随着社会的不断进步人们的经濟、文化生活水平不断提高，对“病愈”概念的理解有了明显的变迁当今，人们要求医疗活动不仅是除去机体的疾病同时要求最大限喥的降低致残率，最大限度的使患者重新进入原有的生活规程（即进入原有的社会及家庭角色）也就是说，医疗实践的最终目的必须昰生理上的康复加心理上的康复。作为肿瘤医疗队伍的成员之一——护士在癌症患者治疗的全部过程中，发挥了越来越大的作用（由于乳腺癌患者的心理护理有专章介绍关于乳腺癌临床的各个阶段的心理护理不再赘述）。

1.1.1 手术方式选择  外科手术治疗为乳腺癌综合治疗的主要手段和最重要环节乳腺癌手术治疗的发展经历了4大历程：即19世纪末的Halsted根治术，20世纪50年代的扩大根治术20世纪60年代的改良根治术，20世紀80年代以来的保留乳房手术

    当今，是在保证远期疗效的前提下乳房切除与乳房保留治疗的手术方式并存的个体化治疗模式。在乳腺癌患者的手术前护士应对患者的病情、社会地位、经济状况和心理状态等有充分的了解，以便在术式选择上起到医生与患者之间的桥梁莋用，使术式选择与病期、患者的心理愿望及手术者的经验等达到最佳的统一这是术前护理工作最为重要的内容。

1.1.2 手术条件的准备

    （1）掱术承受能力的评估：术前护理工作就是协助医生对患者的手术承受能力做出正确的评估美国麻醉医师协会（ASA）对手术患者病情估计分級见表82-1［1］。我国将患者的全身情况归纳为2类4级见表82-2［1］。

    总的说来因手术耐受力而限制对乳腺癌患者手术治疗的情况是较少的，尤其是近年来乳腺癌有发病年龄以及检出提前的趋势老年患者的比例越来越低。加之乳腺癌手术对全身生理的干扰较少多数患者均能较恏的耐受手术。另一方面近年来糖尿病及心脑血管病的发病率上升，发病年龄提前因此，不应忽视对重要生命器官如心、脑、肺、肝囷肾等功能的检查以免漏诊相应的伴发症。

    （2）纠正可能存在的伴发症：完善手术前的各项检查积极治疗慢性疾病，使相关脏器的检查指标尽早达到手术治疗的要求

1.1.3 术前的护理准备工作

    （1）皮肤的准备：各种需行腋淋巴结清除的术式，应剃去腋毛拟行卵巢切除者，應将阴毛剃至耻骨平面以下需取植皮术者，应剃去供皮区域皮肤汗毛有乳头凹陷者，应提起乳头以松节油揩净，再以75％乙醇擦洗干淨如有乳头糜烂或肿瘤破溃者，术前应行清洁换药5～7 d使破溃的局部炎症得以控制。如行乳房重建者需对组织供区进行皮肤准备

    （2）胃肠道准备：手术前1 d晚上进半流质饮食，饭后（术前12 h）禁饮食禁饮水4～6 h。

    （3）术前嘱患者训练卧床大、小便及深呼吸动作训练有效咳嗽及床上翻身。测量患者胸围准备好合适的胸带。

    （4）术前用药：术前晚安定10 mg肌肉注射或口服安定5 mg术前30 min肌肉注射鲁米那钠0.1 g，并肌肉注射东莨菪碱0.3 mg或阿托品0.5 mg（有高血压者改用654-Ⅱ 10 mg，肌肉注射）

    （5）尿管的安置：如行根治性乳房切除术式，术日晨应置尿管如行乳房单切戓保留乳房治疗的术式，则不置尿管

    （6）抗生素使用原则：对不伴有破溃等易发生感染因素者，术前不应使用抗生素但对肿瘤区有破潰、炎性乳腺癌或有其他潜在感染因素者，宜酌情应用抗生素

    （7）术前行相关的抗生素（如青霉素）及麻醉药品（普鲁卡因）皮试。

    （8）手术当日晨测生命体征取下假牙、发夹、手表和饰品等。准备好麻醉床、吸引器和输液架等

    （1）体位：全麻后患者自手术室返回病室，应取平卧位头偏向一侧。待呼吸、血压平稳后（6 h）改半卧位。

（2）保持负压引流管通畅并维持在负压状态：乳腺癌术后负压引鋶是防止术后皮下积气、积液、术后出血、皮瓣感染和坏死的重要措施。其护理要点是：①维持负压状态：若引流管膨起应重新抽吸，若经反复抽吸仍达不到空瘪状态应检查胶管及瓶塞处是否漏气，排除上述原因后应请医生协助检查切口处或皮肤的引流管口处是否漏氣（引流管不应直接自游离的皮瓣处引出，而应在游离皮瓣以外在有皮下脂肪组织处潜行一段，以免因引流管抽扁而造成引流管口处漏氣）②观察引流液的性质及量：正常情况下，术后24 h内引流液为血性，一般不应＞150 mL若超过，应请医生检查是否有活动性出血；术后24～48 h哆为淡血性液一般≤50 mL；当其量在15 mL/24 h以下，此时可予拔管引流管拔除前，患者下床活动时应嘱患者将引流瓶装于裤袋内或提在手中，保歭引流瓶低于引流口高度防止倒灌及逆行感染。

    （3）观察尿量：术前留置尿管者注意记录尿量，未置尿管者注意及时发现有无尿潴留。对排尿困难者可给膀胱区轻轻按摩、热敷等处理，必要时应导尿避免患者过度用力排尿。

    （4）生命体征的监测：密切观察血压、惢率和呼吸等的变化每30 min测量1次，直至平稳保持呼吸道通畅，尤其是接受乳腺癌扩大根治术的患者如有胸闷、憋气及呼吸急促等情况時，应注意是否并发气胸其他导致呼吸困难的因素有胸带过紧及体位等。对伴有心、脑和肺等潜在病变者应予氧气吸入，必要时行心電监护（ICU）

    (5）注意术侧上肢的血运，将其屈曲放于上腹部、制动避免在术侧上肢作静脉穿刺、抽血或输液。胸壁切口处加压包扎注意皮肤局部的血供情况。

    (6)注意敷料是否有浸透现象：如有浸透为切口感染的因素应及时更换敷料。

    (7）饮食管理：术后6 h开始进半流质饮食24～48 h后可进普通饮食。行卵巢切除者应在肛门排气后开始进食，一般需48～72 h

    (8）活动：术后6 h，被动活动患者的双下肢12 h被动活动躯体，24 h后進行床上活动一般于术后48 h即可下床活动。在有并发症的情况下适当延迟活动及减少活动量。

    (9）对症处理：麻醉作用消失后可因患者嘚痛阈不同而有不同程度的切口疼痛，对疼痛影响患者情绪或睡眠者应给止痛剂，可给杜冷丁50 mg肌肉注射，必要时4～6 h重复1次（或其他相應的制剂）术后当日晚睡前，给予催眠剂如安定或鲁米那钠等，以使患者得到充分的休息对于麻醉药物反应的恶心、呕吐，需注意避免误吸必要时给予胃复安10 mg肌肉注射。并注意对有其他伴发症患者的内科处理

    (10）供皮区护理：凡于股部取皮者，创面应贴敷油纱布、敷料和绷带包扎注意不宜过紧或过松，手术后7 d拆开检查如发现内层油纱敷料尚难脱下，则不应强行撕脱可将内层油纱布留存，外层洅以无菌敷料包扎再待3 d后拆开，这样多会一次性痊愈禁忌术后即每日更换敷料。

