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胰腺损伤&-&病因
损伤示例胰腺损伤分开放性和闭合性两种，常因钝性暴力例如车祸所致。Northrup认为胰腺钝性伤发生的机理是：①当暴务来自椎体右方时，挤压胰头部引起胰头挫伤，常合并肝脏、和十二指肠损伤。②上腹正中的暴力作用于横跨椎体的胰腺，常引起胰体部横断伤。③来自左方的暴力常易引起胰尾部损伤，可合并脾破裂。1.胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致。如暴力直接作用于脊柱时，损伤常在胰的颈、体部；如暴力作用于脊柱左侧，多损伤胰尾；如暴力偏向脊柱右侧，则常损伤胰头。
2.胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于内而表现为上腹明显压痛和肌紧张，还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。外渗的胰液经或破裂的小网膜进入腹腔后，可出现。部分病例渗液被局限在网膜囊内未及时处理，日久即形成一具有纤维壁的胰腺假性囊肿；3.胰腺损伤所引起的内出血量一般不大，可有腹膜炎体征。可升高，但和升高并非胰腺创伤所特有，上消化道穿孔时也可有类似表现，而且约30ml；部分胰腺损伤并无淀粉酶升高。B超可发现胰腺回声不均和周围积血、积液。CT能显示胰腺轮廓是否整齐及周围有无积血积液。4.胰腺严重挫裂伤或断裂者，手术时较易确诊；但损伤范围不大者可能漏诊。凡在手术探查时发现胰腺附近有血肿者，应将血肿切开，检查出血来源。此外，胰腺损伤可能合并邻近犬血管损伤，不能因发现血管损伤而忽视对胰腺的探查。开放性也即穿透性胰腺损伤，多由枪弹和锐器所致。闭合性和开放性胰腺损伤的发生率有很大的地域性差异，医源性损伤常因胃、十二指肠和等手术引起，偶可因逆行胰胆管造影所致。按照胰腺损伤的部位，胰头损伤约占40%，胰体15%，胰尾30%，多发性损伤16%。
胰腺损伤&-&临床表现
胰腺损伤胰腺损伤的主要临床表现是内出血及，尤在严重胰腺损伤或主胰管破裂时，可出现上腹剧烈疼痛，放射至肩背部，伴恶心、呕吐和腹胀，肠鸣音减弱或消失，且因内出血和体液大量丢失而出现休克。脐周皮肤变色（cullen）征。
胰腺损伤的临床特点（1）早期诊断困难:胰腺部位深化，前有肋弓后有脊柱的保护，发生率低，不会引起重视，即使在手术中探查也容易满足一个诊断而忽视胰腺的损伤。（2）胰腺损伤后胰腺的分泌暂时受到抑制或胰酶释放尚未被激活，出血局限于小网膜内，因此，在损伤早期，症状和体征常不典型，加上合并症的掩盖而不易明确诊断。
胰腺损伤&-&诊断
胰腺位置开放性损伤的诊断并不难，上腹部或靠近脐部的枪弹伤，必须考虑到胰腺损伤的可能性，剖腹探查时，不难发现损伤部位。闭合性胰腺损伤的诊断甚难，术前获得正确诊断者不足半数，其主要原因是：①胰腺部位较深，给人以虚假的安全感，以致很少考虑到胰腺损伤；②胰腺损伤常同时合并腹内脏器及损伤，其表现易被掩盖；③在胰腺损伤的早期，出血和胰液外渗常局限于腹膜后，和体征较，且缺乏特异性，少数待假性囊肿形成才被确诊。因此，遇有任何上腹部损伤，即使是轻微的损伤，也应严密观察，以摒除胰腺损伤。 