副主任医师
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患者女，45岁，今年3月体检发现转氨酶高
状态：就诊前
&副主任医师
&根据以上情况分析，如果你没有使用禁忌症&干扰素：绝对禁忌证：妊娠；精神病史 (如严重抑郁症)；未能控制的癫痫；未戒断的酗酒/吸毒者；未经控制的自身免疫性疾病；失代偿期肝硬化；有症状的心脏病；治疗前粒细胞
&1.0 ′ 109/L；治疗前血小板
&50 ′ 109/L；器官移植者急性期（肝移植除外）。相对禁忌证：甲状腺疾病；视网膜病；银屑病；既往抑郁症史；未控制的糖尿病；未控制的高血压。利巴韦林：绝对禁忌证：妊娠；严重心脏病；肾功能不全；血红蛋病；Hb&80g/l。相对禁忌证：未控制的高血压；未控制的冠心病；Hb&100g/l。可以用干扰素加利巴韦林治疗，我们这里长效的，短效的都有，到底是用长效还是国产的更适合你。目前认为长效的疗效还是好一些，但要贵很多，1.& 治疗前监测项目：治疗前应检测肝肾功能、血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规。开始治疗后的第一个月应每周检查1次血常规，以后每个月检查1次直至6个月，然后每3个月检查1次。
2.& 生化学检测：治疗期间每个月检查ALT，治疗结束后6个月内每2个月检测1次。即使患者HCV未能清除，也应定期复查ALT。
3.& 病毒学检查：治疗3个月时测定HCV RNA；在治疗结束时及结束后6个月也应检测HCV RNA。
4．不良反应的监测：所有患者要在治疗过程中每6个月、治疗结束后每3～6个月检测甲状腺功能，如治疗前就已存在甲状腺功能异常，则应每月检查甲状腺功能。对于老年患者，治疗前应作心电图检查和心功能判断。应定期评估精神状态，尤其是对表现有明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应给予停药并密切防护。
&&&(pegylated interferon Peg-IFN)(ribavirin,RBV)(chronic hepatlitis C,CHC)65(（Sustained
virological respons SVR)response guided therapy RGT()()()
&&& CHC1CHC
&&&& &Meta
& HCV 2530525HCV103013HCVHCVHCV(SVR)2
RNACHCCHC3ALT()
& CHC45HCVCHC23HCV
Peg-IFNRBVIFNRBvPeg-IFNRBvPegIFNRBV1()HCV RNA(HCV RNA&6105Ium1)
& &&&&&&&&&&&&&&&
(RVR) &&&&&&4HCV RNA(LLD)
&&12HCV RNALLD
(pEVR)& &12HcV RNA&2LogmIuml(ml)LLD
(ETVR)HCV RNALLD
(sVR)&&ETVR24HcV RNALLD
& &ETVRHCV RNA
&&&HCV RNALLDHCV RNA
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(RVR)(LLD)(CEVR)(PEVR)(ETVR)
&&& 1HCV RNA
&&& 2(1)HCV RNA4RVR12EVR12HCV RNA1224HcV RNA(2)8121224(3)11631(4)1224
&&& HCV RNA1HCV RNA()PegIFNRBvRBV()IFN
&&& sVRRVREVR(cEVRpEVR)
IFNHCv42448IFN328IFN4HCV RNAHCVRVRSVRIFNRBVRVRsVRHCVRVR89%1709523864SVRRVRSVR14RVR24231618RVR
EVRsVRcEVR24HCV RNA24SVR1224HCV RNA14722348
& HCVIFNａPeg-IFNIFN ａRBVIFNRBVPeg-IFNRBVPeg-IFNRBV&5%SVRIFNPeg-IFNRBVSVR
&&& child-PughAchild-PughBchild-PughC
&&& IFNPeg-IFN
&&& 2CHC5902530HCV RNAHCVHCV RNAA4060Peg-IFNRBV
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&&& HCVIFNIFNRBv
CHC(1)(2)IFNRBV(glornerular GFR)(3)
&&& CHCCHCGFR6GFR&60 m1min.1.73m2
&&& 4&2CHCHCV RNAIFNRBVIFN36 MIum2315 mg(kgd)Peg-IFNａ2bRBVsVR&50Peg IFNａ2bCHC60ｕg(m2w)15 mg(kd)482324
&&& 5CHC2cHcHCV2CHCHCV
IFNCHCIFNCHC
&&& IFNIFNIFNIFNIFNIFN
&&& 6HlVHCVHlVHAARTHCVsVRHCV23HAARTHCV
&&& 7HBV210HcVHBsAgHBVHCVHBVHcVHBV DNAHCV RNAALT(7)
&&& 2IFN&07510L&075101&0510L
& &50109LIFN-11&30109LIFN
&&& IFNIFNIFNHCV RNA
&&& 3RBVIFNRBV13RBVRBVSVRRBV80100(gLRBV200mg80 gLRBV
&&& 5IFNCHCCHC;IFN
&副主任医师
们已向HCV清除迈进了一大步，未来我们将走向哪里？ ——第五届巴黎肝炎会议大会主席Patrick Marcellin教授专访来源：国际肝病《国际肝病》：您在今年的巴黎肝病会议的开幕和闭幕演讲中，对五年内实现100％的丙型肝炎病毒抑制保持非常乐观的态度。请问，您觉得这是真的能实现吗?
Marcellin教授：我认为这是一个可以实现的目标。如果看一下近期在联合治疗的最新研究成果，我们会发现现今有大量非常有效的药物，并且非常强效。我们有新的蛋白酶抑制剂，我们有新的聚合酶抑制剂（NUCs和非NUCs的），我们有新的NS5a抑制剂，并且我们指导这些药物组合起来作用会累积，甚至有时起到协同作用。在最近的一些研究中显示，有些治疗方案能够在数天内就可以显示出抑制病毒复制的能力。因此它们是非常有效的联合抗病毒治疗药物。目前，对于联合治疗能够100%抑制病毒复制的概念已经能够为大家所接受。另外，疗程可以缩短。目前我们有许多药物和组合方案已经进入II期临床试验，因此在未来两年或三年内我们将对这些了解更加深入。我曾经说过需要五年时间，但我们需要考虑到注册药物以及其他情况所花费的时间，但我认为在可行性和有效性方面，2年内我们能够证实这些药物的疗效和安全性。三期临床试验将会开展得更加迅速，因为到时可用12周方案，取代48周或24周方案。疗程将变得越来越短。我乐观地认为，在这个阶段这些药物将取得成功，似乎是越来越现实。而在两年前，我还认为我们还需要10年的时间才能取得这些成就。在过去两年中，我们在药物治疗方面的进步比过去十年取得的还要大。而且这种进步的速度越来越快，将为我们提供更多的惊喜！
《国际肝病》：现在最关注的药物似乎是PSI - 7977。请问您是对这一种药物寄予很大的希望还是乐观认为还有许多其他的药物？
Marcellin教授：PSI - 7977肯定是最为有效的药物之一，其在安全性和耐药性方面都是迄今为止非常好的。我会说，PSI–7977仅仅是引人注目的药物中的一种，它是由施贵宝公司研制的一种NS5a抑制剂，就耐药性而言，将会有有更多的药物研制出来。我不知道联合治疗最终的赢家将是什么，但我深信，我们现在有大量的药物在研制，有些还进入II期临床试验，有些虽然抗病毒能力没有其他的强，但是与其他药物组合起来疗效非常好。如果我们用不同作用位点的药物进行组合，那么这些方案将非常有效。?PSI – 7977是其中的佼佼者。目前的挑战是并不是是找到一个单一理想的药物，挑战是找到合适的组合方案。
《国际肝病》：关于PSI -7977非常有意义的是，在一项研究中，使用利巴韦林和PSI – 7977联合治疗，治愈率为100％（尽管只有10例患者）。然而，在您的演讲中提及在未来五年内，将逐步向单一治疗迈进。请问您认为研究的重点是寻找最佳组合还是寻找灵丹妙药？
Marcellin教授：我想说的是为提高疗效，作为初始阶段联合治疗将是必要的，能够减少耐药的风险。我认为联合使用两种或三种不同作用位点的药物将是现阶段可能的方案，使用单一药物是非常危险的。但正如你所讲的，能够快速抑制病毒而无耐药性的灵丹妙药还是有可能的。不过，我认为在未来五年内将能找到治愈率几乎为100％的治疗方案（尽管在医学上在医学上100%并不存在）。从替诺福韦和恩替卡韦治疗乙型肝炎的经验可以看出，我们可以找到具有相同效力的，在广泛人群中适用的抗病毒治疗的药物。在此期间，我们需要对联合治疗的安全性、有效性和耐药性进行深入研究。一些联合治疗方案的结果令人振奋。在现阶段，研究样本量仍然很小，同时存在安全性问题，因为在许多研究中，治疗的时间相对较短。在今年年底的AASLD年会上，我们知道的将会更多。我认为2012年将可能是重要的一年，我们将会知道那些药物是最佳组合。我相信无干扰素治疗时代即将到来，现在我们没有理由认为有必要年复一年地使用干扰素进行治疗。接下来的问题是，我们是否真的需要利巴韦林？这一点我仍不是很清楚。
《国际肝病》：您在会议上还就基因型方面进行了探讨，特别是非基因1型的患者。近来?telaprevir和boceprevir治疗基因1型患者取得重大进展，然而，对于基因型2和3的患者我们该怎么办呢？
Marcellin教授：包括基因4型的患者。我在巴黎的演讲中提到，在许多国家，基因1型只占极少的一部分患者。基因?4型在中东和埃及是非常重要的。?基因3型是印度的主要基因型。因此，有数百万人为非-1基因型。我们注意到在聚合酶抑制剂（NUCs）的一些研究中，这些药物对所有基因型均是有效的，它们是非基因型特异性的。这是一大进步，如果我们能开发出对所有基因型均有效的药物，那么对所有国家、所有患者均有效，临床医生选择合适的药物将变得非常简单，甚至我们可以研制出含有两种或三种药物的复方制剂。我不清楚一种药物是不是足够，但是一片复方制剂可能是足够的。如果一个组合非常有效，你并不需要去检测基因型，甚至没有必要去检测病毒应答，你甚至没有必要去检测病毒载量。我认为治疗将变得更简单。接下来的问题就是，即使我们拥有非常有效的药物，如何确保诊断、治疗以及得到这些药物。假定这些药物的价格非常昂贵，对于大众而言仍然是可望而不可及的。在全世界大约有1.7亿患者，即使我说过在5年内在所有患者达到100%的治愈率，但是我们需要多少年才能对需要治疗的患者进行治疗。另外的问题是，科学和进步如何为患者谋求利益。在法国，我们筛选病人有良好的经验。很多年前，我们开始了筛选方案。通过筛选，我们需要很清楚的是为什么我们筛选潜在患者。如果我们能够给患者药物治疗，那么筛选病人将非常重要。如果你诊断了一个患者，但是无力支付治疗，监测对于预防更多的新发感染以及流行病学方面有重大的意义。我深信，因为有许多有效的药物可以获得，并且有许多公司参与，在某些国家，可能能更早地接受治疗，并且在公司之间取得谅解。在一些国家，病人将支付治疗费用，而在另外一些国家，他们将需要得到公司的帮助。我们已经看到了类似的情况出现，例如在非洲的艾滋病毒治疗。首先，我们的目标是找到非常有效和安全的药物。然后需要重视这一全球公共卫生问题，治疗尽可能多的患者，期望可以治疗所有需要治疗的患者。
《国际肝病》：那么我们现在应该做些什么呢？在美国，即使蛋白酶抑制剂抗病毒效果是跨基因型的，但是他们只批准基因1型的。那么对于2，3或4基因型的病人，我们该怎么办呢?
