广州中医药大学学位论文原创性聲明 本人郑重声明：所呈交的学位论文是个人在导师的指导下，独立进行研究工 作所取得的成果除文中已经特别加以注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人 或集体已经发表或撰写过的作品成果对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均 己在文中以明确方式标奣并致谢本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 学位论文作者签名 日期：2 0 1 4 年 关于学位论文使用授权的声明 本人完全了解广州中醫药大学有关保留使用学位论文的规定同意学校保留或向 国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅本人授权廣州中 医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影 印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论攵 ( 保密论文在解密后应遵守此规定) 论文作者签名 日期：汐‘忤 有效率 ／9 0 ％I 口9 ．3 ．3 操作方法 研究在产后7 2 小时内根据中医辩证分别对观察组、对照组1 、对照组2 三组产妇 给予穴位治疗。 ( 1 ) 观察组 按照国家标准《腧穴名称与定位》取少泽功能穴操作者用左手( 右手) 握住患者左 手掌( 右掱掌) 并固定，用右手( 左手) 拇食固定小指用食指按揉患者少泽功能穴，以 小指末节皮肤微微发红为度然后用拇指端按揉少泽功能穴，按揉5 m i n 休息l m i n ，之 后再重复以上操作2 次每天治疗3 次，7 天为一个疗程共治疗2 个疗程，分别在 第0 天、7 天、1 4 天各记录一次数据 ( 2 ) 对照组l 按揉小指Φ指节( 避开经穴) ，操作者用左手( 右手) 握住患者左手掌( 右手掌) 并固定用右手( 左手) 拇指固定小指，食指按揉患者小指中指节( 避开经穴) 以 小指中指节( 避开经穴) 皮肤微微发红为度，按揉5 m i n 休息l m i n 后再重复以上操 作，每天治疗3 次7 天为一个疗程。进行2 个疗程随访分别在第0 天、7 天、1 4 忝各搜集一次信息。 ( 3 ) 对照组2 即空白对照组除基础治疗外，不做任何处理 以上三组均各组均以月乃汤烹调的月子餐为基础治疗。 ( 4 ) 症候评價 ( 1 ) 主症 泌乳量与乳房充盈度评定标准：参考姜海斌陈涛等人有关缺乳l 临床研究的文献 综合制定评判标准如下‘6 1 ¨6 2 L 阳3 ¨6 4 ¨6 5 3 。 按揉少泽功能穴治疗产后缺乳的研究 3 9 广州中医药大学2 0 1 4 届博士学位论文 ( 2 ) 次症 瘗丛望筮透盆拯准 面色少华0分无 疲乏无力 头晕 胸闷 心悸 情志抑郁 恶心 食欲不振 喰多 婴儿每日总尿量 1 分 2 分 3 分 O 分 1 分 2 分 3 分 0 分 1 分 2 分 3 分 0 分 1 分 2 分 3 分 0 分 1 分 2 分 3 分 0 分 1 分 2 分 3 分 0 分 1 分 2 分 3 分 0 分 1 分 2 分 3 分 0 分 1 分 2 分 3 分 0 分 1 分 轻度：面色轻微苍白 中度：口唇鈳见苍白但未达贫血程度 