腹腔穿刺或灌洗术：一般在损伤后短期内，腹腔液体较少，穿刺往往阴性，待主胰管断裂时，可得到阳性结果。腹腔液测淀粉酶对诊断有一定价值。 胰测定：在胰腺损伤病人中，约半数有血清淀粉酶水平升高，但其升高程度与胰腺损伤的严重性并不一致，20%胰腺横断伤病人的血清淀粉酶值正常，可见血清淀粉酶测定的敏感性不高。 特殊检查：腹部X线平片可显示腹膜后肿块，十二指肠襻增宽以及胃和横结肠异常移位。其他检查如和CT检查、选择性腹腔动脉造影、逆行胰胆管造影，胰腺同位素扫描，虽可确定胰实质损伤，腹内血管破裂，胰管损伤和假性囊肿形成等，但在紧急情况下难以做到，且无必要。 剖腹探查是最简单的早期诊断方法。凡有腹腔内出血或者，就有剖腹探查的指征。术中探查确定胰腺损伤至关重要，遗漏诊断则引起严重后果。术中如发现腹膜有皂化斑、上腹区腹膜后血肿、横结肠系膜根部血肿，均应切开胃结肠韧带探查胰腺，并用Kocher切口显露胰头和十二指肠第1、2部，然后显露胰体、尾部。脾脏损伤时，不可忽略胰尾的检查；十二指肠损伤时，不要忽略同时存在的胰头损伤。 术中确定胰腺损伤的部位和程度后，还需正确判断胰管是否损伤。胰腺中央穿透伤，严重辗碎和深部裂伤常并发胰管损伤。不能明确胰头损伤时有无胰管损伤可切开经乳头注入造影剂或染料，是发现胰管损伤一个简单的又实用方法。
胰腺损伤&-&治疗措施
手术治疗胰腺损伤的治疗方法主要取决于胰腺损伤的部位和程度，特别是主胰管的完整性以及有无十二指肠及其他脏器合并伤。 彻底止血，处理合并的脏器伤，切除失活的胰腺组织和充分引流，是治疗胰腺损伤的主要原则。具体的治疗如下：对挫伤、裂伤以及不伴有胰管伤者，可单纯修补和充分引流，最好的引流物是硅胶双套管。 胰体、尾部横断伤以及伴胰管损伤的严重撕裂伤，可切除远段胰腺，其中胰管予以结扎，断面双层缝合，然后外用大网膜包绕，胰床用双套管引流。术后并发症的发生率为7%，死亡率为14%。切除胰腺组织80%以下者并不会引起胰内、外分泌功能不足。如胰腺中段严重损伤，需切除胰腺组织90%以上时，术后则有发生胰腺功能不足之虞。可于清创后，取胰腺两断端各作空肠吻合术，但操作稍复杂。至于胰管修补术，操作不易，术后胰管狭窄的发生率高，不宜采用。 胰尾严重损伤的最简单方法是胰尾切除，如合并脾破裂，可同时切除脾脏。 伴主胰管损伤的或严重合并伤的处理最为棘手，通常需施行胰十二指肠切除术，死亡率高达45%。胰头合并十二指肠损伤时，倘若十二指肠仍有生机，可考虑十二指肠憩室化手术。此手术为Berne等（1968）所提出，包括十二指肠损伤壁修补、胃窦切除和结肠前胃空肠吻合、切断、十二指肠造口、胆总管T管引流，最后以双套管引流损伤区。近年来Jordan改进了操作，仅切开胃窦，用可吸收缝线作腔内缝合以闭幽门，胃窦切口与空肠侧侧吻合，可明显缩短手术时间。术后数周幽门处缝线吸收后，胃十二指肠腔可再通。凡胰头和十二指肠广泛损伤或合并胆总管损伤或胆总管或壶腹部出血无法控制，则需行胰十二指肠切除术，但死亡率可高达60%。 值得指出，对合并多脏器损伤的手术步骤，胰腺损伤应放在最后处理。胰床引流乃是最重要的措施。 胰腺损伤术后并发症的发生率甚高，最常见的是胰瘘、一般在6～8周后可自行愈合，少数则延至几个月，但仍有10%的胰瘘需再次手术。其他常见的并发症是、和。
胰腺损伤&-&用药原则
1.外伤性胰腺损伤以手术治疗为主，并需用各种药物辅助治疗，其中主要有液体、抗生素和抑制胰腺分泌药物的治疗。