Marcellin教授：我们目前仍然使用标准PEG-IFN/RBV进行治疗。Boceprevir和telaprevir作为第一代的蛋白酶抑制剂，对于所有的基因型的患者而言，疗效并不理想，并且耐药的风险较高。我们推荐只在基因1型的患者中使用，这一点非常重要。因此，虽然Boceprevir和telaprevir取得巨大成绩，但这只是针对一小部分患者而言是有效的。在法国，基因1型的患者只占50%的患者。因此，剩余的50%的患者仍然需要使用PEG-IFN/RBV治疗。我们需要加快开发新药，特别是PSI-7977和NUCs。NUCs似乎对所有基因型的患者均有效，而第一代的蛋白酶抑制剂只对基因1型的患者有效。新的蛋白酶抑制剂可能对其他的基因型更有效，但是仍然需要联合用药。
《国际肝病》：在本次会议上，有一个关于是否进行IL28B检测的辩论。支持不需要进行IL28B检测的理由之一就是在不久的将来，我们将有更新的药物可以不考虑患者对于干扰素的疗效。然而，对于那些不能负担或者暂时还没有新药的国家，是否需要进行该项检测呢？
Marcellin教授：IL28是干扰素治疗效果高效预测因子之一。因此，在还没有基因1型蛋白酶抑制剂的国家，进行该项检测还是非常重要的。在许多国家，这些药物非常难以获得，或者还未进行注册，IL28检测可以帮助预测干扰素治疗效果。 但是在将来，我们如果使用无干扰素治疗方案时，IL28检测将不再有益，因为它并不是直接抗病毒治疗药物疗效的预测因子。就标准治疗方案成本效益方面进行分析，因为全球仍有大部分患者仍然在使用干扰素联合利巴韦林治疗，IL28对于筛选合适的患者非常有益，因为能够提高治愈率。在某些治疗策略和某些国家，进行该项检测，还是有一定帮助的。它只需进行一个简单的试验，通过对血清样品进行PCR分析就可以决定是否需要进行治疗。初级卫生保健的一个原则就是通过分析不同国家存在的不同情况，对不同的状况进行优化治疗。对于丙型肝炎患者的治疗，我并不认为美国的治疗方案和中国、印度或者非洲等国家的治疗方案是相同的。我们必须依据国情、可获得的资源条件来做出最好的策略以期获得最佳治疗效果。这个观点将在2013年召开的初级卫生保健论坛（以后将每年举办一次）中进一步加以阐述，到那时我们将要讨论的乙型肝炎和丙型肝炎（本次会议主要是丙型肝炎，因为丙型肝炎是一个热点话题）。在下次会议中，我们将着重讨论乙型肝炎，因为它仍然是最大的公众健康问题，尤其是在中国。我曾经提到，在丙型肝炎方面进展非常迅速，同时异性肝炎也取得同样的进步，因此非常有必要每年对最新的进展进行回顾，将会有许多重要的辩论。我相信，明年我们将有很多新的研究结果和数据发表，争鸣将会得以继续下去。每年，我们会议的主题就是对不同国家和地区的治疗策略进行讨论。在不用的地区，患者不同，资源也不同，因此治疗策略也应不同。也许，并不是所有的患者均需要进行治疗，我们需要治疗病情更严重的患者，我们必须对如何更好利用现有的资源有清醒的认识，以便找到治疗丙型肝炎的最佳策略。
状态：就诊前
非常感谢您能这么快又，这么专业的回复！无论是对目前的治疗还是对未来的走向都了如指掌！真的很佩服您！因为最科学最前沿的学术都被您触摸到了。针对我目前的病况，我希望得到您进一步的指导！
状态：就诊前
问题一，我可以用感扰素治疗，但基因分型没做，及时治疗重要还是在检查清楚以后治疗更好？贵院能当天检查出结果吗？需要空腹吗？上午还是下午？如果不做的话，即使是快速应答型的，打48周的干扰素有影响吗，不会叫过度治疗吧？现在打了干扰素，以后还可以做基因分型吗？
状态：就诊前
问题二，进口的干扰素有两种，哪种更好呢？价格如何？国产的哪种好？价格又是怎样的？我看将来治疗的前景更好，那么现在我可不可以按兵不动？暂时用中西药控制，加强锻炼，注意饮食和休息，行吗？
状态：就诊前
问题三，如果非用干扰素治疗不可的话，那么长效和普通的用法有何区别？体重都要讲究吗？我体重现在在117－120之间徘徊。如果用普通的话，是不是时间也要更长一些？利巴韦林的用量呢？
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疾病名称：丙肝&&
希望得到的帮助：男孩，23岁，恳请 教授给最佳治疗方案
病情描述：体检发现转氨酶310多，但B超肝正常。之后查了丙肝，转氨酶36o多。又查了高灵敏，病毒数量1点80乘1O的六次方，基因分型1b亚型。现吃保肝药。想咨询 教授寻治疗方案。谢谢您!
疾病名称：丙肝在性生活多长时间可以排除&&
希望得到的帮助：70天阴，丙肝多久排除
病情描述：总感觉身上不舒服，小便黄，沫子多，李医生帮看一[
疾病名称：丙肝抗体检查&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
曾经治疗情况和效果：
想得到怎样的帮助：
日，在医院被针扎，12月29日查丙肝抗体阴性能不能排除，如果排除还用不用查丙肝RNA...
疾病名称：丙肝&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
6月体检时发现丙转氨酶高79，谷氨酶高61。25号去302医院没有挂上您的号，就挂了李保森大夫的号，他没有给我做任何检查就说让我住院，（我起先在...
疾病名称：丙肝&&
病情描述（主要症状、发病时间）：08年7月发现并确诊丙肝
曾经治疗情况和效果：用派罗欣加利巴韦林治疗第四周有应答,第二阶段周查病毒完全清除.治疗一年度09年7月停药.三月后复查正常.
疾病名称：丙肝&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
09.4体检时发现转氨酶有点高80和50.50左右当时没大在意
10.5发现230和160.170左右后来医生说是用要造成的，也没查出其他原因
10.10.8再次测出...
疾病名称：丙型肝炎&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
我没有任何不适的感觉，只是在体检中发现谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶均高出正常值上线好几倍，肝功能检查正常，做了肝炎标记物化验，...
疾病名称：丙肝&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
大夫。你好。这次要麻烦您啦。我想问问丙肝的事情。
今天我去医院做了丙肝抗体检查，本来是打算连丙肝RNA一起做的，由于医院只有周五做。所以...
疾病名称：怀疑是有丙肝&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
2010年12月开初脸有点黄，2010年12月在西南医院体检查血有没有发现，现在（2011年3月）去输血，说有丙肝？
曾经治疗情况和效果：
想得到怎样...
疾病名称：丙肝&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
右腰间和右肋下从2007年开始疼痛，痛时打嗝，近来人消瘦、乏力，下肢出现瘙痒，即寻麻疹. 谷丙和谷草转胺酶分别是312和241， 头昏头疼，动不动就...
疾病名称：丙肝&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
右腰间和右肋下从2007年开始疼痛，痛时打嗝，近来人消瘦、乏力，下肢出现瘙痒，即寻麻疹. 谷丙和谷草转胺酶分别是312和241， 头昏头疼，动不动就...
