执业护士 第1章
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执业护士 第1章
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脑出血护理病历讨论
导读：基底节区是脑出血常见的一个部位，脑出血是指非外伤性脑实质内的出血,是脑卒中的常见形，式,在我国约占急性脑血管病的30%,其中又以基底节区出血是最常见的,约占70%，我们今天讨论的这个病人就是基底节区出血的病人，提出护理诊断、措施及需要解决的问题，2、入院诊断：1、左侧基底节区脑出血、脑疝形成2、高血压病3级极高危，急诊行头颅CT检查示：脑出血、脑疝形成，以&脑出血&收入我科
一、主持人发言：
基底节区是脑出血常见的一个部位，脑出血是指非外伤性脑实质内的出血,是脑卒中的常见形
式,在我国约占急性脑血管病的30%,其中又以基底节区出血是最常见的,约占70%。与缺血性脑卒中相比,其发病率较低,但预后差,其病死率和致残率居所有卒中类型的首位，我们今天讨论的这个病人就是基底节区出血的病人，希望大家能积极参与。
二、主管护士介绍病史，提出护理诊断、措施及需要解决的问题。
(一)简要病史：
1、一般资料：吕群珍 女 46岁
日因“头昏、头痛8+年，突发加重伴意识障碍2+小时”入院
2、入院诊断：1、左侧基底节区脑出血、脑疝形成2、高血压病3级 极高危
3、入院病史：：入院前8+年，患者无明显诱因出现头昏、头痛，无耳鸣、视物旋转，无颈项强直，无四肢僵硬及麻木，无晕厥、一过性黑洹⒁馐墩习按笮”闶Ы薅裥摹⑴煌拢扌孛啤⑿那扒弁矗扌募隆⑵簦抟辜湔蠓⑿院粑鸭岸俗粑斓降钡匾皆褐瘟疲锒衔哐梗笛怪瘟坪笾⒆椿航猓咛逵靡┎幌辏2+小时前患者头晕、头痛加重并出现意识障碍，呼之不应，失语伴呕吐，呕吐出黄白色胃内容物，无四肢抽搐，无大小便失禁，无畏寒、发热等不适，遂急诊送入我院，急诊行头颅CT检查示：脑出血、脑疝形成，以&脑出血&收入我科。患病以来，患者呈浅昏迷状态，未进食，小便正常，体重无下降。
4、入院查体：：体温36.1 ℃，脉搏61 次/分,呼吸17 次/分，血压211/69 mmHg
发育正常，营养良好，无病容，浅昏迷状态，查体不能配合。色泽正常，全身皮肤未见皮疹，未见皮下出血，毛发分布正常，温度,湿度,弹性均正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。头颅大小正常。无畸形。无其他异常。眼睑正常。结膜正常。眼球正常。巩膜无黄染。角膜正常。瞳孔等圆等大，右侧对光反射灵敏，左侧迟钝。耳廓正常浅昏迷状态，查体不能配合，左侧瞳孔约4mm、对光反射消失、右侧瞳孔约2.5mm、对光反射迟钝，颈阻阳性，右侧肢体肌张力降低、病理征阳性。
5、既往史：平素健康状况：良好；传染病史：否认肝炎、结核或其他传染病史；预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑；否认过敏史；否认外伤史；否认手术史。
6、个人史：原籍四川省资阳市，农民，无地方病地区居住情况，无冶游史，不吸烟，不喝酒。
7、婚育史：适龄结婚体健。女，初潮15岁，每次持续3天，周期28天，末次月经日期日，经量一般，无痛经，经期规则。共怀孕1次,人流0次,自然流产0次,顺产1次,剖宫产0次,否认葡萄胎,宫外孕史。
8、辅助检查：头颅CT提示：左侧基底节区脑出血，脑疝形成；胸部CT提示：双肺呈慢支炎征象，散在纤维化改变。
9、治疗方式：手术治疗
1、手术时间： 21:15--11-12 1：20
2、术中诊断：1、左侧基底节区脑出血、脑疝形成；2、高血压病3级 极高危。
3、麻醉方式：全麻
4、手术方式：左侧开颅血肿清除术
5、术后处理措施：密切观察病情变化，保持引流管通畅，预防感染、营养神经等对症支持治疗。
6、术后注意事项：1、术后再出血；2、颅内感染、切口感染等。
10主要医嘱及处理：神经外科护理常规Ⅰ级护理
口腔护理 压疮护理 吸痰 p.r.n记录24小时出入量 保留导尿接床旁 胃肠减压 观察脉搏呼吸血压 q2h观察神志瞳孔 q2h氧气吸入-中流量 心电监测 气管切开护理
静脉给予患者降低脑水肿、降低颅内压、营养脑神经，抗感染，止咳化痰 加强营养 保护肾功能
保护肝功能 改善微循环等处理
三、主要护理诊断及护理措施：
1、继发复发出血的危险
护理措施：
1）、降低颅内压和避免颅内压增高：床头抬高30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；持续低流量吸氧，改善脑供氧，减轻脑水肿；控制液体匀速输入，认真记录24H出入量；给与定时翻身、扣背、吸痰，保持呼吸道通常
2）、 密切观察减压窗张力；
3）、密切观察生命体征意识瞳孔变化：
