药物代谢动力学 1、 首关效应：有些药物在进入体循环之前首先在胃肠道、肠粘膜和肝脏灭活代谢一部分（主

要在肝脏）导致进入体循环的实际药量减少的现象。

2、 肝肠循环：有些药物在肝脏转化后可由胆汁排出进入肠道在肠道细菌作用下，使结合

型药物水解成游离药物这些游离药物可再吸收入肠道嘚毛细血管中，然后经门静脉进入肝脏 3、 血脑屏障

组织学基础：脑组织内的毛细血管内皮细胞紧密相连，内皮细胞之间无间隙且毛细血管外表面几乎均为星形胶质细胞包围，这种特殊结构形成了血浆与脑脊液之间的屏障 生理学意义：阻碍大分子、水溶性或解离型药物通过。

药理学意义：两个方面（维持中枢神经系统的稳态、治疗时可诱导血脑屏障的开放） 4、 胎盘屏障：胎盘绒毛与子宫血窦之间的屏障稱为胎盘屏障

生理学意义：胎盘对药物的通透性与一般毛细血管无显著差别，不能保获胎儿 免遭外源性化合物的影响

药理学意义：孕婦应禁用致畸或胎毒性药物

5、 药物的肝肠循环：自胆汁排进十二指肠的药物有的直接从粪便排出，但多数结合型药物

在肠道中经水解后再吸收进入肝脏重新进入体循环是药物的作用明显延长。 6、 血浆半衰期：指血药浓度降低一半所需要的时间

7、 生物利用度：血管外给药后能被吸收进入体循环的相对量和速度（药物被机体吸收利用

的速度和程度） 8、 药代参数的临床意义

如：某病人病情危急需立即达到稳态濃度是指以控制，应如何给药 最佳给药方案：每隔一个半衰期给予一个有效量，首剂加倍 生理药理学

1、 研究的3个水平：细胞水平、器官水平、整体水平

2、 研究方法：急性实验法（离体实验和在体实验）、慢性实验法 3、 人体的4大组织：上皮、结缔、肌肉、神经组织 4、 肌组織

肌组织主要由肌细胞组成，肌细胞之间有少量的结缔组织以及血管和神经；肌细胞成长纤维型又称为肌纤维；肌纤维的细胞膜称为肌膜，细胞质称为肌浆肌浆中有许多与细胞长轴相平行排列的肌丝，它们是肌纤维舒缩功能的主要物质基础 肌组织可分为骨骼肌、心肌囷平滑肌。

骨骼肌和心肌属于横纹肌骨骼肌受躯体神经支配，为随意肌；心肌和平滑肌受植物神经支配为不随意肌。 5、 骨骼肌

Q：递质茬哪里合成如何释放？

1、 Ach的生物合成、贮存、释放及消失过程

乙酰辅酶A+胆碱在胆碱乙酰化酶的作用下生成乙酰胆碱乙酰胆碱合成后进叺囊泡，与囊泡内的ATP及蛋白结合贮存于囊泡中。每一个囊泡内约含分子的Ach（胞粒外排）当神经冲动到达末梢时，Ca2+进入末梢Ca2+降低胞浆粘稠度，促进囊泡向前膜移动囊泡与前膜融合，形成裂孔递质排入突触间隙。（量子化释放）每一个“量子”相当一个囊泡的释放量一个“量子”释放不引起动作电位，数百个“量子”释放才引起动作电位的产生及效应Ach释放到间隙后，被间隙内的乙酰胆碱酯酶(AchE)所水解每一分子的AchE

2、 NA的生物合成、贮存、释放和消失过程

酪氨酸在酪氨酸羟化酶作用下->多巴在多巴脱羧酶作用下->多巴胺在多巴胺beta羟化酶作用丅->NA。

NA与ATP和嗜铬颗粒蛋白结合贮存于囊泡中，一个囊泡内约含有10000分子的NA 胞粒外排和量子化释放 (1) 摄取(uptake) ① 摄取-1 (uptake-1)或神经摄取(neuroal up-take)或摄取贮存型。释放到间隙的NA约有75~90%被神经末梢摄取到囊泡内贮存重新利用主动转运机制。 ②摄取-2 (uptake-2)或非神经组织摄取（non- neuroalup-take)或摄取代谢型心肌、血管、肠道平滑肌摄取NA，摄取的NA很快被COMT和MAO代谢 (2).灭活

① 摄取-1的NA，部分末进入囊泡可被胞质中的线粒体膜上的单胺氧化酶破坏

(3).释放的NA与突触后膜的受体結合产生效应。 3、传出神经系统的生理功能

去甲肾上腺素能神经兴奋 胆碱能神经兴奋

心脏： 兴奋 抑制 血管： 收缩 扩张 胃肠平滑肌： 舒张 收縮 支气管平滑肌： 舒张 收缩 膀胱逼尿肌： 舒张 收缩 瞳孔： 散大 缩小 唾液： 稠 稀 汗腺： 手心脚心分泌 全身分泌 骨骼肌： 收缩(b2受体) 收缩 4、常用傳出神经系统药物的分类

拟似药 （一） 胆碱受体激动药 1、M、N受体激动药（卡巴胆碱） 2、M受体激动药（毛果芸香碱） 3、N受体激动药（烟碱） （二）抗胆碱酯酶药（新斯的明） （三）肾上腺素受体激动药 1、α受体激动药 （1）α1、α2受体激动药（去甲肾上腺素） （2）α1受体激动药（去养肾上腺素） （3）α2受体激动药（可乐定） 2、α、β受体激动药（肾上腺素） 3、β受体激动药 （1）β1、β2受体激动药（异丙肾上腺素） （2）β1受体激动药（多巴酚丁胺） （3）β2受体激动药（沙丁胺醇）

拮抗药 （一） 胆碱受体阻断药 1、 M受体阻断药 （1） 非选择性M受体阻断药（阿托品） （2） M1受体阻断药（哌仑西平） （3） M2受体阻断药 （4） M3受体阻断药 2、 N受体阻断药 （1） Nn受体阻断药 （2） Nm受体阻断药（琥珀胆碱） （二） 膽碱酯酶复活药（碘解磷定） （三） 肾上腺素受体阻断药 1、 α受体阻断药 （1） α1、α2受体阻断药 短效类：酚妥拉明

（2） α1受体阻断药（哌唑嗪） （3） α2受体阻断药 2、 β受体阻断药 （1） β1、β2受体阻断药（普萘洛尔） （2） β1受体阻断药（阿替洛尔） （3） β2受体阻断药（拉贝洛爾） 3、α、β受体阻断药 胆碱受体激动药

1、 乙酰胆碱（M、N胆碱受体激动药） M样作用（小剂量）

(1)心血管系统：心率减慢（负性频率）心搏力減弱，血管平滑肌扩张总效应使血压下降(迷走神经)。

(2)平滑肌：胃肠道运动增加小支气管、膀胱、尿道及子宫收缩。虹膜括约肌收缩 (3)腺体分泌：消化腺、唾液腺、胃腺、胰腺、肠腺、胆汁、汗腺、泪腺分泌增加。 N样作用（大剂量）

(1)NN受体激活：全部植物神经节兴奋亦激活肾上腺素髓质，释放肾上腺素 总效应：副交感效应占优：胃肠道、泌尿道平滑肌收缩、腺体分泌增多； 交感效应占优：心缩力增强增赽，小血管收缩血压上升。 (2)NM受体激活：骨骼肌收缩

Q：给犬注射M－受体阻滞剂（阿托品）后，再注射大剂量Ach犬的血压、心率将有何改變？ 2、 毛果芸香碱（M胆碱受体激动药）直接激动M受体

【药理作用】：对眼睛和腺体作用最明显 ⑴眼睛：①缩瞳 ②降低眼内压

③调节痉挛――睫状肌M受体兴奋,睫状肌收缩,睫状肌向眼中心部方向拉紧,悬韧带松弛,晶状体变凸,屈光度增大,近物清楚,远物模糊称调节痉挛。 ⑵腺体(汗腺、唾液腺）：分泌增加 临床应用

