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骨髓增生异常综合征的诊断与去甲基化治疗
话题：骨髓增生异常综合征的诊断与去甲基化治疗
何广胜大夫
南京医科大学第一附属医院
骨髓增生异常综合征的诊断与去甲基化治疗
苏州大学附属第一医院& 何广胜
骨髓增生异常综合征(myelodyplastic syndromes, MDS)是一组异质性恶性克隆性造血干细胞疾病，特点是髓系细胞分化、成熟异常（形态学呈病态造血），无效造血和难治性血细胞减少，造血功能衰竭和高风险向急性髓系白血病（AML）转化。
一、MDS的诊断流程及标准
根据2012年我国的MDS诊治专家共识，建议诊断流程如下表1。
表1& MDS的诊断流程
三系减少相应症状；化疗/放射线、化学毒物接触史；MDS/AML家族史及其他病史
贫血、出血、感染体征，部分脾脏肿大
外周血计数及涂片检查
含网织红细胞计数
血清铁蛋白、VitB12、FA水平
尽量在输血前查
形态、铁染色、有核红细胞PAS、髓系细胞POX检查
组织病理及免疫病理
骨髓流式细胞术检查
MDS免疫表型
骨髓细胞遗传学分析
怀疑MDS/MPN者查JAK2突变、PDGFRα/β基因重排等
排除反应性病态造血
酒精中毒、HIV感染、巨幼贫、PNH、LGL，溶血，自身免疫性疾病，甲状腺疾病，肿瘤，药物、化疗、生长因子等
注：VitB12：维生素B12，FA：叶酸，Epo：促红细胞生成素，PAS：过碘雪夫酸染色，POX：过氧化酶，FISH：荧光原位杂交，PDGFR：血小板衍生生长因子受体，HIV：人类免疫缺陷病毒，PNH：阵发性睡眠性血红蛋白尿症，LGL：大颗粒淋巴细胞白血病
2．诊断标准
目前MDS诊断没有简单的所谓“金标准”，仍是采用多指标、综合性和动态的指标。建议参照维也纳标准（表2）。MDS诊断需要满足两个必要条件和一个确定标准。
表2& MDS的诊断标准
一、必要条件
1 持续（≥6月）一系或多系血细胞减少：红细胞（Hb<110g/L）；中性粒细胞（ANC<1.5×109/L）；血小板（BPC<100×109/L）
2 排除其他可以导致血细胞减少和病态造血的造血及非造血系统疾患
二、确定标准
1病态造血：骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达10%；
2环状铁粒幼细胞占有核红细胞比例≥15%
3原始细胞：骨髓涂片中达5～19%
4 染色体异常（参考表6）
三、辅助标准
（用于符合必要标准，未达确定标准，临床呈典型MDS表现者）
1流式细胞术显示骨髓细胞表型异常，提示红细胞系或/和髓系存在单克隆细胞群
2单克隆细胞群存在明确的分子学标志：HUMARA分析，基因芯片谱型或点突变（如RAS突变）
3 骨髓或/和循环中祖细胞的CFU集落（±集簇）形成显著和持久减少
（1）疑似/拟诊MDS
当患者未达到确定标准，如：不典型的染色体核型异常，形态学病态造血＜10%，原始细胞比例4%等，而临床表现高度疑似MDS，如输血依赖的大细胞性贫血，应进行MDS辅助诊断标准的检测（见表2），符合者基本为伴有骨髓功能衰竭的克隆性髓系疾病，此类患者诊断为高度疑似MDS，此类患者应严格定期随访。
WHO的2008年标准提出，-Y，+8或20q-是MDS重现性异常，但也可见于对免疫抑制剂有良好效果的血细胞减少症，或者患者长期伴此类细胞遗传学异常，而无病态造血。Y染色体缺失（-Y）也可能只是老龄化伴随的一个生理表现。因此，在形态学未达到标准，只伴有-Y，+8或20q-异常不能作为诊断MDS的确切证据，若同时伴有持续性血细胞减少，只能考虑拟诊MDS。
（2）意义未明的特发性血细胞减少症/意义未明的特发性病态造血（idiopathic cytopenia of undetermined significance/Idiopathic Dysplasia of Undetermined Significance, ICUS/IDUS)
意义未明的特发性血细胞减少症（idiopathic cytopenia of undetermined significance, ICUS）定义是持续（≥6个月）一系或多系血细胞减少：Hb<110g/L，中性粒细胞<1.0×109/L，PLT<100×109/L，但是排除MDS和其他已知的导致血细胞减少的原因（表3）。