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李文勇大夫的信息
各种肝病的诊疗，甲肝，乙肝，丙肝，戊肝，自身免疫性肝炎，脂肪肝，酒精性肝病，，药物性肝病，肝癌等。
李文勇，男，硕士，副主任医师，宜昌市第三人民医院（宜昌市传染病医院）肝病科。
肝病科可通话专家
北京地坛医院
副主任医师
湖南省儿童医院
湖南省儿童医院
副主任医师
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【讨论】感染相关疾病组07年3－4月份讨论主题--器官移植相关的内科问题
感染相关疾病组7.4讨论专题――肝移植相关的内科问题各位版主和战友们好！前些日子由于工作上的原因，向版主请了假，暂时离开一段时间，由于感染相关疾病小组成员较少，只有一个组长，本组的专题讨论被迫停办了两期，在此，向大家致歉！向一块巨大的磁石一样牢牢地吸引着自己，这些日子来园子里比较少，心里向缺了一些什么似的，于是，今天我又回到了这里，加入这个大家庭，与大家一起学习和讨论专业问题，交流工作体会。我是的受益者，加入两年多来，不仅从大家身上学到了很多在书本上难以学到的东西，也感受到了学术讨论的乐趣。随着新型免疫抑制剂，UW器官保存液及抗病毒药物的不断出现，肝移植技术近年来有了非常迅猛发展，已成为终末期肝病治疗的最有效的手段。但是，同时也来了一些新的医学问题，这些问题直接影响肝移植患者的预后和生存质量，由于这些问题多数是与内科相关的，并且，在很多问题上还存在争议，所以本期以此为题展开讨论。请您就一下下一些问题发表自己的意见。一、肝移植常见内科并发症，如：纤维淤胆性肝炎、肝炎复发、移植肝肝炎病毒再感染、肝癌复发、淤胆、排斥、免疫抑制剂引起的肝损害等发病机制机制及防护措施。二、肝移植的适应症及移植时机三、乙型及丙型肝炎相关终末期肝病肝移植的抗病毒治疗四、其他与肝移植相关问题 欢迎大家踊跃发言
关于肝移植适应症问题肝移植是治疗终末期肝病最有效，最可靠的手段。由于目前国内的供体主要来源于尸体，活体肝移植开展的还比较少，器官来源非常有限，所以肝移植适应症的选择显得非常重要，我自己体会当前国内各医院在肝移植适应症的把握方面存在两种倾向。开展肝移植的手术的医院对适应症的把握偏宽，而不能开展此项业务的医院或科室在适应症把握上偏严，致使有移植机会的患者丧生了这一有效的手段应用。目前亚太地区比较公认的适应症如下：1、用其他内外科方法无法治疗的各种急、慢性肝病，预计在短期内（6～12个月）无法避免死亡者； 2、肝脏病变所产生的症状导致生活质量严重下降者； 3、对于肝癌患者，单个癌结节直径≤5cm或≤3个癌结节，直径≤3cm，及CT或MRI等影像学检查无血管侵犯和肝外转移者。转贴 《肝移植术前评估及其适应症》――――美国肝病学会推荐意见
肝移植术前评估及其适应证.CAJ (22.81k)两个比较容易混淆的概念肝移植后肝炎复发：指受体残留在体内其他组织的肝炎病毒感染移植肝发生的急性或慢性乙型肝炎或丙型肝炎。肝移植后肝炎病毒再感染
：指来自供体或外源性血制品的肝炎病毒感染移植肝引起的急性或慢性乙型肝炎或丙型肝炎。外科大夫刚好路过，出来说几句，楼主这个帖子放在内科系统的版面，有点不完全。肝脏移植有个很重要的问题，内科大夫和外科大夫交流太少。对于肝脏移植，与其他外科疾病不同，术前时机选择、术后治疗就是楼主说的内科问题也是举足轻重的地位，而不单单是手术。至少说，国内大部分医院，目前内外科合作，对于肝移植还没有一致性的合作、共识。对于肝移植后的HBV复发，一般主要取决于两个因素，外源性（指来自血液循环和其他组织的术后残留HBV），病肝HBV在手术中释放（这个也是讲点技术的）。所以，如果术后有效的抗HBV治疗，终末其肝病，我们这里观察到复发率小于15%。第二，术前情况，对于肝CA，复发率高很多，几乎绝大部分复发，这与本身因素以及术后可能用激素和抗肿瘤药物有很大关系，对照过是有统计学意义的；对于术前活动性高HBV复制的，术后复发也高，也统计过有意义的，所以，拉米夫定在术前就可以用。第三，术后出现HBV复发的，生存能力明显下降。方法：抗病毒（拉米夫定、ADV等）；辅助有免疫治疗（免疫球蛋白或者乙肝疫苗）对于适应症，楼上dongliangli战友已经说了不少，对于内科大夫来说，有时候内科大夫和外科大夫缺乏交流，要注意几点：对于肝功能严重失代偿，顽固性腹水无法消退、HE、自发性腹膜炎无法控制、曲张静脉破裂出血，当机立断，积极联系外科大夫手术治疗，经验告诉我们，如果你拖的时间太长，手术期危险性越高，有时侯甚至失去移植手术的最佳时机。美国移植医师学会推荐Child Pugh肝病严重性分级标准&=7或MELD分级&=15的病人应推荐做肝移植。另外，手术前期的处理也是很重要的，防止感染很重要，特别是合并自发性腹膜炎的病人，一个感染，往往就失去了手术的最佳时机。 对于肝移植手术后治疗，我知道部分医院术后是内科管的，抗病毒指征要适当放宽，这要跟内科治疗病毒性肝炎区别开来，第二，注意经常检测HBV-DNA。器官移植应该积极防范的一个严重内科并发症－－纤维淤胆性肝炎一、概述：纤维淤胆性肝炎是开展器官移植以后发现的一种新的临床病种，有独特的发病机制的病理特征，发生于各种原因引起的严重免疫抑制状态，特别是器官移植后大量使用免疫抑制剂的肝炎病毒感染者，临床经过凶险，病人多于发病后数月甚至数周内因为暴发性肝衰竭而迅速死亡。二、发现过程及病理特点：1989年，O’Grady等发现，部分感染有乙型肝炎病毒(HBV)的原位肝移植病人，其体内有高度的HBV复制，可发生一种具有独特临床特征和肝脏病理组织学特征的疾病。其肝脏病理组织学主要改变为：①自门管区向肝窦周围延伸的纤维化条带，并包绕胆管上皮形成基板；②显著肝内淤胆；③肝细胞气球样变性伴细胞丢失；④可见大量的毛玻璃样肝细胞，胞浆内有大量病毒抗原(包括HBsAg)堆积；⑤仅有轻度混合性炎症反应。他们将这种疾病命名为纤维淤胆性肝炎。Lan等报道，血HBsAg阳性、原位肝移植手术本身成功的病人中，纤维淤胆性肝炎的发生率约24.1%。三 、认识的进一步深入：　　现发现纤维淤胆性肝炎不仅可出现于因HBV相关性严重慢性肝病而接受原位肝移植手术的病人中，而且在下列情况也可出现：①原先系慢性HBV携带者，或仅有轻度慢性乙型肝炎的病人，在接受肝外器官移植如肾移植、骨髓移植并进行免疫抑制治疗后；②原无HBV感染，但在肾移植围手术期等过程中感染HBV并接受免疫抑制治疗者；③合并HBV感染的终末期艾滋病病人；④丙型肝炎病毒(HCV)感染者在接受肝移植、肾移植、心脏移植后，或在移植术围手术期等过程中新感染HCV者。概言之，感染有HBV或HCV的病人，在一切原因引起的严重免疫抑制状态下均有可能发生纤维淤胆性肝炎。纤维淤胆性肝炎的发生机制
　　目前认为，严重的全身性免疫抑制是纤维淤胆性肝炎发生的必备前提条件。在此种情况下肝炎病毒被充分激活，高度复制和(或)过度表达病毒抗原和(或)病毒抗原分泌障碍，直接导致靶肝细胞病变及功能丧失，这是发生纤维淤胆性肝炎并继之导致肝功能衰竭的主要机制。糖皮质激素(强的松龙或甲基强的松龙)、硫唑嘌呤、环孢菌素A等免疫抑制剂主要是通过免疫抑制作用诱导纤维淤胆性肝炎的发生。此外，糖皮质激素可通过促进HBV抗原的表达而直接参与诱导纤维淤胆性肝炎，硫唑嘌呤的不良反应可能是某些病例纤维淤胆性肝炎形成的一个因素。　　(1)HBV相关的纤维淤胆性肝炎的发生机制
