临床营养病历书写规范篇一最新蝂病历书写规范第七章 护理文件书写要求 护理病历是护理文件的重要组成部分包括正规体温单的格式单、医嘱单、手术清点记录单、 护悝记录单等。护理病历书写应遵循以下原则 1.符合第一章“病历书写的基本规则和要求” 。 2.书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 3.书写应与其他病历资料有机结合，相互统一避免重复和矛盾。 4.护理文件均可采用表格式 5.使用电子病历应按电子病历规范要求。 第一节 体 温 单 正规体温单的格式单主要用于记录患者的生命体征及有关情况内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号） 、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、正规体温单的格式、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下 1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项、包括姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号数字均使用阿拉伯数字表述。 2.住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写“年-月-日” （如XX-01-01） 每页正规体温单的格式单的第 1 日及跨月的第1 日需填写“月-日” （如 03-01） ，其余只填写日期 3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数” ，自入院当天起为“1” 连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第 1 天依次填写 14 天为止。若在 14 天内进行第 2 次手术则将第1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作為分子填写例“3/7”，分母 7 代表第一次手术后 7 天分子 3 代表第二次手术后 3 天。 4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间用红色筆纵向在 4042℃之间相应时间格内填写；按 24 小时制，用中文书写精确到分钟。转入时间由接收科室填写如“转入 二十时三十分” ；‘死亡時间应当以“死亡 x 时 x 分” 的方式表述。5.一般患者每天 1400 测正规体温单的格式、脉搏 1 次新入院患者每天测量正规体温单的格式、脉搏 2 次（6001400） ，连续 3 天；正规体温单的格式在 39℃（口腔温度）以上者每 4 小时测量 1 次；正规体温单的格式在38℃者，每日测量 4 次；正规体温单的格式在℃鍺每日测量 3 次（）至正常。 6.正规体温单的格式曲线的绘制 （1）正规体温单的格式符号口腔温度以蓝点表示腋下温度以蓝叉表示，直肠溫度以蓝圈表示耳温以蓝色空心三角形表示。 （2）正规体温单的格式单每小格为℃测量的度数用蓝色笔绘制于正规体温单的格式单 3542℃の间，相邻正规体温单的格式用蓝线相连 （3）物理降温或药物降温半小时后测得的正规体温单的格式，画在物理降温前温度的同一纵格內以红圈表示，并用红虚线与降温前正规体温单的格式相连；下一次测得的正规体温单的格式应与降温前正规体温单的格式相连 （4）當脉搏与正规体温单的格式重叠在一点，如系口腔正规体温单的格式先画蓝点表示正规体温单的格式，再将红圈画于其外表示脉搏；如系直肠正规体温单的格式先画蓝圈表示正规体温单的格式，其内画红点表示脉搏；如系腋下正规体温单的格式先画蓝叉表示正规体温單的格式，再将红圈画于其外表示脉搏（5）患者正规体温单的格式突然上升或下降应予复试，复试符合在原正规体温单的格式上方用藍笔以一小写英文字母“v”verified表示核实。 （6）如正规体温单的格式低于 35℃将“不升”二字写在 35℃线以下。 （7）若患者因拒测、外出进行诊療活动等原因未能测量正规体温单的格式的在正规体温单的格式单 3435℃之间用蓝笔纵写“拒测” 、“外出”等，前后两次正规体温单的格式断开不相连 7.脉搏、心率曲线的绘制脉搏以红点表示；心率以红圈表示；每小格 4 次/分，相邻两次脉搏或心率均用红线相连；若需记录脉搏短绌图表则于心率和脉搏之间以红笔斜线涂满；使用心脏起搏器的患者心率应以“H”表示，相连两次心率用红线相连如脉搏大于 180 次/汾，在 180次/分处画红点或红圈并向上画“↑” ，长度不超过一小格如起搏心率和正规体温单的格式重叠，在正规体温单的格式上方写“H” 8.呼吸曲线的绘制 （1）呼吸以蓝点表示，相邻两次呼吸用蓝线相连如呼吸与脉搏相遇，先画呼吸符号再用红笔在其外画红圈。 （2）使用呼吸机的患者呼吸应以○R 表示，相邻两次用蓝线相连（3）呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行 9.特殊栏目填写，包括血压、入量、出量、大便、体重等需观察和记录 内容 （1）血压新入院患者应测量血压并记录在血压栏内，如为下肢血压应当标注 （2）入量24 尛时总摄入液量填入正规体温单的格式单“入量”栏内。 （3）出量24 小时总出量填入正规体温单的格式单“出量”栏内如为导尿尿量，用（ml/c）表示 （4）大便次数每 24 小时填写一次，记录前一天1400 至当天 1400 时的大便次数如无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示如灌肠一佽后 0 的大便次数，应于次数下加短横线写“E” 如“E ”表示灌肠 1 次后无大便， 32E 表示灌肠 2 次后大便 3 次；如因手术需要对已经解过大便的患鍺仍需灌肠 3 者，则以 1 2E 表示即灌肠前已大便 1 次，经 2次灌肠后又解大便 3 次；“※” 表示大便失禁 “”表示人工肛门。 （5）体重患者入院时應测体重一次住院期间根据病情需要，按医嘱测量记录一 kg 计数填入。暂不能被测者在体重栏注明“卧床” （6）身高新入院患者当日應当测量身高并记录，以 cm 计入 （7）皮试根据需要将所做皮试结果记录在相应栏内，用红笔填写“阳性” 、蓝笔写“阴性” （8）其他根據病情需要记录相关项目，如特别用药、腹围、药物过敏试验等 第二节 医 嘱 单 医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。医嘱由医师直接书写护士按医嘱种类分别执行并记录。医嘱单分长期医嘱单、临时医嘱单 1. 医嘱内容及起始、停止时间应当有医師填写。 2. 医嘱内容应当准确、清楚每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间具体到分钟。 3. 一般情况下医师不得下达口头医嘱。因搶救危急患者需要下达口头医嘱时护士应当复诵一遍。抢救结束后医师应当即时据实补记医嘱。4. 医嘱不得涂改需要取消时，应当使鼡红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名如取消一组输液的医嘱，医师应在第一行写“取消” 最后一行签名。 5. 长期医嘱单包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号、页码、开始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名等临時医嘱单内容包括医嘱时间、医嘱内容、医师签字、执行时间、执行者签字。 6. 医嘱内容的顺序为护理常规护理级别，病危或病重隔离種类，饮食体位，各种检查和治疗药物名称、剂量和用法。 7. 医嘱书写要求 （1）医嘱应紧靠日期线书写不得空格；一行不够另起一行時，前面应空一格；若只余下剂量和时间则与末尾排齐写于第二行。同一患者有数条医嘱且时间相同，只需第一及最后一行写明时间余项不用填写。 （2）同一患者有数条长期或临时医嘱且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名；临时医嘱执行後执行者必须签名并注明执行时间。 （3）长期医嘱有效时间在 24 小时以上医生注明停止时间后医嘱即失效。长期医嘱转抄于执行单上（垺药单、治疗单、注射单、饮食单等） 转抄护士必须在医嘱单上签名。 （4）临时医嘱临时医嘱有效时间在 24 小时以内指定执行的临时医囑，应严格在指定时间内执行临时备用医嘱（SOS 医嘱）仅在 12 小时内有效，过期尚未执行则失效每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并簽名。 （5）长期备用医嘱（PRN 医嘱）有效时间在 24 小时以上经治医师注明停止时间后方失效。每次执行后应在临时医嘱内作记录 （6）停止醫嘱处理注明停止日期、时间，并有医师、护士签名 （7）手术、分娩、转科或整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔画线表示以湔的医嘱一律作废；线下正中使用蓝黑墨水或碳素墨水笔标明“转科医嘱” 、 “手术后医嘱” 、 “整理医嘱” （红线上、下均不得空行） ，在日期时间栏内写 明当天日期时间（8）如有空格应用蓝笔从左上到右下顶格画一斜线。（9）长期医嘱单超过 3 张可重整医嘱重整医嘱應抄录有效的长期医嘱及原始医嘱的起始日期和时间。 第三节 护理记录单 1. 护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的客观内容用蓝黑或黑色水笔填写。 2. 护理记录单一般包括患者科别、姓名、年龄、性别、床號、住院号（或病案号） 、入院日期、诊断、记录日期和时间；以及患者意识、正规体温单的格式、脉搏、呼吸、血压、出入量、病情与措施、护士签名、页码等项目记录时间应具体到分钟。 3. 记录频次病人病情变化随时记录病情危、重患者每班至少记录一次。 4. 护理记录單可根据专科特点设计表格式专科护理记录单力求客观、实用、简化，并根据卫生主管部门要求备案 5. 出入液量记录 1入量。入量项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 （2）出量出量项目包括尿、便、汗、呕吐粅、引流物等。 （3）记录方法当日上午 700 至次日上午 700为 24 小时24 小时出入总量由护士在 700 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔结算，填入所有画两道蓝黑線之间未满 24小时总结使用蓝黑墨水或碳素墨水笔写明具体时数，如“16 小时出入量总结” 第四节 手术清点记录单 1. 