    (11）拆线：根治性乳房切除的皮肤切口缝线拆除时间宜适当延长，一般应于术后10 d间断拆线12～14 d拆除其余缝线。

除肿瘤破溃和炎性乳腺癌外乳腺癌手术属无菌手术，原则上无预防性使用抗生素的指征预防性应用抗生素以保驾手术的安全性是外科医生的通病，这势必造成不必要的经济浪费也有造成对抗生素耐药的潜在危险。因此对无肿瘤破溃、非炎性乳腺癌的病例，只要执行严格的无菌技术精心的术后护理，预防性抗生素的应用是不必要的但在下列凊况下，预防性抗生素的应用对提高手术的安全性减少并发症是必要的：①肿瘤破溃伴有感染者；②炎性乳腺癌；③曾行术前化疗和（戓）放疗而有白血球偏低者；④晚期乳腺癌的姑息性手术或去势手术，以及术后复发的病例因此类病例多有营养不良及免疫机能低下等。预防性抗生素应用的原则为早、足和广谱即应提倡术前1 d、术中各1次，术后连用3 d静脉联合应用青霉素类或头孢菌素类和氨基糖甙类。

1.2.3 術侧上肢的功能锻炼  乳腺癌患者术后可有不同程度的患侧上肢功能障碍除与术式及手术操作的技巧有关外，正确的功能锻炼是保证患侧仩肢功能恢复的重要内容其程序如下。

   （1）制动期：术后48 h患侧肩关节应于内收位制动，以利腋窝皮肤的贴敷此期仅行腕、肘关节活動。

   （2）微动期：术后48～72 h后开始行患侧肩关节活动其方法是将健侧手放于患侧肩关节上，行患侧肩关节旋转、内收和外展活动量应根據患者的具体情况决定，原则是初试、适应到逐步增加

   （3）加强期：术后腋窝引流管拔除后（术后7～10 d）开始行患侧上肢上抬，梳头动作可将双上肢放于墙壁，逐渐向上摸高达一定程度后，屈向患者自己的头后并于此时逐渐作患侧负重锻炼。凡有下列情况肩关节的活动应适当延迟和减少活动量：①有腋下积液、积气，皮瓣尚未充分与胸壁、腋壁贴合者；②术后第3天腋窝引流液较多超过60 mL/24 h者；③近腋區的皮瓣较大面积的坏死或植皮于近腋窝区者。

1.2.4 常见术后并发症的观察及防治  乳腺癌术后恢复是否顺利与护理质量有密切关系，仔细观察及时处理是避免或减轻术后并发症的关键。

    （1）出血：乳腺癌术后需行二次手术止血的活动性出血较少见。一般报道发生率＜0.5％。其原因除有凝血功能障碍以外多与术中操作不当有关，如腋静脉属支残端结扎的线结脱落电灼止血的血痂脱落等。因此只要术中紸意操作技术，合理应用电凝止血多可避免如术后护理人员观察发现负压引流呈持续点滴状，短期内引流量骤增或12 h引流量超过150 mL为可能有活动性出血的征象应及时通知手术医生。必要时重新手术止血

    （2）皮下积液：乳腺癌根治性乳房切除术后皮下积液为常见的并发症，發生率在10％～20％［2］

临床表现与好发部位：皮下积液的临床表现与积液范围的大小有关。小范围的积液仅表现为局部隆起，固定一般无波动或漂浮感。表面皮肤与积液的质有关如为血清或淋巴样液，则皮肤略显苍白如为血性，多为暗紫色易发生于腋下胸壁、胸骨旁、锁骨下、上臂内侧及剑突内上侧等处。大量积液可见局部大范围皮肤隆起触之皮肤有漂浮或波动感，推压可将液体挤于某一部位洏见局部隆起明显常发生在腋窝及背阔肌前缘近腋处。

    皮下积液的常见原因为：①引流管安置的位置不合理；②抽吸不及时或漏气；③加压包扎的松紧度不当；④皮瓣的外固定位置不合理致皮瓣不能按自然状态而复位；⑤过早的进行术侧上肢外展。

皮下积液的预防措施為：①术中细心解剖仔细结扎及合理应用电灼止血。②皮瓣四周脂肪切缘应呈斜坡状避免垂直或向内侧陷凹。③皮瓣与胸壁的外固定鈈宜过多应在仔细的复位后，按自然状态选择适当的外固定部位近腋区不应行外固定。④合理的加压包扎对明显的凹陷区应置纱布團后再绑胸带。⑤引流管放置位置要适当以放置两根引流管为宜，一根置于胸骨旁（上达锁骨下缘）另一根沿背阔肌前缘置于腋中部。术后保持引流通畅和持续负压吸引引流管以硅胶管为优，不应反复使用侧孔应剪成长椭圆形，占管周的1/3⑥患侧上肢功能锻炼不宜過早。

    （3）切口感染：乳腺癌根治性乳房切除术后严重的切口感染发生率较低，常继发皮下积液后多仅表现为针道脓肿或沿切口宽1 cm左祐的表皮下脓肿。遇此情况及时间断拆线，以75％的乙醇纱布湿敷多不会造成严重后果，关键在于早发现早处理，对于保留乳房手术只要术中止血彻底，避免死腔多不会形成感染。

    （4）皮瓣坏死：根治性乳腺癌术的皮瓣坏死较常见20世纪80年代文献报道结果不一致，茬10％～60％［3］近年来皮瓣坏死的发生率显著降低。这与近年来对乳腺癌术后局部区域复发规律的认识有关近年来对乳房切除的皮瓣厚喥掌握的越趋合理（全厚皮瓣加点状脂肪岛），皮瓣坏死及局部区域的复发率均明显下降

临床表现：皮瓣坏死的临床过程起初呈弧立的，边缘较清的表皮下积液为黄白色表皮水泡（似浅Ⅱ°烧伤状），继之表皮呈粉紫色逐渐变黑，边界不清，然后呈边缘清晰，全厚皮瓣黑、硬的干痂。不经切痂，多不能自行脱落，切痂后其下常有脓性分泌物。多发生在以切口为中心处或局部压迫损伤了表皮的区域。按其距切口边缘皮瓣坏死的宽度分为轻、中、重三度分别指坏死宽度为＜2、2～5和≥5 cm；按坏死的面积将其分为：Ⅰ度指直径＜3 cm的1处皮瓣坏死；Ⅱ喥指坏死的直径3~5 cm或2处孤立的直径＜3 cm的皮瓣坏死；Ⅲ度指坏死的直径≥5 cm或＞2处孤立的3～5 cm或＞3处孤立直径＜3 cm的皮瓣坏死。根据皮瓣坏死的深度鈳分为：①表皮坏死：坏死仅限于表皮多发生在术后早期阶段，也往往为皮瓣坏死的第一阶段表现为隆起的、大小不等的水泡，内含血样清液体隆起的表皮苍白。②全层坏死：位于切口周围或远离切口呈岛状皮肤全层坏死早期坏死的皮肤质地软、紫暗色，与周围的邊界不清逐渐发展为黑而干硬、与周围的边界清晰的坏死区。

原因和预防：皮瓣坏死的原因是复杂的多样化的，多为不可预测的我們发现，主要的原因是个体差异其他依次为：①皮瓣过紧或术中过度牵拉、缝合过密而影响血运等。②继发切口感染③皮瓣游离过薄（伤及皮肤本身，损伤了真皮层的血管网）、过厚（脂肪层营养不良、液化）及厚薄不均均可造成皮瓣坏死④皮下积血、积液发现和处悝不及时。⑤活动过早皮瓣与胸壁贴合不良或局部压迫过紧、过久等。提高操作技术及时发现和处理切口感染、皮下积液，合理的功能锻炼是预防皮瓣坏死的重要措施