2.术前必须给予补液，必要时输血，以防治休克及水电解质、酸碱紊乱，堿提高病人的抵抗力和手术耐受性。
3.术后禁食、胃肠减压时间要比其他腹部外伤的病人长，一般需４-５天时间，也需经静脉输入液体、电解质、葡萄糖、维生素等，以维持热量和水电解质平衡。
4.病情重，术后不能进食及发生并发症的病人，需要积极给予营养支持，此类病人有必要给予用药框限“Ｂ”中之营养药物。
5.外伤性胰腺损伤，主要严重并发症是胰瘘，其发生率为３２％，死亡率高。因此在术前开始就该应用抑制胰腺分泌的药物，根据病情，可从用药框限“A”、“Ｂ”或“Ｃ”中选用此类药物。
6.术前、术中和术后均需应用抗生素，特别是腹膜炎严重或合并有其他内脏损伤者，更需联合用药，术前和术中可先选用用药框限“A”中的抗生素类药物。
7.术后继续抗生素治疗，定期检查血尿常规，直到体温、血象恢复正常后２-３天为止。
若术后３-４天，体温不是逐渐下降而是逐渐上升，应查明原因并作相应处理，不能盲目应用抗生素。
8.根据剖腹探查情况及腹腔污染程度，术后渗液，引流液细菌培养及药敏结果，术后对用药框限“A”中之抗生素效果不佳，特别是发生严重并发症者，可从用药框限中“Ｂ”和“Ｃ”中选择更为有效的抗生素。
胰腺损伤&-&治疗原则
1.防治休克。
2.抗生素治疗。
3.纠正水电解质紊乱。
4.诊断明确或探查指征，应尽快剖腹探查。手术治疗原则：止血、清创、控制胰液溢漏，处理合并伤及通畅引流。术式有缝合及引流，胰尾切除术，远断端胰腺-空肠Ｙ型吻合及近断端缝合术，胰头十二指肠切除术。
5.术后营养维持、抑制胰腺分泌及对症治疗。一例脾破裂合并胰腺损伤、脑震荡、左腓骨骨折、左腹膜后血肿的护理--《厦门科技》2005年06期
一例脾破裂合并胰腺损伤、脑震荡、左腓骨骨折、左腹膜后血肿的护理
【摘要】：正脾破裂合并胰腺损伤、脑震荡、左腓骨骨折、左 腹膜后血肿等多种合并症,涉及普外、脑外、骨科等 学科,治疗与护理措施是否及时到位,直接影响到 患者的康复。厦门市中医院分院外科于2005年6 月救治了一严重病患者,取得了比较理想的治疗效 果。其病例的护理程序很复杂,具有相当的典型性, 现将护理经验总结如下,以供同仁参考。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R473.6【正文快照】：
脾破裂合并胰腺损伤、脑震荡、左排骨骨折、左 腹膜后血肿等多种合并症，涉及普外、脑外、骨科等 学科，治疗与护理措施是否及时到位，直接影响到 患者的康复。厦门市中医院分院外科于2005年6 月救治了一严重病患者，取得了比较理想的治疗效 果。其病例的护理程序很复杂，具
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腹腔与腹膜后血肿的症状及治疗方法
作者： 时间： 11:42:00
什么是腹腔与腹膜后血肿?
　　腹膜后血肿(retroperitoneal hematoma，RH)是由于腹膜外位和间位脏器、组织及位于腹膜后腔内大血管因损伤、病变或凝血机制障碍而出血所致的后腹膜腔隙积血。因病变部位隐匿，表现无特殊性，且病因多样复杂。临床上易漏渗或误诊，最终可导致出血性休克和并发症。接病因不同，通常将其分为创伤性腹膜后血肿和自发...