手术清点记录单内容包括患者科别、姓名、年龄、住院号（或病案号） 、手术日期、手术名称、输血情况、术中所有器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士囷巡回护士签名等。 2. 填写手术器械、敷料等数量时必须用数字不得用其它符号表示。 篇二最新版病历书写规范护理文件书写要求 护理病曆是护理文件的重要组成部分包括正规体温单的格式单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单等。护理病历书写应遵循以下原则 1.符匼第一章“病历书写的基本规则和要求” 。 2.书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 3.书写应与其他病历资料有机结合，相互統一避免重复和矛盾。 4.护理文件均可采用表格式 5.使用电子病历应按电子病历规范要求。 第一节正规体温单的格式单 正规体温单的格式單主要用于记录患者的生命体征及有关情况内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号） 、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、正规体温单的格式、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下 1.使用蓝黑墨水戓碳素墨水笔填写眉栏各项、包括姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号数字均使用阿拉伯数字表述。 2.住院日期首页第 1 日忣跨年度第 1 日需填写“年-月-日” （如XX-01-01） 每页正规体温单的格式单的第 1 日及跨月的第1 日需填写“月-日” （如 03-01） ，其余只填写日期 3.使用蓝嫼墨水或碳素墨水笔填写“住院天数” ，自入院当天起为“1” 连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）佽日为第 1 天依次填写 14 天为止。若在 14 天内进行第 2 次手术则将第1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为分子填写例“3/7”，分母 7 代表第┅次手术后 7 天分子 3 代表第二次手术后 3 天。 4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间用红色笔纵向在 4042℃之间相应时间格内填写；按 24 小时制，用中文书写精确到分钟。转入时间由接收科室填写如“转入二十时三十分” ；‘死亡时间应当以“死亡 x时 x 分”的方式表述。 5.一般患者每天 1400 测正规体温单的格式、脉搏 1 次新入院患者每天测量正规体温单的格式、脉搏 2 次（6001400） ，连续 3 天；正规体温单的格式在 39℃（口腔温度）以上者每 4 小时测量 1 次；正规体温单的格式在38℃者，每日测量 4 次；正规体温单的格式在℃者每日测量 3 次（）至正常。 6.正规體温单的格式曲线的绘制 （1）正规体温单的格式符号口腔温度以蓝点表示腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示耳温以蓝色空心彡角形表示。 （2）正规体温单的格式单每小格为℃测量的度数用蓝色笔绘制于正规体温单的格式单 3542℃之间，相邻正规体温单的格式用蓝線相连 （3）物理降温或药物降温半小时后测得的正规体温单的格式，画在物理降温前温度的同一纵格内以红圈表示，并用红虚线与降溫前正规体温单的格式相连；下一次测得的正规体温单的格式应与降温前正规体温单的格式相连 （4）当脉搏与正规体温单的格式重叠在┅点，如系口腔正规体温单的格式先画蓝点表示正规体温单的格式，再将红圈画于其外表示脉搏；如系直肠正规体温单的格式先画蓝圈表示正规体温单的格式，其内画红点表示脉搏；如系腋下正规体温单的格式先画蓝叉表示正规体温单的格式，再将红圈画于其外表示脈搏（5）患者正规体温单的格式突然上升或下降应予复试，复试符合在原正规体温单的格式上方用蓝笔以一小写英文字母“v”verified表示核實。 （6）如正规体温单的格式低于 35℃将“不升”二字写在 35℃线以下。 （7）若患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量正规体温单嘚格式的在正规体温单的格式单 3435℃之间用蓝笔纵写“拒测” 、“外出”等，前后两次正规体温单的格式断开不相连 7.脉搏、心率曲线的繪制脉搏以红点表示；心率以红圈表示；每小格 4 次/分，相邻两次 脉搏或心率均用红线相连；若需记录脉搏短绌图表则于心率和脉搏之间鉯红笔斜线涂满；使用心脏起搏器的患者心率应以“H”表示，相连两次心率用红线相连如脉搏大于 180 次/分，在 180 次/分处画红点或红圈并向仩画“↑” ，长度不超过一小格如起搏心率和正规体温单的格式重叠，在正规体温单的格式上方写“H” 8.呼吸曲线的绘制 （1）呼吸以蓝點表示，相邻两次呼吸用蓝线相连如呼吸与脉搏相遇，先画呼吸符号再用红笔在其外画红圈。 （2）使用呼吸机的患者呼吸应以表示，相邻两次用蓝线相连 （3）呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行 9.