　　这种纤维淤胆性肝炎的发病机制包括HBV和免疫抑制剂两个方面的问题。　　HBV的作用 　　HBsAg和(或)HBcAg的直接致细胞病变作用。纤维淤胆性肝炎病人体内HBV复制增加的程度相差很大，不同的病人血清HBVDNA水平差别悬殊，可自99pg/m1～2.153×l06pg／ml不等，由于HBsAg和HBcAg表达及自肝细胞分泌能力的不同，因此血清中HBsAg和HBcAg在不同的病人其水平不同，有的很高，有的很低甚至测不出。然而，几乎所有HBV相关性纤维淤胆性肝炎均表明，病人病变肝细胞内有大量的HBsAg和(或)HBcAg堆积是一个共同特征，这一特征的是光镜下肝细胞呈毛玻璃样改变的直接原因。病变肝细胞多无HBeAg堆积。虽然某些普通慢性HBV感染者，特别是血清HBsAg滴度低而肝细胞内有高水平HBsAg表达的肝硬化病人也可见毛玻璃样改变，但在纤维淤胆性肝炎病变范围更广、更重。传统认为，HBV主要是通过免疫机制引起肝细胞炎性损伤，完整的HBV颗粒、HBsAg、HBcAg等并未显示明确的直接致肝细胞病变作用，可是纤维淤胆性肝炎病人肝组织缺乏明显的炎症细胞浸润和炎症反应，高度提示这种情况下HBV可能存在直接致肝细胞病变作用。病情严重程度与细胞内HBsAg的浓度密切正相关，说明肝细胞内过度增多的HBsAg可导致细胞过度膨胀并引起一系列损伤。HBV相关的纤维淤胆性肝炎病人，其病变肝细胞内胞浆和胞核中HBcAg贮积过多是一个普遍现象，前C基因突变可妨碍HBcAg的折叠和(或)使之不能分泌，导致HBcAg在肝细胞内持续增加(未必是复制和表达增强的结果)。　　免疫抑制剂的作用 　　概括而言，免疫抑制剂中糖皮质激素与硫唑嘌呤有直接促进HBV表达的作用。体外研究证实，两者单独作用时HBV的表达分别增加2倍和4倍，与环孢素合用时HBV的表达可增加8倍；硫唑嘌呤还具有一些特殊的不良反应，可引起胆汁淤积、肝细胞周围纤维化、静脉血管亚阻塞性损伤和肝内小管再生性增生等，虽然并不常见，但对部分HBV或HCV相关性纤维淤胆性肝炎的某些病理改变的形成可能起一定作用。有学者认为应用硫唑嘌呤是器官移植术后慢性病毒性肝炎病人肝脏损害加重的启动因子。临床实践中也发现，许多病毒性肝炎的病人常因为应用硫唑嘌呤诱发比较严重的肝脏损害，而且停药后肝脏病变并不停止，呈进行性发展的趋势，所以一般认为肾移植术后的肝炎病毒感染者不应使用硫唑嘌呤治疗。虽然体外实验证实环孢素、他克莫司、霉酚酸酯等药物并不影响HBV的表达，但是在体内他们可以通过抑制免疫应答和炎症反应而有利于HBV复制、转录和表达，因而亦有可能会诱发纤维淤胆性肝炎。 (2)HCV相关的纤维淤胆性肝炎的发生机制
　　1996年Dickson首次报道HCV感染者原位肝移植后可发生纤维淤胆性肝炎。1997年又有慢性HCV感染者肾移植后亦可发生纤维淤胆性肝炎的报道。其主要发病机制与HBV相关性纤维淤胆性肝炎相似，即严重的全身性免疫抑制导致HCV复制和表达等过度活跃而直接对肝细胞产生损伤。目前尚缺乏HCV及其抗原可以直接导致肝细胞损伤的证据。同样，硫唑嘌呤的特殊不良反应可能在某些HCV相关性纤维淤胆性肝炎的形成过程中起一定作用。纤维淤胆性肝炎的临床特点　　(1)起病时间和病程 　　HBV感染相关的移植后纤维淤胆性肝炎，于术后1个月至数年均可发生。一旦发生纤维淤胆性肝炎，病人多在3～4个月内，甚至2～6周内因肝功能衰竭及相关严重并发症而死亡，也有临床治愈长期存活的报道。 　　(2)临床表现 　　与纤维淤胆性肝炎本身直接相关的表现主要有：进行性黄疽，黄疽可突然出现并进行性加重；肝区可有隐痛、胀痛，肝脏不同程度肿大；肝内淤胆严重者可有皮肤瘙痒、大便颜色变浅等；病人常感全身乏力、食欲不振。当病情快速进展至亚急性肝衰竭或FHF时，病人极度乏力，黄疽进一步加深，可出现皮肤瘀点、瘀斑和消化道出血等凝血功能障碍表现，可有不同程度的肝性脑病，可以出现肝肾综合征、水电解质和酸碱平衡紊乱、肝肺综合征、心血管系统功能障碍和感染(包括二重感染)等严重并发症。由于纤维淤胆性肝炎是在高度免疫抑制的状况下发生的，因此一旦合并细菌、真菌或其他病毒感染，常十分严重，不易控制。　　(3)实验室检查 　　可见高胆红素血症，血清总胆红素水平可高达400μmol／L以上，血清直接胆红素水平相对较高。ALT和AST多轻至中度升高，鲜有显著或极度升高者。γ-GT、ALP常明显升高，尤其是GGT可高达640～4300IU／L。血清白蛋白水平明显降低。血浆凝血酶原时间显著延长。根据不同肝炎病毒感染，血清中一般可以检测出相应病毒学标志，如HBsAg、HBeAg、HBV DNA或抗HBc、HCV RNA等，其水平在不同的病人可以相差很大。纤维淤胆性肝炎的诊断应注意以下关键问题：①有长期或大量应用免疫抑制剂的病史；②有肝脏损害的症状和体征，如进行性黄疸、乏力、纳减、恶心和呕吐等；③实验室检查：肝功能检查有血清总胆红素明显升高，以直接胆红素升高为主(直接胆红素的比例可占90%以上)，血清ALT，AST仅轻至中度升高，而ALP、GGT显著升高；④除外其他原因引起的肝脏损害。　　如果病人为肾或肝移植术后，原有慢性乙型或丙型肝炎病毒感染史，或原有慢性乙型或丙型肝炎病史，出现上述临床表现，而且病情特别严重，经一般治疗疗效不佳，病情进行性发展，应高度怀疑发生了纤维淤胆性肝炎。如果有条件和可能，进行肝脏穿刺活组织检查，观察有无门管区周围纤维化，肝内胆汁淤积，大量呈气球样变性和毛玻璃样改变的肝细胞，肝组织缺乏明显炎症或仅有轻度炎症细胞浸润，以明确是否为纤维淤胆性肝炎。若只符合一部分上述病理特征，应考虑系纤维淤胆性肝炎初期或不典型纤维淤胆性肝炎。进一步作免疫组织化学染色可明确病毒抗原表达程度和分布范围，并有助于判断是否存在混合感染。由于目前国内普遍进行肝脏穿刺活组织检查尚有困难，但是根据病史、症状、体征及实验室检查，高度怀疑为纤维淤胆性肝炎时，就应该拟诊并进行相应的有效治疗。纤维淤胆性肝炎的治疗目前国外的有关器官移植手术后引起的纤维淤胆性肝炎的报道较多，国内的报道甚少。一般情况下对临床表现及实验室检查符合纤维淤胆性肝炎特征的病人的治疗方法可概括以下三个方面。　　(一)停止或调整免疫抑制剂　　尽快恢复机体的免疫状态是治疗纤维淤胆性肝炎的关键所在，但同时也要兼顾抗排异的治疗。对于三联(糖皮质激素、环孢素及环磷酰胺或磷唑嘌呤或他克莫司等)治疗的病人，首先应该停止应用显著降低机体细胞免疫功能并有可能引起肝脏损害的药物如环孢素、他克莫司等，如病情持续恶化，应该停用霉考酚酸，虽然糖皮质激素有引起HBV表面抗原升高的可能，但考虑到抗排异治疗的重要性，糖皮质激素仍然是抗排异治疗的第一线药物，而且临床实践也证明上述选择的正确性。合理调整免疫抑制剂的应用是件非常重要的工作，这需要临床医生极其认真、仔细，全面了解病人的全身情况，包括过去肝脏功能状况，过去的免疫抑制剂应用的种类、剂量、疗程、毒副反应情况，病人现在的免疫功能状况，根据各种免疫抑制剂的不同特点合理调配，选择一种最佳的组合，以达到既可以有效的抑制排异反应，又能够使其肝脏毒性损害降低到最低限度。一般而言，环孢素的肝脏毒性作用是剂量相关性的，故应定期检测环孢素的血药浓度，使平时环孢素的用量严格控制在最佳血药浓度范围之内，以减少可能的肝肾毒性。　　他克莫司是1984年日本大阪的Fujisawa制药公司从一株土壤真菌(Streptomyces tsukubaensis)的培养基中分离到的一种大环内酯类的抗生素，经研究发现其有极强的免疫抑制作用，其剂量为环孢素的1%时就能明显抑制小鼠和人的混合淋巴细胞反应及细胞毒性细胞的活性；在1mg/kg的剂量下就能明显抑制小鼠对绵羊红细胞的溶血空斑形成反应；10mg/kg时即可抑制移植物抗宿主病(GVHD)，仅为相同效应时环孢素剂量的10%。他克莫司的毒性反应与环孢素相仿，能够引起肾功能的损害，改变糖代谢，有神经系统毒性，易于发生感染及恶性肿瘤。与环孢素相比，环孢素具有的多毛症及牙龈增生，在他克莫司应用病例未有发现。他克莫司的不良反应还有头痛、失眠、震颤、麻刺感、肌肉痛、皮肤瘙痒、乏力、对光敏感和胃肠道反应等。有关肝脏的毒性作用文献中鲜有报道，但作者在临床工作中曾经遇到数例因为应用他克莫司而引起的严重肝脏损害，分析病情后发现，因为在实验室中曾经报道他克莫司具有一定的保护肝细胞的作用，所以有的临床医生就认为该药在肝功能不全时亦能按照原剂量使用，由于剂量的因素，导致病人的肝功能损害加重，出现严重的肝功能衰竭，最终导致死亡。后来了解到这一情况，将平时所用的他克莫司剂量调整到较小的范围，并定时检测其血药浓度，当发生肝脏功能损害时不用该药，这样由于他克莫司引起的肝功能衰竭的发生比例降低到几乎未再出现。　　