑压仍然是200mmH2O，脑脊液清亮微黄。进行了腰穿置管2天未漏。后续的处理问题？交流、求助。请各位发表意见。
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咋没有人发表意见？
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腰大池引流
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腰大池引流 的拔管时机？咋没有人交流意见？我想知道这方面具体的细节！郁闷。
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1.后颅窝开颅，还是缝合硬脑膜的好。如果硬脑膜因为电凝后回缩或其他原因不能缝合，建议使用人工硬脑膜，直到硬脑膜不漏水为止；2.后颅窝蛛网膜囊肿切除术，照说术后应该不会有很高的颅内压。本例患儿颅内压200H2O，确实是高了些，是不是有脑积水？如果有，建议行V-P分流术。3.腰大池引流也是很好的办法。有的人认为腰大池引流可以保留一月以上。可是我们科室好几例腰大池引流的病人一周后就发现颅内感染了，建议一周左右拔管。还有脑积水或脑脊液漏就行分流术。以上意见，仅供参考。建议丁香园多讨论这样的基本问题，让大家都提高。
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fmuzzy edited on
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患儿的每天的脑脊液的引流量为500ml，量较多，是咋回事？抬高了引流管而且低颅压的症状不明显。咋回事？
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患者伤口已经拆线长好，引流了5天，这种情况能拔管吗？
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一些复杂的问题，问什么回复的人总是很少？还要求经验型的。
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1.腰池持续引流，有的人说可以持续很长时间，一个月也不要紧，可是，我们科室最近三年有好几例一周左右就发生了颅内感染，还是建议早点拔管。拔管后头部切口加压包扎，防止脑脊液漏；2.拔管后仍有颅高压症状，或复查头部CT有明显脑积水，或切口、引流口漏脑脊液，可以考虑行脑室腹腔引流术；3.我看国外做腰池持续引流时，引流管在皮下移行一段距离，大约5到7厘米，这样不知道是不是感染的机会少点。同时，他们的无菌也做得很好，操作时还穿了手术衣。以上愚见，仅供参考。
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刀下留人 1.腰池持续引流，有的人说可以持续很长时间，一个月也不要紧，可是，我们科室最近三年有好几例一周左右就发生了颅内感染，还是建议早点拔管。拔管后头部切口加压包扎，防止脑脊液漏；2.拔管后仍有颅高压症状，或复查头部CT有明显脑积水，或切口、引流口漏脑脊液，可以考虑行脑室腹腔引流术；3.我看国外做腰池持续引流时，引流管在皮下移行一段距离，大约5到7厘米，这样不知道是不是感染的机会少点。同时，他们的无菌也做得很好，操作时还穿了手术衣。以上愚见，仅供参考。请问引流管如何在皮下移行，如何操作？谢谢！
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丁香园版主
这方面的内容关注不多，记得2009年中华神经外科杂志有篇文章介绍了部分临床经验，但具体处理的细节并没有说明。其实楼主可以自己试着检索一下相关内容。通常情况下遇到此类病人，都是腰大池引流加局部加压包扎，加压包扎的时间大于腰大池引流时间。