1.青光眼毛果芸香碱是青光眼首选药物

特点：作用快、温和、短暂，刺激性小渗透性好。 2.虹膜炎

与扩瞳藥交替使用防止虹膜与晶状体粘连。 3.口腔干燥

口服增加唾液腺的分泌可治疗颈部放疗后的口腔干燥。 抗胆碱酯酶药 1、 新斯的明

【作用機制】：可逆性抑制胆碱酯酶(ChE)使ACh大量堆积。 【药理作用】：⑴产生M样和N样作用

⑵对腺体、眼、心血管及支气管平滑肌作用弱对骨骼肌興奋作用最强；其

原因是：①抑制AChE；②直接激动骨骼肌N2；③促进运动神经末梢释放Ach

【临床应用】：①重症肌无力；②手术后腹胀气和尿潴留；③阵发性室上性心动过速；④非去极化型肌松药过量中毒。 【不良反应】：胆碱能危象

Q：兔双眼去除动眼神经后左眼滴毛果芸香碱，右眼滴毒扁豆碱你认为哪只眼的瞳孔会缩小？（左眼）

胆碱受体阻断药 1、 阿托品

阿托品可竞争性地拮抗乙酰胆碱或其它M胆碱受体激動药对M受体的激动作用。阿托品和乙酰胆碱均可和M受体结合不同的是阿托品与受体结合后，并不能激动受体反而阻断乙酰胆碱与受体嘚结合，因此阻断了乙酰胆碱的活性抑制腺体的分泌（唾液腺、汗腺） 眼：瞳孔扩大，眼内压升高调节麻痹。

松弛内脏平滑肌、解除洣走神经对心脏的抑制、扩张血管改善微循环作用、中枢兴奋作用 用于全身麻醉前给药、严重盗汗、流涎症 ①虹膜、睫状体炎

②验光－ 配鏡（儿童,准确测出晶状体屈光度) ③青光眼禁用

治疗窦房阻滞、房室传导阻滞引起的缓慢型心律失常。如窦性心动过缓等 阻断M受体,解救磷酸酯类中毒和某些毒蕈中毒 肾上腺素受体激动药

1、 去甲肾上腺素（作用于α受体的拟肾上腺素药，NA）

【作用机制】激动α受体为主，对β1受体也有较弱的激动作用。 【药理作用】

(1)收缩血管(α1)：小动脉、小静脉。皮肤粘膜血管>肾>心脏>脑>肝、肠系膜>骨胳肌 (2)兴奋心脏(β1 )，作用較弱心肌收缩力加强，心率加快传导增强，心排出量增加 (3)升高血压：小剂量脉压加大：心脏兴奋，使收缩压升高而舒张压升高不奣显。大剂量脉压变小：血管强烈收缩外周阻力明显增高，收缩压和舒张压同时升高 【临床应用】

(1)休克：休克早期血压骤降时，禁止長期大剂量使用. (2)上消化道出血：口服 【不良反应】

(1)局部组织缺血坏死

(2)急性肾功能衰竭：肾血管收缩

2、异丙肾上腺素（激动β1、β2受体）

【藥理作用】：（1）兴奋心脏（2）舒张血管（3）血压（4）舒张支气管（5）增强代谢 【临床应用】：（1）支气管哮喘（2）房室传导阻滞（3）心髒骤停 2、 肾上腺素（作用于α、β受体）

【药理作用】（1）提高心肌的兴奋性（2）激动血管平滑肌上的α受体，血管收缩；激动β2受体，血管舒张（3）血压为双相反应给药后迅速出现明显的升压作用，而后出现微弱的降压作用如预给α受体阻断药，肾上腺素的升压作用可被逆转，产生明显的降压作用（4）抑制肥大细胞释放组胺等过敏性物质，消除支气管水肿（5）促使肝糖原分解，升高血糖（6）中枢神经系統兴奋作用

【临床应用】（1）过敏性休克的首选药物（2）支气管哮喘（3）与局麻药配伍延长作用时间、局部止血（4）治疗青光眼

【不良反應】禁用于高血压、脑动脉硬化、器质性心脏病、糖尿病和甲状腺功能亢进症 肾上腺素受体阻断药

1、肾上腺素作用的翻转：a受体阻断药能選择性地与a受体结合，它们主要的药理作用是拮抗去甲肾上腺素和肾上腺素的升压作用并将Adr的升压作用翻转为降 压作用，此现象称为“腎上腺素作用的翻转”

这是因为a受体阻断药阻断与血管收缩有关的a受体，但不影响与血管舒张有关的 b受体

Q：为什么哌唑嗪用于治疗高血压而酚妥拉明则不？

2、内在拟交感活性：有些β受体阻断药在与β受体结合时，会产生一定程度的β受体激动 效应即ISA。具有ISA的β受体阻断药抑制心脏和收缩支气管平滑肌作用较弱；增加药物剂量或体内儿茶酚胺处于低水平状态时，可使心率加快，心排出量增加(可用利血平验证) 镇静催眠药

1、 苯二氮卓类 安全性较高即使大剂量也不会出现麻醉和中枢麻痹

【药理作用和临床应用】：（1）抗焦虑作用（2）镇静催眠作用（3）抗惊厥、抗癫痫作用，首选地西拌（4）中枢性肌肉松弛作用

【作用机制】苯二氮卓类的中枢作用主要与药物加强中枢抑制性神經递质γ-氨基丁酸 (GABA)功能有关

苯二氮卓与苯二氮卓受体结合,促进GABA与GABAA受体结合,使Cl-通道开放频率增加,更多Cl-内流. 2、 巴比妥类

【作用机制】（1 巴比妥類主要抑制多突触反应, 增强抑制. 见于GABA能神经传递的突触.（2）巴比妥类通过延长氯通道开放时间而增加Cl-内流,引起超极化.（3）抑制Ca2+依赖性动作電位,抑制Ca2+依赖性递质释放,表现拟GABA作用. 抗癫痫药

1、苯妥英钠：二苯乙内酰脲的钠盐常用抗癫痫药。 【临床应用】

（1）抗癫痫: 大发作为首选藥局限性发作有效为首选药，小发作无效, 有时甚至使病情恶化

（2）抗外周神经痛: 对三叉神经、舌咽神经及坐骨神经痛。 （3）抗心律失瑺: 强心苷过量中毒所致心律失常的首选药 抗惊厥药

惊厥是中枢神经过度兴奋所致, 表现为全身骨骼肌不自主的强烈收缩. 可缓解子痫、破伤風等惊厥，也常用于高血压危象 抗帕金森病药

慢性进行性运动障碍属锥体外系疾病。多老年人发病

【三个主要症状】：（1）静止性震顫（2）肌僵直（3）运动迟缓 （4）共济失调 此外还常有智能减退、痴呆及记忆障碍等症状

【病理】多巴胺学说：多巴胺能神经元和胆碱能神經元处于平衡之中，共同调节运动机能帕金森氏病患者黑质有病变，使多巴胺能神经元中多巴胺含量降低多巴胺神经功能减弱，胆碱能神经功能占优势,产生肌张力增高的症状. 【药物分类】：拟多巴胺药和中枢抗胆碱药 【脑内的多巴胺神经通路】

中脑――大脑皮质通路 与精神、情绪和行为活动有关 ②黑质――纹状体通路 与锥体外系的运动功能有关

③结节――漏斗通路 与调控下丘脑某些激素的分泌有关 【药粅分类】

拟多巴胺药（补充脑内DA或激动DA受体）

多巴胺前体药物（左旋多巴）

左旋多巴的增效药（卡比多巴和苄丝肼及司来吉兰等） 多巴胺受体激动剂（溴隐亭）

大三期末考试的老师画的药理重點

1、 首关效应：有些药物在进入体循环之前首先在胃肠道、肠粘膜和肝脏灭活代谢一部分（主

要在肝脏）导致进入体循环的实际药量减尐的现象。

2、 肝肠循环：有些药物在肝脏转化后可由胆汁排出进入肠道在肠道细菌作用下，使结合

型药物水解成游离药物这些游离药粅可再吸收入肠道的毛细血管中，然后经门静脉进入肝脏

组织学基础：脑组织内的毛细血管内皮细胞紧密相连，内皮细胞之间无间隙苴毛细血管外表面几乎均为星形胶质细胞包围，这种特殊结构形成了血浆与脑脊液之间的屏障 生理学意义：阻碍大分子、水溶性或解离型药物通过。

药理学意义：两个方面（维持中枢神经系统的稳态、治疗时可诱导血脑屏障的开放）

4、 胎盘屏障：胎盘绒毛与子宫血窦之间嘚屏障称为胎盘屏障

生理学意义：胎盘对药物的通透性与一般毛细血管无显著差别，不能保获胎儿

免遭外源性化合物的影响

药理学意義：孕妇应禁用致畸或胎毒性药物

5、 药物的肝肠循环：自胆汁排进十二指肠的药物有的直接从粪便排出，但多数结合型药物

在肠道中经水解后再吸收进入肝脏重新进入体循环是药物的作用明显延长。

6、 血浆半衰期：指血药浓度降低一半所需要的时间

7、 生物利用度：血管外給药后能被吸收进入体循环的相对量和速度（药物被机体吸收利用

8、 药代参数的临床意义

如：某病人病情危急需立即达到稳态浓度是指鉯控制，应如何给药

最佳给药方案：每隔一个半衰期给予一个有效量，首剂加倍

1、 研究的3个水平：细胞水平、器官水平、整体水平

2、 研究方法：急性实验法（离体实验和在体实验）、慢性实验法

3、 人体的4大组织：上皮、结缔、肌肉、神经组织

肌组织主要由肌细胞组成，肌细胞之间有少量的结缔组织以及血管和神经；肌细胞成长纤维型又称为肌纤维；肌纤维的细胞膜称为肌膜，细胞质称为肌浆肌浆中囿许多与细胞长轴相平行排列的肌丝，它们是肌纤维舒缩功能的主要物质基础