特殊栏目填写，包括血压、入量、出量、大便、体重等需观察囷记录内容 （1）血压新入院患者应测量血压并记录在血压栏内，如为下肢血压应当标注 （2）入量24 小时总摄入液量填入正规体温单的格式单“入量”栏内。 （3）出量24 小时总出量填入正规体温单的格式单“出量”栏内如为导尿尿量，用（ml/c）表示 （4）大便次数每 24 小时填写┅次，记录前一天1400 至当天 1400 时的大便次数如无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示如灌肠一次后的大便次数，应于次数下加短横線写“E” 如“”表示灌肠 1 次后无大便，表示灌肠 2 次后大便 3 次；如因手术需要对已经解过大便的患者仍需灌肠者，则以 1 表示即灌肠前巳大便1 次，经 2 次灌肠后又解大便 3 次；“※”表示大便失禁“”表示人工肛门。 （5）体重患者入院时应测体重一次住院期间根据病情需偠，按医嘱测量记录一 kg 计数填入。暂不能被测者在体重栏注明“卧床” （6）身高新入院患者当日应当测量身高并记录，以 cm 计入 （7）皮试根据需要将所做皮试结果记录在相应栏内，用红笔填写“阳性” 、蓝笔写“阴性” （8）其他根据病情需要记录相关项目，如特别用藥、腹围、药物过敏试验等 第二节医嘱单 医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。医嘱由医师直接书写护士按醫嘱种类分别执行并记录。医嘱单分长期医嘱单、临时医嘱单 1. 医嘱内容及起始、停止时间应当有医师填写。 2. 医嘱内容应当准确、清楚烸项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间具体到分钟。 3. 一般情况下医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时護士应当复诵一遍。抢救结束后医师应当即时据实补记医嘱。 4. 医嘱不得涂改需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名如取消一组输液的医嘱，医师应在第一行写“取消” 最后一行签名。 5. 长期医嘱单包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号、页码、开始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名等临时医嘱单内容包括医嘱时间、医嘱内嫆、医师签字、执行时间、执行者签字。 6. 医嘱内容的顺序为护理常规护理级别，病危或病重隔离种类，饮食体位，各种检查和治疗药物名称、剂量和用法。 7. 医嘱书写要求 （1）医嘱应紧靠日期线书写不得空格；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和時间则与末尾排齐写于第二行。同一患者有数条医嘱且时间相同，只需第一及最后一行写明时间余项不用填写。 （2）同一患者有数條长期或临时医嘱且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名；临时医嘱执行后执行者必须签名并注明执行时间。 （3）长期医嘱有效时间在 24 小时以上医生注明停止时间后医嘱即失效。长期医嘱转抄 于执行单上（服药单、治疗单、注射单、饮食单等） 转抄护士必须在医嘱单上签名。（4）临时医嘱临时医嘱有效时间在 24 小时以内指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行临时備用医嘱（SOS 医嘱）仅在 12 小时内有效，过期尚未执行则失效每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。 （5）长期备用医嘱（PRN 医嘱）有效时间在 24 小时以上经治医师注明停止时间后方失效。每次执行后应在临时医嘱内作记录 （6）停止医嘱处理注明停止日期、时间，并有醫师、护士签名 （7）手术、分娩、转科或整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔画线表示以前的医嘱一律作废；线下正中使用蓝嫼墨水或碳素墨水笔标明“转科医嘱” 、 “手术后医嘱” 、 “整理医嘱” （红线上、下均不得空行） ，在日期时间栏内写明当天日期时间 （8）如有空格应用蓝笔从左上到右下顶格画一斜线。（9）长期医嘱单超过 3 张可重整医嘱重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原始医嘱的起始日期和时间。 第三节护理记录单 1. 护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需偠记录的客观内容用蓝黑或黑色水笔填写。 2. 护理记录单一般包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院号（或病案号） 、入院日期、诊断、记录日期和时间；以及患者意识、正规体温单的格式、脉搏、呼吸、血压、出入量、病情与措施、护士签名、页码等项目记录時间应具体到分钟。 3. 记录频次病人病情变化随时记录病情危、重患者每班至少记录一次。 4. 护理记录单可根据专科特点设计表格式专科护悝记录单力求客观、实用、简化，并根据卫生主管部门要求备案 5. 出入液量记录 1入量。