腹腔与腹膜后血肿怎么引起？腹腔与腹膜后血肿发病原因？
　　创伤性腹膜后血肿(traumatic retroperitoneal hematoma，TRH)是由于腹膜外位和间位脏器的损伤及位于腹膜后腔内大血管和肌肉骨骼结构等的损伤所致，其在腹部创伤中的发生率占13%～44%。由于其中多伴有腹腔和腹膜后脏器损伤，临床表现往往不是其血肿本身，易被漏诊，病死率为19%一39%。
　　自发性腹膜后血肿(spontaneous retmperiteneal hematoma)由自发性腹膜后出血(sponta&neous retroperhoneal hemorrhage!)所致。根据是否伴有可临床发现的疾病，我们将自发性腹膜后出血分为狭义和广义两类。狭义的自发性腹膜后出血是一类无特殊潜在病变或损伤的腹膜后出血，临床上非常罕见，可发生于任何年龄，可与腹腔内出血同时存在。广义的腹膜后出血还包括腹膜后动脉瘤破裂出血、实质性破裂出血、疾病(腹膜后妊娠)、炎性疾病和凝血系统疾病等原发病所致的出血，这些疾病在病史、症状、体检和辅助检查时可以发现其特有表现。
腹腔与腹膜后血肿诊断标准&腹腔与腹膜后血肿做哪些检查？
　　一，创伤性腹膜后血肿
　　1，术前诊断
　　(1)病史和临床表现：腹部创伤史和腹痛、腹胀、恶心、呕吐是TRH的主要临床表现。如合并多脏器损伤或后腹膜血肿巨大，早期即可出现腹膜炎症状和休克表现。血尿常提示泌尿系损伤的可能。体检可发现贫血貌;心率加快。腹、胸、背、骨盆体表瘀斑、擦痕或软组织肿胀或骨盆挤压试验阳性提示创伤部位;腹部膨隆，腹肌紧张、压痛或反跳痛在合并腹腔内出血患者较为明显，移动性浊音呈阳性。单纯腹膜后血肿者较轻。移动性浊音呈阴性。局限性肿块提示血肿部位所在。肠鸣音减弱或消失在TRH常见，几乎达到50%～60%，是腹腔神经丛受血液刺激所致。Grey-Turner征虽有助于诊断，但出现较晚。
　　(2)腹腔穿刺：对RH的诊断常有较肯定的意义，大的RH血液可渗入或破入腹腔，腹穿为阳性，腹穿液均为不凝血，且其腹穿液血色较淡，有时仅为镜下见到少许红细胞，在创伤早期有休克表现的患者提示TRH可能。早期误入RH的腹穿液虽属全血但迅速凝固;而时间较长的创伤可因尿液渗出稀释和凝血、纤溶系统的激活。血肿内的穿刺液也可不凝，难以与腹腔内出血鉴别。选择合理的穿刺部位可避免穿刺误入腹膜后血肿，肘可疑合并肾或胸、腰段脊柱损伤者，要在脐平面以下部位进行穿刺：对疑合并骨盆骨折者，宜在脐平面以上区域多部位反复穿刺。
　　(3)腹腔灌洗法标本检查：对单纯RH的辅助诊断有一定的临床价值，由于穿刺操作等可导致假阳性结果，如果企图术前以腹穿或腹腔灌洗来明确区别单纯性RH或腹腔内脏器损伤出血，则往往足不可靠的。
　　(4)快速常规化验：血常规往往见血红蛋白降低，白细胞上升;尿常规检查发现血尿提示肾脏或尿路损伤。创伤后24&48小时内血清淀粉酶持续增高，提示胰腺或十二指肠损伤的可能。
　　(5)TRH：往往被腹腔内脏器损伤的临床表现所掩盖，医师常常注意腹腔脏器的损伤，尤其是实质脏器损伤，而TRH作为并发症而被忽略。当创伤后出现以下情况时多考虑TRH;①不明原因的失血性休克，腹腔穿刺抽得淡血性液;②骨盆骨折、胸、腰椎骨折合并失血性休克;③血性腹膜炎合并肉跟血尿;④腹腔贯通伤伴血性腹膜炎或失血性休克。