IDUS是近来提出的另一种新名词，指形态上病态造血显著（1系或多系病态造血≥10%），但是无血细胞减少，或仅轻度减少，达不到MDS的诊断标准。诊断ICUS/IDUS的诊断要求的严格更甚于MDS（表3）。
表3& ICUS/IDUS检查项目
详细询问病史（毒物、药物及致突变剂等）
全面临床检查，包括脾X线及超声检查）
白细胞分类及生化全套
骨髓病理学和免疫组化检查
骨髓涂片（包括铁染色）
流式细胞术检测
染色体FISH检测（包括5p31,CEP7,7q31,CEP8,20q,CEPY,p53）
分子生物学分析（条件许可者），如中性粒细胞减少者行T细胞受体重排测定
每1-6个月进行血细胞计数和白细胞分类、生化检查
随访中疑似者MDS表现显著时，再进行骨髓检查
ICUS是血细胞持续性减少（≥6个月），但是形态学指标不够MDS。IDUS是形态学指标够标准，但是血细胞减少标准不够MDS。IDUS可能出现MDS相关的核型改变，但是异常核型比例很低或偶见，达不到克隆性指标的要求（表4）。
为什么提出ICUS/IDUS？ICUS/IDUS表明这类患者可能已是或者会发展为髓系疾病，但不一定转变为MDS，还可以是其他髓系肿瘤，如AML、MDS/MPN、MPN、CMML等，当然，更重要的是多数患者常保持多年稳定的ICUS/IDUS状态而不发生变化，这对临床预后的判断和治疗选择甚是重要。ICUS/IDUS提出也说明不是全部的髓系肿瘤都出现病态造血或/和血细胞减少。
一旦ICUS出现符合MDS标准的病态造血或MDS相关核型，IDUS出现MDS标准的血细胞减少，则诊断为MDS。
表4& MDS、ICUS、IDUS鉴别点
诊断标准的血细胞减少
假Pelger-Hu&t细胞
BFU-E显著减少
HUMARA克隆分析
环状铁粒幼细胞>有核红细胞15%
病态造血显著
原始细胞≥5%
显著骨髓纤维化
MDS-相关核型异常
流式表型异常
3 MDS的形态学异常
原始细胞标准：Ⅰ型为无嗜天青颗粒的原始细胞，Ⅱ型为含有嗜天青颗粒但未出现核旁高尔基区的原始细胞。出现核旁高尔基区则为早幼粒细胞。
表5 病态造血的形态学改变（WHO，2008年）
&&&& &核出芽
&&&&& 核间桥
&&&&& 核碎裂
&&&&& 多核
&&&&& 核分叶过多
&&&&& 巨幼样变
&&&&& 环状铁粒幼细胞
&&&&& 空泡
&&&&& PAS染色阳性
核分叶减少
（假Pelger-Hu&t；pelgeriod）
不规则核分叶增多
胞体小或异常增大
颗粒减少或无颗粒
&假Chediak-Higashi颗粒
小巨核细胞
核分叶减少
多核（正常巨核细胞为单核分叶）
病理活检是骨髓涂片的必要补充，要求在髂后上棘取骨髓组织长度不得少于1.5cm。鉴于髓系不成熟前体细胞异常定位（ALIP）现象在MDS诊断和预后中的重要，建议使用免疫组化标记CD34+祖细胞的异常分布/定位，以排除红系细胞增殖引发的假阳性现象。
4 细胞遗传学检测
对所有怀疑MDS的患者均应进行染色体核型检测，需检测最少20个骨髓细胞的中期分裂相（表6）。FISH至少包括：5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53，建议在以下情况检测：疑似MDS而染色体核型正常或失败，复杂核型需要确定准确的染色体来源，特殊核型确定（如-7、5q-等）。对怀疑MDS疾病进展者，在随访中应检测染色体核型，一般6～12月检查一次。
基因表达谱、癌基因点突变等分子学检测手段由于报道病例尚少，各实验室间同一性不够，只在必要时或做参考用。
表6& MDS中染色体异常及其比例（WHO，2008）
i(17q)/t(17p)
12p-/t(12p)
idic(X)(q13)
t(11;16)(q23;p13.3)
t(3;21)(q26.2;q22.1)
t(1;3)(p36.3;q21.2)
t(2;11)(p21;q23)
inv(3)(q21;q26.2)
t(6;9)(p23;q34)