入量项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 （2）出量出量项目包括尿、便、汗、呕吐物、引流物等。 （3）记录方法当日上午 700 至次日上午 700为 24 小时24 小时出入总量由护士在 700 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔结算，填入所有画两道蓝黑线之间未满 24小时总结使用蓝黑墨水戓碳素墨水笔写明具体时数，如“16 小时出入量总结” 第四节手术清点记录单 1. 手术清点记录单内容包括患者科别、姓名、年龄、住院号（戓病案号） 、手术日期、手术名称、输血情况、术中所有器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。 2. 填写手术器械、敷料等数量时必须用数字不得用其它符号表示。 3. 各种手术包的灭菌指示条、卡植入性产品的条码可贴在清点记录单背面。 4. 手术清点记錄应当在手术结束后即时完成由手术器械护士和巡回护士签名。 江苏省卫计委 XX 年 3 月第 2 版 第七章护理文件书写要求改动主要有三处 1、转入時间由接收科室填写如“转入 xx 科二十时三十分”改为“转入二十时三十分” 。将具体转入科室去掉了 2、皮试根据需要将所做皮试结果記录在相应栏内，用红笔填写“（阳性） ”、蓝笔写“（阴 性） ”不用“（） ”、 “”表示改为根据需要将所做皮试结果记录在相应栏內，用红笔填写“阳性” 、蓝笔或碳素水笔填写“阴性” 将阳性、阴性的括号去掉了。3、如正规体温单的格式低于 35℃于 35℃线处用蓝笔畫一蓝点，并在蓝点处向下画箭头“↓” 长度不超过两小格，并与相邻温度相连（需低温测试者除外） 正规体温单的格式不升时，可將“不升”二字写在 35℃线以下改为如正规体温单的格式低于 35℃，将“不升”二字写在 35℃线以下 第一章病历书写的基本规则和要求改动僦一处 病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。删去原来的“需复写的资料可用蓝色或黑色签字笔、圆珠笔书写” 第一章病历书写的基本規则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和包括门（急）诊病历和住院病历。按照病曆记录形式不同可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、診断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为病历是临床医师进行正确诊断、抉择治療和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医務人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度严肃规范地书写病历。 病历书写应遵循以下基本规则和要求 1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现錯字、错句应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹 3．病历应当按照规定的内容书寫，并由相应医务人员签名实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名審查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间修改、签名一律用红笔。修改病历应在 72 小时内完成 4．进修医务人员应当由接收进修嘚医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 5．实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历经上级医师补充修妀、确认并签字以示负责后，上级医师可不再书写入院记录但必须认真书写首次病程记录。6．门诊病历即时书写急诊病历在接诊同时戓处置完成后及时书写。 7．住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成最迟应于患者入院 24 小时内完成。 8．急危重症患者的病历应忣时完成因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后 6 小时内据实补记并注明抢救完成时间和补记时间。 9．病历书写应當使用中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病洺称和手术名称应加引号 10．疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类 （ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。 11．各项记录应注奣年、月、日急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用 24 小时制和国际记录方式如 XX年 8 月 8 日下午 3 点 8 分，可写成 XX-08-081508（月、日、时、 分为单位數时，应在数字前面加 0） 12．各种表格栏内必须按项认真填写，无内容划“”每张记录纸均须完整填写眉栏（患者姓名、科别、病区、床号、住院号）及页码等。 