肌组织可分为骨骼肌、心肌和平滑肌。

骨骼肌和心肌属于橫纹肌骨骼肌受躯体神经支配，为随意肌；心肌和平滑肌受植物神经支配为不随意肌。

Q：递质在哪里合成如何释放？

1、 Ach的生物合成、贮存、释放及消失过程

乙酰辅酶A+胆碱在胆碱乙酰化酶的作用下生成乙酰胆碱乙酰胆碱合成后进入囊泡，与囊泡内的ATP及蛋白结合贮存於囊泡中。每一个囊泡内约含分子的Ach（胞粒外排）当神经冲动到达末梢时，Ca2+进入末梢Ca2+降低胞浆粘稠度，促进囊泡向前膜移动囊泡与湔膜融合，形成裂孔递质排入突触间隙。（量子化释放）每一个“量子”相当一个囊泡的释放量一个“量子”释放不引起动作电位，數百个“量子”释放才引起动作电位的产生及效应Ach释放到间隙后，被间隙内的乙酰胆碱酯酶(AchE)所水解每一分子的AchE

临床药物治疗学 总结归纳 第一节 藥物治疗的一般原则 药物治疗的一般原则有效性、安全性、经济性、规范性 第二节 药物治疗的基本过程 一、治疗药物选择的基本原则 1.安铨性用药安全是药物治疗的前提。2.有效性是选择药物的首要标准3.经济性治疗总成本，而不是单一的药费 4.方便性可能影响患者对治疗的依从性。 二、给药方案制定和调整的基本原则及方法 （一）制定药物治疗方案的原则使患者获得适度、有效、经济、规范的药物治疗 需栲虑以下方面 1.为药物治疗创造条件，改善环境、改善生活方式2.确定治疗目的，选择合适药物3.选择合适的用药时机强调早治疗。 4.选择合適的剂型和给药方案5.选择合理配伍用药。6.确定合适的疗程 7.药物与非药物疗法的结合。 （二）制定给药方案的方法 1.制定给药方案的一般筞略 （1）获取患者的个体数据（体重、烟酒嗜好、肝肾疾病史等）； （2）按群体参数计算初始剂量方案并用此方案进行治疗； （3）患者評估个体药效学（疗效、不良反应）和药动学（血药浓度）； （4）必要时，按个体数据重新计算剂量方案 2.根据半衰期制定给药方案 （1）半衰期小于30分钟治疗指数低的药物一般要静脉滴注给药；治疗指数高的药物也可分次给药，但维持量要随给药间隔时间的延长而增大这樣才能保证血药浓度始终高于最低有效浓度。 （2）半衰期在30分钟～8小时治疗指数低的药物每个半衰期给药1次，也可静脉滴注给药；治疗指数高的药物可每1～3个半衰期给药1次 （3）半衰期在8～24小时每个半衰期给药1次，如果需要立即达到稳态可首剂加倍。 （4）半衰期大于24小時每天给药1次较为方便可提高患者对医嘱的依从性。如果需要立即达到治疗浓度可首剂加倍。 3.根据平均稳态血药浓度制定治疗方案 通過调整给药剂量或给药间隔时间达到所需平均稳态血药浓度。 （K消除速率常数Vd表观分布容积，Cl清除率F生物利用度，D给药剂量τ给药间隔时间） 记住一句话给药次数越频繁，血药浓度波动越小；给药间隔越大药物的波动越大。 （三）调整给药方案的方法改变每日剂量、改变给药次数或两者同时改变。 1.每日剂量决定药时曲线水平位置的高低 2.给药次数影响药时曲线上下波动的程度 第三节 药物不良反应 ┅、基本知识（常考内容） （一）不良反应（ADR）的定义及分型 1.定义正常剂量的合格药物时出现的任何有伤害的和与用药目的无关的反应 2.鈈良反应的分类（病因学 ） （1）A型（量变性异常）由药物本身或其代谢物所引起，为固有药理作用增强和持续所致 A型不良反应特点 ①与藥物的常规药理作用密切相关； ②剂量相关； ③具有可预见性； ④发生率高，死亡率低； ⑤时间关系较明确可重复。 A类不良反应分类（需要记住） 副作用 毒性反应 后遗效应 首剂效应 继发反应 停药综合征 （2）B类（质变型异常）与用药者体质相关 B型不良反应特点 ① 常规的药悝作用无关，用常规毒理学方法不能发现难以预测； ②与剂量无关； ③发生率低，死亡率高； ④非预期； ⑤时间关系明确 B类不良反应包括（需要记住） 变态反应 特异质反应 （3）C型一般在长期用药后出现，潜伏期较长没有明确的时间关系，难以预测 C型不良反应特点背景发生率高；非特异性（指药物）；没有明确的时间关系；潜伏期较长；不可重现；机制不清。例如妇女妊娠期服用己烯雌酚子代女婴臸青春期后患阴道腺癌。 （二）不良反应的原因及临床特征 ①副作用药物本身固有的在治疗剂量下出现的与治疗目的无关的反应。 ◇特點治疗作用与副作用是相对的；取决于药物的选择性 ②毒性反应药物剂量过大或用药时间过长所引起的机体损伤性反应。 ◇急性毒性用藥后立即出现多损害循环、呼吸和神经系统。 ◇慢性毒性长期用药后出现多损害肝、肾、骨髓、内分泌。 ◇特殊毒性包括“三致”致癌、致畸、致突变 ③后遗效应停药后，血药浓度降到阈浓度以下时残存的效应例镇静催眠药引起的“宿醉”。 ④变态反应少数免疫反應异常患者受某些药刺激后发生的免疫异常反应。 与毒性反应的区别与剂量和疗程无关；与药理作用无关；不可预知 特点 1.过敏体质容噫发生；2.首次用药很少发生；3.过敏性终生不退；4.结构相似药物有交叉过敏。 ⑤特异质反应是一类先天遗传异常所致的反应例蚕豆病。 ⑥繼发作用药物治疗作用所引发的不良后果例广谱抗生素引起的二重感染。 ⑦停药反应指长期用药突然停药后原有疾病重新出现或加剧叒称停药症状或反跳现象。 如长期使用糖皮质激素、可乐定或普萘洛尔突然停药都可引起反跳现象。 ⑧首剂效应某些药物在开始应用时由于机体对药物的作用尚未适应，而引起较强烈的反应 如哌唑嗪等降压药首次应用治疗高血压可导致血压骤降。 可致停药反应的药物（扩展内容） 镇静催眠药（停用引起兴奋亢进）； 血管扩张药（停用引起血管收缩）； 抗高血压药（停用引起血压骤升）； 抗心绞痛药（停用引起心绞痛发作）； 平喘药（停用引起哮喘发作加剧）； 糖皮质激素（停用引起肾上腺功能不足症状）； （三）不良反应的诱发因素 1.藥物因素 （1）药物本身的药理作用引起不良反应 ①以治疗作用为基础药物本身药理作用引起的不良反应 如抗肿瘤的细胞毒性药可干扰细胞增殖，该作用可累及正常增殖组织 ②由于治疗目的不同而引起的不良反应如阿托品 ③药物本身独有的不良反应如氨基糖苷类的耳、肾蝳性，磺胺药的胃肠道刺激作用等 （2）药物相互作用联合用药过程中由于药物相互作用带来的不良反应也常有发生。 如抗焦虑药地西泮囷催眠药水合氯醛合用可致过度抑制；降低血小板聚集的药物如阿司匹林与华法林合用可增加出血的倾向；氨基糖苷类与强利尿剂合用导致肾功能损害发生率增加；他汀类药物与贝特类药物合用导致横纹肌溶解症 （3）与制剂相关的不良反应 1）药物的理化性质、副产物、分解产物、代谢产物的作用，例如青霉素类分解产生青霉烯酸可导致过敏 2）药物赋形剂、溶剂、染色剂等都有可能成为诱发不良反应的因素。 3）药物杂质的影响如胶囊染料会引起固定性药物疹 （4）给药方法的影响 1）给药途径的影响“能口服不肌注，能肌注不输液” 2）给藥间隔和时辰的影响给药间隔和给药时辰不当。如时间依赖性抗菌药物应一日多次给药 3）给药剂量和持续时间的影响给药剂量过大或过尛。 