*形态学未达到标准，只伴有以上细胞遗传学异常不能作为诊断MDS的确切证据，如果同时伴有持续性血细胞减少，只能考虑拟诊MDS。
5 流式细胞技术在MDS中应用
目前尚未发现MDS患者特异性的抗原标志或标志组合，但流式细胞术在反应性骨髓改变与克隆性髓系肿瘤患者的鉴别诊断中有着重要意义（表7），越来越多是文献表明MDS患者的流式细胞标志异常在诊断和预后中有重要作用。
表7& 流式细胞术检测的MDS表型异常
CD34+髓系祖细胞
在CD34+细胞群中绝对和相对增加
表达CD11b和/或CD15
缺失CD13、CD33或HLA-DR表达
表达淋系抗原：CD5、CD7、CD19或CD56
CD45表达下降
CD34密度异常增高或下降
CD38表达异常下降
CD34+B系祖细胞（CD34+/CD10+）
CD34+/CD10+细胞在CD34+细胞群中绝对和相对下降
成熟髓系细胞（中性粒细胞）
无颗粒中性粒细胞（中性粒细胞散射角降低）
髓系抗原间表达关系模式异常
成熟不同步
表达淋系抗原
CD45表达下降
HLA-DR、CD11b、CD13、CD14、CD33抗原间表达关系模式异常
CD13、CD14、CD16或CD33表达缺失
表达淋系抗原（不包括CD4）
红系前体细胞
CD45表达异常
CD71、CD117、CD235a异常表达
二、鉴别诊断
诊断MDS的主要问题是要确定骨髓增生异常是否由克隆性疾病或其它因素所导致。病态造血本身并不是克隆性疾病的确切证据。
营养性因素，中毒或其它原因可以引起病态造血的改变，包括Vit B12和FA缺乏，人体必需元素的缺乏以及接触重金属，尤其是砷剂和其他一些常用的药物、生物试剂等。
先天性血液系统疾病，微小病毒B19感染，免疫抑制剂麦考酚酸酯可以导致红系异常。
复方新诺明和G-CSF会导致髓系形态学的改变。
血液疾病中再生障碍性贫血、PNH以及造血自身抗体导致的全血细胞减少，甚至病态造血。
了解临床病史包括药物和化学试剂的接触史很重要，鉴别骨髓增生异常时，尤其是原始细胞不高的病例，要考虑非克隆性疾病。若诊断困难，可在几个月后再行骨髓及细胞遗传学检查。
三、诊断分型
1982年FAB协作组提出以形态学为基础的FAB标准（表8），2008年WHO提出了新的MDS分类（表9）。IPSS预后系统的纳入MDS是以FAB分型为基础，许多新药临床试验和适应症，如地西他滨采用了FAB分型，在NCCN指南中亦保留FAB分型。
表 8& MDS的FAB分型
原始细胞<1%
原始细胞<5%
原始细胞<1%
原始细胞有核红细胞15%
原始细胞<5%
原始细胞5%～20%
原始细胞≥5%
原始细胞>20%而<30%；或幼粒细胞出现Auer小体
原始细胞<5%，
单核细胞绝对值>1×109/L
原始细胞5%～20%
表9& MDS 2008年WHO修订分型
难治性血细胞减少伴单系病态造血（RCUD）
难治性贫血（RA）
难治性中性粒细胞减少(RN)
难治性血小板减少（RT）
一系或两系血细胞减少1
原始细胞无或少见（<1%）2
一系病态造血：病态造血的细胞占该系细胞10%或以上
原始细胞<5%
环状铁粒幼细胞<15%
难治性贫血伴环状铁粒幼细胞（RARS）
无原始细胞
环状铁粒幼细胞≥15%
仅红系病态造血
原始细胞<5%
难治性血细胞减少伴多系病态造血（RCMD）
血细胞减少
原始细胞无或少见（<1%）2
无Auer小体
单核细胞<1×109/L
≥两系病态造血的细胞≥10%
原始细胞<5%
无Auer小体
±环状铁粒幼细胞≥15%
难治性贫血伴原始细胞增多-1
（RAEB-1）
血细胞减少
原始细胞<5% 2
无Auer小体
单核细胞<1×109/L
一系或多系病态造血
原始细胞5-9% 2
无Auer小体
难治性贫血伴原始细胞增多-2
（RAEB-2）
血细胞减少
原始细胞5-19%
有或无Auer小体3
单核细胞<1×109/L
一系或多系病态造血
原始细胞10-19%
有或无Auer小体3
MDS-未分类（MDS-U）
血细胞减少
原始细胞≤1%2
一系或多系病态细胞<10%同时伴细胞遗传学异常
原始细胞<5%
MDS伴单纯5q-
血小板正常或升高
原始细胞无或少见（<1%）
分叶减少的巨核细胞正常或增多
原始细胞<5%
细胞遗传学异常仅见5q-