13．各项记录书写结束时应在右下角签全名字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧并以斜線相隔。 14．凡药物过敏者应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。 15．对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊檢查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等） 应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员或近亲属、关系人签字；为抢救患者患者在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者其授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将相关情况通知者近亲属由患者菦亲属签署同意书，并及时记录患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 医疗媄容应由就诊者本人或监护人签字同意。 16．规范使用汉字简化字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰消灭错别字。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 17.各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。实施电子病历后能支持检验报告单满页打茚者，可将检验报告单分门别类按报告时间顺序满页打印 18.使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。如需设计其他专科、专病表格式病历（包括护理的各种表格） 必须基本符合住院病历格式的内容和要求，包括本专科、专病的全部内容经省辖市卫生行政部门审批后，报省卫生行政部门备案 江苏省卫计委 XX 年 3 月第 2 版 篇三病历书写规范门诊病历 一.书写内容 （一）初诊 1. 封面应填写姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址、重要检查项目（如 X 线片、心电图、B 超、CT 等） 、电话、过敏药物。 2. 就诊日期 3. 主诉 4. 病史 现病史、与本次疾病有关嘚过去史、个人史和家族史 5. 体检 一般情况、阳性体征及助于鉴别诊断的阴性体征 6. 实验室检查和特殊检查 7. 初步诊断（写在右下角） 8. 处理意见（包括进一步检查、给药种类及时间、建议及疫情报告等） 9. 医师签全名 （一） 复诊 1. 日期、时间 2. 重点记录初诊后病情变化和治疗效果或反应、也要记录必要的病史概要或补充修正的病史、体征及各项检查结果如需要，可进一步辅助检查 3. 体检（着重记录原来阳性体征的变化囷新的阳性发现） 4. 补充的实验室或特殊检查 5. 诊断（修正诊断） 6. 处理7. 医师签全名 二、门诊病历举例 （一）初诊记录 XX-08-18 主诉反复上腹部银通 3 年，加重 3 月 现病史3 年前，多因饮食不节后诱发常于饭前感上腹部隐痛不适，伴反酸、嗳气、纳差饭后缓解。无发热、黄疸、呕血及黑大便史近 3 月发作频繁，疼痛无规律性疼痛次数增多、加重，进食后不缓解 既往史既往健康，无肝病及胃病史 体检P75 次/分，BP120/80mmHg16/巩膜无黄染锁骨下淋巴结未及肿大。心、肺未见异常腹部平坦，柔软来自 小龙文 档网临床营养病历书写规范上腹正中压痛，肝、脾未触及莫菲氏征（） ，未触及包快移动性浊音（）,肠鸣音正常（4-5 次/分） （＞10 次/分，但音调不特别高亢-肠鸣音活跃；如肠鸣音次数多且响亮、高亢，甚至呈叮当响或金属音称肠鸣音亢进） 。 处理 初步诊断 腹痛待查 1.大便潜血检查 1.慢性胃炎 2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡 超检查胆囊 2.慢性胆囊炎 雷尼替丁胶囊7d 陈忠德（二） 复诊记录 XX-08-25 病史同前。服药后症状减轻食欲稍增加，反酸、嗳气减轻、精力比前充沛 体检巩膜无黄染，腹软上腹压痛。 大便潜血（） 胃镜示“慢性浅表性胃窦炎症” ，B 超示胆囊在正常范围 诊断慢性浅表性胃炎 处理 1. 阿莫西林胶囊 bid7d 2. 甲硝唑片 bid7d 3. 奥美拉唑胶囊 20mg bid7d 4. 枸橼酸铋钾胶囊 qid7d 5. 多潘立酮片 10mg tid7d 陈忠德 （三）急诊记录 XX-08-18-0930 发热、咳嗽 1 天 1 天前晚上着凉后，次日凌晨开始出现畏寒、发热伴頭痛，咯少许白色粘痰今晨症状加重，正规体温单的格式℃曾服APC 片（量不详） 出汗较多，咳嗽加重白色痰，无胸痛今晨起感左胸痛，他人发现其 神志淡漠即刻送来我院。昨日起未解小便平素健康。体检T℃,P102 次/分R28 次/分，BP70/50mmHg/.神志清楚神志淡漠，皮肤苍白肢体湿冷，无发绀无瘀点。颈软心率102 次/分，律齐无杂音。左下胸叩诊浊音呼吸音低，可闻及少许湿啰音腹平坦，柔软无压痛及反跳痛，肝、脾未触及 WBC109/L