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刀下留人 1.后颅窝开颅，还是缝合硬脑膜的好。如果硬脑膜因为电凝后回缩或其他原因不能缝合，建议使用人工硬脑膜，直到硬脑膜不漏水为止；2.后颅窝蛛网膜囊肿切除术，照说术后应该不会有很高的颅内压。本例患儿颅内压200H2O，确实是高了些，是不是有脑积水？如果有，建议行V-P分流术。3.腰大池引流也是很好的办法。有的人认为腰大池引流可以保留一月以上。可是我们科室好几例腰大池引流的病人一周后就发现颅内感染了，建议一周左右拔管。还有脑积水或脑脊液漏就行分流术。以上意见，仅供参考。建议丁香园多讨论这样的基本问题，让大家都提高。不知道您用的是哪一种引流管？我们用的medtronic的引流管，效果很好，大大延长了使用时间。我们的穿刺处约3天换一次药，严格无菌，房间的条件要改善。
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你的手术问题就不再多说了，不知你是怎麽做的看来效果不好，现在看来是不是感染了，做个细菌培养吧，待感染控制伤口长上再说吧。可行终池引流，所谓引流管在皮下移行一段距离，就是行腰大池穿刺置管后就是：再在腰椎穿刺的部位5CM左右的脊柱旁皮肤穿刺到皮下，再从引流管的穿刺点由皮下穿出，将引流管将引流送入针孔内导出随即拔下穿刺针是引流管从新的穿刺点引出。这就达到了所谓移行的效果。这是我看外国人有的就是这么干的，在下很少这麽做。
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腰大池引流加局部加压包扎硬伤在没有修补硬脑膜
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关于丁香园被孩子敲一下额头 脑脊液不停流出来
作者：林依文石青青
手术场景　　本报讯 （记者 林通讯员 石青青）近日，刘女士总是时不时流出清水“鼻涕”，她去就医，检查发现，她流出的不是鼻涕，竟是脑脊液，她差点吓晕了。好在医生帮她修补了漏洞，止住了外流的脑脊液。　　前不久，孩子放学回家时，趁刘女士不注意，拿起手上的玩具车朝她的额头上轻轻敲了一下。当时，她的额头上看不出有受伤的痕迹，只是痛一下，家人都没在意。几天后，刘女士突然开始流 “鼻涕”，如清水一般，好几天都止不住，甚至还有液体流到咽喉里。她觉得不对劲，到中山医院就医，检查才发现，她的颅腔底部裂了一个很大的缝，流出来的“鼻涕”竟然是脑脊液。　　中山医院神经外科主任田新华说，刘女士是颅底骨折导致的脑脊液漏。她平时身体健康，怀疑是孩子那轻轻的敲打导致的颅底骨折。“刘女士9月9日入院后，我们就让她卧床，希望通过药物能让那条缝自己合拢。但观察一段时间后发现，还是一直流，最终我们给她施行了鼻内镜微创手术，用神经内镜从鼻孔进去，提取患者适量脂肪和筋膜填补破损的裂缝。”　　“这种手术避免了开颅，创伤小、安全度高、术后恢复也更快。”田新华说，经过手术修补，刘女士脑汁目前已不再外流，正进行术后观察。　　医生提醒　　如果脑袋受伤　　千万莫掉以轻心　　田新华说，脑脊液漏出多为外伤造成，比如被某种东西砸到而不自知，也有是自发性的外漏。如果治疗不及时，会引起细菌感染，容易引发脑炎、脑膜炎或颅内高压，甚至导致更严重的后果。　　田新华说，脑脊液和清水鼻涕从外观上看一样，无色透明无味。但认真观察还是能够辨别出两者的不同。当鼻孔流出的无色液体干燥后呈不结痂状，在低头用力、压迫静脉等情况下流量增加，都应考虑脑脊液外漏的可能。　　如果市民在受到轻微外伤时，刚开始并没有什么症状，过两天后开始流清水一样的“鼻涕”，而且没有好转，那就很可能是脑脊液漏出，需要立刻前往医院检查治疗。　　田新华特别提醒，别拿头部外伤不当回事，如果脑袋受伤，千万不能掉以轻心，需要尽早检查以便排除病情或及时治疗，即使是轻微的小伤也需多加观察。