霉考酚酸是一种半合成的乙基吗啉酯，能影响嘌呤类的生物合成途径，特异性地抑制肌苷单磷酸盐脱氢酶，因而耗竭了鸟嘌呤及脱氧鸟嘌呤核苷。因为T细胞及B细胞较其他细胞更依赖于嘌呤类的全合成途径，所以该药对T细胞和B细胞有选择性的抗增殖作用。因为霉考酚酸其总体毒性较小，没有环孢素和他克莫司的严重肾毒性，也少见肝脏毒性，已在临床逐渐显示其地位。但霉考酚酸的骨髓抑制作用较环孢素及他克莫司要严重得多，故在临床应用时应充分考虑到这一问题。在其他药物引起的肝脏毒性导致不能继续应用上述药物时，应该调换应用霉考酚酸。　　(二)抗病毒治疗　　应该根据感染的病毒，选取相应的抗病毒药物，进行强有力的抗病毒治疗。HBV感染可以应用拉米呋定、更昔洛韦和磷甲酸钠等。文献报道，用于治疗纤维淤胆性肝炎的主要是拉米呋定和更昔洛韦，有着良好的治疗效果，但是多为个案报道，还需要大量的临床观察对上述药物的疗效进行验证。由于HCV不具有逆转录酶和逆转录过程，因此尚未见有用上述药物尝试治疗HCV所致纤维淤胆性肝炎的报道，有人曾经应用α-干扰素治疗，取得良好的临床效果，但是应用α-干扰素治疗引起急性排异的报道更多，所以并不建议使用α-干扰素治疗。即使万不得已要使用α-干扰素治疗，也应非常慎重，在应用过程中严密观察病情变化，如有变化应及时停用。氧化苦参碱(苦参素)对于HBV和HCV都有一定的抑制作用。此外氧化苦参碱还有保护肝细胞功能，防治肝纤维化，调节细胞免疫功能的作用，有人报道氧化苦参碱还有一定的抑制移植物排异的作用，所以应用于免疫抑制剂引起的肝脏损害及器官移植术后的纤维淤胆性肝炎的治疗非常安全，临床初步应用也有一定的疗效，但是还需要进一步严格的临床观察，以确定该药的确切疗效。(三)支持治疗及控制并发症　　对症治疗的方法很多，但主要是保护肝细胞防止进一步坏死促进肝细胞尽快新生。　　免疫抑制剂引起的肝脏损害，尤其是纤维淤胆性肝炎，病人病情进展迅速，极易导致肝功能衰竭。由于肝功能衰竭时病人的病情本身就特别严重，容易出现各种严重的并发症，如肝性脑病、肝肾综合征、消化道出血、严重感染，水电解质平衡紊乱、肝肺综合征等，均可能成为病人的致死原因。同时，由于既往的大量应用免疫抑制剂的因素，病人的免疫功能极度低下，经常会出现全身各部位的各种各样的病原体引起的感染。由于病人的细胞及体液免疫功能均遭受了严重的抑制，所以即使应用有效的抗感染药物，这些病人的感染也难以控制。因此支持治疗预防并发症的发生显得十分重要。dongliangli写两个比较容易混淆的概念肝移植后肝炎复发：指受体残留在体内其他组织的肝炎病毒感染移植肝发生的急性或慢性乙型肝炎或丙型肝炎。肝移植后肝炎病毒再感染 ：指来自供体或外源性血制品的肝炎病毒感染移植肝引起的急性或慢性乙型肝炎或丙型肝炎。个人认为:移植后肝炎复发:指受体残留在体内其他组织的肝炎病毒感染移植肝发生的急性或慢性乙型肝炎或丙型肝炎。(指出现因肝炎病毒引起的肝功异常或肝炎血清学异常伴或不伴相关的症状体征)移植后肝炎病毒再感染:指来自供体,外源性血制品或受体自身残存的病毒重新感染移植肝,但不出现因肝炎病毒引起的肝功异常或血清学异常.一句话就是说,感染了病毒不一定要发作,故再感染和复发的区别主在于此.想不到那么快就得一个小手印,再来一贴,希望再接再厉.对于肝移植后肝炎病毒再感染,本人认为肝炎病毒感染的对象除新的移植肝外,尚要加多一个就是血清,也就是说:移植后肝炎病毒再感染:指来自供体,外源性血制品或受体自身残存的病毒重新感染移植肝或出现在血清中,但不出现因肝炎病毒引起的肝功异常.通常对来源于供肝或外源性血制品中的肝炎病毒不是我国当前肝移植后预防肝炎复发的重点,毕竟这些是极个别的少数人,当然,对于国外供肝来源,则使用有肝炎病毒感染的供肝是不在少数.而国外毕竟是丙肝多乙肝少.在中国我们主要是关心肝移植后的乙肝复发的预防.众所周知,LAM和HBIG联合使用是当前预防乙肝复发的最佳方案,在我所知的移植病人已长达术后5年没有乙肝复发,对于术前是小三阳的病人则有长达7年无乙肝复发至今尚生活质量良好,而且其在术后第3年就停止了使用LAM.这些现象是值得感染专业的战友们去研究的.当然持续的使用LAM带来YMDD突变,从而引起病毒突破也是个别有的.ADF和ETV的出现使我们对LAM耐药问题从未有过度的担心.最后本人尚想提一个临床清除期的概念:即无论是术前处于大三阳或小三阳,在肝移植后平均半年之内,即使不用任何抗核苷酸类似物,这个时期任何乙肝抗原成分是检查不出来的.另外对于肝移植后诱导乙肝主动免疫是一个正在攻关的项目,尽管当前失败占绝大多数,但成功的个案国内外都是有的.xupeipei wrote:dongliangli写两个比较容易混淆的概念肝移植后肝炎复发：指受体残留在体内其他组织的肝炎病毒感染移植肝发生的急性或慢性乙型肝炎或丙型肝炎。肝移植后肝炎病毒再感染 ：指来自供体或外源性血制品的肝炎病毒感染移植肝引起的急性或慢性乙型肝炎或丙型肝炎。个人认为:移植后肝炎复发:指受体残留在体内其他组织的肝炎病毒感染移植肝发生的急性或慢性乙型肝炎或丙型肝炎。(指出现因肝炎病毒引起的肝功异常或肝炎血清学异常伴或不伴相关的症状体征)移植后肝炎病毒再感染:指来自供体,外源性血制品或受体自身残存的病毒重新感染移植肝,但不出现因肝炎病毒引起的肝功异常或血清学异常.一句话就是说,感染了病毒不一定要发作,故再感染和复发的区别主在于此.肝移植后的复发与再感染都是以病毒学为基准，不是以生化指标为依据。这里指的复发是指来自受体的肝炎病毒对移植肝的感染；再感染是指来自受体以外的肝炎病毒对移植肝的感染，不管其有没有肝脏炎症反应，肝功能异常。前面的概念都是成立的，这是近年来的形成的一种新的认识。dongliangli写:肝移植后的复发与再感染都是以病毒学为基准，不是以生化指标为依据。这里指的复发是指来自受体的肝炎病毒对移植肝的感染；再感染是指来自受体以外的肝炎病毒对移植肝的感染，不管其有没有肝脏炎症反应，肝功能异常。前面的概念都是成立的，这是近年来的形成的一种新的认识。本人亦同意复发与再感染都要以病毒学为基础,但本人同dongliangli不同的地方是:复发或再感染都是来自受体残存的病毒,只是复发除了移植肝及血清中不但有病毒复制的抗原成分存在,同时亦引发了自身免疫对移植肝的损害,造成了肝炎.而再感染是只有病毒回到移植肝或血清中,但其并末复制引发肝炎.dongliangli兄的意思是复发是来自受体残存的病毒,而复发是来自受体以外的病毒(即供体或血制品).看来这两个概念我们理解的区别就是:病毒是来自何方,是都来自受体自身残存的病毒,或还是有来自受体以外的部分病毒.或许是本人理解有误,请dongliangli兄能否提供与此概念相关的文章让小弟心服口服?谢谢!xupeipei wrote:dongliangli写:肝移植后的复发与再感染都是以病毒学为基准，不是以生化指标为依据。这里指的复发是指来自受体的肝炎病毒对移植肝的感染；再感染是指来自受体以外的肝炎病毒对移植肝的感染，不管其有没有肝脏炎症反应，肝功能异常。前面的概念都是成立的，这是近年来的形成的一种新的认识。本人亦同意复发与再感染都要以病毒学为基础,但本人同dongliangli不同的地方是:复发或再感染都是来自受体残存的病毒,只是复发除了移植肝及血清中不但有病毒复制的抗原成分存在,同时亦引发了自身免疫对移植肝的损害,造成了肝炎.而再感染是只有病毒回到移植肝或血清中,但其并末复制引发肝炎.dongliangli兄的意思是复发是来自受体残存的病毒,而复发是来自受体以外的病毒(即供体或血制品).看来这两个概念我们理解的区别就是:病毒是来自何方,是都来自受体自身残存的病毒,或还是有来自受体以外的部分病毒.或许是本人理解有误,请dongliangli兄能否提供与此概念相关的文章让小弟心服口服?谢谢!不好意思，近日繁忙，一直没有回答xupeipei战友的问题。 关于这两个概念严律南主编的《现在肝脏移植学》中有涉及。另外徐道振教授在学术报告中也有较清楚的论述，请参考以下文献徐道振：肝移植和抗肝炎病毒治疗(图)
徐道振:北京地坛医院主任医师
主持人（北京协和医科大学基础医学研究所病理 生理学系教授薛全福）：