　　(6)影像学检查：如病情允许，可做以下影像学检查协助诊断：①CT：是TRH诊断的&金标准&，它能清晰显示腹膜后血肿的位置，体积和胰腺、肾脏等实质脏器密度和轮廊形态失常及腹膜后结构改变，并能明确显示腹腔内积血情况，确诊率高达96%。②X线：能显示气腹、腰大肌影消失，空腔脏器移位或有气体外逸腹膜后区域，骨盆骨折。③B超：回声特征足圆形或椭圆形腹膜后肿物，后方同声增强，内有弥漫性液性暗区或低低声区，加压探查肿物显示一定压缩性。④选择性动脉造影：对疑有肾损伤、盆腔血管损伤伴发的TRH可以发现出血血管，以确诊肝进行栓塞止血治疗。⑤静脉肾孟造影：肋腹部损伤后，出现血尿，情况尚稳定者可作静脉肾盂造影，有异常发现进一步做CT扫描。骨盆骨折伴有血尿时，做逆行膀胱造影检查，能发现膀胱损伤。
　　2，剖腹探查指征
　　创伤性腹腔内出血或腹膜后血肿剂腹探查的主要目的是要找到损伤、出血(包括腹膜后腔隙)的器官或组织并进行止血、修复。剖腹探查术的指征与创伤性腹腔内出血相同：腹部创伤且循环不稳定的患者，腹腔穿刺抽到不凝血液或超声发现腹腔游离液体即应做剖腹术;怀疑伴有空腔脏器破裂和穿透伤伴腹膜后血肿者也应及时探查。
　　Henao将TRH按血肿所处部位分为四型：①中央型：血肿位于中部，上达横膈，下至骨盆上缘，侧方至腰肌内缘。其中A型合并有血管损伤，如腹主动脉、肾动脉、肾静脉、肠系膜上动脉、髂总动脉、静脉及门静脉;B型合并有胰十二指肠周围血肿。②肋腹型：血肿位于腰肌和结肠侧方，髂嵴上方和横膈下方。③盆腔型：血肿局限于骨盆内，前方不超过膀胱顶，后方不超过骶骨岬。侧方不超过髂嵴。④复合型：血肿广泛，包括上述两种以上。
　　剖腹探查指征按分区处理：上述不同部位的损伤临床预后不同，原则上中央区要积极探查，肾区要选择性探查，骨盆区应避免探查。
　　按损伤类型：穿透性及大血管损伤多需探查;稳定型TRH多见腹膜后挫伤，可保守治疗。接病情发展：扩张型血肿多见于血管损伤，选择探查;搏动型血肿多见于动脉出血，需积极探查。
　　腹膜后血肿探查指征：剖腹探查术中发现腹膜后血肿是否切开探查应随血肿部位、血肿类型、受伤原因、损伤器官的不同而定：
　　(l)中央区TRH：该区主要有胰、十二指肠、腹主动脉、下腔静脉及其分支，该区腹膜后血肿多为这些脏器及血管损伤的标志，应积极探查，以发现出血部位和合并脏器损伤，避免遗漏，危及生命。特别是对胰、十二指肠在探查时应充分暴露并作Koeher切口探查胰头和十二指肠降部。切开屈氏韧带探查十二指肠横部和升部，切开胃结肠韧带探查胰体尾部。发现腹膜后积气，胆汁黄染或胰周围化斑即可诊断为十二指肠损伤或胰腺损伤。中央区扩张性、搏动性血肿，多为腹主动脉及其主要分支损伤，此时不急于切开后腹膜找出血来源，而须准备好无损伤血管钳在膈下或进胸阻断主动脉，并在自体血回输支持下，切开后腹膜探查动脉裂口。少数大动脉损伤创口呈裂隙状(多见于锐器刺伤)，在血压降低和凝血块封堵创口时不再出血，往往在手术后再出血，因此探查术中需扩容纠正休克，并清除所有凝血块，仔细探查可疑出血部位。
　　(2)肾区TRH：该区主要有肾脏及输尿管、腹壁小血管，但以肾挫伤为主。多伴肉眼血尿。探查时注意肾包膜、肾实质创伤类型和程度，累及肾盂和输尿管可发现尿液外漏致腹膜后，累及肾门血管可见肾皮质苍白、肾实质变软等肾缺血表现。