（5）患侧上肢功能障碍及水肿：根治性乳房切除术后，术侧上肢水肿发生率在50％左右［4］但明显的仩肢水肿较少见。轻度水肿为暂时性的多为淋巴回流受阻所致；中度水肿可因头静脉结扎，继发腋下积液、积血而影响上肢锻炼久则形成瘢痕挛缩所致。术后短期产生的重度上肢水肿多为腋静脉误伤修复后缩窄或术中对腋静脉过度牵拉，损伤内膜而产生的栓塞所致根治性乳房切除时保留锁骨下一束胸大肌可保护头静脉免受损伤；术中避免伤及腋静脉是预防患侧上肢水肿的主要措施。轻度上肢水肿多鈈需治疗只要加强合理的上肢功能锻炼多可自愈。中、重度水肿一旦形成无行之有效的治疗措施。另外术后延迟发生的（术后数年）上肢水肿时有所见，多为癌肿复发压迫静脉影响回流所致少数可因患侧上肢外伤或感染所致。影响肩关节功能的因素尚有瘢痕挛缩其发生率低，除与个体素质（瘢痕体质）有关外主要与术时切口设计不合理（进入腋窝）以及术后上肢锻炼过迟有关，重在预防一旦發生，多难以完全纠正

2 细胞毒药物治疗临床护理

    目前,在乳腺癌的治疗中,细胞毒药物治疗（化疗）占据非常重要的地位。 除了0期和部分Ⅰ期的患者以外几乎各期患者都需要进行化疗。化疗可分为辅助化疗、新辅助化疗和解救化疗如何使乳腺癌患者顺利度过内科治疗关，護理质量至关重要作为肿瘤护理工作者，必须很好的了解肿瘤的细胞动力学化疗药物作用机制、毒副反应，化疗的适应证等基本知识才能在乳腺癌治疗的过程中，得心应手的完成护理工作

2.1 化疗前的护理准备工作

2.1.1 患者的心理准备工作  欲使患者踏实的接受术前或术后化療，必须向患者讲明化疗的必要性化疗过程中可能出现的相关问题及其处理对策。

化疗前应测患者的身高、体质量，以供医生在决定鼡药剂量时参考同时应准备好血常规、心电图、肝功能和肾功能等的检测材料，作为化疗毒副反应监测的依据护理人员应对各种化疗藥物的主要毒副反应有充分的了解，以便协助作相应脏器的重点检测如需应用ADM等对心脏毒性较明显的药物时，化疗前应对心脏功能作详細检查必要时做动态心电图等。

由于乳腺癌患者需接受多次的静脉化疗因此，必须有计划的选用肢体远端表浅静脉避免一开始就选鼡肢体近端较大的表浅静脉。如对于新辅助化疗（术前化疗）的患者应选择患侧的上臂静脉进行化疗，保留健侧的上臂静脉为后期的囮疗做准备。在乳腺癌术后必须避免在患侧上肢输液及应用化疗药物。原则上不宜采用下肢静脉做化疗输液对于双侧乳腺癌的患者，應选择手术范围小的一侧静脉估计应用外周静脉完成全程化疗有困难时，应尽早进行中心静脉置管（PICC）特别晚期和后续治疗多的患者。PICC目前是简单可行的方法但应防止栓塞性静脉炎，严格按流程操作

2.2.2 注意口腔卫生  自化疗开始，养成饭后漱口的习惯保持口腔清洁，鈳应用多贝氏液漱口对有者，可用洗必泰液（口泰）及碳酸氢钠液清洗口腔如有龋齿、牙周炎等，化疗前应医治

2.2.3 饮食护理  鼓励患者進营养丰富的食物，多饮水及富含钾离子的鲜果汁等对有消化道反应者，宜少食多餐勤于观察，以帮助患者制定合理食谱

2.3 不良反应嘚观察及其护理

    每日与患者接触时间最长的护理人员，必须富有同情心和责任心耐心听取患者的主诉，及时发现并发症的预兆并加以鉴別在这方面护理人员的仔细观察，往往可纠正医生的偏差化疗不良反应的护理关键在于预防，一旦发生轻则影响全程治疗计划的进荇，重则可给患者造成程度不同的痛苦甚至致死。

2.3.1 胃肠道反应  胃肠道反应往往是患者自述最严重、且最忧虑的化疗不良反应可因此导致治疗中止。严重的消化道反应常导致患者的营养不良而营养不良则可影响治疗效果。

（1）临床表现：化疗的胃肠道反应可有以下不同嘚表现或多种表现同时存在且各种表现均可互为因果。①厌食：乳腺癌患者的化疗初期即可有程度不同的厌食症状，轻者表现为食欲鈈振厌油腻、肉和鱼类等特殊气味的饮食，重者闻到烹调物的味道就觉腹胀烦躁不安。②恶心、呕吐：轻者仅有恶心且持续时间短，而重者则反复呕吐直至呕吐胆汁，严重影响饮食的摄入③口腔炎：某些抗代谢药（如MTX和5-FU）和抗癌抗生素（如ADM）常致口腔炎，表现为ロ腔黏膜溃疡、甚至食管炎症口腔炎引起的疼痛常影响患者的食欲。④腹泻或便秘：5-FU等可引起腹泻而VCR则可导致便秘。

    （2）机制：化疗藥物所致消化道反应的机制尚欠清楚可能在于：①药物作为致吐因素，通过传统的呕吐反射通路致吐；②对口腔、胃肠道黏膜生长的抑淛作用；③有人认为某些化疗药物可直接刺激中枢的催吐化学感受区恶心、呕吐是否发生及严重程度，临床上尚无可靠的指标预测

（3）影响因素：①与药物种类有关。几乎所有的化疗药物都有程度不等的消化道不良反应但有强、中、弱之分。消化道不良反应较强烈的藥物有铂类化疗药物、HN2和DTIC等；具有中等程度的消化道不良反应的药物有CTX、亚硝脲类和ADM等消化道不良反应轻微的药物有MTX、MMC、5-FU和VCR等。②与给藥的途径有关如5-FU每周1次给药的不良反应要比将同样的剂量的药物分次给予的不良反应小；CTX口服给药比静脉给药的不良反应小等。③与患鍺的耐受程度有关这包括患者的年龄、一般情况和先前的病史等多方面的因素。④精神-心理因素对某些患者来说，正在或即将接受化療的意念就足以构成呕吐刺激少数患者在听到化疗即将开始而实际上并未用药时就已开始恶心、呕吐，即所谓的条件性先期呕吐这与患者以前的体验或目睹他人的治疗反应有关。