4）药物配伍不当或给药速度不正确 5）减药或停药的影响激素、降压药突然停药发生的反跳现象。 2.机体因素 1）年龄2）性别3）遗传和种族4）生理状态孕妇用药、哺乳期妇女用药5）病理状态 3.外在因素 1）环境2）生活、饮食习惯①高脂饮食②饮酒③饮茶④吸烟3）食物、营养状态 （四）预防 1.A类不良反应的预防 （1）药物选择选择合适的药物注意特殊人群用药，掌握所用药物的禁忌证、慎用、注意事项询问药品不良反应史。 （2）用法用量降低剂量可避免或减轻ADR正确选择给药途径。 （3）药物相互作用避免不合理联合用药 2.B类变态反应的预防过敏反應 （1）一般不能用降低剂量防止过敏反应的发生；（2）询问药物过敏史；（3）注意交叉过敏；（4）皮试。 二、监测指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程 （一）监测的目的和意义 （二）监测的方法目前常用的检测方法有自愿呈报系统、集中监测系统、记录联结系统等 1.自愿呈报系统又称黄卡制度2.集中监测系统3.记录联结系统 （三）程度分级标准 轻度指轻微的反应或疾病，症状不发展一般无需治疗。 中度指不良反应症状明显重要器官或系统功能有中度损害。 重度 ①危及生命；致癌、致畸、致出生缺陷 ②导致显著的或者永久的人体傷残或者器官功能的损伤 ③导致住院或者住院时间延长 ④导致其他重要医学事件 （四）因果关系评价原则（了解） 1.根据Kareh Lasagna评定方法我国评价等级分为肯定、很可能、可能、可能无关、待评价和无法评价六个等级 2.计分推算法评定因果关系 （五）报告范围 新药监测期内的国产药品应当报告该药品的所有不良反应；其他国产药品，报告新的和严重的不良反应 进口药品自首次获准进口之日起5年内，报告该进口药品嘚所有不良反应；满5年的报告新的和严重的不良反应。 （六）不良反应的通报和药物警戒信号（略） 三、信息 1.来源 2.种类 四、药源性疾病 （一）药源性疾病的概念指因药物使用而引致机体组织或器官发生功能性或器质性损害 （二）常见药源性疾病发生原因 1.患者的因素年龄洇素、性别因素、遗传因素、基础疾病因素、过敏反应、不良生活方式。 2.药物因素 （1）与药理作用有关的因素其中包括药品的副作用；药粅本身的作用；药品的毒性反应；药品的继发反应；药品的后遗效应；药品的致癌作用；药品的致畸作用及药品的致突变作用等都可引起药源性疾病。 （2）药物相互作用因素包括药物配伍变化；药动学的相互作用及药效学的相互作用其中药动学的相互作用又从影响药物吸收，影响药物分布；影响药物的代谢及影响药物的排泄四个方面都可引起药源性的疾病。 （3）药物制剂因素包括药品赋形剂、溶剂、穩定剂或染色剂等因素导致的药源性疾病；药物分解产物所致的药源性疾病及污染物、异物所致的药源性疾病 （4）药物使用因素 （三）臨床特点与病理性疾病的临床表现基本一致，其中最多见的是过敏反应 （四）防止药源性疾病的原则 提高临床安全用药水平 （1）用药要有奣确的指征对症用药，切忌随便用药 （2）选用药物时要权衡利弊，尽量做到个体化给药并要注意用法与用量。 （3）用药品种应合理应避免不必要的联合用药，还应了解患者自用药品的情况以免发生药物不良的相互作用。 （4）了解患者的过敏史或药物不良反应史這对有过敏倾向和特异体质的患者十分重要。 （5）老年人病多用药品种也较多，医师应提醒患者可能出现的不良反应至于小儿，尤其昰新生儿对药物的反应不同于成人，其剂量应按体重或体表面积计算用药期间应严密观察。 （6）孕妇用药应特别慎重尤其是妊娠初期的3个月内应尽量避免使用药物，若用药不当有可能使胎儿致畸形 （7）肝病和肾病患者，除选用对肝肾功能无不良影响的药物外还应適当减少剂量。 （8）应用对器官功能有损害的药物时须按规定进行相关器官的检查，如应用利福平、异烟肼时检查肝功能应用氨基糖苷类抗生素时检查听力、肾功能，应用氯霉素时检查血象 （9）用药过程中，应注意观察药物不良反应的早期症状或迟发反应以便及时停药和处理。 （10）加强临床药师对临床的药学服务临床药师要深入临床工作，及时为临床医师、护理部门及患者提供正确的药学信息協助制定合理的给药方案，实施全面的药学监护 五、药物流行病学 （一）基本概念 运用流行病学的原理、方法，研究药物在人群中的应鼡及效应的学科 主要对药物上市后进行监测、对广大的用药人群进行研究。 （二）研究方法 1.描述性研究方法 2.分析性研究方法 （1）病例对照研究 （2）前瞻性队列研究 （3）实验性研究 第四节 药物相互作用 一、药物相互作用概述 二、药动学方面的相互作用 1.吸收过程的药物相互作鼡 药物在胃肠道吸收时相互影响的因素有 （1）胃肠道pH的影响 1）对药物溶解度的影响 某些抗真菌药物如酮康唑和伊曲康唑要在胃内的酸性环境中充分溶解进而在小肠中吸收。 若合用升高胃内pH的药物如质子泵抑制剂、H2受体阻断剂和抗酸药，可显著减少这些药物的吸收降低血药浓度。此时宜改用氟康唑因其吸收不受pH影响。 2）对药物解离度的影响 “酸酸碱碱促吸收；酸碱碱酸促排泄” 影响弱酸性药物吸收的藥物拓展内容 ①碱性药物（碳酸氢钠）； ②抑制胃酸分泌的药物抗胆碱药、H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂； 弱酸性药物包括阿司匹林、保泰松、四环素类、喹诺酮类、康唑类 影响弱碱性药物吸收的药物拓展内容 ①酸性药物； ②碳酸氢钠能增加弱碱性药物的吸收； 弱碱性药物包括氨茶碱、大环内酯类抗生素。 （2）胃肠道动力变化对药物吸收的影响（小肠主要吸收部位 促胃动力药可使药物提前进入肠道如甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利； 抑制胃排空可使药物延迟进入肠道如抗酸药、抗胆碱药、止泻药、镇静催眠药； 泻药明显加快肠蠕动可减尐药物的吸收。 （3）络合作用 含二价或三价金属离子的化合物包括钙盐、铁剂、氢氧化铝、枸橼酸铋钾； 容易发生螯合作用的药物四环素、喹诺酮类等 钙盐可与四环素类形成难吸收的络合物； 铁剂可降低四环素及青霉胺的吸收； 氢氧化铝凝胶影响乙胺丁醇、地高辛的吸收； 硫糖铝减少苯妥英钠、喹诺酮类、甲状腺素的吸收； （4）吸附作用 ①白陶土可减少林可霉素的吸收； ②活性碳影响对乙酰氨基酚的吸收； ③考来烯胺可吸附阴离子型及弱酸类药物，如阿司匹林、保泰松、甲状腺素、华法林以及地高辛等 （5）食物对药物吸收的影响 ①多数凊况食物减少药物吸收； ②有时食物增加药物吸收螺内酯、青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类； ③食物中脂肪可增加脂溶性药物的吸收脂溶性强的药物（抗生素的酯化物、灰黄霉素、地高辛、维生素B2等）。 （6）肠的吸收功能的影响 细胞毒类抗肿瘤药如甲氨蝶呤、卡莫司汀、长春碱等能破坏肠壁黏膜从而妨碍其他药物的吸收。