（责任编辑：HN666）
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老王最近半年左鼻孔老是流“清鼻涕”，以为是伤风感冒，自己吃了很多药，也看了很多家医院，都考虑是鼻炎，无论是吃药还是鼻子喷药，流“清鼻涕”的症状老是不缓解。于是老王到本市环湖医院耳鼻喉科检查，一看不要紧，还看出了大病，耳鼻喉科大夫告诉老王，他得的是脑脊液鼻漏，也就是鼻子里流出的并非鼻涕而是脑脊液，需住院进一步检查和治疗。
据本市环湖医院耳鼻喉科主任张金玲介绍，脑脊液鼻漏就是颅内脑脊液从鼻子流出来，这种疾病风险非常高，幸亏老王幸运，没造成颅内细菌感染，否则可能危及生命。脑脊液鼻漏是因先天或外伤导致颅底或其他部位骨质缺损、破裂，脑脊液经过鼻腔流出体外的疾病。老王是颅内筛板、筛窦顶附近颅骨先天发育不良导致脑脊液鼻漏。
张金玲说，脑脊液鼻漏的诊断主要依靠症状、体征和辅助检查。与正常的流“清鼻涕”不同，该病的常见症状是一侧或双侧鼻孔持续或间歇性流出清亮液体，向一侧倾斜、低头时症状加重或漏水较少，有的患者晨起时常发现枕边潮湿，此时更应怀疑是脑脊液鼻漏。有些外伤性脑脊液鼻漏可能还有血性液体从鼻孔流出，但鼻孔流出液体干燥后不结痂。鼻内镜、高分辨率CT和核磁共振检查都可以明确诊断鼻漏部位帮助医生确定治疗方案。以往该病的治疗需要开颅手术，手术风险高，也容易复发，近年来，鼻内镜经鼻修补脑脊液鼻漏的成功率大大提高，使很多病人免除了开颅之苦。 记者 赵津
作者：赵津
本文来源：天津网-天津日报
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脑脊液鼻漏
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脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏
脑脊液鼻漏是脑脊液通过颅底（颅前、中或后窝）或其他部位骨质缺损、破裂处流出，经过鼻腔，最终流出体外。主要表现为鼻腔间断或持续流出清亮、水样液体，早期因与血混合，液体可为淡红色。
脑脊液鼻漏病因
脑脊液鼻漏发病原因可分为创伤性和非创伤性，其中创伤性又可分为外伤性和医源性；非外伤性又可分为自发性、肿瘤性和先天性。
脑脊液鼻漏分类
脑脊液鼻漏有多种分类方法，依据解剖部位，病因，颅内压等。由于病因学影响到脑脊液鼻漏的治疗和预后，根据病因分类在临床上最有价值。根据病因脑脊液鼻漏分为创伤性和非创伤性，后者又分为自发性、肿瘤性和先天性。临床上外伤所致的脑脊液鼻漏最为常见。
1.创伤性脑脊液鼻漏
（1）外伤性脑脊液鼻漏外伤性脑脊液鼻漏最常见于车祸伤。
（2）医源性脑脊液鼻漏颅鼻交通瘤、颅底肿瘤及炎症，手术时要处理颅底病变，可能导致医源性脑脊液鼻漏。
2.非创伤性脑脊液鼻漏
（1）肿瘤源性脑脊液鼻漏鼻窦、颅底肿瘤可直接或间接导致脑脊液鼻漏。这些肿瘤可能是原发性中枢神经系统肿瘤扩展到鼻腔，也可能是鼻腔、鼻窦肿瘤迁延至颅内。针对肿瘤的治疗，如手术、放疗或化疗，可导致漏口周围缺血及颅底被侵袭而难以修补。肿瘤也可阻塞脑脊液循环引起颅内压升高而间接导致脑脊液鼻漏。
（2）先天性脑脊液鼻漏先天性脑脊液鼻漏多发生在筛板、筛窦顶附近。常见的原因是颅底发育畸形，颅底骨质缺损。先天性脑脊液鼻漏患者颅内压常在正常范围，也可伴发颅内压力升高。
（3）自发性脑脊液鼻漏自发性脑脊液鼻漏病因不明，故又名原发性或特发性脑脊液鼻漏。最常见漏口部位为筛板，其次为蝶骨侧凹，可能因筛板或鞍底缺血萎缩，后被充满脑脊液的蛛网膜囊填充，脑脊液搏动性冲击颅底，进而侵袭局部骨质形成缺损，最终导致脑脊液鼻漏。