无Auer小体
1 两系血细胞减少偶见，全血细胞减少应诊断为MDS-U。
2 如果骨髓中原始细胞<5%，外周血中2-4%，则诊断为RAEB-1。如RCUD和RCMD患者外周血原始细胞为1%，应诊断为MDS-U。
3 伴有Auer小体，原始细胞在外周血中<5%，骨髓中<10%，应诊断为RAEB-2
四、MDS的去甲基化药物（Hypomethylating agents, HMAs）治疗
MDS做为恶性克隆性疾病，仅异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）可能治愈之，但MDS为老年病，多数患者由于年龄及严重合并症并不适用。在去甲基化药物（HMAs）、来那度胺之前，除了支持治疗和造血生长因子，MDS没有特殊药物改变其难治性疾病的面貌。
HMAs目前包括地西他滨（DAC）和阿扎胞苷（AZA）治疗MDS的有效率为40-60%，能够改变MDS的自然病程。HMAs最佳用药方案仍无定论，目前着眼于更好地理解HMAs起效方式、提高疗效减少不良反应、寻找起有协同作用药物以及预示疗效指标（表10）。
表10& HMAs临床总结
减低剂量DAC不仅可以门诊使用，而且疗效佳。
口服AZA保证HMAs的持续作用。
HMAs能够延迟转白，改善输血依赖，改善生活质量，延长生存期。
HMAs可以在allo-HSCT前后使用。
与表观修饰相关的基因，如TET2，可能预示HMAs的疗效反应。
HMAs与HDAC抑制剂或免疫调节药物联合使用可能疗效优于单用HMAs。
HMAs失败或者耐药者预后差。
（一）HMAs的作用方式
1 启动子CpG岛区域去甲基化表观修饰作用，“唤醒”抑癌基因。
2 参与DNA损伤修复途径、自噬和发育异常细胞分化。
3 诱发抗肿瘤免疫，免疫调节，促进肿瘤相关抗原表达和呈递。
4 细胞毒作用。
HMAs耐药机制与HMAs细胞代谢途径异常、细胞反应迟钝有关。
（二）HMAs的选择
AZA-001以总生存率（OS）评价去甲基化药物治疗，随机对照AZA组与传统治疗组[包括：BSC，小剂量阿糖胞苷（LDAC），强诱导化疗]，AZA组中位生存期和2年生存率为24个月、51%，而传统治疗组15个月和26%，AZA组OS明显改善。在不同亚组患者中，AZA生存率均优于传统治疗。包括年龄、性别、机体状况、FAB分型、WHO分型、国际预后积分系统（IPSS）、IPSS细胞遗传学危险分层、IPSS骨髓原始细胞比例。仅在与强化化疗组相比时，生存期24.5个月vs 15.7个月（p=0.51），无统计学差异。值得注意的是，AZA组的CR率亦不高于强化化疗组。但是回顾性对照资料显示，对于高危组MDS，DAC组的OS优于强化化疗。
DAC的GMDSSG／EORTC06011和ADOPT试验表明DAC能够改善患者生活质量，延长转白时间。
那么如何选择AZA、DAC，目前没有定论，能够确定的是DAC的去甲化作用更强，而骨髓抑制更重，对于比如CMML这样存在显著髓系增殖者，DAC可能更值得选。
（三）HMAs的剂量
HMAs剂量尚在优化中。
AZA中位初始起效2个疗程，4个疗程后达最佳疗效，因此AZA应该6疗程后评价疗效。DAC由15mg.m-2.d-1q8h×3d改为20mg.m-2.d-1×5天，毒性减少而疗效增加。目前正在探索更低剂量地西他滨20mg.m-2.d-1×3d改善低危组或者低原始细胞输血依赖的临床研究，初步结果令人鼓舞。
目前的HMAs用法只能取得间断的去甲基化作用，有探索更改AZA方案50mg.m-2.d-1×10天以持续进行去甲基化，提高了CR率。口服AZA剂型出现提供了持续去甲化的机会，不过生物利用度和胃肠道毒性可能对使用有所限制。
（四）不良反应控制
骨髓毒性是HMAs常见不良反应，目前建议最好在前3个疗程HMAs不减量。对严重不良反应者，先延长用药间期，然后再减少药物剂量。髓外毒性较少。
有报道DAC应用者预防使用抗生素和抗真菌药物能降低发热性感染，AZA与Epo合用能促进红系恢复。但是TPO类似物与AZA合用并不能改善出血情况。G-CSF和GM-CSF是否应预防性使用尚无定论。
（五）预示指标
预示HMAs疗效还比较困难。