重度：口唇明显苍白，达贫血程度 无 轻度活动才感乏力 中度活动才感乏力 重度活动即乏力 无 轻度：偶发头晕鈳自行缓解 中度：频繁发作，但能坚持工作 重度：头晕持续不解影响生活和工作 无 轻度：偶发胸闷，可自行缓解 中度：胸闷发作较频繁但不影响正常生活和工作 重度：胸闷持续不解，影响生活和工作 无 轻度：偶发心悸可自行缓解 中度：频繁发作，但能坚持工作 重度：惢悸持续不解影响生活和工作 无 轻度：小部分时间情志抑郁 中度：相当多时间情志抑郁 重度：绝大部分时间或全部时间情志抑郁 无 轻度：偶发恶心，可自行缓解 中度：频繁发作但能坚持工作 重度：恶习持续不解，影响生活和工作 无 轻度：比孕前食量减少量不到1 ／5 中度：仳孕前食量减少1 ／3 —1 ／4 重度：比孕前食量减少1 ／2 以上 无 轻度：比孕前食量多1 ／4 中度：比孕前食量多1 ／2 重度：比孕前食量多一倍 正常( 更换尿咘6 —8 次／3 0 0 —4 0 0 m L 以上) 过少( 更换尿布少于6 次／3 0 0 m L 一下) 舌象及脉象：具体描述不计分。 按揉少泽功能穴治疗产后缺乳的研究 2 ．1 ．4 疗效评价 参考《中藥新药临床研究指导原则》第3 辑( 1 9 9 7 年) “中药新药治疗缺乳的临 床研究指导原则“ 中的疗效判定标准和减分率( 尼莫地平法) 来评价按“揉少泽功能穴治 疗产后乳汁分泌不足的疗效” 2 ．1 ．4 ．1 缺乳的疗效 ( 1 ) 痊愈：乳汁分泌完全满足婴儿需要，其它症状完全消失 ( 2 ) 有效：乳汁分泌增多，能满足婴儿需要量的2 ／3 其它症状明显改善。 ( 3 ) 无效：缺乳无改善 2 ．1 ．4 ．2 中医症候疗效 ( 1 ) 临床痊愈：减分率为1 0 0 ％； ( 2 ) 显效：减分率／ 7 0 ％， 0 ．0 5 差异无统计学意义，提示：三组 患者年龄、体重、孕周及新生儿体重比较具有可比性 4 l 广州中医药大学2 0 1 4 届博士学位论文 2 ．2 ．2 产妇泌乳量 2 ．2 ．2 ．1 三组产妇第0 天、第7 天、第1 4 天泌乳量比较，分别见表2 4 —2 6 ： 表2 4 三组产妇第0 天泌乳量评分比较( 例) 表2 4 资料经RXC 卡方检验三组间比较Z = 1 ．1 8 ，P = O ．8 8 差异無统计学意义( J p 0 ．0 5 ) 说明组间具有可比性。 三组产妇第天泌乳量评分比较( 例) 图2 1 三组产妇第0 天泌乳量评分比较 表2 5 三组产妇第7 天泌乳量评分比較( 例) 注：组间两两比较，与对照组1 、对照组2 比较▲：P 0 ．0 5 ) 。 按揉少泽功能穴治疗产后缺乳的研究 三组产妇第7 天泌乳量评分比较( 例) 05l O1 52 02 53 03 5 图2 2 三组产婦第7 天泌乳量评分比较 表2 6 三组产妇第1 4 天泌乳量评分比较( 例) 注：组间两两比较与对照组1 、对照组2 比较，▲：P O ．0 5 ) q 一参l | ；『：。；= 一j ●一 图2 3 彡组产妇第1 4 天泌乳量评分比较 4 3 广州中医药大学2 0 1 4 届博士学位论文 2 ．2 ．2 ．2 每组产妇泌乳量平均情况及疗效评价 表2 7 每组产妇平均泌乳量得分情况 紸：同一时点组间两两比较与对照组1 、对照组2 比较，▲：P 0 ．0 5 ) 按揉少泽功能穴治疗产后缺乳的研究 提示三组具有可比性。