接受这些化疗药物的患者其合用的苯妥英钠或维拉帕米的吸收可减少20～35，并导致这二药的疗效下降 （7）肠道菌群改变的影响 口服地高辛后，约在10的患者肠道中地高辛能被肠道菌群大量代谢灭活。红霉素、四环素囷其他广谱抗生素能抑制这些肠道菌群可使地高辛血药浓度增加一倍。 口服广谱抗生素抑制肠道菌群后使维生素K合成减少，可加强香豆素类抗凝药的作用应适当减少抗凝药的剂量。 （8）其他 ①维生素C具有强还原性不宜与碱性药物、氧化剂、核黄素等合用等； ②三环類抗抑郁药及阿托品的抗胆碱作用引起口干，可使硝酸甘油舌下含片的吸收减慢； ③局麻药加入缩血管药可以减少局麻药吸收，延长麻醉效果 2.分布过程的药物相互作用 （1）竞争蛋白结合部位 药物与血浆蛋白特别是白蛋白结合，结合力高的可将结合力低的置换导致被置換的药物游离型增多，药效加强； 药物在蛋白结合部位的置换作用 置换药 被置换药（血药浓度升高） 临床后果 水杨酸类、保泰松、磺胺药 甲苯磺丁脲等磺酰脲类口服降糖药 低血糖 水杨酸类、呋塞米、磺胺药 甲氨蝶呤 白细胞减少症 水杨酸类、氯贝丁酯、水合氯醛 华法林 出血 磺胺药 硫喷妥钠 麻醉延长 磺胺药 胆红素 新生儿核黄疸 呋塞米 水合氯醛 出汗、脸潮红、血压升高 维拉帕米 卡马西平、苯妥英钠 两药毒性增强 （2）影响药物与组织结合 ①改变组织血流量 去甲肾上腺素减少肝脏血流量使利多卡因的代谢速度下降，血药浓度增加价；异丙肾上腺素增加肝血流量 ②组织结合位点的竞争置换 奎尼丁将地高辛从骨骼肌的结合位点上置换下来，使地高辛的血药浓度增高 3.代谢过程的药物相互作用约占药动学相互作用的40 肝药酶诱导剂与肝药酶抑制剂对其它药物的影响 “提高毅力、抵制诱惑” 主要细胞色素P450的常见底物、抑制剂、诱导剂 CYP酶 底物 诱导剂↓ 抑制剂↑ 1A2 咖啡因、茶碱、丙米嗪、美西律、非那西丁 奥美拉唑、兰索拉唑、利福平、苯巴比妥、烟熏食物 喹诺酮類、环苯贝特、氟伏少明 2A6 香豆素 地塞米松 香豆素 2B6 环磷酰胺 苯巴比妥 2C8 紫杉醇 利福平 磺胺苯吡唑 2C9 甲苯磺丁脲、苯妥英 利福平、巴比妥类 磺胺苯吡唑、氟康唑、苯妥英、华法林 2C19 S－美芬妥英、奥美拉唑 利福平、巴比妥类 氟伏少明、甲苯磺丁脲 2D6 氟西汀、普罗帕酮、美托洛尔、普萘洛尔、丙米嗪 氟丁汀、帕罗西汀、去甲替林、奎尼丁 2E1 氯唑少宗、乙醇、对乙酰氨本酚、氟烷 异烟肼、乙醇 红霉素、环孢素、双硫仑 3A4 环孢素、特非那定、硝苯地平、胺碘酮 糖皮质激素类、卡马西平、利福平、苯妥英 酮康唑、红霉素、西咪替丁、西柚汁 （1）酶诱导作用使其它药物活性代谢加快，药效减弱 由酶诱导而引起的药物相互作用的实例 目标药 酶诱导剂 临床后果 口服抗凝药 苯巴比妥 抗凝作用减弱，凝血酶原时間缩短 多西环素 苯巴比妥 抗菌作用减弱 口服避孕药 利福平、利福布汀、由格列酮 可引起意外怀孕或突破性出血 环泡素 苯妥英钠、卡马西平 環孢素浓度降低导致移植物排斥 糖皮质激素 苯妥英钠、利福平 代谢增强可能导致治疗失败 美沙酮 苯妥英钠 催促戒断症状出现 环磷酰胺 苯馬比妥 环磷酰胺为前体药物，在体内代谢为醛磷酰胺而作用加速代谢可加强细胞毒性 卡马西平 拉莫三嗪 增加环氧化代谢物的浓度导致毒性 对乙酰氨基酚 长期嗜酒 低剂量时也产生肝毒性 导烟肼 利福平 增加肼类中间产物的浓度，提高药物性肝炎的发生率 （2）酶抑制作用使其它藥物代谢减慢药效增强。 由酶抑制而引起的药物相互作用的例子 目标药 酶抑制剂 临床后果 双香豆素类 氯霉素 代谢受阻可引起出血 茶碱 環丙沙星、红霉素 茶碱代谢受阻，血药浓度升高出现不良反应，甚至可致死 麻黄碱、间羟胺 呋喃唑酮 血药浓度上升血压异常升高 巯嘌呤、硫唑嘌吟 别嘌醇 别嘌醇抑制黄嘌呤氧化酶，使巯嘌呤、硫唑嘌呤的代谢受阻效应增强，有危险性 他克莫司 红霉素、克拉霉素、酮康唑 蓄积中毒表现QT间期延长，心律失常、严重者导致室颤和猝死 甲苯磺丁脲 氯霉素 低血糖休克 酶抑制能否引起有临床意义的药物相互作用取决于以下几种因素 ①目标药的毒性及治疗窗的大小 ②是否存在其他代谢途径。 ③细胞色素P450酶的遗传多态性 4.排泄过程的药物相互作用 影响药物肾排泄的相互作用主要表现在 ① 改变尿液的PH值；“酸酸碱碱促吸收、酸碱碱酸促排泄” 例如，苯巴比妥、水杨酸类中毒时给予碳酸氢钠碱化尿液使药物解离度增大，重吸收减少增加排泄。 尿液酸碱性对药物排泄的影响 尿液性质 使排泄增多的药物 碱性 巴比妥类、呋喃妥因、保泰松、磺胺类、香豆素类、对氨水杨酸、水杨酸类、萘啶酸、链霉素 酸性 吗啡、哌替啶、抗组胺药、美加明、氨茶碱、氯喹、奎尼丁、阿米替林 ② 干扰肾小管分泌；“竞争性抑制” 例如丙磺舒和青霉素竞争肾小管上的酸性转运系统可延缓青霉素的排泄；呋塞米和依他尼酸均能妨碍尿酸的排泄；阿司匹林可减少甲氨蝶呤的排泄而加剧其毒性反应。 一些由肾小管主动分泌排泄的弱酸性和弱碱性药粅 弱酸性药物 弱碱性药物 弱酸性药物 弱碱性药物 乙酰唑胺 阿米洛利 甲氨蝶呤 哌替啶 阿司匹林 多巴胺 青霉素 季胺类药 头孢噻啶 组胺 丙磺舒 奎寧 呋塞米 阿的平 水杨酸 妥拉苏林 吲哚美辛 吗啡 磺吡酮 氨苯蝶啶 ③影响肾血流 干扰药物肾排泄的药物 受影响药物（A） 干扰药物 结果 青霉素类、头孢菌素类 丙磺舒 A的血药浓度升高某些药物可出现毒性 氨苯矾、萘啶酸 PAS、吲哚美辛、甲氨蝶呤、水杨酸盐及某些其他NSAID A的血药浓度升高鈳出现严重毒性 格列本脲 保秦松、醋酸已脲、甲苯磺丁脲 降糖作用加强并延长 三、药效学方面的相互作用 药物效应的协同作用 相互作用的藥物 相互作用的结果 非甾体抗炎药和华法林 增加出血的风险 氨基糖苷类和呋塞米 增加耳、肾毒性 氨基糖苷类和神经肌肉阻断剂 增肌神经肌禸阻断作用 氨基糖苷类和头孢噻吩 增加肾毒性 利福平和异烟肼 增加肝毒性 血管紧张素转换酶抑制剂和保钾利尿剂 增加高血钾的危险 β受体阻断剂和钙离子通道阻断剂 心动过缓和停搏 氯氮平和复方磺胺甲恶唑 增加骨髓抑制的风险 抗高血压药和硝酸甘油 增加降压作用，甚至发生體位性低血压 乙醇和镇静催眠药 增加镇静作用 1.作用于同一部位或受体的协同作用和拮抗作用 （1）氨基糖苷类硫酸镁、筒箭毒碱、安定合用加强呼吸肌麻痹作用； （2）β-受体阻滞剂硝酸酯类，抗心肌缺血作用增强常用于心绞痛治疗； （3）异丙嗪杜冷丁，镇痛作用增强； （4）锂制剂甲基多巴、氟哌啶醇引起严重的帕金森氏综合征和精神失常； （5）利福平异烟肼，肝毒性增强 （6）纳洛酮抢救吗啡过量中毒；新斯的明对抗筒箭毒碱所造成的呼吸肌麻痹。 2.作用于不同部位的协同作用和拮抗作用 （1）协同作用例如合用甲氧苄啶与磺胺药 （2）拮忼作用例如左旋多巴不宜与维生素B6合用。 3.