非常高兴请到了徐道振教授做报告，他是北京地坛医院主任医师，北京大学医学部教授，卫生部肝炎防治专家咨询委员会委员，SFDA临床 药理研究基地主任，从事临床研究已经20多年。今天给我们讲的是肝移植和抗肝炎病毒治疗。欢迎徐教授给我们做报告。
徐道振（北京地坛医院主任医师）：
各位专家去年在这里讲的是肝炎当前几个问题如何抗病毒治疗，今天换一个题目，进一步谈谈肝炎移植和抗病毒治疗问题。的确有很多是新问题，我们也是一个新人群，要出现一些新的肝炎以前是没有看到的。肝移植之后出现了新的乙肝和丙肝。
肝移植全国已经逐渐地增加，而且肝移植之后到底如何抗病毒治疗是一个比较难的问题。要抗病毒治疗就是看胰岛素和移植素，这中间是一个比较复杂的问题。国外肝脏移植首先是从63年开始，63年在美国丹弗做了第一例人体原位肝移植。
到了80年代后干移植逐渐出现增加，为何？因为发现一个问题？环孢素A出现，有了FK506和UW保存液后，这两者的免疫力量很强。而且作用也很强，有了这两种药，肝移植的成功率就增加了。UW保存液也很重要，肝脏离开人体的时间一长之后，肝脏移植存活率很低。有了UW使肝脏马上取出保存，保存后还可以用飞机运到越南再进行移植，存活率已经大大增加。这两者在存活率有了突破性的成长，肝移植成功率逐渐增加，每年有10万例，每年约例的速度递增。五年生存率已达到75％。因为新肝炎出现了肝胰岛素，对药物的新增有了明显的作用。
我国从5000年开始做肝移植，之后就没有做了。一直到99年就开始增加。一直出现就开始上升，后来每年可以做3000例，各大国家可以做出肝移植工作逐步普及。
肝移植的背景，我国肝移植受者主要是HBV相关中终末期 肝病，90％与HBV感染有关。肝炎种类有乙型肝炎、急性中性肝炎、慢性中性肝炎，肝细胞癌。
肝炎移植会有一个适应症，适应症不掌握可能有的会过早做了肝移植，后期没有做的就死亡了。
肝移植的原则是急性慢性肝炎，内外科没有办法治疗，预计半年、一年会死亡的病人，这类病人是我们肝移植的标准。有的肝脏产生了严重生活质量下降做肝移植。有很多病人肝炎病变，出现肝脑病，吃什么东西就出病，这样的病人引起了生活质量的严重下降，可以考虑做肝移植。这位病人做移植手术之后到现在已经有四年多了，情况一直很好。对干癌患者病人有一个特点，小于直径5厘米的只有一个的可以做，小于3个厘米以下才可以考虑做。当然做的时候需要解决一个问题，没有侵犯血管，假如侵犯血管证明已经转移了，做了也白做。
今天不讲肝移植，讲肝移植抗病之后的治疗，所以今天不会展开讲肝移植。会做肝移植的医院会有偏困的情况，很多病人不用做肝移植，病人如果不做肝移植可能通过药物也可以把病情延缓下来。做肝移植是没有办法的办法，但做了之后是比不做要好很多，做完之后会有偏困的现象。不做的时候会有偏紧的情况。由于科学的发展都是一左一右，将来会大力发展的。
肝移植后的效果好坏主要问题决定原发病是否复发，如，乙肝、丙肝复发，肿瘤复发与转移，自身免疫性肝炎、PBC、 PSC复发。肝移植肝慢性失功（功能失调），长期服用免疫抑制剂导致其他脏器功能衰竭。其他病毒、细菌、真菌等感染。
重点讲乙型肝炎和丙肝的复发问题，肝移植后，乙肝复发和再感染的概念基本上已经统一，但我们也应该同国际一样的认识，什么叫复发、什么叫再感染。复发指体内其他系统存在的乙肝病毒，要把新的没有乙肝的肝脏感染发生了肝炎叫做复发。本来这是新的肝脏，由于身体内存在了病毒，感染了新的肝脏，这应该叫复发。为什么这么讲？对于新的肝脏是新的感染，再感染，我们强调的是以人为本，原来是移植肝，移植进去以后又出现了肝炎，这就是复发。
什么叫再感染，再感染是乙肝病毒，原来已经存在的病毒带进来的病毒叫做再感染。大家可能想不通，已经进去了病毒，发作了怎么就叫做再感染。通过人带进来的乙肝病毒叫做再感染。再感染是说他的感染以移植进去的东西或者新的东西传染给她叫做再感染。我们应该有一样的认识，什么叫做再感染、什么叫做再复发。
为什么乙肝新的肝脏移植进去之后又出现了乙肝？肝外病毒的存在，乙肝本身都是泛感染，身体细胞当中很多都是乙肝病毒，肾功能中有、肺中也有，所以外周的肝细胞、骨髓、脾脏、淋巴结、肾脏、胰腺、小肠等都有肝炎病毒。由于这些病毒没有驱除，又使刚移植进来的肝脏使得肝炎复发。大量的免疫抑制剂的作用，本来可以调节免疫，但是大量的免疫抑制产生了不能把病毒清除，这样一来更容易把它存在病毒下，影响我们的乙肝。这是一个很矛盾的问题，因此今天我们就是要如何处理这样的矛盾。
刚才讲的是复发，感染中有人统计，再感染的病人检查不清楚，一个肝脏本来就有乙肝，因此他当然会复发。最近有研究报告，去年有杂志报道，已经驱除的肝炎表面抗体都是好的，但和新抗体阳性病人的肝脏移植进去，乙肝的复发率可以达到78％；假如抗肝炎阴性病人移植进去的肝脏只有0.5％。正常人核心抗体也是阳性的，57％的人都是阳性，当然是很低的。有一个临界点，超过了临界点就是阳性。我想咱们在座的主任有57％都是感染过乙肝的。真正留下来，表明抗体阳性的人也就是10％、9％以下。健康人得了乙肝不用怕，95％都好了。只有幼年时得了乙肝才留下来。
社会存在一个现象，对于乙肝歧视，有一天与人大副主席一起讨论时，我就存在着对乙肝抗体的歧视现象，怕传染给自己。乙肝互相吃饭、互相握手、互相拥抱是传染不了，他是靠血液传染、性传播。因此教课书上的知识是错误的，因此引起了很多的恐慌。
乙肝复发为和在肝移植之后还会复发？原来复发率很高，达到50％以上。假设没有用药肝移植的话基本上都会复发。如何保证肝移植的病人不要得乙肝。哪些病人容易乙肝危险因素的复发，这里面加入术前HBVDNA的水平大于10的5次方的拷贝，术后乙肝复发率为50％左右。假若术前HBVDNA小于10的5次方达到10％以上。我碰到医院的内科医生一开始对肝移植不太了解，认为肝移植就可以了，肝移植是前5次方，移植后乙肝一下子就复发了，而且很严重。
病毒病量复发情况5次方以上是一点点上来，5次方以下只有这么一点。一般把5次方贯彻为有价值的临界点。乙肝复发的自然进程，肝移植后，乙肝如何复发？假如没有干预后自然现象是什么？乙肝加入肝移植后，因为大本营去掉了，一下子拉掉了，新的肝进去了，这里边出现了一个新现象。由于肝脏中不存在了，不复制了，大本营也取消了。表面抗原都是阴性的，到什么时候在没有看病的下面要到2－5周时，肝脏活检时，就可以看到核心抗体是阳性的。肝移植后看表面抗体是阴性的，就没有肝炎，并且在这个时候肝组织没有变化。数月到两年以后肝炎产生肝炎抗菌阳性，出现慢性肝炎。肝移植之后有他的特殊规律，和普通乙肝是不一样的。这里边以肝脏的活检作为重点，到后期肝脏干脆不要了，一看阳性就是慢性肝炎。一开始发现肝炎阳性是很正常的，到几年之后就可以肝移植。没有在外界抗肝炎病毒下，在大量的刺激下抗肝炎。
为了大家能够更清楚的看到，我列了表，肝移植后产生了急性肝炎，后进入慢性肝炎，很快几年内就是肝移植，正常情况下乙肝肝炎并没有这么快，这种病人也需要20年左右。介绍新肝炎，在没有肝移植前就不会有这样的病，现在出现了新的肝炎，而且很重，这个肝炎往往出现在肝移植之后免疫抑制以后的现象。 纤维化性胆汁淤积性肝炎，只要在肝炎移植后出现的问题而命名的。肝移植后主要原因，肝移植后肝细胞中的病毒感染严重表现的现象。病毒大量地在肝细胞中繁殖而产生的病。多数是发生在肝移植1－3个月后，也可以发现在2年。最近发现一个病人，2年后出现这样的情况到了我们医院。从这一点而言，教科书要改，过去说乙肝病毒在肝细胞内不影响病理变化，书本上都这样说，但这个问题推翻了这个观点，以前也没有阐述清楚，病毒在肝细胞中繁殖再繁殖，大量的繁殖，在细胞内大量增加，病毒繁殖需要的营养很丰富，而肝脏内缺乏这样的营养，因此就引起这样的病。
临床上如何诊断，简单而言是FCH，F是纤维化，C乙胆性，H是肝炎。临床当中血清胆红素明显升高为100umol/L。ALP和GGT＞5×ULM；HBsAj阳性，HBV
DNA高水平＞10的5次方。