2.清理呼气道无效
此病人为气管切开的病人，密切观察病人的呼吸和血氧饱和度，及人工气道的管理。保持人工气道的湿化，及时给与有效的吸痰，保证气管套管松紧适宜，保证气囊的正常压力
对于人工气道给予以下相应的护理措施
1）、人工气道湿化：保持呼吸道温湿化是人工气道的管理目标之一，有效的管理人工气道可有效的防止痰栓形成，降低肺部感染。
2）、预防感染
人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去了正常情况下呼吸道对病原体过虑和非特异性免疫保护作用，可造成细菌沿气管－支气管树逆行，气囊上滞留物下流，加之吸痰等气道管理污染，引起下呼吸道感染，因此严格无菌操作规程，降低医源性气道感染的机会
3.有感染的危险
1原因通知医生；若引流管通畅，可发现管内的血液液面上下波动，还可见脑脊液从管内流入引流袋内，如液面还无波动，通知医生；在做检查或翻身时应注意固定好引流管，搬动患者时先夹住引流管，以保安全；患者如躁动不安，应特别注意防止患者拔出引流管防止意外，可用约束带加以固定；引流管一旦脱出，切忌将管插回，用无菌敷料覆盖伤口，并及时通知医生；注意观察引流液的色、量、性质、颜色及引流的速度，引流管内的引流液如有暗红变为鲜红或混浊，提示可能有复发出血，立即通知医生；患者枕下垫无菌小巾，如有污物随时更换，防止污染伤口；注意伤口清洁干燥，如有渗出及时通知医生，注意观察颈部情况，如有颈强直，为脑膜刺激征阳性，提示有颅内感染，及时通知医生；监测体温，如有异常通知医生，给与相应处理
2）肺部感染：
3）泌尿系感染 患者有留置导尿，有泌尿系感染的危险，做好会阴及留置导尿的护理。
此病人出现高热时，护理措施：
1）、每小时监测体温，如体温持续不退或下降后又上升，考虑伤口、颅内、肺部或泌尿系等并发症及颅内出血。
2）、如体温急剧上升，升高的幅度大而持久，患者可在发作数小时后体温升到39－40C，持续不退，一般不伴有白细胞增高，感染的证据，即考虑为中枢性高热。
3）、中枢性高热是指，下丘脑体温调节中枢损害时，造成患者的体温调节中枢功能紊乱，既产热和散热中枢相互抑制的关系异常，而导致患者异常发热。
4）、体温超过38.5C应给与相应的物理降温（冰袋，酒精擦浴、持续降温毯应用）或遵医嘱给与药物治疗。30分钟后复测体温。
5、电解质紊乱
与长期应用脱水剂有关
1）、神经疾病的危重患者，多存在意识障碍、中枢性高热和并发症感染，此时很容易出现水、电解质与酸碱平衡失调，遵医嘱随时监测各化验指标。
2）、密切观察患者的意识瞳孔。
3）、准确记录每小时尿量及颜色。
4）、遵医嘱按时送检血生化、尿标本，得到回报及时通知医生。
5）、遵医嘱按时补充电解质及液体。
6）、观察病人用药后的反应。
6．有皮肤完整性受损的危险
与意识障碍、不能自行清理口腔、卧床皮肤受压大小便控制不良、营养状态的改变有关。
1）定期检查口腔粘膜有无水肿，充血，溃疡，定时给与口腔护理。
2）定期评估、观察、记录皮肤状况。
3）定时检查骨突出皮肤有无受压引起的肿胀发红，有无湿疹，给与勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换，无大小便污染。
4）提供有效的减压装置，如气圈，气垫，放置在骨隆突处或使用医用气垫床。
5）适量增加营养，为患者进食一些高蛋白质、高维生素的流食，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。
7、有便秘的危险：与病人卧床致肠蠕动减弱、饮食结构改变，鼻饲流质饮食有关。
1）、多食蔬菜水果汁，饮蜂蜜水，每天顺肠蠕动方向顺时针按摩腹部数次，以增加肠蠕动促进排便。
2）、尽可能多为患者饮水。
3）、必要时遵医嘱给予缓泻剂。
4）、向家属讲解预防和处理便秘的措施。
四、参与者讨论：甘露醇注射液适应症、用法及禁忌症
刘咨英：20%的甘露醇在我们科室用的很多，主要是用于：（1）组织脱水药。用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。（2）降低眼内压。可有效降低眼内压，应用于其他降眼内压药无效时或眼内手术前准备。（3）渗透性利尿药。用于鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿。亦可应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死。
吴小霞：甘露醇可以用作1、作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征、肝硬化腹水，尤其是当伴有低蛋白血症时。
2、对某些药物逾量或毒物中毒（如巴比妥类药物、锂、水杨酸盐和溴化物等），本药可促进上述物质的排泄，并防止肾毒性。