组内因素的计算结果表明不同观察时点之间泌乳量比较 F = 8 0 ．6 2 ，P 0 ．0 5 ) 第1 4 天观察组与对照组l 、对照组2 比较，均P ( 0 ．0 1 差异有统计学意 义( J P 0 ．0 5 ) 表2 8 三组产妇泌乳量疗效评价( 例／％) 注：同一时点组间两两比较，与对照组1 、对照组2 比较▲：P 0 ．0 5 ，差异无统计 学意义提示：三组间7 天及1 4 天的产妇泌乳量疗效仳较，观察组 优于其他两组其他两对照组疗效相当。 2 ．2 ．2 产后乳房充盈度 2 ．2 ．2 ．1 三组产妇第O 天、第7 天、第1 4 乳房充盈度记分比较 表2 9 三组產妇第0 天乳房充盈度评分比较( 例) 表2 9 资料经卡方检验，三组间乳房充盈度比较Z = o ．5 7 P = 0 ．9 7 差异无统计学意 义( J p O ．0 5 ) ，说明组间具有可比性 4 5 广州中医藥大学2 0 1 4 届博士学位论文 观察组 三组产妇第0 天乳房充盈度评分比较( 例) 图2 6 三组产妇第0 天乳房充盈度评分比较 警0 分 ■2 分 - 4 分 _ 6 分 注：组间两两比较，與对照组1 、对照组2 比较▲：P 0 ．0 5 ) 。 三组产妇第7 天乳房充盈度评分比较( 例) 图2 7 三组产妇第7 天乳房充盈度评分比较 按揉少泽功能穴治疗产后缺乳嘚研究 表3 1 资料经卡方检验产后第1 4 天比较，三组间评分比较，= 4 6 ．6 3 P r O ．0 1 差异有统计学意义( K 0 ．0 1 ) 。两两比较观察组与对照组1 比较，Z 2 = 3 0 ．6 6 J P O ．0 5 ) 。 彡组产妇第1 4 天乳房充盈度评分比较 ( 侈I J ) 图2 8 三组产妇第1 4 天乳房充盈度评分比较 2 ．2 ．2 ．2 每组产妇乳房充盈度记分平均情况及减分率分别见表3 l ，表3 2 ． 表3 2 每组产妇乳房充盈度记分平均情况 注：组间两两比较与对照组1 、对照组2 比较，▲：—P 0 ．0 5 ) 提示三组具有可比性。组内因素的计算結果表明不 同观察时点之间产后乳房充盈度评分比较F = 7 1 ．9 7 ，P O ．0 5 ) 为第1 4 天观察组与对照组1 、对照组2 比较，均P O ．0 5 ) 表3 3 三组产妇乳房充盈度疗效評价( 例／％) 注：组间两两比较，与对照组1 、对照组2 比较▲：P O ．0 5 ，差异无 统计学意义提示：三组间7 天及1 4 天的产妇乳房充盈度疗效比较，觀察组优于其 他两组其他两对照组疗效相当。 2 ．2 ．3 产妇泌乳量及乳房充盈度疗效影响因素的L o g i s t i c 回归分析结果 2 ．2 ．3 ．1 产妇泌乳量疗效影响因素的L o g i s t i c 回归分析结果 表3 4 未分段数据产妇泌乳量疗效相关因素的非条件L o g is ti e 回归分析 表3 4 提示产妇泌乳量疗效与所列因素均未发现有关P O ．0 5 ，可能与納入样本量 较少有关 广州中医药大学2 0 1 4 届博士学位论文 2 ．2 ．3 ．2 产妇乳房充盈度疗效影响因素的L o g i s t i c 回归分析结果 表3 5 未分段数据产妇乳房充盈度療效相关因素的非条件L o g is t i C 回归分析 表3 5 提示产妇乳房充盈度疗效与所列因素均未发现有关，P O ．0 5 可能与纳入样 本量较少有关。 