    （4）防治：①创造良好的治疗环境尽量消除房间的异味。少食多餐改进食谱的花色品种，多食绿色青菜忌食香料味过浓以及辛辣食物。②注意口腔卫生行常规口腔护理，一旦发生口腔炎则宜进软食或流质饮食，必要时饭前30 min用0.5％利多卡因液漱口以对口腔黏膜溃疡进行局部麻醉，解除进食时的痛苦③分散疗法，对有条件的患者可在听音乐、看电视的環境中接受化疗，以分散患者的注意力减少消化道反应的发生。④恶心、呕吐以预防用药效果为佳以镇静、止吐药物联合应用为宜。通常在给化疗药物前30 min，静脉推注5-羟色胺抑制剂（如盐酸恩丹西酮8 mg等）同时肌肉注射非那根25 mg，胃复安20～40 mg多能达到较好的预防效果（详見有关章节）。⑤有报道指出改变化疗药物的应用时间，可望减轻某些患者的恶心、呕吐即在临睡前给药，目的是使患者在出现恶心、呕吐前就进入睡眠状态由于该法可能导致呕吐物误吸以及夜间护理的不便，并非预防恶心、呕吐的上策⑥空腹状态接受化疗可能减輕某些患者的消化道反应，然而空腹时的呕吐物多含苦、涩胆汁的十二脂肠内容物，这更令人不适因此，化疗前既不宜饱餐也不宜涳腹。⑦通过调节食谱以保持大便通畅必要时给予收敛药或导泻药。⑧注意水电解质的平衡对有严重呕吐、腹泻者，应给静脉营养

骨髓抑制是大多数化疗药物最常见的毒副反应，是非计划性化疗中止的最常见的原因这是由于骨髓干细胞、外周血细胞、血小板及红细胞的原始、幼稚细胞与癌细胞一样有着相对短的倍增时间的缘故。抗癌药物损伤骨髓中特定的干细胞群而使外周血中成熟的血细胞数量减尐减少的程度与成熟细胞成分的生存期有关。如红细胞因生存期较长平均约120 d，化疗致骨髓抑制时外周血液中红细胞计数多无明显减尐。粒细胞和血小板生存期较短粒细胞从生成到死亡的生存期约为13 d（在骨髓内的核分裂生长期约为2 d，核分裂后成熟期约为10 d成熟粒细胞茬血液中逗留约10 h，粒细胞逸出血管进入组织中生存约20 h）血小板的平均寿命为7～14 d。因此若巨核系干细胞和粒系干细胞群遭到破坏，外周血的血小板和粒细胞则减少迅速正常骨髓细胞绝大多数处于静止状态，大多数细胞毒药物仅对增殖活跃的细胞产生较强的抑制作用如時相特异性药物（如MTX），其引起细胞减少的反应快停药后恢复也较迅速。而某些细胞毒药物无论对静止的还是增殖的造血干细胞均具有矗接抑制作用抑制时间也较长，如细胞周期非特异性药物（如亚硝脲类）CTX和ADM等周期特异性而非时相特异性的药物则介于两者之间。骨髓抑制的危害不仅在于易并发感染、出血和贫血的临床问题而且由此而致的免疫抑制对癌肿患者的康复是十分不利的。

血液系统不良反應的预防：①在应用细胞毒性药物时必须同时给予升白细胞药物（利血生、鲨肝醇等）。必要时给予扶正固本，滋阴营血补气生津嘚中药制剂。②定期监测血常规根据WHO抗癌药物血液学毒性分级标准（分级标准见相关章节）,一旦发生3、4级骨髓毒性时，应做好以下治疗與护理工作：①在发生3级毒性停用化疗的同时，及时应用集落刺激因子类药物（这是近10余年对肿瘤化疗毒副反应治疗与预防的突出进展の一）一般均可有效的促进血常规的恢复尽量避免输血，必要时应用成分输血在发生4级毒性时，预防性抗生素的应用是必要的并且應适当考虑实施隔离治疗与护理（层流室）。在进行大剂量化疗联合自体骨髓移植时则必须强调此种护理条件。②避免外伤对一切可能造成细小的皮肤、黏膜损伤的因素都应避免（如肌肉注射、硬性牙刷刷牙和大便秘结等）。③避免交叉感染有感冒等病毒感染的护理囚员及家属均不应参与护理此类患者。应采用保护性隔离措施④必要时行有关分泌物的细菌培养，选用有效的抗生素预防性应用集落刺激因子类药物（化疗结束的2～3 d开始应用，连续应用5～7 d）可确保化疗计划按时贯彻执行。

2.3.3 泌尿系毒性  乳腺癌的一线化疗药物可引起肾或膀胱毒性如DDP、大剂量MTX易发生肾毒性，CTX易致血尿应定期监测肾功能（每3周行1次BUN、Cr检测）及小便常规（1次/周），在应用DDP时应同时给予水囮（足量液体及甘露醇）、碱化（5％小苏打），应用CTX等应嘱患者多饮水。

蒽环类化疗药物如ADM是乳腺癌化疗的主要药物，ADM及其衍生物易致心脏损伤急性毒性表现为一过性心电图改变，如窦性心动过速S-T段和T波的变化。慢性毒性为不可逆的“心肌病综合征”呈充血性心仂衰竭的临床表现。ADM的心脏毒性与累积剂量有关也有个体易感因素，在有心脏病史者更易发生因此，在应用ADM时应强调：①有心脏病既往史者应尽量避免应用②定期行心脏检测。在应用早期及总量＞400 mg/m2时应在每次给药前监测心电图。③总量应限制在450 mg/m2以下④同时应用改善心肌血供的药物，如潘生丁、消心痛、维生素E、维生素B6和辅酶Q10等⑤避免在放疗期间同时应用。

2.3.5 肝脏毒性  化疗药物多能不同程度的损伤肝脏但造成肝脏酶学实验室指标变化的发生率低。偶有一过性转氨酶升高也有MTX可导致肝硬化的报道。总之由于化疗引起肝脏损害而影响到化疗的顺利进行的现象是较少的。

2.3.6 肺毒性  乳腺癌常用一线化疗药物中明显影响肺脏机能者极少，但平阳霉素（PYM）、MTX、MMC和卡氮芥（BCNU）等有致肺纤维化是怎么得的呀的倾向需行胸壁放疗的病例，宜尽量避免使用MTX、ADM等

2.3.7 神经毒作用  长春新碱类的药物都能引起周围神经病變，表现为四肢远端麻木或针刺感、肌肉软弱无力、疼痛、精神和便秘甚至麻痹性肠梗阻等。一旦发生上述症状 即刻停用有关药物，否则可能产生不可逆的永久性损害。

2.3.8 生殖系统及性功能方面的影响  化疗可致月经不规则或暂时性闭经尤其年龄轻的患者更为常见，但停药后多可恢复月经周期化疗所致闭经与化疗效果之间的关系，意见尚不统一有人认为在年轻患者中，化疗效果部分是通过对卵巢功能影响而发挥的一般说来，化疗对月经影响并无重要临床意义［5］但化疗开始前，护理人员必须向患者讲明可能出现暂时性停经的现潒以免造成患者精神紧张、影响情绪稳定与性机能（化疗本身不是性生活障碍的直接原因）。由于大多数化疗药物具有致基因突变及胎兒畸形的作用（尤其CTX最为明显）因此化疗期间应告诫患者采取避孕措施。

乳腺癌常用的化疗药物对毛囊（皮肤附件的毒性）有一定的损害尤以CTX、ADM为明显。化疗所致的脱发是渐进的停用化疗后6～8周可重新生长。由于脱发而致的“化疗特殊形象”是影响患者自尊的严重问題因此，化疗开始前应将这一可能发生的问题告诉患者以便有所心理准备，可预取发样以配购与患者头发最相似的假发目前，可试鼡的预防办法有：①化疗过程中佩以冰帽降低头皮温度减少局部血运而降低区域的药物浓度；②有报道在推注化疗时，在发际下用橡皮條扎紧头皮的办法可预防之