有研究示，高危组MDS并有正常核型、骨髓原始细胞<15%、未使用过小剂量阿糖胞苷对AZA起效概率会高些，但3个指标中任1个不能预示疗效。当然，同时具备这3项指标者OS也佳。早期（1疗程）血小板反应者、合并症指数（comorbidities index, CI）低者AZA的效果会好。
DAC对CMML、伴有7号、5号以及复杂染色体异常效果会好些。
基因组总体甲基化和某些基因的甲基化曾作为筛选和预示HMAs疗效的手段，但是未能有阳性发现。一些与表观修饰相关的突变基因，如TET2、EZH2、DNMT3、ASXL1、IDH1/2影响着对HMAs的反应，已经有文献表明伴TET2、DNMT3A、ASXL1突变者对AZA有较好的疗效反应，在DAC治疗CMML似乎也见到这样结果。miR-29b也可能作为预示DAC疗效的阳性分子指标。
（六）HMAs使用时机
对于多系细胞减少的中危-1以上的MDS，HMAs疗效明确。AZA可能提高Epo对于RA的疗效。
对于一般情况好，原始细胞增加，核型正常者，HMAs疗效好。
HMAs也可以作为髓系肿瘤强化疗CR后的维持治疗方案。HMAs在allo-HSCT前能减少肿瘤负荷，增加肿瘤抗原表达与呈递，allo-HSCT后维持治疗可能减少GVHD而不影响GVL作用。对于allo-HSCT后复发者，HMAs与供体淋巴细胞输注联用也有一定效果。
（七）HMAs与其他药物联合使用
HMAs与其他药物联用，以提高疗效，也是一个探索方向。组蛋白去乙酰化酶抑制剂（HDACis）从理论上也是表观修饰作用，可能与HMAs协同“唤醒”沉默基因。
高剂量丙戊酸钠与促分化的ATRA联用对高危组MDS和AML总体有效率50%，但是神经毒性很大。二代HDACis，如Entinostat、Vorinostat正在大规模临床试验中。
有报道AZA与Vorinostat、或来那度胺有协同作用。AZA与抗TNF-α单抗（Etanercept）合用治疗中高危MDS，有效率72%，并能延长疗效反应，降低AZA用量。
（八）HMAs耐药和失败处理
HMAs失败者预后差，中位生存期仅4-6月。
一组对于DAC治疗失败的患者分析，25%进展为AML，75%持续为MDS。有效手段甚少，强化化疗CR率不足10%，持续期亦短。新药试验，如Clofarabine（新核苷类似物）、Alemtuzumab（抗CD-52）、Entinostat（HDACis）和ON01910.NA（多重酪氨酸酶抑制剂），有部分疗效。疗效确切的是行allo-HSCT，但适合者少，因为多数患者是不能行allo-HSCT而选择HMAs治疗的。
鉴于DAC的去甲化作用强于AZA，对于AZA失败（3疗程不起效或疾病进展或3-4级毒性）的MDS有尝试使用DAC再治疗，14例中3例CR（21%），1例HI（7%）。这4例中3例为无效或疾病进展，仅1例是对AZA不耐受。4例起效患者中位对DAC起效疗程3（1-5），在用DAC前，3例使用AZA最少4疗程。
HMAs是许多不适合进行allo-HSCT的MDS有效药物。可以延迟转白，改善输血依赖，改善生活质量，延长生存期。患者即使不能获得CR，也能从治疗中获益。
新的用药方案、联合用药，以及HMAs在allo-HSCT中的地位，都是探索的方向。
希望此文对大家有帮助，欢迎大家在这里跟帖讨论，发表自己的心得与感想。祝大家早日康复！
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感谢何博士分享。
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何广胜教授你好！ 拜读大作教益非浅，谢谢 能认识你真是我三生有幸 因你为病人着想的精神充分展现了高尚的医德与美好的心灵，不管病情的最后结果怎么，我也可大声对天空喊我在人间遇到过真正的神医！
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文章深入浅出，把自己的研究成果及时奉献患者真乃德艺双馨
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希望尽快研究出可以治愈此病的药物,让身患此病的人不再痛苦,不再绝望!
