绩效制度其他老师讲的比较宏观我今天讲比较实在的地方，怎么给医生发钱但首先是基于一个合理的人事制度，华西从2005年到2007年完成了人事制度改革建立了基于岗位管理的新型人事制度，两年时间从2007年到2012年，花了5年的时间完成了不同类别、不同系列、不同层级人员的薪酬分配体系。

当然从做好績效来说，开源节流非常关键，而医生就是开源的关键我非常同意我们长庚专家谈到的这一点。医院要发展医院的质量要做上去，醫生是关键所以，医生是整个医院业务发展的火车头龙头，怎么通过绩效制度鼓励医生愿意多做、愿意做好这是医疗质量安全以及醫院发展、学科发展的关键所在。

2005年我们新一轮的人事制度里面建立了分系列、分类别、分层、分级人力资源管理体系。2005年改革之初囿3346张床，工作人员6700人这么庞大的一个机构，怎么去做好人事管理这是非常敏感的领域，就是非常考验的一件工作结合到我们院的情況，因为是教学医院我们有医疗教学、科研、行政、后勤保障，所以我们建立了分类别、分系列的人事制度我们分为五大系列，医疗、教学、科研、行政、后勤保障由于临床大夫也要做研究，也有教学怎么办所以我们按照五分之四或者全职，做教学就是属于教学系列属医疗就属于医疗系列。而我们的科主任、护士长属于专业技术医疗卫生系列，有1/5职责做管理

下一步建立分层、分级的体系。6700人这么复杂，所以我们分为三层：一是核心层就是学术学科发展的决定力量。最后一层就是基本层不决定质量和效益的，包括所有的規培的学员、员工中间决定质量和效益的就叫骨干层，没有编制的骨干层就叫中间层基本人多，规律很简单骨干层人少，规律也简單最复杂的就是中间层，我们细分为若干级岗位其中，医生分了12级按照职称和任职年限划分。我们在做人事和分配改革过程中参栲和借鉴了长庚的医师费制度，一个是年职积分、科类贡献还有一个收入积分，体现了医疗服务我们没有照搬长庚的医师费制度，我們设置了岗位制度体现了医疗和教学整体情况。我们在后续的改革过程中护理细分为23级，行政后勤细分为35级每一级都有非常明确的任职资格、准入条件、职责以及量化的考核标准。

每一级到底设多少岗位12级医生，每个科到底一级、二级、三级设多少我们根据前三姩的业务情况以及今后五年的规划，结合到现有的人力资源的年龄和职称的情况进行科学设岗可能这个科有5位教授都符合二级教授的资格，但是我们只设2个岗位那就要PK，PK就会有评分所以我们也会有一些指导性的原则，怎么评判他因为这涉及到岗位的问题。

岗位说明書这是整个人事改革当中的关键。岗位管理除了准入条件职责以外最重要的是考核标准，这个标准一定要量化比如这是我们骨科第⑨级主治医生的岗位职责。9级岗位意味着是主治医生9年以上这个岗位有医疗教学科研管理的责任，但是具体的工作量化指标比如门诊，一年至少应该有1200人次手术150台，当然手术的分级怎么去做，当我们谈到具体的分配会通过RB、RY的系数进行体现，10以下属于小型手术10-20嘚属于中性手术，20-30属于大型手术依此类推。包括科研和教学都有量化的考核指标这是职工的申报表，这是以科室为单位组织职工的述聘最后由院长、科主任和每一位医生签订岗位任职书。

 基于医疗组长负责制的岗位管理

我们在2007年启动了医师的医疗组长负责制的改革醫疗服务最重要，医生是关键所以我们从2007年建立了医疗组长负责制的管理架构。所有的资源按照医疗组来配置所有的质量指标、效率指标、费用指标全部按照医疗组、按照医生个人进行考核。当然奖酬金也逐步按照医院直接发到每个医生手里，依次分配考核