脑脊液鼻漏临床表现
主要表现为鼻腔间断或持续流出清亮、水样液体，早期因与血混合，液体可为淡红色。单侧多见。在低头用力、压迫颈静脉等情况下有流量增加的特点者，提示脑脊液鼻漏可能。外伤性脑脊液鼻漏可同时有血性液体自鼻孔流出，其痕迹的中心呈红色而周边清澈，或鼻孔流出的无色液体干燥后不呈痂状者，应想到脑脊液鼻漏。多在伤后即出现，迟发者可在数天、数周甚至数年后出现。
脑脊液鼻漏检查
1.鼻内镜检查
可常规使用，定位漏口准确。脑脊液持续外流时，内镜可能直接发现脑脊液鼻漏的部位，脑脊液漏液量少或间断流出时，可以配合使用鞘内注射荧光素，以便发现漏口。检查时压迫双侧颈内静脉致颅压升高，有利于观察到漏口。
2.葡萄糖氧化酶检测
该技术是一种传统的诊断方法，由于泪液和鼻黏液含糖，故糖定性不可靠，可行糖定量检测。检测鼻腔漏出液中葡萄糖的浓度，并与血清中葡萄糖的浓度进行比较，若比值为0.50～0.67，在排除其他可引起脑脊液和血清中葡萄糖浓度变化的因素下，该漏出液很可能是脑脊液。如漏出液中葡萄糖浓度大于1.7mmol，亦可明确诊断。
3.β-2转铁蛋白检测
该技术对脑脊液鼻漏诊断十分有效。由于β-2转铁蛋白仅存在于脑脊液和内耳外淋巴液中，而在血液、鼻腔和外耳道分泌物中无法检测。取0.2mL的标本，应用免疫固定电泳技术检测，其敏感度和特异度高。
4.β-2示踪蛋白检测
近年发现β-2示踪蛋白，也仅存在于脑脊液和内耳外淋巴液中，其敏感度和特异度更高。
5.CT及CT脑池造影
高分辨率CT，层厚可薄至1mm，微小病变检出率明显提高。三维CT成像技术行颅底重建，更加直观地显示骨折情况，以明确漏口部位。CT脑池造影特异性高，能直接显示脑脊液鼻漏的漏道形态、大小、位置及数量。但不能全面了解漏口情况，对骨质结构显示不清，与CT相结合，则更加完善。
6.鞘内及局部荧光素法
鞘内注射荧光素后结合内镜检查为术中脑脊液漏口定位常用的方法，对漏液量较少或间断性脑脊液鼻漏病例的诊断帮助很大。术中视野暴露较大则诊断准确，但对颅底骨缺损的暴露较小则漏口的精确定位受限。局部鼻内荧光素法可用于术前诊断、术中定位及术后复发的检测，为非创伤性检查，简单安全，灵敏度高。
7.MRI及MRI水成像
常采用脑脊液最易漏出的体位，即俯卧位，选择轴位、矢状位或冠状位的T1加权像T2加权像平扫及脂肪抑制的快速自旋回波T2加权像，可确定病因及漏口部位。现广泛使用的MRI水成像技术，定位漏口准确。
脑脊液鼻漏诊断
脑脊液鼻漏的诊断主要依靠症状、体征和辅助检查。症状：一侧或双侧鼻孔持续或间歇性流出清亮液体，向一侧倾斜、低头或压迫颈静脉时症状加重；或漏水较少，但晨起时发现枕边潮湿。也有仅表现为反复颅内细菌性感染，鼻漏并不明显。一般发病多在颅脑外伤、手术后，少数患者仅有过轻微颅脑外伤史或喷嚏后发生鼻漏。
脑脊液鼻漏鉴别诊断
1.变应性鼻炎
变应性鼻炎发作时可出现流清水样涕症状，应与本病鉴别。但变应性鼻炎同时伴有连续喷嚏、鼻痒、鼻塞症状，并且具有明确的致敏原。分泌物生化检查可鉴别。
2.鼻窦黏膜下囊肿
鼻窦黏膜下囊肿以上颌窦最为多见，囊肿破裂时可流出黄色清凉液体，单侧，应予以鉴别。可行影像学检查和生化检查。
脑脊液鼻漏并发症
颅内感染和低颅压。
脑脊液鼻漏治疗
1.非手术治疗
一般情况下脑脊液鼻漏的患者均应先保守治疗，尤其是外伤性脑脊液鼻漏保守治疗也应贯穿于脑脊液鼻漏治疗的始终。疗程可根据病情而定，一般为2～4周左右，期间应密切观察。
（1）卧床休息脑脊液鼻漏患者应绝对卧床，以避免加重脑脊液鼻漏。一般采用头高200～30°半坐位，卧向患侧，脑组织可沉落于漏口，促使自然愈合。
（2）保证鼻腔洁净保持鼻腔局部清洁及脑脊液流出畅通，即时擦洗漏出液，避免局部堵塞导致脑脊液，逆流及局部细菌生长。