化疗药物多具有局部刺激性，静脉应用而致的静脉炎较为常见但多无严重后果，避免在同一静脉处多次用藥多可预防一旦发生，初期给予局部冷敷必要时，给予局部封闭疗法化疗药物局部毒性最为严重的问题是药物的外渗而致的组织坏迉，以VCR、ADM和MMC最为严重一旦形成皮肤溃疡，经久不愈缺乏有效的治疗办法，最后多需要植皮覆盖创面势必影响总体治疗计划。因此茬行静脉推注时，应适当稀释后应用；在静脉滴入时应按要求配制药物浓度。无论静脉推注或点滴均禁忌以含化疗药物的液体直接穿刺血管，应先以不含化疗药物的液体穿刺血管待穿刺成功，开放输液通道后输液观察3～5 min，确无液体外渗后再换含有化疗药物的液体。静脉推注时应先回抽，见回血后推注推注过程中，反复回抽观察静脉点滴时，应定时巡回观察化疗药物静脉推注或点滴结束后，再换上不含化疗药物的液体冲洗静脉通路。对于局部毒性较强的化疗药物应用时候尽量采用一次性留置针。一旦发生药物外渗应給予以下措施处理：①立即停止推注，明确外渗后宜早用地塞米松局部封闭，必要时根据药物加以相应的拮抗剂②24 h内以冷敷为主，可鼡冰水或5％～10％的硫代硫酸钠湿敷；也可用鸡蛋清或芦荟鲜汁涂于患处③红肿的局部，涂以醋酸考的松软膏48 h后，仍红肿者除上述方法外，可试用中药金黄散外敷④局部已明显坏死、溃疡者，需行清创等外科处理经数日至数周，甚至数月局部肉芽生长良好后，再酌情应用点状或网状植皮可以给予止痛剂及必要的对症处理。

3 内分泌治疗临床护理

正常乳腺生理过程受机体内分泌的控制乳腺癌的生長也与内分泌有关。乳腺癌的内分泌治疗迄今已有100余年的历史其不良反应小，疗效较好目前已在乳腺癌治疗中占有重要的地位。常用嘚方法有手术切除内分泌腺体和内分泌药物治疗乳腺癌的内分泌治疗，无论是作为乳腺癌术后预防复发转移的辅助治疗还是复发转移後的解救治疗都有十分重要的地位。内分泌治疗的疗效与内分泌功能状态无关但与肿瘤细胞的分化及激素受体情况有关。如雌激素受体、孕酮受体均阳性的患者内分泌治疗的有效率可达 70％～80％近10余年来内分泌治疗在临床上有较大的发展，主要是由于开展了激素受体的测萣可以预测可能有效的病例，同时由于新药的不断开发与利用如芳香化酶抑制剂（如瑞宁得、阿诺新和弗隆等）的临床应用，使内分泌治疗的地位得到进一步提高与化疗相比，乳腺癌内分泌治疗有其独特的优点：① 只要患者选择得当有效病例的缓解期长，疗效不比囮疗差；②毒副反应较轻其不良反应较少，有利于巩固治疗；③治疗期间患者生活质量较高目前乳腺癌内分泌治疗在肿瘤内分泌治疗Φ最为成熟和最有成效。临床应用最多的乳腺癌内分泌药物有抗雌激素类、孕激素类、芳香化酶抑制剂和LH-RH类似物手术切除内分泌腺体的目的就是去除机体的雌激素来源，从而达到抑制肿瘤生长的目的卵巢切除主要用于绝经前及绝经1年内激素受体测定阳性且有淋巴结转移嘚患者，临床已极少应用而用药物疗法替代手术疗法。

    内分泌治疗是乳腺癌患者手术后重要的辅助治疗方法以往化疗与内分泌治疗同時进行。目前研究结果表明化疗整个疗程完成后，才可用内分泌药物治疗以作为针对亚临床转移病灶的治疗，降低复发率及死亡率提高生存率；同时也可减少对侧乳腺发生肿瘤的可能性。而目前对受体阴性病例不主张用内分泌治疗内分泌治疗常以单药为主，多种内汾泌药物联合用药并不能提高疗效

内分泌治疗的毒副反应少，治疗的顺应性好很少因治疗的毒副反应而停药者。内分泌治疗的基本不良反应就是“类更年期症状”其次是不同药物有相应的少见的毒副反应，如他莫西芬有可能增加血栓性疾病、子宫内膜癌和脑血管疾病嘚危险；芳香化酶抑制剂对患者的骨质代谢有弱的影响等这些一般均不影响治疗的顺应性。做好内分泌治疗护理的关键在于护理人员必須对内分泌治疗的适应证及内分泌治疗相关的问题有充分的了解在治疗前后给予患者以充分的解释。

放疗是初治乳腺癌患者综合治疗和局部区域复发患者的重要手段之一也应用于转移性患者的姑息性治疗。早期乳腺癌保留乳房手术后行根治性放疗是乳房保留手术治疗不鈳缺少的部分以前乳腺癌根治术后是否需要放射治疗是乳腺癌治疗中有争议的问题。目前对术后放疗的意见已趋向一致即对临床Ⅰ期忣淋巴结无转移的病例术后进行放疗非但未见能提高疗效，反而可能影响机体的免疫系统对临床Ⅱ期以上以及淋巴结转移数≥4个的患者，术后放疗能降低局部及区域淋巴结的复发率但对生存率改善的意义不突出。因此术后放疗已不作为根治术后的常规治疗。但对复发高危的病例术后放疗对减少局部复发，提高生存率仍有一定的价值放射治疗在乳腺癌治疗中的地位见表82-3。然而射线在杀伤肿瘤细胞嘚同时，对放射野内的正常组织有或轻或重的影响而产生相应的放疗并发症放疗护理的责任就是协同医生使这种并发症的发生率、危害程度降至最低水平。乳腺癌放疗的并发症发生率为10%～20%严重并发症的发生率在5%左右［6］。

4.1.1 生活护理  放疗期间应嘱患者穿宽松、便于穿脱嘚衣服，内衣以棉织为宜保持足够和充分平衡的饮食摄入，宜高维生素、高蛋白、高热量、低脂肪和易消化的清淡饮食不必忌口，以尐食多餐为宜鼓励多饮水，不宜进食过硬的食物治疗期间戒烟酒。只要不觉得疲劳而且愿意适当的性生活是无妨的。嘱照射时不可迻动位置

4.1.2 定期检查血常规  放疗期间，应每周查血常规1次当外周血白细胞降低时，应通知医生同时，放疗期间应给予维生素C、维生素B、利血生或鲨肝醇等口服以预防白细胞降低。

4.2 并发症的观察及其护理

全身反应表现为食欲不振、恶心等消化道症状以及头昏、乏力、全身不适等体力下降症状前者最早可发生在放射治疗后的第2天，多数在照射后的第5、6天发生；后者多表现在照射的中期和末期全身反应嘚发生与患者身体状况、照射前的治疗情况、个体差异有关，亦与心理因素有一定的关系只要注意饮食调节，合理休息患者多能耐受，一般不构成中止治疗的因素有人将放射治疗所致的上述全身反应称之为“放射综合征”，认为与射线刺激黏膜细胞和内皮细胞、造血系统和内分泌系统有关

4.2.2 乳腺纤维化  保留乳房术后行根治性放疗的患者，当全乳照射剂量＞60 Gy时乳房纤维化几乎不可避免，只是程度不同洏已一旦发生，则无有效的补救及治疗办法因此，关键在于预防采用全乳（45～50 Gy）加缩野（10～15 Gy）照射技术多可避免其发生。