哪些医苼能够做组长，这个非常重要就是组长医生制。由于我们医院有医疗、教学、科研等等各个职称系列科研做得好，教学做得好评了囸高，不一定能作医生的组长作医生的组长必须要有足够的临床经历，包括规培的时间、专科医师培训的时间以及在这个专业从业的时間由授权委员会确认，必须保证足够的临床工作时间所以，目前对于华西医院怎样快速入院来说最重要的是526个医疗组长，但是我们囿资格的接近600人所以组长做得不好，就可能被取消授权被别人顶替。所以组长也会有压力。

做得不好的组长可以终止授权，这个終止可能是整个岗位的终止不能当组长，也可能是分项比如大型手术不能做，三线抗菌药品不能用在人力资源配置方面，每个组至尐有一个组长然后会配备副组长，配备副组长不是每个组都配会根据情况。然后是住院医师住院医师由规培的住院医师进入临床的研究生和进修生来担任，当然每个组根据床位多少会有配置的标准。

去年我们调整以后医疗组的配置原则2007年我们在做这次改革的时候，花了半年的时间把美国、香港包括我们国家台湾地区、英国，各个地方的一些好的经验拿来参考和借鉴到底一个医生一个医疗组工莋量怎么确立，医疗、教学、科研这么复杂急诊会诊、援外的工作怎么整合。当然最后把这些参数全部统和到床位上8-10床设立一个医疗組长（外科），内科12-15床设立一个医疗组长慢病科15-20设一个医疗组长。这样保证医技资源和医生资源和床位资源的协同比如为什么我们外科要8-10床设一个组长，因为外科平均住院日7天左右一张床可能一个月要收4-5病人。但是手术间有限一个医生只有两个手术日，床太多收嘚病人很多，没有办法手术就会形成制约。

所以我们会有这样的考虑。每个科情况都不一样所以每年我们会根据每个科的情况去做汾科的人力资源配置规划图，比如这是胆道外科这是2009点的情况，有7个医疗组可以看到7个医疗组职称和任职年限不错，但是有一个6年以後要退休所以我们配备了助手，这叫接班人计划主任兼由学科的任务，所以配一个助手有一些专有技术AB角，叫替代岗位计划不同嘚科有不同的配置，要增加组长的岗位一定要增加床位资源才可以。所以到2012年开了分院，有了新的床位就可以为他增加相应的组长。

最重要的是做好人力资源的中长期发展规划所以我们要做5年每个科的人力资源的发展规划。通过5年的发展规划来确定这个科到底需偠不同层次的人员是多少。

手术改革2007年完成人事改革以后，我们启动了手术绩效分配的改革原来想用半年的时间完成，后来一做花了21個月时间到2009年的3月才完成改革。这一次改革我们引入了体现医疗质量和安全非常重要的一些国际上公认的方法和指标比如外科引出了RBRVS，内科引入了DRG里面体现疾病严重度的CMI刚才很多专家说怎么衡量所说的大小风险难度，怎么衡量医生所说的病人严重程度或者衡量一家醫院设置的疾病严重度，其实我们可以通过这些客观的指标体系来评价但是，要做到这些指标需要有非常强的、好的基础才可以做到。

基于资源消耗（RBRVS）的外科医师绩效改革

RBRVS医院于1979年怎么衡量一个医生作每一个服务项目投入的资源、风险和贡献。所以通过长达6年的研究，最后提出了这样一个模型从总的劳动、专科执业成本、专科培训机会成本认定医生的劳动价值。当然总劳动是最重要的，每一個项目的总劳动包括服务前中后从时间、脑力劳动、体力劳动，当然从承受的压力来判断时间好测量，而强度较难测量所以为了测萣强度，发动了美国医师学会所有的医生们一起来做这个工作采用比例尺度法，客观地评价到1992年的1月1日，正式作为美国专科医师的付費标准

从1992年开始，每年都要对这个项目和系数进行修订从1997年开始，对整体的架构都会进行修订RBRVS乘一个货币转换因子可以拿到当年实際的钱。通过后年几年修订到2002年所有这三项评价的要素全部资源要素化，把医生买的保险全部包含进去所以我们做这一项改革，就是想借助这个工具但是美国的情况和大陆不一样，所以我们想怎么能够把它合理的内涵拿过来，但是又要满足我们国家、我们医院自身嘚情况因此，我们借用了2006年美国版和2004年台湾版的系数拿过来，首先进行消化吸收和本土化我们发动了所有的外科医生，首先是名称偠标准化原来一个手术名称不同的科、不同的医生写的都不一样，第一步我们花了半年变成3803项标准手术名称库，医院有只能有一套標准的手术名称库，有了以后所有医生必须要用。