3、作为冲洗剂，应用于经尿道内作前列腺切除术。但是我们科室一般用的是腔镜，这类在我们科室没有进行应用4、术前、检查等肠道准备。在我们科室最明显的就是做造影的病人的肠道准备时使用。
蓝文丽：这个甘露醇的使用还是要分成人和小儿，不同的人有不同的剂量，不同的剂量有不同的用法，我来说我们用的最多的成人常用量：（1）利尿。常用量为按体重1～2g/kg，一般用20%溶液250m1静脉滴注，并调整剂量使尿量维持在每小时30～50m1。（2）治疗脑水肿、颅内高压和青光眼。按体重0.25～2g/kg，配制为15%～25%浓度于20～30分钟内静脉滴注。当病人衰弱时，剂量应减小至0.5g/kg。
朱玉萍：甘露醇还可以用在1、鉴别肾前性少尿和肾性少尿。按体重0.2g/kg，以20%浓度于3～5分钟内静脉滴注，如用药后2～3小时以后每小时尿量仍低于30～50ml，最多再试用一次，如仍无反应则应停药。已有心功能减退或心力衰竭者慎用或不宜使用。2、预防急性肾小管坏死。先给予12.5～25g，10分钟内静脉滴注，若无特殊情况，再给50g，1小时内静脉滴注，若尿量能维持在每小时50m1以上，则可继续应用5%溶液静滴;若无效则立即停药。3、治疗药物、毒物中毒。50g以20%溶液静滴，调整剂量使尿量维持在每小时100～500ml。
蔡媛梅：甘露醇在做肠道准备。术前4～8小时，10%溶液1000ml于30分钟内口服完毕。我们一般和病人交待都是多喝水，至少800ml以上。甘露醇在小儿用的不多，但是一定要注意按照体重合理使用。我们使用甘露醇也有不少的禁忌症，比如：①已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者，包括对试用甘露醇无反应者，因甘露醇积聚引起血容量增多，加重心脏负担;②严重失水者;③颅内活动性出血者，因扩容加重出血，但颅内手术时除外;④急性肺水肿，或严重肺瘀血等情况。
五、护士长（主持人）发言
凌亚利：今天的病历讨论大家准备都比较充分，但是作为我们科室的常用药物，我还是要补充一下甘露醇1、除作肠道准备用，均应静脉内给药。2、甘露醇遇冷易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中
或用力振荡待结晶完全溶解后再使用。当甘露醇浓度高于15%时，应使用有过滤器的输液器。3、根据病情选择合适的浓度，避免不必要地使用高浓度和大剂量。4、使用低浓度和含氯化钠溶液的甘露醇能降低过度脱水和电解质紊乱的发生机会。5、用于治疗水杨酸盐或巴比妥类药物中毒时，应合用碳酸氢钠以碱化尿液。
6、下列情况慎用：①明显心肺功能损害者，因本药所致的突然血容量增多可引起充血性心力衰竭;②高钾血症或低钠血症;③低血容量，应用后可因利尿而加重病情，或使原来低血容量情况被暂时性扩容所掩盖;④严重肾功能衰竭而排泄减少使本药在体内积聚，引起血容量明显增加，加重心脏负荷，诱发或加重心力衰竭；⑤对甘露醇不能耐受者。7、给大剂量甘露醇不出现利尿反应，可使血浆渗透浓度显著升高，故应警惕血高渗发生。8、需要我们关注的检查结果：①血压；②肾功能；③血电解质浓度，尤其是Na＋和K＋；④尿量。我们作为护士，一定要注意这些问题，注意观察，发现情况，及时通知医生并协助处理。
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官方公共微信手术护理记录单的临床应用--《全国第十届手术室护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编（上）》2006年
手术护理记录单的临床应用
【摘要】：正随着全民法律意识的提高,医疗制度改革的深入,以及涉医法律、法规的不断完善,医疗纠纷越来越多。手术室是医院外科领域治疗疾病,抢救病人生命的重要急救场所,也是医疗纠纷产生的重点部分,病案对于人们更多地运用法律武器来保护自己的正当权益尤为重要, 手术护理记录单是手术室唯一保存在病案里的资料,被病人视为法律意义的原始资料。只有注重法制教育,强化护理人员书写护理记录单,才能杜绝各环节的相互推诿,保护自身及至医院的合法权益。为及时、准确地记录手术过程,我院自2002年开始使用通过不断改进自行设计的手术护理记录单。经过几年的临床实践,得到了广大同行的普遍认可,现介绍如下:
【作者单位】：
【分类号】：R47【正文快照】：
随着全民法律意识的提高，医疗制度改革的深入，以及涉医法律、法规的不断完善，医 疗纠纷越来越多。手术室是医院外科领域治疗疾病，抢救病人生命的重要急救场所，也是医 疗纠纷产生的重点部分，病案对于人们更多地运用法律武器来保护自己的正当权益尤为重要， 手术护理记录
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