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非常感谢何主任的分享，何主任真好！
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请问，得此病后，大家的治疗方式都是怎样的？用的都是什么药物？哪种治疗方式对身体造成的伤害比较小，非常感谢。欢迎分享。
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但是有医生说，使用地西他滨后，患者感染病亡的风险很大。也有说中医治疗较好，何大夫怎么看？实验四 血涂片形态检查
Examination of Blood Smear
血细胞经涂片、固定和染色后，可体现出不同发育阶段及病理生理改变的白细胞，在细胞体积、细胞质成分及酸碱性、细胞核染色质含量及空间排列状态的差异，借助显微镜对上述差异进行总体分析而将各种白细胞区别开来。
成熟红细胞不含细胞核，细胞质的主要成分是血红蛋白，略呈碱性。制成血涂片经瑞-吉染色后，血红蛋白与染液中呈酸性的伊红结合而显桔红色或淡粉红色。同时也展现出红细胞的各种形态学特点。
香柏油、二甲苯或乙醇―乙醚清洁液 2．器材
经瑞氏染色的血涂片、拭镜纸、目镜测微尺。
1．肉眼观察血涂片的外观和染色情况，正面向上置于显微镜载物台上。
（1）调试好显微镜。
（2）低倍镜观察：采用10×目镜观察血涂片的质量，选择细胞分布均匀、染色良好、细胞排列不拥挤（即红细胞单个分散不重叠）的区域（一般在血涂片的体尾交界处），准备进一步检测。
（3）高倍镜观察：转换40×目镜，整体观察血涂片细胞着色，有无特殊细胞。
（4）油镜观察：在选定的观察区域，滴加香柏油1滴，转换油镜，仔细观察白细胞的形态结构，红细胞的大小、形态是否正常，细胞内有无内容物，以及血红蛋白的充盈度和着色是否正常。同时作好记录。
2．结果统计与报告
白细胞分类计数百分比报，对异常形态白细胞描述；对所见大小、形态异常的红细胞及有核红细胞按百分比报告；红细胞内出现异常结构及血红蛋白充盈度异常和着色异常者按有或无报告。
应用低倍镜浏览全片，特别是血膜的两侧和尾部，以防异常成分漏检。 参考范围
一、镜下所见正常白细胞形态：
1．中性粒细胞
成熟的中性粒细胞胞体呈圆形，直径10μm ~15μm，细胞核呈分叶和单个杆状两种形态。核染色质疏密不匀，部分聚集成块状，DNA和组蛋白分别被美蓝和伊红着色染成深紫红色。细胞质内因充满大量细腻均匀的紫红色中性颗粒，染色后呈均一的呈粉红色。一般以核径最窄处小于最宽处1/3者，视为分叶核；核径最窄处大于最宽处1/3即为杆状核。中性杆状核粒细胞核形多样，胞核细长，弯曲，可呈C形、S形、V形或不规则形。中性分叶核粒细胞细胞核分2叶~5叶，甚至5叶以上，叶间以核丝或核桥相连。
2．嗜酸性粒细胞
细胞体呈圆形，直径约13μm ~15μm，略大于中性粒细胞。细胞核多分为两叶，中间以细丝相连呈“眼镜”状，偶见分为3叶~4叶者。细胞核染色质粗糙，染成紫红色。胞质中充满粗大、均匀的桔红色嗜酸性颗粒，颗粒富有立体感，排列整齐、紧密。
3．嗜碱性粒细胞
细胞体呈圆形，直径约10μm ~12μm，略小于中性粒细
胞。细胞核着色较浅，呈淡红色，分叶不明显，形态不规则。胞质较少，含有少量粗大的紫黑色嗜碱性颗粒，颗粒大小不均、排列不整齐，常覆盖于细胞核上而使细胞核外形及染色质结构不易观察。
4．单核细胞
为周围血中最大的白细胞。胞体呈圆形或不规则形，直径约15μm ~25μm。细胞核大且不规则，为肾形、马蹄形、蚕蛹状或不规则形，扭曲折叠；核染色质纤细、疏松如网状，染淡紫红色。细胞质丰富，染淡蓝或灰蓝色，半透明，偶可出现空泡。部分细胞含有弥散分布、数量不等的嗜天青颗粒，颗粒呈紫红色、细小灰尘样。
5．淋巴细胞
胞体呈圆形或椭圆形，小淋巴细胞直径约6μm ~10μm，大淋巴细胞直径约10μm ~15μm。细胞核外形规则，呈圆形或椭圆形，偶见凹陷，多偏向一侧。核染色质呈深紫红色、板块状排列。核膜较厚，偶见核仁。小淋巴细胞胞质很少，有的仅在核的一侧出现一线天蓝或深蓝色胞质，甚至完全不见，一般无颗粒；大淋巴细胞胞质较小淋巴细胞丰富，呈透明蓝色，常有少量粗大、稀疏、大小不等的紫红色嗜天青颗粒。