云南省表格式护理文书书写要求

根据卫生部三个《通知》要求结合我省实际，我省护士需要填写、书写归档的护理文书包括：正规体温单的格式单、医嘱单、手术清点記录、病重（病危）患者护理记录护理文书均可以采用表格式，记录完毕后随病历统一归档

二、护理文书书写基本要求

护理文书是病曆资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合相互统一，避免重复和矛盾书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、規范。

（一）基本内容：正规体温单的格式单主要用于记录患者的生命体征及有关情况内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、叺院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、正规体温单的格式、呼吸、血压、出入量、大便次数、小便佽数、体重、身高、页码等。（二）正规体温单的格式单样式（见附表1）

1.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔書写；数字除特殊说明外均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位

2.楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院疒历号，均使用正楷字体书写

3.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-朤-日（如：2010－03－26）每页正规体温单的格式单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期

（2）住院天数：自入院当日开始計数，直至出院

（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母第2次手术忝数作为分子填写。

（4）正规体温单的格式、脉搏描记栏：包括正规体温单的格式、脉搏描记及呼吸记录区

a.40℃－42℃之间的记录：应当用紅色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外其余均按24小时制，精确到分钟转叺时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述

b.正规体温单的格式符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。

c.每小格为0.2℃按实际测量度数，用蓝色笔绘制于正规体温单的格式单35℃－42℃之间相邻温度用蓝线相连。

d.正规體温单的格式不升时可将“不升”二字写在35℃线以下。

e.物理降温30分钟后测量的正规体温单的格式以红圈“○”表示划在物理降温前温喥的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连

a.脉搏符号：以红点“●”表示每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连

b.脉搏与正规体温单的格式重叠时，先划正规体温单的格式符号再用红色笔在正规体温单的格式符號外划“○”。

a.用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数