　　(3)骨盆区TRH：该区主要包括：膀胱、直肠、后尿道及盆壁小血管。闭合性骨盆损伤造成的腹膜后血肿往往由多发的小血管破裂出血所致，如不伴有膀胱、直肠损伤，一般不切开探查。完整的后腹膜对骨盆骨折及盆壁小血管出血形成的TRH可限制进一步出血。如血肿表面渗血严重，可用无菌绷带压迫止血，术后3&4天拔除。穿透性损伤致盆腔腹膜后血肿大多有髂血管损伤，其腹膜后血肿应切开探查。
　　二，自发性腹膜后血肿
　　l，术前诊断
　　(1)询问病史：因自发性腹膜后血肿发病因素复杂，临床表现不典型，诊断比较困难，需详细追踪病史以便迅速找出相关出血病因。自发性腹膜后出血可能在以下原发病的基础上发生：①腹主动脉瘤、腹腔干动脉瘤、肠系膜动脉瘤和肾动脉瘤破裂均可导致腹膜后出血，腹主动脉瘤破裂与其直径大小相关，4&5cm、5～6cm和大于6cm的动脉瘤5年破裂机会分别为20%、33%和78%。腹主动脉瘤95%发生在肾动脉以下，所以较大的腹主动脉瘤在脐周可触及搏动性肿块，部分破裂前有腹痛或腰背痛等前驱症状。②腹膜后实质性脏器病变出血，如胰腺肿瘤、肾血管肌腺瘤、肾细胞癌、肾血管畸形、肾上腺肿瘤、软组织肿瘤和转移性肿瘤破裂出血，肿瘤增大到一定体积会有压迫症状和功能障碍。③肾衰竭：肾衰竭施行血液透析时，可发生自发性腹膜后血肿。④血友病：血友病患者轻微外伤即可引起出血与血肿，偶见血友病患者因举重物或用力屏气或咳嗽而诱发腹膜后出血者。患者可以是因子Ⅷ、Ⅸ或X缺乏。或有von Willebrand病病史。⑤抗凝治疗过度：随着心血管疾病和血栓性疾病的发病率上升，抗凝治疗和抗血小板治疗日趋广泛，随之而来的出血并发症也逐渐增多。文献报道，抗凝治疗的患者中腹膜后血肿的发生率为0，6%一6，6%。⑥腹膜后妊娠：极其少见，在育龄妇女患者巾出现腹膜后血肿，麻追问停经史。上述腹膜后出血的病因或原发病在经过仔细询问疾病史、治疗史和(或)影像学检查后部分可以确诊。至于狭义的腹膜后血肿绝大多数不能发现有特征性的病史、体征或影像学所见的原发病变，其发病原因与腹腔卒中类似，与高血压和血管硬化，血管先天性畸形或发育缺陷和内分泌变化等相关，但确切诊断的只能在手术中作山。通常有的临床表现是：
　　1)腹痛：根据腹膜后出血的速度，腹痛可表现为急性剧痛或模糊的胀痛，可为全腹痛或局限于血肿部位的疼痛。腹痛可向腰背部放射，伴恶心、呕吐。腹股沟部不适、肿胀是盆腔腹膜后血肿的常见表现。
　　2)肠麻痹：患者常有不同程度的肠蠕动减慢、肠胀气。如血液穿破后腹膜流入腹腔内，可加重肠麻痹。
　　3)直肠刺激症状：盆腔腹膜后血肿，患者可排便次数增多和里急后重感。
　　4)体征：如血液穿破后腹膜流入腹腔内，可引起腹膜刺激征，此时可有腹部压痛、反跳痛，腹肌紧张。接近或深入髂腰肌的血肿常最初表现为腹股沟部疼痛或下肢无力，是股神经受压的反映。同时可致大腿前方和腰区放射痛。髂腰肌受血肿刺激痉挛可出现典型的髋关节屈曲和外旋。腰部皮肤可出现瘀斑，侧腹部可饱满、肿胀;触诊全腹或局部有压痛，盆腔腹膜后血者直肠指诊可以触及肿块;叩诊有时可发现腰部或背部有不随体位而改变位置的浊音区。
　　5)低血容量休克：血压低，脉搏细弱，四肢潮冷，尿量少。