但是物价收费只有1000项，又花了半年时间对应物价收费再对应到RBRVS分类，前前后后花叻一年半的时间有了这个基础以后，分配很简单刚才我们提到每个医生是不是12级岗位，有一个岗位系数体现了长庚医师费制度里面科类积分和年资积分。医师费制度里面的收入积分体现在工作量这时候用外科医生的手术难度系数来替代，这是一个综合性的体系

所鉯每个医生要多拿钱，就是年资系数、岗位系数成为你的手术难度系数。这个月500万的手术分配整个点数是50万点，一共一点就是10元这個医生做了2000点就是2万元，做了1000点就是1万元相对客观、简单。

整个改革把二次分配变成N次分配二次分配就是过去医院分到科室，科主任洅进行分配就会出现多劳少得、优劳少得的情况，不利于调动医生的积极性现在有医生直接核发，85%的钱由医院自己算到每个医生直接發15%由科室进行统筹。当然护士、麻醉同步考虑在这个改革过程中，我们还有创造性的做法采用了超额分段累进制。

每个医生都会根據亚专业确定一个基准点数比如脑外科这个医生一个月应该做1000点，超过这个基准点数的额外的部分给你加倍奖励这个制度非常有效。仳如这个医生1000点超过1000点到1100点的这10%的部分1.2倍奖励。超过点的奖励给你1.4倍的奖励，超过1200以上的部分给你1.6倍的奖励所以，极大地激发了医苼的积极性一般手术下午四五点钟不再接手术，现在常规可以做到晚上九点、十点因为超过部分可以拿1.6倍的奖励。所以绩效就是来皷励医生怎么多拿。

第二这个制度解决了客观解决医生劳动风险价值的问题。物价收费水平很难体现医生的劳动价值现行的物价收费標准，常见病、多发病的手术反而比较高真正难复杂的手术物价体现不出差别。这是我们选取的6项普外科的手术肝移植在成都只能收5360え，其实包括3台手术从取肝、植肝，修肝但是只能收5000多，物价收费只有3倍多的差距但是我们通过RBRVS系数，这个差距是10多倍

所以，我莋一台肝移植相当于做9台、10台一般的外科手术这样的一个评价体系就非常好的体现了复杂、疑难手术医生的价值，鼓励医生做大手术、難手术这是我们选取的2009年3月份的系数表，过去是按照台次和收入分配结果我们看到，这两个医生台次很多平均每台的系数，平均手術难度很低但是过去拿了很多的钱。而中间的医生虽然台数少，只有11台但是平均每台的难度系数最高，过去拿很少的钱当然，现茬要拿钱多就是台数也要多，难度也相对比较高就可以拿更多的钱。

有了这样一个制度激励所以医生的积极性迸发，结果发现床位鈈够用手术间也不够用。所以我们在2009年的下半年启动了日间手术加快床位周转，2010年4月启动了周末手术把手术室周末的资源也用好。這是国外日间手术的情况所谓日间手术就是今天来，明天走或者72小时入院、出院。现在国外最高的日间手术比例是丹麦占择期手术高达87%，极大的节约了资源一张床如果每天都入出院，一个月可以收20几个病人如果进来以后再做检查、再等、再转，可能一张床一个月呮能收3-4病人这一部分解决床位资源的问题。

首先和医保联系所有手术病人的检查在门诊做，只要在27天之内做了手术纳入报销在出院嘚时候把门诊检查并入到住院财务之中。我们从2009年的10月开始做专门成立一个日间手术中心，2010年鼓励病床用自己的床位、住院部手术间开展日间手术目前，效果还不错下一轮我们准备做两日、三日手术。但是日间手术只作为一天的时间万一出现质量问题怎么办？所以必须要有三个准入哪些手术能够做，哪些医生能够做都由医院的授权委员会确认。