二、正常红细胞呈双凹圆盘形，细胞大小均一，平均直径7.2μm（6.7μm～
7.7μm）；油镜下，瑞氏染色红细胞为淡粉红色，血红蛋白充盈良好，有过渡平滑的向心性淡染，中央部位为生理性淡染区，其大小约为直径的1/3；细胞内无异常结构及细胞核；无寄生虫。高倍镜下所有红细胞的颜色趋于一致。
一、异常白细胞形态：
1．中性粒细胞的毒性变化
（1）大小不均：中性粒细胞体积大小悬殊。
（2）中毒颗粒：中毒颗粒常出现在中毒性粒细胞胞浆内，较中性粒细胞颗粒粗大，大小不等，分布不均，染成兰紫甚至呈黑色，常与空泡变性并存出现
（3）空泡形成：中性粒细胞胞质中出现一个或数个空泡。概因细胞质发生脂肪变性，被染液中的甲醇溶解所致
（4）杜勒小体（D?hle bodies）：是中性粒细胞胞质因毒性变化而保留的局部嗜碱性区域。呈圆形、梨形或云雾状，天蓝色或灰蓝色，直径1μm ~2μm。
（5）核变性：可有核固缩、核溶解和核碎裂等现象。细胞核发生固缩时核染色质凝集成深紫色粗大凝块。细胞核核溶解时，则胞核膨胀增大，常伴有核膜碎碎，核染色质结构松散或模糊，着色较浅。
上述异常多见于严重感染及中毒，密切观察白细胞数量及中性粒细胞的毒性变化对判断感染的程度、病人抵抗能力和判断预后有重要的临床价值。
2．中性粒细胞的其它异常变化
（1）巨多分叶核中性粒细胞
成熟中性粒细胞的体积增大，直径约16μm ~25μm，核分叶常在5叶以上，甚至在10叶以上，核染色质疏松。多见于巨幼细胞贫血。
（2）棒状小体（Auer bodies） 在Wright或Giemsa染色的血涂片中，胞质中出现紫红色的细杆状物，长约1μm ~6μm，一条或数条不定。不但可出现于中性粒细胞，还可出现于单核细胞。主要见于急性非淋巴细胞白血病。
（3）其它异常粒细胞
多是与遗传有关的异常形态变化。如①Pelger-Hu?t畸形：与成熟中性粒细胞核分叶能力减退有关，细胞核为杆状或分成孤立的两个叶，肾形或哑铃形。为常染色体显性遗传，也可继发于某些严重感染、白血病、骨髓增生异常综合征、肿瘤转移和某些药物（水仙胺、磺胺甲基异恶唑等）治疗
后。②Chediak-Higashi畸形：存在于各发育阶段的粒细胞中，偶见于单核细胞和淋巴细胞。异常细胞内含数个至数十个2μm～5μm的包涵体颗粒，紫蓝色或紫红色，其实质为异常溶酶体。患者易感染，常伴白化病。为常染色体显性遗传。③Alder-Reilly畸形：中性粒细胞内出现粗大深染的嗜天青颗粒，染深紫色。较中毒颗粒粗大，不伴有白细胞数量增高及其他中毒性改变。患者常伴有脂肪软骨营养不良或遗传性粘多糖代谢障碍。④May-Hegglin畸形：中性粒细胞内含有淡蓝色包涵体，又称蓝斑。其化学本质类似于杜勒小体，但直径大而圆。还可见于其他粒细胞乃至巨核细胞。
3．异型淋巴细胞
Downey按形态特征将异型淋巴细胞分为三型：
I型（空泡型） 又称泡沫型或浆细胞型，此型最多见。胞体较淋巴细胞稍大，圆形或椭圆形，少数不规则形。核偏位，呈圆形、肾形或不规则形，核核染色质呈粗网状或小块状，无核仁。最大特点胞质深蓝、暗蓝，不透明，含大小不等的空泡使胞质呈海绵状、泡沫状。
II型（不规则型） 又称单核细胞型，胞体较I型大，直径约15μm～20μm，外形多不规则。核圆形或不规则形，核染色质较I型细致，亦呈网状，核仁不明显。胞质丰富，多为浅蓝色或淡蓝灰色，边缘较深，可有少量嗜天青颗粒，一般无空泡。
III型（幼稚型） 又称未成熟细胞型，体积较大，直径15μm～18μm，呈圆形或椭圆形。核圆形、椭圆形，核染色质纤细网状，核仁1个～2个。胞质较多，深兰色，不透明，一般无颗粒，有时有少许小空泡。该型逐渐向I型过渡。
异型淋巴细胞多见于严重的病毒感染、过敏及中毒。其中发热、颌下及颈部多处淋巴结肿大、白细胞增加、异型淋巴细胞超过10%的病人，诊断传染性单核细胞增多症的可能性较大。部分儿童血中也可见到某一类型的异型淋巴细胞，但不超过3%，无临床诊断价值。
4．涂抹细胞或篮状细胞
属于淋巴细胞的一种异常改变。细胞体积增大数倍，外形不规则，细胞核与细胞质分界不清或消失，呈疏松的紫红色。因类似涂抹了染料或形似“花篮”而命名。见于淋巴细胞白血病。