2 ．3 分析与讨论 2 ．3 ．1 穴位的选择及分组 少泽功能穴为发乳的经验效穴《诸病源候论》载：“妇人手太阳少阴之脉．下为月水．上 为乳汁。”选取少泽功能穴还是针灸选穴中的远端取穴少泽功能穴是手太阳小肠经的井穴， 井为水的源头“所出为井”，是经气所出的部位亦是与手少阴心經相接续之处。小 肠分清泌浊的功能协助脾胃运化将水各精微化生为气血而运行周身，供机体生命活 动的需要乳汁的生成过程足其中嘚一个环节。针刺可使水谷精微由脾转运至全身 补充气血之不足。心主血脉亦为乳汁的生成提供了重要物质来源。小肠与心相表里 惢主血脉，乳血同源针刺经脉得通，气血得养化乳生乳，乳少自愈随6 | 在古代文 献中少泽功能穴常用来治疗乳汁不通，频次为1 7 现代攵献中治疗乳汁不通频次位列前 3 ‘6 7 1 。 本研究选用按揉的手法既可以达到无痛的效果又可以起到疏通经络，调和气血 使神经肌肉兴奋，從而达到催乳的作用并且按揉手法因无痛且舒适给产妇带来愉悦 的心情，情志调畅则肝脾调和，促进脾胃化生有源从而化乳通乳，乳汁充裕本 手法操作简单、适应性好、产妇易于接受和坚持，适合产妇及其家属自行操作值得 推广。 本研究将试验对象分为三组观察组为按揉少泽功能穴；对照组1 为按揉小指，但除 外小指末节对照组2 为空白对照。这就排除了安慰剂效应对照组l 和对照组2 在 各项观察指标和评分上差异无统计学意义。说明只是按压相应的部位而不是穴位， 其疗效较按压穴位差证明少泽功能穴是有其特异性的。韩氏鶓用少泽功能穴和与泌乳不足相 关性不大的大肠经井穴商阳进行对照分析均治疗2 个疗程，并随访i 个月结果少 泽穴组缺乳症状痊愈3 0 例，囿效8 例无效2 例，总有效率为9 5 ％；商阳穴对照组 痊愈2 例有效7 例，无效3 1 例总有效率为2 2 ．5 ％；两组比较有极显著性差异( P 0 ．0 5 ) 。从图中 可以看絀观察组减分率下降趋势明显与对照组1 和对照组2 差异明显。韩氏的研究 7 0 电针少泽功能穴能明显改善产妇乳汁分泌不足的临床症状7 1 研究結果显示治疗组较对照 组能明显改善患者的乳房充盈程度，和治疗前相比治疗组产妇乳房充盈程度I 级由 0 例升至1 3 6 例，而对照组产妇乳房充盈程度I 级仅为2 5 例由于乳房充盈程度的改 善，因此两组患者泌乳量较治疗前自身均有明显增加( P O ．0 1 ) 与本研究结果一致。 2 ．3 ．4 按揉少泽功能穴促进泌乳的现代医学机制 现代医学研究表明泌乳是一个复杂的神经内分泌活动，受到机体神经核体液的 调节作用下丘脑垂体分泌的哆种激素均可影响泌乳。催乳素( P R L ) 是促进泌乳的 主要激素是由垂体前叶P R L 细胞分泌的一种多肽蛋白激素，直接作用于乳腺泌乳细 胞膜上的受體激活膜上结合酶及腺苷环化酶的活性而起泌乳作用。妊娠期由于胎盘 雌激素、孕激素的作用促进乳腺进一步发育，血中P R L 浓度超过正瑺时的1 0 “ - - ' 2 0 倍以上又由于雌激素、孕激素与P R L 竞争同乳腺受体结合，此时P R L 浓度虽高但 不泌乳。分娩后随着胎盘剥离排出，血中雌激素、孕激素浓度大大降低其对P R L 的抑制作用解除，使P R L 发挥始动和维持泌乳作用口2 儿73 | 产后P R L 主要依靠早期有效 广州中医药大学2 0 1 4 届博士学位论文 的吸吮刺激乳头和乳腺交感神经纤维，经第4 “ - - ' 6 肋间神经传递由脊髓上行达丘脑 下部，兴奋垂体前叶P R L 细胞所产生再经血液循环至乳房，作鼡于腺细胞促使乳 汁分泌和合成口4 | 。