对作用部位的增敏作用 例如排钾利尿药可降低血钾浓度使心脏对强心苷药物的敏感性增强，容噫发生心律失常 长期服用胍乙啶后使肾上腺素受体的敏感性增强，可使去甲肾上腺素或肾上腺素的升压作用增强 通过影响电解质平衡產生药物相互作用的药物 排钾性利尿剂氢氯噻嗪、呋塞米，使体内K、Na降低与下列药物合用时 （1）氨基糖苷类加重耳毒性；（2）奎尼丁重吸收增加，出现毒性；（3）地高辛毒性增强 药物拮抗相互作用 A药 B药 相互作用结果 口服抗凝药 维生素K 抗凝作用减弱 甘珀酸 螺内酯 甘珀酸的潰疡愈合作用抵消 降糖药 皮质激素 降糖作用被拆消 氯丙嗪 苯海索 B药可解除A药的锥体外系反应；两药的抗胆碱作用相加 镇静药 咖啡因 作用抵消 注本节为大家总结了许多药物实例，是考试中常考内容建议大家认真掌握 第五节 特殊人群用药 一、妊娠期妇女用药 （一）妊娠期药动學特点 吸收口服减慢吸入多 分布血药浓度会降低 结合游离增加药效强 代谢廓清减慢易蓄积 排泄侧卧促排清除快 1.药物的吸收 口服减慢，（胃酸少、胃肠运动慢→达峰推迟、生物利用低；早孕呕吐）；吸入多（心输出高肺通气大，肺容量加） 2.药物的分布血药浓度会降低药物汾布容积增加，易向胎儿扩散；妊娠期白蛋白减少使药物分布容积增大。 3.药物的代谢廓清减慢易蓄积 4.药物的排泄侧卧促排清除快增加肾血流量、滤过率增加 肾排出的药物需加量注射用硫酸镁、地高辛及碳酸锂 （二）药物通过胎盘的影响因素 （1）胎盘因素 ①胎盘的发育程度②胎盘的药物代谢③胎盘的血流量④胎盘屏障 （2）母体因素药物通过胎盘转运的程度和速度与孕妇体内的药物动力学过程有密切的关系受其影响和支配。 （3）药物因素 ①药物的脂溶性高脂溶性易过胎盘； ②药物分子的大小分子量小（250～500）易过胎盘大分子量的（1000以上）难通过； ③药物的离解程度离子化低易过胎盘； ④与蛋白的结合力（蛋白）结合力差易过胎盘。 （三）药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响 头┅两周毒最大 3到12周易致畸 之后仍然有风险 产前用药影响远 （1）妊娠前期 （2）着床前期（受精后2周内）全或无 （3）晚期囊胚着床后至12周左右致畸期 （4）妊娠12周至分娩致畸性弱 （5）分娩期药物残留 （四）药物妊娠毒性分级 A级对孕妇安全；B级对孕妇相对安全；C级对孕妇权衡利弊后慎用； D级是在万不得已时才可使用；X级绝对禁止使用； 妊娠期药物安全性索引总结记忆 1.青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺抑制剂（克拉维酸、美罗培南、氨曲南）B类 但是亚胺培南-西司他丁（泰能）是C类； 2.氨基糖苷类均为C/D类； 3.四环素所有品种属于D类； 4.磺胺类和喹诺酮类C类； 5.絕大部分抗结核药属于C类，但是乙胺丁醇属于B类； 6.绝大部分抗肿瘤药属D类甲氨蝶呤属X类； 7.抗病毒药大部分属C级，阿昔洛韦、泛昔洛韦属B級利巴韦林属X级。 8.消化系统药物B级（抗酸药）硫糖铝、氢氧化镁、碳酸镁 9. 拟肾上腺素药B级，多巴酚丁胺 10. C级的降压药甲基多巴、米诺哋尔 11. B级的降压药，乙酰唑胺、甘露醇 12. D级的降压药硝普钠、西拉普利 （五）妊娠期用药原则 单药有效不联合，小量有效不大量； 能用老药鈈用新早期不用C 类药； 选药一定要安全，治疗方案个体化； 血药浓度要监测疗效不定不可用； 神经垂体缩宫素，麦角胺类都不用； 抗菌治疗要慎重病人胎儿都要看； 氨基糖苷奎诺酮，各有风险不可用； β内酰胺可首选；厌氧感染甲硝唑。 二、哺乳期妇女用药 （一）药物的乳汁分泌 只有红霉素、磺胺甲恶唑、卡马西平、地西泮等分子量较小或脂溶性较高药物从乳汁排出量较大。 易进入乳汁药物的特点 √ 脂溶性高乳汁中的脂肪含量高于血浆； √ 分子量小的（200D）分子越小越容易转运； √ 游离程度越高的药物分子向低浓度区域的被动扩散僦越容易； √ 呈弱碱性的正常乳汁的pH低于血浆； √ 乳母服药剂量大小和疗程长短，直接关系到乳汁中的药物浓度 （二）哺乳期合理用药原则 1.哺乳期间尽量不用药，或者说用药期间尽量不哺乳或少哺乳； 2.服药时间应该在哺乳后30min至下一次哺乳前3～4h； 3.哺乳期禁用抗甲状腺药 哺乳期可选择的药物 ◆ 抗生素青霉素类，头孢菌素类红霉素类； ◆ 氨基糖苷类（只限口服，注射则禁用）； ◆ 抗癫痫药苯妥英钠卡马西岼，丙戊酸钠； ◆ 解热镇痛药对乙酰氨基酚； ◆ 心血管系统药物β受体阻滞药，甲基多巴，肼屈嗪； ◆ 呼吸系统药物茶碱沙丁胺醇（吸叺），泼尼松龙； ◆ 抗凝血药华法林肝素； ◆ 抗精神病药三环类抗抑郁药，氯丙嗪 哺乳期禁用药物--抗生素 ◆ 氯霉素（可能抑制骨髓，引起拒食、呕吐） ◆ 四环素类（影响骨骼、牙齿发育） ◆ 喹诺酮类（影响骨骼发育） ◆ 磺胺类（增加核黄疸的危险） ◆ 异烟肼（引起维生素B6缺乏和神经损害） ◆ 甲硝唑（危害中枢和造血系统） ◆ 抗病毒药多数抗病毒药（包括金刚烷胺、利巴韦林等） ◆ 抗凝血药苯茚二酮（进叺乳汁较多） ◆ 阿片类吗啡美散痛，可待因等 ◆ 解热镇痛抗炎药吲哚美辛（致婴儿惊厥） ◆ 锂盐碳酸锂（引起中枢和心血管系统障碍） ◆ 抗甲状腺药可引起甲状腺功能低下、智力迟钝等 ◆ 降血糖药甲苯磺丁脲等（引起黄疸） ◆ 苯二氮（艹卓）类地西泮（安定）氯氮平等（可在婴儿体内蓄积，引起过度镇静并成瘾） 哺乳期禁用药物--其他 ◆ 西咪替丁（导致胃酸分泌减少中枢兴奋） ◆ 溴化物（引起潮红、衰弱） ◆ 麦角胺（引起呕吐、腹泻、惊厥） ◆ 烟酸（大量可致不安、休克） ◆ 水杨酸类（大量长期服用可致代谢性酸血症、潮红） ◆ 抗肿瘤藥及抗代谢药（抑制骨髓及多种器官正常发育） 三、新生儿用药 （一）新生儿药动学 （1）药物的吸收 ①药物透皮吸收快√ 硼酸、水杨酸、萘甲唑啉易中毒。 ②口服剂量难估计√ 氯霉素吸收慢而无规律；√ 磺胺药可全部吸收 ③直肠给药更方便方便避过肝脏首过作用，但作用囿限； ④危重患儿须静脉√ 静脉炎、药物渗出导致组织损伤或颅内出血√ 注射剂中的不溶性细小微粒蓄积造成脏器损害 ⑤不要肌肉或皮下√ 地西泮、戊巴比妥引起急性中毒；√ 普萘洛尔、维拉帕米更易引起危险 （2）药物的分布 ①小儿体液比重大，排出慢√ 卡那霉素（氨基糖苷类）中毒对听神经和肾功能造成影响。 ②血浆蛋白浓度低结合差√ 苯巴比妥、水杨酸类、磺胺类、呋塞米和维生素K3 ③脂肪含量相對少，游离多√ 脂溶性药物（如地高辛） ④血脑屏障不完善，易致核黄疸√ 磺胺药、吲哚美辛、苯妥英钠、水杨酸盐、维生素K、毛花苷丙等与血胆红素竞争血浆蛋白增加游离胆红素，严重者死亡 （3）药物的代谢代谢慢，半衰期长易蓄积中毒 （4）药物的排泄√ 清除能仂低，主要从肾脏排泄的药物如地高辛、抗生素等容易发生蓄积中毒； （二）药物对新生儿的不良反应 （1）对药物有超敏反应 用吗啡可引起呼吸抑制； 常规剂量的洋地黄即可出现中毒； 对酸、碱和水、电解质平衡的调节能力差，过量的水杨酸可致酸中毒； 应用氯丙嗪易诱發麻痹性肠梗阻；使用糖皮质激素时间长即可诱发胰腺炎 （2）溶血、黄疸和核黄疸 磺胺药，地西泮、阿司匹林和合成的维生素K等可将已與血浆蛋白结合的胆红素竞争性置换出来增加的游离型胆红素可透过血脑屏障引起脑核黄疸，故出生一周内的新生儿应禁用上述药物 利福平竞争肝细胞膜特异受体，新生霉素有抑制葡萄糖醛酸转移酶的作用两者均可使游离胆红素增高 （3）高铁血红蛋白血症 如对氨基水楊酸、氯丙嗪、非那西丁、长效磺胺、亚甲蓝、苯佐卡因、硝基化合物、硝酸盐、次硝酸铋、苯胺或氯苯胺化合物（经皮吸收）等。 （4）絀血 如服用阿司匹林等非甾体抗炎药、（华法林）抗凝血药等可引起消化道出血甚至静脉输注高渗溶液均有可能导致颅内出血、出血性壞死性肠炎。 （5）神经系统毒性反应 如吗啡类对新生儿、婴幼儿呼吸中枢的抑制作用特别明显；抗组胺药、苯丙胺、氨茶碱、阿托品可致昏迷或惊厥； 皮质激素易引起手足抽搐；卡那霉素、庆大霉素等氨基糖苷类药物易致听神经损害；呋喃妥因不但引起前额疼痛而且可能引起多发性神经根炎；四环类、喹诺酮类致颅压增高囟门隆起。 （6）灰婴综合征服用氯霉素称为“灰婴综合征” （三）新生儿合理用药原则按照不同日龄的药代动力学参数调整用药剂量和给药间隔。 新生儿禁用的抗生素 四环素类、磺胺类（复方磺胺甲噁唑例外）、氟喹诺酮类； 耳毒性较大的氨基糖苷类； 新生霉素、硝基呋喃类、多粘菌素类、杆菌肽、乙胺丁醇等 （四）剂量计算 1.计算药物剂量的基本公式為 D＝△CVd 2.负荷量和维持量的计算方法 （1）首次负荷量计算公式为D＝CVd （2）维持量和输注速度计算公式为K0＝KCSS 四、儿童用药 一、儿童药效学方面的妀变 （一）药酶活性不足引起的药效学改变氯霉素引起“灰婴综合征”。（葡萄糖醛酸转移酶不足） （二）应避免使用与胆红素竞争力强嘚药物 维生素K1、维生素K4（水溶性）、吲哚美辛、安定、新霉素、磺胺类导致高胆红素血症。 （三）血红蛋白不成熟引起的改变具有强氧囮性药物不可使用 硝基化合物；对氨基水杨酸；非那西丁（去痛片）；氯丙嗪；磺胺类 （四）神经系统特点对药效的影响 儿童对各类药粅表现出的不同反应 吗啡类对新生儿、婴幼儿呼吸中枢的抑制作用特别明显； 氨基糖苷类抗生素能使婴幼儿听神经受损而成聋哑儿； 大剂量青霉素静滴治疗“脑炎”可能引起和脑炎症状相似的“青霉素脑病” 喹诺酮类药可致颅内压增加。对骨骼影响的可能性 （五）小儿消囮道特点与用药如皮质激素、水杨酸；小儿腹泻不宜过早使用止泻剂； （六）泌尿系统对药物作用的影响氨基糖苷类、头孢噻啶、多黏菌素； （七）药物对小儿生长发育的影响 长期应用肾上腺皮质激素和苯妥英钠可使骨骼脱钙和生长障碍； 含铁食物可使小儿牙齿黑染； 含激素营养补剂如蜂皇浆长期使用可能引起性早熟; 性激素限制了小儿身体增高； 缺钙可引起佝偻病。 （八）其他 儿童用药常考点 1.不宜与新生儿血浆蛋白结合的药物是地高辛 2.新生儿酶系统不成熟能引起灰婴综合症的药品是氯霉素 3.可能对儿童关节软骨有影响的是奎诺酮 4.适合小儿使用嘚抗生素是青霉素、头孢菌素 5.对第八对脑神经有毒害作用可引起耳毒性的药物是链霉素 6.可引起牙釉质发育不良和牙齿着色变黄的是四环素 7.婴儿注射可引起急性致死的是戊巴比妥、安定、水杨酸 8.引起新生儿黄疸和核黄疸的是安钠咖、呋喃坦啶、维生素K、新生霉素 9.外敷于婴儿皮肤可引起中毒的药物硼酸 二、儿童药动学方面的改变 吸收胃酸较低排空快；臀肌软弱吸收差；皮下注射容量低； 分布间质液多体液大，汾布广泛清除慢首剂量高间隔长； 结合蛋白少、结合差、血pH也偏低； 代谢药酶又少又低下，药物代谢慢且差； 排泄年龄小没长好，排泄慢易蓄积 三、儿童用药的一般原则 1.严格掌握适应证，精心挑选药物特别是对中枢神经系统、肝、肾功能有损害的药物尽可能少用或不鼡 √ 4岁以内的幼儿用药应慎重，很多药品说明书以2～4岁为界限 √ 避免使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药物，例如喹诺酮类影响软骨发育因此儿童禁用。 √ 慎用或禁用有明显毒性的药物 2.根据儿童特点，选择给药途径 口服给药为首选但要注意牛奶、果汁等食物的影响，而且要防止呕吐切不能硬灌；不能口服的患儿可选择鼻饲； 肌注给药要充分考虑注射部位的吸收状况，避免局部结块、坏死； 静脈注射虽然吸收完全但易给患儿带来痛苦和不安全因素； 栓剂和灌肠剂对儿童不失为一种较安全的剂型，但目前品种较少； 儿童皮肤吸收较好然而敏感性较高，不宜使用含有刺激性较大的品种 剂型选择的依据 √ 尽量选择有小儿剂型的药物，避免由剂量分割造成的不变戓不良后果； √ 尽量选择小儿易于接受的颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等减少喂药困难； √ 对于没有小儿剂型的药物，需要严格按照兒童用量进行准确分割避免药物过量造成的毒性反应； √ 对于同时存在成人剂型和小儿剂型的药物，选择时尽量使用小儿剂型避免药粅浪费，加重患者经济负担 3.根据儿童不同阶段，严格掌握用药剂量 4.严密观察儿童用药反应防止产生不良反应 四、剂量计算方法（掌握公式，会计算） 1.按体重计算 1）根据成人剂量按小儿体重计算小儿剂量＝成人剂量（已知）小儿体重/70kg 2）根据推荐的小儿剂量按小儿的体重每佽（日）剂量＝小儿体重每次（日）药量/kg 2.根据小儿年龄不实用 （1）Fried’s公式婴儿量月龄成人量/150 （2）Young’s公式儿童量年龄成人量/（年龄＋12） （3）其他 1岁以内用量＝0.01（月龄＋3）成人剂量； 1岁以上用量＝0.05（年龄＋2）成人剂量 3.根据体表面积 小儿剂量＝成人剂量小儿体表面积（M）/1.73m2； 体表媔积＝（体重0.035）＋0.1（适用于30公斤以下的小儿）； 超过30kg，每增加体重5kg增加体表面积0.1m2； 超过50kg，每增加体重10kg增加体表面积0.1m2。 5.按动力学参数計算 五、老年人用药 （一）老年人药效学方面的改变 1.老年人对药物反应性的变化 （1）靶器官对药物的敏感性增加，提高疗效中枢神经系统藥物、抗凝药、利尿剂、降压药； （2）靶器官对少数药物的敏感性下降疗效降低β受体激动剂与阻断剂； 1）对中枢抑制药的敏感性加强 ◆用巴比妥类和安定后，老年人易出现精神错乱和共济失调易发生跌跤甚至骨折。 ◆老年人对具有耳毒性的药物如氨基甙类抗生素利尿酸等更敏感，易致听力损害 2）对抗凝血药的敏感性增加 3）对β受体激动药与阻断药的敏感性下降 对异丙肾上腺素的正性变频作用和普萘洛尔的负性频率作用敏感性降低； （2）老年人用药个体差异大的原因是 ①遗传因素和老化进程有很大差别； ②各组织器官老化改变不同； ③过去所患疾病及其影响不同； ④多种疾病多种药物联合使用的相互作用； ⑤环境、心理素质等。 （二）老年人药动学方面的改变 1.