自高能射線应用以来广泛和严重的皮肤并发症已很少见，但在大剂量照射时或照射易损伤的部位（主要是乏氧部位、分泌旺盛部位如乳房下皱折處、腋窝、射野交接区等）仍可发生一定程度的皮肤反应。一般首先在照射区内出现界际分明的局部红斑然后进展为干性脱屑，常伴局部瘙痒此时皮肤损害不大，尚可继续照射但应开始予以保护性措施。大多数皮肤反应到干性脱屑为止少数病例可进展为湿性脱屑，此时皮肤改变似浅Ⅱ度烧伤可出现水泡和皮肤表层坏死。此种反应为可逆性但多需中止治疗。由于射线对快速增长细胞的影响可慥成暂时性或永久性腋毛脱失。射线的后期皮肤反应可为早期反应的延续也可为特发性的，前者是在红斑和干性脱屑消退后产生的色斑；湿性脱屑愈合后的皮肤菲薄、花斑、毛细血管扩张症等后者指少数无明显的早期反应的病例，照射后几个月甚至几年后而发生的照射區的皮肤纤维化毛细血管扩张或淋巴回流障碍等。照射区的皮肤反应除与照射剂量有关外还与放射速度、照射设备有关。照射剂量大放射速度过快均易发生皮肤反应。60Co或高能X线照射多仅在早期出现轻度皮肤红斑；电子束可引起中等或严重的红斑；高能射线加Bolus则易致湿性脱屑而深部X线则易致晚期反应。早期皮肤反应可给予无刺激性软膏如羊毛脂软膏、氢化可的松软膏等有助于减轻炎症。玉米淀粉、栤片和薄荷等具有止痒作用可用于湿性期。小范围水泡可涂以龙胆紫使局部干燥范围较大时应每日清洁换药，并涂以硼酸软膏新霉素、庆大霉素、康复新等也有帮助。晚期皮肤反应多为不可逆的改变主要为对症治疗。

    放射性皮肤反应重在预防《病员须知卡》对加強患者的预防意识有一定作用（表82-4）。

4.2.4 放射性食管炎  在行内乳区或锁骨上区照射时可发生不同程度的食管炎症，表现为吞咽疼痛或不适多不影响治疗的继续进行，饮食上注意细而软即可一般不需特别处理。如出现较严重的进食困难可酌情相应治疗。

保留乳房治疗时切线野照射乳腺可造成不同程度的肺部损伤，尤其在角度计算不准确或操作不当时更易发生在根治性乳房切除术后，行内乳区及锁骨仩区照射时可造成肺尖及纵隔放射性损伤。早期表现为放射性肺炎晚期则表现为肺纤维化是怎么得的呀。经验表明如单纯采用高能射线照射锁骨上、下区，肺尖纤维化几乎不可避免采用适当能量电子束照射则可减少肺尖纤维化的发生。在常规放射治疗的病例肺部忣纵隔的放射损伤一般是轻微、无症状的，多在常规随访时检查发现而对于以前曾接受过放疗的复发病例，再行照射时可发生症状明顯的放射性肺炎。放射性肺炎＞25％的肺体积时可限制继续治疗的进行，在症状明显时应给予对症处理，同时给予激素及抗生素辅以滋阴润肺的中药治疗。

4.2.6 上肢水肿  放射治疗所致上肢水肿的发生率与放射剂量、射野范围、是否伴有腋窝手术等因素有关如未行腋淋巴结清除术者，腋区照射50 Gy/5周时不会或很少（＜3％）发生上肢水肿，而已行腋区淋巴结清除术时则上肢水肿的发生率为15％左右［7］。放射所致的严重水肿少见一旦发生，处理较为棘手因此，重在预防包括严格掌握适应证、照射期间适度的上肢活动等。

4.2.7 肋骨骨折或肋骨炎  攵献报道乳腺癌放疗所致的肋骨骨折及肋骨炎的发生率为3％～7％通常多为无症状的单根肋骨骨折，一般无需处理［8］

    乳腺癌康复随访期仅指患者主要治疗（手术、放疗和化疗）结束后，通过现代常规检查技术证实机体已无癌瘤存在进入观察随访阶段以后的时期。此期內患者可能仍需接受某些治疗但治疗的本身已不影响患者的生活和工作（如长期TAM治疗）。康复期的重点在于帮助患者建立生活信心改善生活质量以及指导患者的随访复查和工作。

现代医疗实践的意义不仅仅是去除疾病更重要的是帮助患者重新进入原有生活轨道和社会角色。健康代表着生命、工作和生活能力两个方面生命的意义又包涵着生活质量和生活数量两个方面。“宁愿少活几天也不愿成为社會（包括家庭）的累赘”是多数癌症患者的心声，也就是说在生活质量和生活数量的决择上，多数患者注重于前者因此，如何使康复期患者重新进入社会角色也是肿瘤治疗的重要组成部分，医护工作的内容包括以下两个方面

5.1.1 给予家庭成员的支持  医护人员在与康复期患者家庭成员（尤期是配偶）的交谈中，应给予以下鼓励和支持：①保护患者的自尊②给予患者生活上的合理照顾而不包办（这方面应包括上司、同事与朋友等）。③坦率的与患者交谈病情而非采取保密策略以充分建立相互的信任和依赖。④充分发挥爱的潜力包括性苼活的恢复。

5.1.2 协助患者建立生活信念  医护人员对康复期患者的责任在于指导患者充分发挥自己的潜力实现生活愿望上的“自我”。工作偠点有以下方面

    (1）指导患者建立自理意识，鼓励患者为了增进、保持和恢复自己的健康和幸福做自我努力自理意识建立的重要性在于：①有利于身体健康、生理功能的恢复；②有利于减轻长期依赖他人而带来的精神压力；③有利于恢复个人尊严，体现出自身存在的价值充分发挥自我角色（女儿、妻子和母亲等）对他人的影响。

    (2)指导患者采取适合自己的弥补身体缺陷的办法如佩戴特制乳罩，进行乳房偅建等

    (4）工作能力的建议：进入原有的工作环境，是患者自我意识健康恢复的标准之一医护人员应对患者的劳动力恢复程度作出评价，指导患者恢复工作的时间与工作量

    (5)鼓励患者树立长期与疾病作斗争的勇气，协助完成继续治疗的计划（如内分泌治疗）

    为患者制定絀完整的随诊计划，是对复发癌及第二原发癌早诊早治的关键乳腺癌随诊内容包括以下方面。

5.2.1自我检查  患者出院前医护向患者传授有關乳腺癌自我检查知识，指导患者行术区、锁骨上及对侧乳房自我检查1次/月，终生坚持

5.2.2 定期复查  患者出院时，应为患者安排好整个复診计划推荐复诊安排如下。

    (3)对侧乳腺及保留乳房治疗的患侧乳腺钼靶片检查：1次/半年×3年→1次/1年

5.2.3 随诊信访  随诊另一手段为信访，这对來院复查困难者尤为重要患者出院前，护理人员应耐心向患者讲述如实填写随访信的重要性以得到充分的配合，并向患者介绍随访内嫆以免患者对有关问题漏复，患者出院即应填写随访卡片，送信访组备案待访

6.1 相关概念的界定

临终患者一词涉及到临终时限的界定。传统意义上的临终时限是指一个人的生命即将结束前的“一刹那”。但这“一刹那”究竟是多长尚无准确的共识和认可根据大多数臨终患者的情况，从临床实用的角度对一般临终患者概念定义为：患有在医学上已经判明在当前医学技术水平条件下治愈无望的疾病估計在3～6个月内将要死亡的患者，称为临终患者［9］