（3）预防颅内压增高可酌情使用甘露醇、速尿等降低颅内压，防止感冒，保持大便通畅，给予通便药物以避免便秘，不宜行屏气、擤鼻及咳嗽等增加颅内压动作。
（4）应用抗生素抗生素使用视病情决定用药时间、周期。由于漏口与颅外相通，脑脊液鼻漏患者有潜在并发脑膜炎的可能，一般来说，当脑脊液鼻漏超过24小时，就有合并脑膜炎的可能，尤其是隐匿性脑脊液鼻漏，可并发脑膜炎的反复出现。一旦发生脑膜炎，应给予足量适当的抗生素，脑脊液鼻漏引起的颅内感染以革兰阴性菌多见，因此临床以头孢类抗生素为主。
（5）腰大池置管引流对于外伤性脑脊液鼻漏，则可行腰大池引流5～7天。患者平躺，侧卧位选择L3～4或L4～5间隙穿刺，置管入蛛网膜下腔，末端接无菌引流袋，调节引流袋的高度来控制引流量。腰大池置管能降低颅内压，减少脑脊液流出量，有利于脑脊液鼻漏的自行愈合。
2.手术治疗
（1）内镜下鼻内入路脑脊液鼻漏修补术1981年Wigand首次成功用纤维蛋白胶经鼻内镜下修复脑脊液鼻漏，现在该项技术广泛开展，显示出其极大的优势，报道有超过90%的成功率，为耳鼻咽喉科医生常用。鼻内镜修补术是治疗筛顶窦和蝶窦脑脊液鼻漏的首选术式，手术难点是术中漏口位置的确定，借助鼻内镜仔细寻找脑脊液鼻漏的来源，然后清除漏口周围的肉芽组织及坏死组织，充分冲洗术区，使用肌肉筋膜等修复材料，充分铺盖漏口，压迫。
（2）经颅脑脊液漏修补术手术该术是传统手术治疗方法，为神经外科医生常用。其适应证：为多发性骨折广泛颅脑损伤达开颅指证者，开颅处理血肿骨折及漏口；高颅压性脑脊液鼻漏，可导致脑疝致死者；其他方法修补后失败或复发者；颅内脓肿形成者；严重的颅底畸形；颅内外交通性肿瘤，鼻内镜及显微镜下单鼻孔入路显露困难者，当颅底骨质缺损或漏口较大时可首选。根据骨折的不同部位和脑脊液鼻漏漏口位置可选择额下入路和翼点入路，根据术中情况，又可采用硬膜外入路硬膜内入路及二者联合入路。优点是直视下修补漏口，可同时处理其他颅内病变；缺点是术中不易找到漏口，创伤较大，手术及住院时间较长，嗅觉多受影响。现普遍采用显微镜下开颅修补术，明显弥补了过去直视下开颅手术的不足。
（3）显微镜下鼻外入路常采用鼻外额窦、筛窦、蝶窦手术入路，鼻外入路处理额窦的脑脊液鼻漏其优点是手术野大，可结合鼻内法进行；缺点在于面部容貌受影响。在修补筛顶或蝶窦时中鼻甲常遭破坏，鼻部功能受影响。由于鼻内镜技术的发展，现在鼻外入路已逐渐被鼻内入路取代。
（4）显微镜下单鼻孔内入路运用神经外科手术显微镜，采用单鼻孔入路，该术式适应于漏口位于筛板、后筛顶及蝶窦顶壁，已相对明确漏口所在部位。其优点在于双手操作方便手术，手术野放大清楚，创伤小，并发症少；缺点是直线观察，手术视野受限狭窄，额窦及蝶窦侧壁等部位不能观察。
3.术后治疗
（1）卧床休息：脑脊液鼻漏患者应绝对卧床，以避免加重脑脊液鼻漏。一般采用头高20～30°半坐位，卧向患侧，脑组织可沉落于漏口，促使愈合。
（2）保证鼻腔洁净：避免局部细菌生长。
（3）预防颅内压增高：可酌情使用甘露醇、速尿等降低颅内压，防止感冒，保持大便通畅，给予通便药物以避免便秘，不宜行屏气、擤鼻及咳嗽等增加颅内压动作。
（4）术后应用抗生素。
1.庄惠文，文卫平，李健等．外伤性迟发性脑脊液鼻漏的诊断和治疗:中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，):190-192．
2.SieskiewiczA，LysonT，RogowskiM，etal．Endosopicmanagementofcerebrospinalfluidrhinorrhea：OtolaryngolPol，):343-347.
副主任技师 北京协和医院 检验科
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