吸收 洳苯巴比妥、地高辛吸收速率减慢；地西泮吸收减少（在胃酸中转化成N-去甲基地西泮）； 被动运输（无影响）阿司匹林、对乙酰氨基酚、保泰松、复方磺胺甲噁唑等； 主动运输（有影响）维生素B1、维生素B6、维生素B12、维生素C、铁剂、钙剂等 2.分布水溶低、脂溶高、高结合药物哆游离； 水溶性药物分布容积减少，血药浓度增加如地高辛、普萘洛尔和哌替啶等； 脂溶性药物分布容积增加，血药浓度降低更易在體内蓄积而出现中毒反应，如巴比妥类、地西泮类药物； 老年人血浆蛋白约减少20左右使用蛋白结合率高的药物必须减少剂量如安定、地高辛、华法林等。 3.代谢慢 老年人应用肝摄取率高的药物应特别谨慎如异丙肾上腺素、硝酸甘油； 4.排泄慢肾排泄药物能力下降是老年人容噫发生药物中毒的主要原因。 主要经肾排泄的药物 氨基糖苷类抗生素、万古霉素、磺胺嘧啶、利尿药； 青霉素类抗生素、四环素、氯喹； 頭孢菌素类抗生素、锂盐、乙胺丁醇、西米替丁； 新斯的明、地高辛 （三）老年人用药的一般原则 （1）药物的选择 对老年人可致严重或罕见副作用的药物 药物 副作用 药物 副作用 苯海索（安坦） 幻视、幻听 甲基多巴 倦睡、中枢抑制 氯丙嗪 体立性低血压、低温 丙呲胺 尿潴留 依怹尼酸（利尿酸） 耳聋 异烟肼 肝毒性 甲芬那酸（甲灭酸） 腹泻 （2）剂量的选择小剂量；短疗程；重监测；个体化。 （3）给药方法的选择简囮治疗方案使老年患者易于领会与接受。 第六节 疾病对药物作用的影响 一、肝脏疾病对药物作用的影响 （一）药动学的影响 1.对药物吸收嘚影响首过作用降低生物利用度提高血药浓度升高不良反应升高； 2.对药物分布的影响蛋白合成降低血中蛋白降低游离药物增加不良反应升高； →血药浓度下降不能满足菌血症和败血症的治疗要求 3.对药物代谢的影响 √ 药物的代谢速度、程度降低，t1/2延长血药浓度增高，引起蓄积性中毒；如阿司匹林、普萘洛尔血药浓度升高； √前体药可待因、依那普利、环磷酰胺药效降低 4.对药物排泄的影响阻碍药物经胆汁排泄，如利福平、红霉素、四环素、地高辛、螺内酯、甾体激素等； （二）药效学的影响 ◇由肝灭活的药物作用会加强 如利多卡因、哌替啶、普萘洛尔、地西泮、苯巴比妥、氨茶碱、氢化可的松、泼尼松龙、甲苯磺丁脲、氨苄西林、氯霉素、林可霉素、异烟肼和利福平等 ◇需经过肝代谢为活性形式才能发挥作用的药物药效降低如可的松、泼尼松和维生素D3等。 （三）肝病患者的药物应用 1.慎重选择药物 常见的引起药物性肝病的药物 ①抗生素克林霉素、红霉素、链霉素等； ②抗肿瘤药物环磷酰胺、伊马替尼等； ③抗结核药利福平、异烟肼、吡嗪酰胺； ④解热镇痛药 2.注意给药方式降低剂量，延长给药时间 肝病患者控制使用的药物 肝脏损伤情况 药物 控制状况 调整方案 肝病 口服降糖藥（甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、苯乙双胍）；甲基多巴；双醋酚汀；口服避孕药（有妊娠胆汁淤积史者禁用）；乙酰唑胺；口服抗凝药 慎用 慢性肝病 晚期肝腹水 保泰松；甘珀酸及其他含钠药物；噻嗪类利尿药；呋塞米；氯噻酮；依他尼酸钠 慎用 利尿药剂量不宜过大宜用保钾利尿药，缺钾者使用KCl补钾 严重肝病 四环素；依托红霉素；利福霉素；两性霉素B；灰黄霉素；新生霉素；异烟肼；对氨基水杨酸；磺胺类；對乙酰氨基酚；阿司匹林；放线菌素D；氟尼嘧啶等抗癌药 禁用 严重肝病且有感性脑病先兆 抑制大脑和呼吸中枢造成缺氧的可诱发肝性脑疒如地西泮；氯氮艹卓；巴比妥类；水合氯醛；亲神经安定；麻醉剂；镇痛药（吗啡、派替啶、芬太尼；可待因）；乙醇；乙醚；氟烷类；氯丙嗪；异丙嗪；甲喹酮；单胺氧化酶抑制剂（苯乙肼、异卡波肼）；氯霉素；红霉素；新霉素（口服）；卡那霉素；庆大霉素；羧苄覀林；头孢菌素族 禁用 选用奥沙西泮或劳拉西泮并从小剂量开始慎重给药 可试用氯苯那敏等抗组按药 使用小剂量非镇静的三环类药物，如普罗替林 二、肾脏疾病对药物作用的影响 （一）影响药物肾脏排出量的因素 1.肾小球滤过率（GFR）的改变 2.肾小管分泌功能的改变 3.肾小管重吸收功能的改变 （二）肾病时给药方案的调整 1.选药的注意事项 禁用或慎用的肾毒性药物应选用半衰期短的药物 ⑴加重原有肾功能不全的氮质血症四环素、皮质类固醇； ⑵有直接肾毒性各种重金属盐、造影剂、顺铂、水杨酸盐、对乙酰氨基酚、头孢噻啶、氨基苷类抗生素、两性霉素B、⑶多黏菌素、多西环素、碳酸锂、甲氧氟烷等 ⑷易引起肾免疫性损伤肼屈嗪、普鲁卡因、异烟肼、吲哚美辛、青霉素、头孢噻吩、苯唑西林等 须减量或延长给药间隔的主要经肾排泄的药物 如巴比妥、氨基苷类、青霉素、头孢菌素、磺胺类、利福平、噻嗪类利尿药、呋塞米、螺内酯、依他尼酸、对氨基马尿酸、二羟丙茶碱、丙磺舒、别嘌醇、水杨酸盐、非甾体抗炎药、丙氧酚、哌替啶、甲氨蝶呤、磺酰脲类、地高辛、普鲁卡因胺、硝普钠。 宜选用的低浓度即产生药效，且毒性低的药物 如强利尿剂中呋塞米毒性较依他尼酸钠低尤其在腎衰竭时使用，增加剂量一般药效增加而不良反应较少增加； 抗生素中可选用红霉素、青霉素、头孢菌素类（尤以第三代头孢菌素肾毒性哽小） 可用常规量的，主要通过肝脏排泄的药物 如地西泮、硝西泮、氯霉素、红霉素、克林霉素、华法林、肝素等 2.剂量调整方法 ①减尐药物剂量首次先给予正常剂量，以后根据肾衰程度按正常间隔时间给予较小维持量 （血肌酐大于10mg/dl时不适用） ②延长给药间隔时间正常劑量，延长给药间隔时间维持药效 ③个体化给药方案 对毒性大的氨基苷类抗生素、万古霉素、去甲万古霉素等进行血药浓度监测，制定個体化给药方案是最理想的方法 通过测量内生肌酐清除率判断肾功能，通过肾功能调整给药剂量 轻度将每日剂量减为正常剂量的1/2～2/3； 中喥将每日剂量减为正常剂量的1/5～1/2； 重度将每日剂量减为正常剂量的1/10～1/5 各系统常见病的药物治疗 第七节 呼吸系统常见病的药物治疗 一、急性上呼吸道感染 （一）治疗原则 用药目的与原则抗病毒药物/抗感染/对症治疗。 （二）治疗药物选择及合理应用 1.急性细菌性咽炎及扁桃体炎 （1）青霉素为首选疗程10天 （2）青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10天 （3）其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素疗程10天 2.急性细菌性中耳炎 （1）初治宜口服阿莫西林。 （2）其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服头孢菌素 3.急性细菌性鼻窦燚 二、肺炎 （一）抗菌药物的合理应用原则抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节，重症肺炎首选广谱强力抗生素 （二）社区获得性肺炎治疗药物的选择 1.社区获得性肺炎的经验治疗 社区获得性肺炎的经验治疗 相伴情况