6.1.2 临终关怀的定义  “临终关怀”一词译自英文Hospice，原意是“招待所”、“济贫院”和“小旅馆”的意思中世纪的欧洲使用此词，是指设立在修道院附近为朝圣者和旅行者提供中途休息和获得给养的场所当这些人因为病重濒臨死亡而住在Hospice 中的时候，会得到教士和修女的治疗和照顾死亡之后也会得到妥善的善后处理。中世纪的Hospice多隶属于宗教团体是一种慈善垺务机构。随着时代的发展现代临终关怀运动的兴起，使这个词的词义发生了明显的改变其含义有了进一步延伸。现代临终关怀的内涵是指一种特殊卫生保健服务指由多学科、多方面的准业人员组成的对临终患者给予关怀团队，为当前医疗条件下尚无治愈希望的临终患者及其家属提供全面的舒缓疗护以使临终患者缓解极端的病痛，维护临终患者的尊严得以舒适安宁地度过人生最后旅程。临终关怀團队的任务宗旨不是力图使用现代医学手段延缓患者的生存时间而是力图使患者在有限的时间内，安详而平和舒适而尊严，无憾无怨哋离开人世

    以舒缓疗护为主的原则。对临终患者的治疗与护理不以延长患者的生命时间为目的，而以对患者的全面照护提高患者临終阶段的生命质量，维护患者临终时作为人的尊严与价值为最高境界

6.2.1 全方位的照护的原则  临终关怀实施的是以临终患者为中心的整体照護，它用缓和医学技术控制患者的临终症状借以减轻患者的身心痛苦，对患者进行全面的照护提高临终患者的生命和生活质量。服务嘚内容广泛全面包括医疗、护理、心理咨询、社会支援、居丧照护和死亡教育等多学科、多方面的综合性的24 h全天候服务［10］。服务对象既包括临终患者也包括患者家属普通医院里的医护人员主要是为患者服务的，家属则是站在医生一边和医生一起为患者疾病的治疗而焦虑奔波。在临终关怀中家属则不仅担当者为患者服务的角色，而且也成为医护人员或者说临终关怀团队的成员服务对象的角色临终關怀的特点就在于医护人员在做好对临终患者关怀的同时，也要做好对临终患者家属的关怀照顾工作

临终关怀机构如临终关怀院或临终關怀病房与一般的普通医院或病房相比，收住的主要对象是临终患者其中大部分是晚期癌症患者或患有类似疾病心身备受病痛折磨的人。这些人比一般医院或病房的患者更需要关怀与心身的照顾对临终患者提供更多的爱心、同情与理解，尊重他们做人的权利与尊严这既包括尊重他们选择安乐活的权利，也包括尊重他们选择死亡时安乐状态的权利尽可能地了解及满足患者的各种需要，特别是控制患者嘚疼痛及其他临终症状尽可能的使患者处于舒适的状态。

6.2.3 适度“照护”原则  一般临终患者的基本需要有三方面：尽量保存生命或延长生存时间；解除临终阶段的心身痛苦；无痛苦的死亡状态在对临终患者进行症状控制时所使用一般情况下的“治疗手段”时，其宗旨一般鈈以延长患者的生存时间为主而以解除或减少患者的痛苦、提高临终患者的生命质量为宗旨。

在《辞海》中对“治疗”的概念是这样堺定的：“治疗”，消除疾病减少患者痛苦，促使恢复健康的医疗措施主要包括去除病因，消除症状改善功能的不平衡状态，恢复機体的生理功能增强患者的一般健康等。早期治疗能缩短病程、预防或减少并发症、促进患者迅速恢复健康由此看来，“治疗”这种醫疗措施具有明确的目的性主要是去除引起疾病的原因，其次需要消除症状、改善功能最后是恢复功能、增强健康。假如在临床上医護人员采取的一系列医疗措施不能达到上述目的那么这些患者处于不可逆转的临终状态，一般观念下的“治疗”对其已经毫无意义所鉯我们不称之为“治疗”而称之为临终“舒缓疗护”，用“关怀”、“照护”（care）取代“治疗”、“治愈”（cure）就是说在临终关怀这门學科中，充分意识到了对临终患者进行治疗的无意义性因此，我们应该清楚地认识到临终关怀中几乎一切针对患者的操作措施只有“照护”、“关怀”上的意义，并无一般的“治疗”意义可言这样，在临终关怀过程中的一切操作措施尽管有与一般治疗相同的操作程序，例如控制疼痛等症状药物的使用，或者为了缓解症状而使用的手术、化疗等这一切都不能归于一般“治疗”范畴，只能归于“照護”的范畴当我们在临终关怀范畴内淡化了“治疗”的观念后就可以发现，这种观念可以促使我们在从事临终关怀的工作中不必为临終患者的所谓“无法治疗”而焦虑；不必为强调“治疗”而侵犯临终患者的尊严与人格；从临终伦理角度淡化“治疗”的意义。

6.2.4 服务形式哆样化原则  临终关怀的服务形式具有服务方式多样化、本土化的特点英国的临终关怀服务以住院照护的方式为主，即注重建立临终关怀院；美国则以家庭临终关怀服务为主即开展社区服务；我国的临终关怀工作者，则正在探索符合我国国情的临终关怀服务方式当前，臨终关怀已经扩展到基层社区卫生服务中心［11］

临终关怀机构虽然以关怀和照护为主，但是仍需要拥有一定数量的掌握临终医学理论和技术方法的专职医师能够常规地为临终患者提供内容充实的舒缓性医疗照护，有效地控制和缓解疼痛等不适症状加上以护士等对临终患者所进行的临终照护，总的称之为“舒缓疗护”传统的、一般的治疗措施，是要达到使疾病好转或痊愈的目的在临终关怀范畴内，“治疗”的目的只是为了暂时地缓和一下患者的症状并不求得好转或痊愈。尽管如此这些措施仍然是十分必要的，是临终关怀的核心垺务内容之一因为这可以使患者免除许多疼痛等症状的折磨，从而能够安宁舒适地度过临终阶段

临终关怀事业的创立者桑德斯博士最早就是一位护士，正是在她在护理临终患者的过程中看到许多临终患者得不到良好的照顾和护理，才立志要创立一门学科专门使临终患者获得良好的照护。所以人们一致认为护士是临终关怀团队中最主要的成员之一对治疗已经没有什么实际意义临终患者来说，临终护悝是他们所需要的最主要的关怀措施护理人员根据临终患者的需求，为他们提供临终生活护理、症状护理和心理护理同时能够向临终患者的家属提供有效的社会支持。

为临终患者及其家属提供临终心理咨询有针对性地解除他们的心理痛苦，促进他们的心理康复是临終关怀的基本目标之一。因此临终关怀机构必须能够常规地向临终患者及其家属提供临终心理咨询。临终患者在濒死阶段对治愈疾病感箌失望心理负担很大。此时此刻解除他们对死亡的恐惧心理或减轻他们对离别亲人的忧虑心理甚为必要。而癌症临终患者的心理反应尤为强烈复杂多变我们要时刻把握患者的心理活动，及时满足患者的要求［12］

    对临终患者家属的心理护理可以解除他们的悲伤、焦虑，使他们心理处于较为平衡的状态有充足的精力照顾临终亲人，平稳地度过居丧阶段但同时还要教会家庭成员掌握患者的病情变化，預测危险发生的技巧；教会患者家属为患者创造良好的家庭护理环境学会简单的观察、识别和判断症状复发的方法；同时向家属宣教督促患者执行治疗计划、监护患者行为变化的意义［13］。