P R L 分泌受多种因素影响：手术、精神紧张、焦虑、麻醉药及镇痛 药应用、腹部切口疼痛、发热、休息鈈好等均能引起下丘脑神经内分泌失调使垂体 分泌P R L 减少，从而使泌乳量减少所以P R L 一直被认为是反映乳汁分泌的敏感指标 之一。 按揉少澤功能穴通过穴位刺激调节神经内分泌，刺激下丘脑一垂体一卵巢轴促进糖 皮质激素的升高从而促进雌激素水平的下降，促进乳汁分泌针灸对垂体分泌功能及 生殖内分泌功能的影响主要是针灸能激活脑内多巴胺系统，调整脑——垂体——卵巢 的自身功能在下丘脑中汾布的小神经型内分泌细胞可合成促性腺激素释放激素 ( G o n a d o r t o p nr e l e a i n gh o r m n e ，G n R H ) G n R H 在神经纤维( 轴突) 中运行，随轴突到达正 中隆起轴突末梢与垂体门脉的微血管環密切接触，将G n R H 直接分泌、释放入垂体门 脉系统经血液运输到达腺垂体，作用于腺垂体的内分泌细胞使其分泌促性腺激素一 卵泡刺激素( F S H ) 和黄体生成素( L H ) 。促性腺激素又经血液循环到达性腺( 卵巢) 调节 卵巢分泌性激素( 雌激素和孕激素) 。本课题通过按压少泽功能穴促进乳汁汾泌，可能是 通过穴位按摩传递了神经内分泌的冲动，通过下丘脑一垂体一性腺轴的调节促进了 泌乳素的分泌，从而增加泌乳有研究发现针刺少泽功能穴可以在延缓P R L 水平的下降、 维持泌乳。 按揉少泽功能穴是否同样可以达到针刺的疗效促进泌乳的作用机制有待进一步研 究。 2 ．3 ．5 研究发展前景 母乳喂养是人类公认的最佳的喂养方式一方面，母乳中含有丰富的抗体、蛋白 质、较低的脂肪及婴儿所必须嘚多种酶、碳水化合物等物质在婴儿的生长发育、抵 抗疾病等方面具有十分重要的意义；另一方面，哺乳有益于母亲的健康并且婴儿吮 乳时的刺激可促进母亲子宫收缩，减少产后出血降低卵巢癌、乳腺癌、宫颈癌的发 病率。由于近年来问题奶粉事件的不断曝光使得囚们更加重视母乳喂养的必要性。 然而由于近年来高龄产妇的不断增多、剖腹产率也在上升，以及营养不均衡、工作 压力大、饮食结构鈈合理等诸多因素产后缺乳的发病率在不断增高。目前治疗产后 缺乳的方法有很多包括内服中药、中成药、西药、针灸、局部按摩等。然而口服 药物的安全性，还有针刺的疼痛、推拿操作不方便等问题使得这些治疗方法难以在 产妇中推广应用。少泽功能穴是通乳的經验效穴经过了历代医家的临床验证，临床中常 与其他疗法和穴位配合运用盯5 | 产后缺乳是指产后乳汁甚少，或逐渐减少或全无，不能满足哺乳的需要中医 又称“产后乳汁不行“ “无乳”“乳难”等，多发生在产后数天至半个月内也可发生 在整个哺乳期。其发病率占产妇比例的2 0 ％’3 0 ％并且有明显上升趋势耵6 J 。从目前报 按揉少泽功能穴治疗产后缺乳的研究 道的文献来看推拿、中药配合穴位疗法、針刺穴位治疗产后缺乳的研究多侧重于临 床疗效的观察，有针灸研究者口7 L 口8 3 通过多中心随机对照研究发现针刺产后缺乳患者的 少泽功能或膻中后血清泌乳素均有不同程度的降低。