二、血液系统疾病可影响到红细胞的质量，特别是贫血病人，不仅其红细胞的数量和血红蛋白浓度降低，而且会有相应特异的红细胞形态改变，表现在红细胞大小、形状、染色性质和内涵物的异常。
1．大小、染色异常
（1）低色素性小红细胞：红细胞直径＜6μm，中心淡染区扩大（＞细胞直径的1/3），有些甚至呈环状。多见于典型的缺铁性贫血。
（2）高色素性大红细胞：红细胞中心淡染区消失，有时细胞体积也可增大，多见于巨幼细胞贫血。
（3）嗜多色性红细胞：红细胞全部或局部染为蓝色、灰蓝色、紫蓝色或灰红色，体积较正常红细胞略大，是一种刚脱核而未完全成熟的红细胞。以溶血性贫血时最为多见。
（4）细胞着色不一：同一血涂片的红细胞中出现色素不一致，即血红蛋白充盈度偏离较大，如同时出现低色素性和正常色素性红细胞，常见于铁粒幼细胞性贫血，可通过血红蛋白分布宽度反映出来。
2．形状异常
（1）球形红细胞：为直径＜6μm，中央淡染区消失，着色较深的圆球形红
细胞。含有大量球形红细胞的血涂片在高倍镜下更易于观察，可明显表现为红细胞染色深浅不一。主要见于遗传性球形红细胞增多症，超过25%有诊断价值。
（2）椭圆形红细胞：红细胞呈椭圆形、杆形或卵圆形，两端钝圆，长轴增大，短轴缩短。长度可大于宽度3倍～4倍，最大长径可达12.5μm，横径可为
2.5μm。遗传性椭圆形红细胞增多症时常超过25%，甚至高达75%。巨幼细胞贫血也易见椭圆形细胞，偶见于缺铁性贫血、骨髓纤维化、镰形细胞性贫血等。
（3）口形红细胞：红细胞中心苍白区呈扁平状，形似张开的嘴巴或鱼口。遗传性口形红细胞增多症时口形红细胞增多，常大于10%。也可见于小儿消化系统疾病引起的贫血、乙醇中毒、某些溶血性贫血及肝病病人等。
（4）靶形红细胞：细胞中央淡染区扩大，中心部位又有部分色素存留而深染，状似射击之靶标。有的中心深染区未与边缘的血红蛋白带完全分离，形似延伸出的半岛。见于珠蛋白合成障碍性贫血、缺铁性贫血等。也可见于梗阻性黄疸、脾切除后等。另外血涂片制作中未及时干燥固定也可出现此种形态红细胞。
（5）镰状红细胞：红细胞形如镰刀或月牙。由于细胞内存在HbS，在缺氧时形成结晶沉淀而使红细胞变形，并失去载氧能力。因此在检测镰状红细胞时需制备湿片，加入还原剂如偏亚硫酸钠而造成缺氧环境，才便于观察。
（6）棘形红细胞：红细胞表面有长短、宽度不一，尾端钝圆、间距不等的针状或指状突起。多见于遗传性或获得性β-脂蛋白缺乏症，棘形细胞可高达70%～80%；也可见于脾切除后、乙醇中毒性肝脏疾病、尿毒症等。
（7）皱缩红细胞：也称钝锯齿形红细胞，可因制备血涂片不当、高渗等原因引起，红细胞周边呈钝锯齿形，突起排列均匀、大小一致、外端锐利。此特征可区别于棘形红细胞。
（8）泪滴形红细胞：成熟红细胞形如泪滴样或梨状，可长可短。正常人偶见，多见于骨髓纤维化，其他贫血时也可见到。
（9）裂片细胞：为红细胞碎片或不完整的红细胞，大小不一，外形不规则。正常人血涂片中裂片细胞小于2%，弥散性血管内凝血、微血管病性溶血性贫血时增多。
（10）红细胞形态不整：红细胞呈现多种不规则的外观，如豆状、梨形、梭形、蝌蚪状或盔甲状。多见于某些感染或严重贫血，最常见于巨幼细胞贫血。
3．红细胞内出现异常结构
（1）嗜碱性点彩红细胞：红细胞经瑞氏染色或瑞-吉染色后，胞质内出现散在的、大小不一、数量不等的蓝色或深蓝色嗜碱性颗粒。其形成原因可能是：①重金属损伤红细胞膜使嗜碱性物质凝集。②红细胞内嗜碱性物质变性。③某些原因造成血红蛋白合成过程中原卟啉与亚铁结合受阻，其中以铅的作用最为明显。铅中毒时，此种细胞明显增加，因此嗜碱点彩红细胞计数常作为铅中毒诊断的筛选指标。在其他各类贫血中也可见到嗜碱点彩红细胞，其增加常表示骨髓造血功能旺盛。正常人血涂片中罕见嗜碱点彩红细胞（1/10 000）。观察嗜碱性点彩红细胞时，一定要注意同含嗜苯胺蓝颗粒的红细胞相鉴别，后者所含的颗粒为紫红色，巨幼细胞贫血或溶血性贫血时常与嗜碱性点彩红细胞同时出现。
（2）Howell-Jolly小体：为紫红色圆形小体，直径约1μm～2μm，位于成熟或幼稚红细胞的胞质中，可1个或多个。为核碎裂或溶解后所剩残余部分。可见于脾切除术后、无脾症、脾萎缩、脾功能低下、红白血病和某些贫血病人，在巨幼细胞贫血时更易见到。
（3）Cabot环：为一种紫红色细线围成的圆圈状、8字形或近似于圆的环状