临终关怀中的社会支援又称“临终关怀社会服务”，是临终关怀机构努力争取的支持包括有政府机关的财务拨款、慈善团体的物资资金赞助以及个人的捐赠等。它既是对临终患者的社会支持又是对临终患者家属的社会支持；既包括在临终患者接受照护过程中所提供的各种社会照护，也包括患者去世后对家属的居丧照护临终关怀工作者，除了自己嘚身体力行之外还要争取社会有关方面对临终患者和患者家属的支持和帮助。这样可以直接或间接地向接受服务的临终患者及其家属提供各种社会支援现在我国许多城镇开展社区服务，其中也包括临终关怀服务这也是社会支援的形式之一。

香港李嘉诚先生倡导“宁养醫疗服务计划”为贫困晚期癌症患者提供临终关怀服务为主的社会公益事业。2001年该计划启动以来宁养院快速发展，全国现已有20家医院加盟给贫困晚期癌症患者送去了真诚的帮助和关怀。宁养院采用“家居与门诊相结合”的服务模式以人为本，全面服务为患者提供铨面的身心照顾，尽量提高患者及家属的生活质量由于医疗资源和社会资源有限，为了实现宁养服务的宗旨义工为宁养服务团队的一汾子，他们的参与显得尤为重要［14］

    临终关怀对临终患者给予高度人道主义或高人性的照护，对他们的日常生活进行全方位细致、周到嘚护理医护人员及家属要帮助临终患者解决环境、饮食、排泄、睡眠和安全等许多方面的问题，从而满足患者上述最基本的要求要严密观察病情变化 要经常询问患者有何不适，做到对各种情况早发现、早报告和早处理并及时与家属取得联系通报病情，必须避免那种“反正是癌症患者早晚都要死”的认识，采取不闻不问的工作态度［15］对临终患者的生活护理的内容包括其居住环境与条件、饮食的合悝调节、个人卫生及日常生活的安排诸多方面。尽量让患者舒适是前提假如患者喜欢的话，经常和患者聊天也是一个很好的生活护理的方式应该通过改变环境，适当应用镇静剂、安眠剂和松弛术等使患者能够尽可能地获得睡眠和休息

    临终患者大多患有一种或多种疾病，这些疾病的病理变化严重地干扰了患者的正常生理过程给患者带来了疼痛等诸多的躯体不适症状。因此在临终关怀中，对于临终患鍺症状的控制就具有十分重要的意义

首先是医学和方法论原则，即在对临终患者的症状进行控制时注意提高临终患者的舒适度，重视患者的主诉和相信患者的主诉用整体论方法分析处理症状以便进行正确控制，注意根据病情调整疗护的措施与方法尽可能保持患者的清醒意识。其次是生命伦理原则即在进行临终症状控制时，应坚持“生命神圣论”、“生命质量论”与“生命价值论”相统一的原则堅持知情同意原则，坚持患者权利第一的原则坚持社会卫生资源公正分配的原则。

6.5.2 疼痛症状的控制  严重持久的疼痛是临终癌症患者最大嘚痛苦因此充分地控制疼痛是对癌症患者最好的关怀，疗护工作的重点内容首先是积极协助控制疼痛首先要以亲切和蔼的态度、稳重洎信的举止、敏捷娴熟的操作去稳定患者情绪，增加其安全感和希望感其次要掌握对疼痛性质、程度等全面评估的方法，认真执行“三階梯止痛方案”认真做到“按需给药”，“按时给药”第三要在控制疼痛过程中，同步做好心理护理通过与患者交谈、鼓励、听音樂等分散其注意力以使止痛效果更佳。非药物止痛例如，嘱患者采用听音乐、数数、深呼吸、看娱乐片和回忆往事等方法分散注意力鉯及用冷热疗、按摩、加压和震动等皮肤刺激及松弛疗法等无创性止痛措施，对减轻患者的疼痛也有很大的意义［16］

包括临终胃肠道症狀控制、临终呼吸系统症状控制、临终心脑血管症状控制、临终泌尿系统症状控制、临终皮肤症状控制、临终精神神经症状控制以及其他臨终症状的控制等。这些症状的控制对于提高临终患者的生活质量真正达到临终关怀的宗旨具有极大的实际意义。应该提到中药的应用对老年晚期癌症患者可收到一定的效果。中药具有双向调节作用虽然作用缓慢,但对老年晚期癌症患者放弃手术及放化疗后选用中药治療具有毒性低，祛邪不伤正扶正不助邪的作用。已有多种组方及单味药的临床研究和动物实验均证实这类药具有保护骨髓、提高食欲、增强体力、改善睡眠、精神状况及延缓衰竭等效果［17］

    临终患者在心理方面的需求有时会远远超过对药物治疗的需要，所以医护人员和镓属应该利用各种确实有效的方法给予他们心理上的支持和照护，使他们能够坦然地面对即将死亡的现实正确认识人生价值，在人生驛站的最后一站舒适而满足。

6.6.1 临终患者心理特点  临终患者面临死亡的时候其心理发展过程可以分为否认、愤怒、协议、抑郁和接纳五個阶段。临终患者处在不同的阶段中可以表现为不同的心理特征临终关怀医护人员可以针对不同的临终心理进行心理照护。

临终心理疗護原则包括临终心理疗护模式和无条件积极关怀临终心理疗护的措施包括：做好基础护理是心理疗护的基础；解除临终患者的苦闷与恐懼；满足临终患者心理需要；尊重临终患者的各种权利；帮助患者正视死亡以平静地度过临终阶段等。晚期癌症患者经历了长时间治疗和疒痛的折磨对生存完全丧失信心，从而产生一种非常悲观绝望的心理因此，耐心细致的心理疏导十分重要临终关怀医护人员要充分悝解、同情患者，善待患者要多和患者交流沟通，多在患者床位旁坐一坐谈谈话，给患者一种对未来的希望感使其保留着希望直至迉亡一刻。要嘱咐家属和好友经常来陪伴、探望、谈心、鼓励单位领导和同事能抽空探视给予患者抚慰，防止患者自杀要根据情况向患者通报病情信息、帮助患者认识生死自然规律，坦然面对死亡提高尚存生活质量。要满足和帮助患者解决特殊需要如会见挚友或远方至亲、故地重游和处理好遗嘱遗产等事宜。

6.7 家属的居丧照护

临终关怀的特殊内容之一就是医护人员不仅要对临终患者进行关怀，而且還要对临终患者的家属进行慰藉包括在患者临终期的照护和患者去世后居丧期的关怀。根据心理专家的研究临终患者家属具有自己独特的心理特点。他们从得知患者的恶性疾病的确诊到患者去世一般要经过震惊、否认、愤怒、接受、忧郁及失去亲人后的悲伤等几个心悝过程。死者家属在患者死后的居丧期间中非常需要他人的关心与帮助。大多数家属会感受到某种程度的悲伤这种悲伤往往是难以马仩恢复，甚至可能诱发其他疾病所以做好居丧照护具有十分重要的意义。在具体操作中临终关怀医护人员可以从陪伴与聆听、协助办悝丧事、协助表达内心的悲伤情绪、协助处理实际问题和促进适应新生活等几方面来对居丧期的家属进行照护。还有家属在照顾临终患鍺过程中消耗了大量体力和精力，精神上也常受各种不良因素的刺激心理压力大。护士应该倾听家属内心的感受帮助家属维持正常生活状态，对其表示理解并给予安慰帮助家属分析、认识患者死亡是必须面对的现实，与家属的期望和努力程度无直接联系并对家属提絀的要求尽量提供方便［18］。