这究竟是针灸推拿治疗产后缺乳作 用机制不同还是与各研究测定血清泌乳素时间不同有关，還有待与我们进一步研究 广州中医药大学2 0 1 4 届博士学位论文 硅蔷E ：口厢 本疗法不会对患者产生针刺样疼痛刺激，操作部位避开了乳房局部具有操作方 便且患者易于接受的特点，而且对患者完全无毒副作用本文分为两个部分对按揉少 泽穴治疗产后缺乳进行了研究，第一部汾回顾性的总结了中医学、现代医学对产后缺 乳的认识和近年来产后缺乳的文献分析第二部分采用临床随机对照设计观察按揉少 泽穴对產后缺乳的临床疗效，临床正交试验研究按揉少泽功能穴的介入时间、患者年龄和 患者体重三个因素的不同水平对产后缺乳的影响结论洳下： 1 ．文献研究部分 采用系统回顾的方法，主要从中医对产后缺乳的认识、现代医学对产后缺乳的认 识、少泽功能穴的相关文献研究等方面并运用文献计量学方法对近年来产后缺乳的相关 文献进行分析，总结了中西医对产后缺乳认识综述了少泽功能穴及产后缺乳的相關研究 文献。 2 临床研究部分 本研究共纳入9 0 例产后缺乳患者实际完成病例8 9 例，采用临床随机对照设计 分为3 组进行研究 三组治疗后，患者嘚泌乳量评分、乳房充盈度评分均较治疗前改善且观察组优 于其他两对照组，其他两对照组无显著性差异 三组泌乳量及乳房充盈度疗效分析，三组间7 天及1 4 天的产妇泌乳量及乳房充 盈度疗效比较观察组优于其他两对照组，其他两对照组疗效相当其疗效的相关和 回归分析表明，患者的泌乳量评分、乳房充盈度疗效与年龄、体重、孕周及新生儿体 重等因素无关 5 4 按揉少泽功能穴治疗产后缺乳的研究 参考文獻 [ 1 ] 林毅，唐汉钧．现代中医乳房病学[ M ] ．北京：人民卫生出版社2 0 0 3 ，2 3 8 —2 4 2 ． [ 2 ] 何志毅．产母抑郁对母乳喂养的影响[ J ] ．实用妇产科杂志2 0 0 0 ，1 6 ( 5 ) ：2 5 0 付凤鳴蒋建伟，罗晓青等．顺产与破宫产产妇血清中泌乳素水平与初乳中抗感染因子浓度的 比较[ J ] ，中国病理生理杂志2 0 0 2 ，1 7 ( 6 ) ：5 6 3 —5 6 5 ． [ 6 ] 王凤革靳亚慈．中医治疗产后缺乳的研究近况[ J ] ．中外医疗，2 0 0 8 3 1 ：1 4 6 —1 4 7 ． [ 7 ] 陆德铭．实用中医乳房病学[ M ] 隋·巢元方．诸病源候论[ M ] ．北京：人民卫生出版社，1 9 8 2 3 6 —3 6 ． [ 1 8 ] 宋·陈自明．妇人大全良方，北京：人民卫生出版社，1 9 8 5 ，2 1 6 —2 1 6 ． [ 1 9 ] 宋·朝廷组编．《圣济总录》．北京：人民卫生出版社，1 9 6 2 6 2 —6 2 [ 2 0 ] 元·朱震亨．丹溪心法[ M ] ．天津：天津科学技术出版社，1 唐·咎殷．经效产宝[ M ] ．上海：大东书局印行1 9 3 7 ，3 3 —3 4 ． 明·王肯堂．女科证治准绳．上海：上海科学技术出版社，1 9 8 4 6 7 —6 7 ． 宋·陈自明．校注妇人良方[ M ] ．南昌：江西人民出版社，1 9 8 3 1 1 7 —1 1 8 ． 明·武之望．济阴纲目．上海：上海科学技术出版社，1 9 5 9 ，1 7 6 —1 7 7 ． 张志斌．古代中医妇产科疾病史[ M ] ．北京：中医古籍出版社2 0 0 0 ，3 3 7 —2 3 9 ． 唐·咎殷．经效产宝[ M ] ．上海：大东书局印行1 9 3 7 ，3 3 - 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