HCH做肝穿，没有肝穿定不下来。做完肝穿后，通过肝移植之后肝穿很平。肝细胞气球样变，肝细胞中大量的病毒繁殖形成了气球样的变化，但没有一点儿的坏死表现，也没有免疫力的表现。乙肝坏死有几个原因：杀伤性T细胞，认识了乙肝病毒封闭穿孔枢，把细胞拉进去最后膨胀，膨胀溶解之后进行破坏。这样的情况他没有，因为免疫药大量用，所以坏死不明显，坏死重型肝炎现在都不行。肝移植后出现胆道合并症还是比较常见的，肝移植时间比较长，胆道上会有掉下来东西堵塞肝脏。肝脏拿下来后很难说哪个小洞受到影响，这个时候会出现坏死现象。病情进展快，导致移植失败和死亡，病死率达50％左右。 出现这样的情况，北京有一医院，病人有黄疸，黄疸高度达到400，但还能吃饭，最后我经过检验得到的结论是FCH病。经过察看是不是免疫排异现象，出现这样的情况有一个特点，首先胆道组织会破坏，所以一定要注意胆道是否破坏，免疫是否受到浸润。内细胞受到损坏，免疫能力就会不够，因此需要加大。动脉梗塞缺血引起门管区凝固坏死，胆管狭窄阻塞和坏死，这就不是FCH。胆管硬阻如上皮细胞脱落等。总胆管的左右往往不容易坏死，坏死的是上面的小胆管，这样的问题很复杂。我们强烈要求肝脏移植出来的肝脏要尽量缩短时间。美国用的是带血的，没有心跳停止的肝脏移植过来。他是针对心跳的情况下，所以不存在脑坏死的问题。
小叶内肝细胞肿脏，汇管区扩大，炎细胞浸润，胆管扩张、瘀胆，可见毛玻璃样肝细胞。第二个问题，假如用浸银染色示纤维组织增生；第三个问题，干细胞里头有着很清楚地，用表面抗原组化染色。肝细胞中有大量的表面抗原存在，这是细胞浆型的，也有整个型、包裹型的。整个细胞都是这样，所以有乙肝病毒在细胞中大量繁殖的现象。
除了表面抗原外，核心抗原又如何？核心抗原的图片中有红色，细胞浆中有内浆，大量的核心抗原是阳性的。证明这个病人的肝细胞中存在着大量乙性肝炎扶植。
大家可以看到，CK19免疫组化显示小胆管增生。从图片当中看不出组化，因此可以定下来，病人不是因为免疫清除，不是因为免疫排除而引起的，所以这位病人肯定是FCH病人。在这么多一系列的变化中，这是一个病源。
刚才讲乙肝肝移植后的FCH，而在国际上又出现了新的问题，这叫做FCH
LIKE（Fibrosing
Cholestatic
Like），像这样的症状，但它不是乙肝、不是丙肝，而是由于什么引起？同样很典型，血和肝组织没有乙肝病毒、也没有丙肝病毒，但可以查到的EBV病毒，和CMV病毒，也可以没有查到病毒，这是很正常的现象。原来下的定义，FCH是乙肝病毒、丙肝病毒引起。而现在既不是乙肝、也不是丙肝，怎么办？现在变成了FCH
LIKE的增长，属于第二类型的肝炎。
两个月前我们也出现了一例，什么检查乙肝病毒都没有，之后在肝脏组织中做了进一步的研究，发现都没有，所以现在只能叫做FCH
LIKE。各种移植不单单是在肝炎移植时出现这样的问题，而在脏器移植时也会出现这样的情况。几年前我们还不认识这样的问题，有一位肾脏移植的病人，表面抗菌是阳性的，大三阳的病人，但肝脏一直是正常。儿外科医生在做手术的时候，当时他已经有阑尾炎，没有进行抗病毒，在做肝移植的时候用了大量的KF50，手术之后黄疸立马出现的程度很高，之后我们立马抢救，最终病人活了。当时是通过LIKE方式来抢救的，这不仅仅是肝移植、肾移植，包括眼球、结膜炎外科大夫带来的感染。凡是用大量免疫抑制移植的病人，也可以采用乙肝移植的办法进行。
如何预防？尽力使HBV
DNA转阴或者到最低水平，现在有很快的水平是LVD
ETV。短期抑制最低和快的LVD
ETV。假如术前用药用LVD、ETV药比较好，我都试过。
移植中怎么办？肝移植中应该有高效价乙肝免疫球蛋白（HBIG），在移植的时候已经拿出来了，里边没有了，因此需要打无肝期静脉注射HBIG10000
IU。移植后到现在为止还非常重要，一般而言，术后7天静脉注射IU/天，三个月内血清浓度应该是大于500，3到6个月内血清浓度应该是大于200，术后6个月以上浓度应该大于100。
肝移植之后乙肝复发率到目前为止只有5％，这一点而言我们是很有安慰的。但遗憾的是肝炎病毒会变异，在没有发现变异的时候又发生了另外的病毒。
血液浓度大于500发病率只有11％，小于100的发病率是25％。这是美国肝移植的杂志中有一篇文章非常清楚，美国人认为应该保持500以上，发生率只有20％。欧洲研究的成果是大于100发病率是35％。单用高价免疫球的话，应用前复发率是80％，应用了以后是复发率为25％，单用拉米夫定的时候复发率是25％，联合运用以后是5％。因此两个药物需要联合治疗，而不是单一治疗。目前正在研究，有的病已经在用，如何在用乙肝疫苗刺激它，使内源产生抗体。国内我们还没有用，国外用的有成功有没成功的，而我们今天没有发言权，但在座的都是主任医师，所以我只是提一提。
丙肝病人肝移植，这是最难的。到目前为止，丙肝移植100％复发，没有不复发的。因为丙肝没有病菌抗体，没有药剂压病毒，所以复发率是100％。复发之后他的进程相对比乙肝慢，但也很危险。丙肝移植后的自然史，手术后一定会出现没有肝脏的时候，RNA突然下降，原来是HCV很高，到最后没有下降，几乎没有。维持多长时间？也就是8－24小时没有。但有一个问题，24小时候病毒很快上升，在1－4个月时就上升到很高，100％的病人都上来。并且上来的病毒比原来的水平还要高，为什么？由于原来的时候会有免疫能力？在免疫已经下去的时候就会上来。一般而言，3－6月发生急性丙肝，大多数的病人都经历成慢性肝炎。
肝移植的机械原来是LOG5，手术后马上下来变成LOG2，但到两周后又比原来上升到了LOG6，因为有反跳。丙肝在这儿不仔细讲，丙肝也可以引起HCF，在细胞中大量繁殖，也会引起肝脏病毒。很多专家说丙肝不引起病毒，这种观点需要取消。往往发生在肝脏一个月后，胆红素上升至100umol/L以上，病情很快加重，肝穿可见肝细胞气球样。这种病人的症状也一样，多数在肝移植1个月胆红素增高，血清碱性磷酸酶及GGT增高。细胞病理损伤，其中极度高病毒血症，免疫力很低，由于乙肝已经讲了，丙肝就好办。丙肝有哪些原因会引起FCH发生，年龄大容易出现这样的现象，移植前没有很好控制住病毒血症比较高的。高病毒血症容易出现，缺血时间过长的容易重现，其他病毒感染都会出现这个问题。
如何预防丙肝复发，首先应该在移植前加以等待，早期用肝岛素或者是IFN
PEG－IFN从小剂量逐加量至HCV
RNA阴转或达到最低水平。术后早期待抗排异相对稳定时，加小量IFN起步，和抗排异密切配合调正剂量。有增加排异反应发生的危险。国外已经报告500多例，早就引起350左右的病人，使移植前与移植后有很大的差别。治疗时期，大多数有两个观点，现在的观点与以前观点不一样。以前观点认为丙肝病人要出现慢性肝炎时，一年、两年再打肝岛素，在用大量免疫抑制剂的情况下，很有可能两年就变成肝硬变，要解决这样的问题需要早期。在3－6个月就应该没有肝活检，没有纤维化的时候进行治疗。在晚期肝病肝活检证明明显纤维化的时候也可以治疗，当然我们主张早期治疗。
肝移植后，现在说丙肝可以治愈，我没有同意，丙肝类似于肝癌一样，一年治愈、两年治愈，慢慢才能治愈，所以我不能支持他的观点。回过头说，丙肝的确好治，治了以后病情稳定，阴性比例可以达到61％。晚期肝纤维化病人的耐受性差。
最后给大家介绍现有新抗HCV药，现在已经有大量的跟乙肝一样所要用的药。利巴韦林药物可以，美国有一种药是Viramidine，他是利巴韦林的前身。现在已经有丙肝病毒酶抑制剂，目前已经在制，而且已经到了二期，很快就可以用，用完之后可以抑制。第三种药，丙肝小分子抑制药，他抑制病毒发作的位点都不一样，和大量的肝岛素的药研究都有了，但上市还要两年的时间. 祝您家大业大什么都大