　　(2)辅助检查及实验室检查：在有腹痛和伴有低血容量休克的患者，腹腔穿刺可以判断腹腔内积血。穿刺抽及不凝血性液且较稀释，应考虑腹膜后出血的可能。血常规检测发现血红蛋白降低提示出血，血气分析在休克患者表现为代谢性酸中毒、低氧血症，育龄妇女应检测HCG。
　　(3)影像学检查：是确诊自发性腹膜后血肿的主要手段。超声检查可以快速发现腹膜后血肿同声，同时可以探查到异常扩张的动脉(动脉瘤)或肿瘤回声。在动脉性出血部位可见血管外异常血流回声。CT是诊断腹膜后血肿的&金标准&，不仅可发现血肿部位和范围，多数能确定出血病变性质。DSA血管造影可显示血管破裂、血管畸形和动脉瘤破裂处造影剂外漏。
　　2，诊断与鉴别 诊断SRH应明确：①腹痛或低血容量性休克是否由腹部出血所致：②出血主要来自腹腔抑或腹膜后;③腹膜后出血病变来自哪一腹膜后器官或血管;④出血病变的性质。
　　腹部出血的诊断多数基于症状、体征、表现和低血容量休克作出。影像学检查可明确腹膜后出血，并了解出血的部位、出血量及其出血病变性质。追踪既往出血史、抗凝治疗史和检查凝血因子、出凝血指标可作出各种凝血障碍所致腹膜后出血的诊断。但并非所有SRH的出血来源和病变性质在手术之前均能明确。部分SRH需要剖腹探查才能明确诊断。
　　3，剖腹探查指征及术中诊断注意点
　　自发性腹膜后血肿伴出血性休克，术前明确诊断为腹膜后大血管破裂、实体器官破裂，或腹膜后妊娠破裂者，均应急诊剖腹探查，以查明出血部位，控制出血。
　　对凝血障碍疾病、抗凝治疗过度、血液透析患者多数可通过扩容、抗休克及纠正凝血障碍等治疗，多数出血停止，病情可好转并最终恢复。
　　对不明原因腹膜后血肿患者应在扩容治疗的同时密切观察生命体征和腹部症状体征，部分患者仍出现进行性加重的休克(血压下降、心率加快、血红蛋白下降)和腹痛腹胀加剧，应及时手术探查。
　　剖腹探查术中应注意以下方面：
　　(1)寻找出血点所在：自发性腹膜后出血患者因腹膜后结构改变，出血点的确定较腹腔内出血更加困难。除术前明确有大血管或肾脏破裂者可有目的的游离阻断大血管或肾蒂外，通常在血肿最明显的部位切开后腹膜探查，清除血肿并寻找出血点。
　　(2)明确原发病诊斯：有明确原发病造成的出血病变按原发病的手术原则处理。动脉瘤破裂和肿瘤组织出血较易发现。个别找不到出血血管和出血器官的患者，应在清除的血肿组织中发现可能的病变。血肿及血肿壁组织均需做病理检查。作者曾经在外院为一例腹膜后血肿伴休克的37岁女性患者手术会诊，术中清除1500ml后腹膜凝血块和1000ml腹腔积血后仔细探查，未发现出血病变所在，经扩容治疗后血压升至正常仍未再出血，患者处于全麻状态又无法了解月经史，急中生智在已清除的凝血块中寻找可能的原因，结果找到一2cm长的人形胚胎，就此作出异位妊娠破裂、腹膜后大出血伴血肿形成的诊断。
　　(3)防治继发性损伤：与腹膜内出血探查一样，术中应注意发现血肿压迫、分离造成的继发性器官和组织损伤，如有则给予恰当的处理以防止术后组织坏死、器官破裂或功能障碍。术中应轻巧精细操作，预防医源性损伤。
腹腔与腹膜后血肿的治疗用药
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