病毒性肝炎患者行肝脏移植.pdf (107.58k)就外科手术技术而言，全球肝脏移植技术已经趋于成熟，目前面临的主要困难是供肝短缺以及随之而来的待移植患者的死亡率增高、排异反应和移植后并发症.2006年第57届美国肝病年会对这三个问题进行了交流:一、肝脏再生与部分肝移植为了解决因肝脏供体严重短缺、许多急需行肝移植手术患者不能获得及时救治的问题，世界各国都在探索部分肝移植技术。部分肝移植包括劈裂式肝移植（即把一个尸肝分切给两名受体）和活体部分肝移植。目前所面临的问题是，行部分肝移植时供体和受体究竟需要保留或植入多少肝脏，才能满足受体肝功能的需求与存活、并保证活体供肝者残存肝功能的代偿和生命安全？最近的研究进展基本阐明了肝脏再生的细胞和分子机制，提供了肝脏再生与维持肝脏功能的基本数据。正常成人肝细胞为静止细胞，但肝细胞在受到各种损害和创伤后具有强大的再生能力，同时肝脏内和骨髓内的祖系细胞也可以分化为肝细胞和胆管上皮细胞。另外，库普弗细胞、内皮细胞、分泌促进肝细胞生长因子的肝内固有淋巴细胞也有再生的能力。在肝细胞本身具有再生能力的前提下，阐明其分子机制也具有重要意义。目前认为有三个途径参与：一是细胞因子途径：肝病状态下，多数促进肝细胞再生的细胞因子的分泌上调，同时，静止期肝细胞启动进入细胞分裂周期的开关，并增加对细胞因子的敏感性；二是生长因子途径：对肝细胞再生具有促进作用的生长因子包括肝细胞生长因子（HGF）和表皮生长因子家族，包括表皮生长因子、转化生长因子α等；三是代谢途径：它起到链接肝细胞蛋白质合成和DNA复制的作用，这个过程十分复杂，涉及很多个相互作用的环节和很多大分子成分。研究证明，与肝细胞再生相关的某个基因的缺乏不足以导致肝细胞再生的缺陷，充其量是延迟了再生的过程。肝细胞再生机制的研究与临床部分肝移植技术的发展能够相互促进。动物试验和人体试验均证实肝脏是可以再生的，但是移植物的体积至关重要，且试验动物和人体的差异很大。如果人体得到的移植肝的体积小于标准肝体积（standard liver volume, SLV）的27％就会失去生化功能而在临床上表现无功，即所谓小体积综合症（small-for-size-syndrome, SFSS）；但在大鼠，只要移植入10％标准体积，大鼠即可以存活。实际运用中，供肝的体积不得小于SLV的40％～50％，或者换算为移植物受体体重比率（graft to recipient weight ratio, GRWR）时不得小于0.8％～1.0％。本此会议上还报道了几个值得一提的有趣现象：① 如果供肝体积大于SLV，供体肝脏似乎“知道”调整自身的体积，能自动“皱缩”到标准体积；② 供肝者体内的残存肝的再生能力比植入受体体内的供肝再生能力弱，因此，在做活体肝移植时一定要考虑这个问题，以保证供者的安全；③ 肝硬化患者接受肝移植后供肝体积再生的能力和速度远远大于无肝硬化的患者，可能与肝硬化患者门静脉血流增加、门脉压力大、生长因子分泌水平高等因素有关；④ 老年人肝脏同样有很强的再生能力，70岁老人的肝脏做为供肝同样取得良好的再生效果和移植效果；⑤ 移植肝的基础病变需要引起重视，尤其是要关注脂肪肝的问题，但是脂肪肝不是完全不可以用作供肝，只要脂肪变不要超过整肝的30％；而且还有学者发现，有脂肪变的肝脏进入受者体内以后，脂肪变会逐渐减轻。二、抗排异药物的作用和新药研制环孢素A、骁悉、FK506等仍然是肝移植抗排异治疗的主要药物，但是由于肝脏是一种“特惠器官”，根据器官重量比，抗排异药物的使用剂量要远远低于肾移植和骨髓移植。如果发生急性排异反应，大剂量糖皮质激素冲击疗法仍然是最有效的手段，如果无效可以考虑抗增殖药如巯基嘌啉等。抗排异药使用剂量一定要强调个体化，按照体重计算使用剂量是不合适的，正确的方法应该是按照血药浓度进行调整。同时还要注意，即使是同一个体在不同时期、不同状态下血药浓度的波动很大，因此抗排异药物的血药浓度经常性和准确的检测十分重要这是一个十分令人感兴趣的话题。我们知道干扰素具有很强的免疫调节作用，其中α干扰素作用的免疫调节主要是免疫增强，因此鲜见用于器官移植术后，以免诱导急、慢性免疫排斥反应。本次大会有分别来自美国旧金山加利福尼亚和平医学中心和法国巴黎Cochin医院的两名学者，以大会发言的形式报告了聚乙二醇干扰素联合利巴韦林预防肝移植术后丙型肝炎复发的论文，两篇论文都是多中心随机对照研究。他们分别报告了两个结果：第一，联合用药过程中可以出现干扰素和利巴韦林本身固有的不良反应，但是没有观察到急性细胞排斥反应（acute cellular rejection, ACR），认为该疗法是安全的和可以耐受的；第二，移植后使用聚乙二醇联合小剂量利巴韦淋治疗1年，然后继续使用利巴韦林6个月，观察了18个月，结果50％移植者有效地预防和清除了HCV。器官移植后FUO的诊断思路器官移植后的不明原因发热是一个十分突出而又棘手的临床问题，是感染还是伴有发热的排持反应？有时很难判断，但又必须迅速做出正确的诊断和及时处理。下面谈一谈自己的学习和诊疗体会：分析器官移植后FUO要以移植后时间为“主线”。以区分感染性发热还是非感染性发热为“重点”，以尽快明确病因为“目的”。一、非感染发热： 器官移植的非感染见于4种情况：⑴排斥反应。发热常是排斥早期的唯一表现。但不少病人有移植器官局部表现和功能异常。如：肝移植常有肝区疼痛、黄疸、肝酶升高等肾移植病人可以出现蛋白尿、血尿等表现。确诊有赖于移植器官活检；最多见于移植早期。⑵抗淋巴细胞抗体反应；应用抗淋巴细胞抗体，如抗淋巴细胞球蛋白或单克隆抗体OKT3治疗，可引起的超敏反应。除发热以外病人可产生血清学症状，如：关节疼痛、皮疹、蛋白尿等。⑶肺栓塞。以上情况主要见于移植早期（一个月以内）。⑷ 高度恶性的非霍奇金淋巴瘤，该病是移植后晚期较少见的一个并发症，其典型的表现是淋巴结外病变更为常见。几乎可以浸润所有器官包括移植器官。二、感染性发热： 1器官移植后早期感染器官移植后早期感染一般指移植1个月以内的感染。移植早期80%以上的发热由感染引起的，其中95%是由术后细菌或真菌感染所致。但是，不同器官移植早期感染发热的病原有所不同。肝移植最常见的病原为：肠杆菌属、肠球菌、厌氧菌和念珠菌。常见疾病为：伤口感染、胆管炎、肝脓肿；肾移植早期感染常见病原为：肠杆菌属、假单胞菌属。常见病为：伤口感染和泌尿系感染；心脏移植早期感染的常见病原为：链球菌属、假单胞菌属、分支杆菌、念珠菌，常见疾病为：伤口感染、肺炎、纵隔炎、胸骨炎。2、器官移植中期的感染 器官移植中期感染指移植后1-6个月内发生的感染。此期感染的病原最常见的为病毒感染，如：CMV、EBV及肝炎相关病毒感染。其次为胞内机会病原感染，如：卡氏肺囊虫、弓形虫、单核细胞增多性利斯特菌、星形诺卡菌属及曲霉菌属等感染。此期病人出现发热要考虑以上病原感染的可能，有针对性的进行相关检查，尤其是病原学检查。要注意：由于病人长期使用免疫抑制剂，临床症状不典型有时与排斥反应不好区别。必须认真和反复进行相关检查。不能凭一此阴性结果排除，也不能凭一次阳性结果诊断。3、器官移植晚期感染指移植后6个月以上出现的感染。该期感染有2种情况。一是若仅用少量免疫抑制剂，此类病人的发热，与周围人群的感染无区别。由于周围居民的感染的影响，引起相同的感染。二是如果移植后移植物功能受损需要大剂量免疫抑制剂治疗，则机会感染的几率相当高，此时病因与中期阶段相同，包括新型隐球菌感染。免疫抑制剂使用过程中肝损伤的机制肝脏是人体药物代谢的主要器官，因而良好的肝脏功能是长期使用免疫抑制剂的必要保障。但器官移植后免疫抑制剂的使用过程中常可发生严重的肝损害，甚至出现肝衰竭或被迫减量免疫抑制剂而不能有效抑制排异反应，上述情况有可能可能严重威胁患者生命或造成移植器官失功。目前公认的发生肝损害原因有：①免疫抑制剂的直接肝损害作用：有学者报告，在临床发生的药物性肝炎，超过30％的原因是使用免疫抑制剂，提示免疫抑制剂有极强的肝损害副作用。②纤维淤胆性肝炎（FCH）：器官移植患者，特别是肾移植患者，在移植前由于有血液透析的治疗经历，常合并慢性HBV和/或HCV感染，在使用免疫抑制剂情况下，由于全身性的免疫抑制，上述病毒可被充分激活，高度复制和/或过度表达病毒抗原和／或病原抗原分泌障碍，从而直接导致靶肝细胞病变及功能丧失，出现FCH并继之以肝功能衰竭。因而，如何合理使用好免疫抑制剂，既能抑制排斥反应又不会产生毒性作用，是国际医学界一直关注的热点。国际移植界称免疫抑制剂的应用是一门艺术，也是衡量各移植中心水平的关键。关于肾移植书后肝功损害，又没又最近的国内外文献报道。
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