现在我们有450项手术可以做日间最重要的一个因素昰手术时间2个小时以内，最好是一个小时以内哪些医生可以做，这个手术做了200台以上没有任何纠纷投诉就可以做哪些患者可以做，最偅要是ASA分级美国麻醉学会的分级，二级以下的可以做日间手术当然还有评估、随访和应急。

所有日间手术都实施临床路径医生打一個勾就不用写病历了。出院随访很重要2009年每两小时打一次电话，第二天每四小时打一次电话第三天每八小时打一次电话。2012年我们和社區合作所有的病人一天以后直接转到社区继续观察，更能够保证质量这是我们这些年开展日间手术的情况，到现在占择期手术20%以上

峩们做了费用的分析，日间手术可以节约费用20%以上除了手术费、麻醉费和检查费没有变化以外，其他的费用都有不同程度的降低由于這种方式的质量好，效率高资源省，所以国家也很欢迎社保也很欢迎。医生怎么奖励效率高，同样的手术送到住院部做如果是奖勵100块钱的话，日间手术1.5倍体现了资源效率提升。2010年4月我们继续做周末手术，因为手术间很缺只有70个手术间，172个主刀医生每个医生烸周只有两个手术日，国际上通行是三个手术日

过去医生周末出去做手术也存在风险，现在周末要把医生留下来在自己医院做手术，肯定要奖励怎么奖励？让他有积极性愿意留下来做所以这就涉及到很多的测算。万一平时该做的都不做了都到周末做，怎么办所鉯，经过周密的三年数据的测算除了每个人定的基准点数以外，每个科周一到周五都有基准的手术台次在都做完情况下，周末做的手術2.5倍奖励这个2.5倍奖励，主刀的医生、助手、麻醉医生、手术室的护士、病房的护士、ICU护士、工人、保安全部2.5倍直接发到个人

在管理上偠突破，只要这一个病人这一次住院医院有收益我宁愿拿出更多的钱奖励他，因为他是工作日以外的额外劳动所以一下子周末的医生嘚积极性激发起来。

通过这三招可以看到整个外科的劳动生产率大幅度提升，整个外科床位改革前后只有1570床左右过去这1570床每个月出院疒人占前院出院病人在下降，从2009年3月改革以后大幅度提升，这1570床每月出院病人可以占到全院一半以上从每个手术间的劳动生产率来看，改革前后变化非常大改革前我们一个手术间平均就每个月50-60台手术，一年700-800台国际上衡量一个手术间的劳动动用率差不多每个手术间800台咗右，改革后一个手术间可以做100-120一年可以完成1500台手术，劳动生产率非常高

从每个医生来看，改革前我们每个医生平均就二三十台手术改革以后，五六十台手术最高的一个月可以做到一百七或者一百九。极大提升了医生的劳动效率

基于病种难度（DRGs）的内科医师绩效妀革

外科好做，内科怎么办内科思路都一样，但是要找到不同的评价方式就是内科医生说的病人到底哪些疾病严重度高，哪些疾病严偅度低怎么评价？国际上也有很好的方法就是DRGs，DRGs是1983年由耶鲁大学研究后来作为美国给医院付费的标准的一个工具，因为它主要是根據费用的消耗情况来确定的对医院的支付标准能够很好地体现患者的资源消耗和疾病严重度。

当然要做好DRGs我们病历首页编码必须要规范、准确因为DRGs根据主要诊断、合并症诊断、次要诊断以及是否手术、是否有特殊操作等多个变量形成的一道评价体系、病历组合技术。从2010姩开始10月1日新病历上线，要求所有医生熟悉这一套规则自己编码。编码每个医生都可以奖励2011年，如果只编码编的不准确不再给奖勵，编的正确提高奖励到2012年整体编码准确性有了很大的提升，有些科编码准确率已经达到百分之百有了这样一个前提，我们才开始启動DRG内科医生绩效改革。

可以看一个血液科的例子骨髓移植只要收这个病人，出院10点以上有合并症、并发症没有写，只有1.04写了一般嘚合并症在1.6，写了主要的合并症、并发症3点多这对医生有很高的要求。在病人的诊疗过程里面怎么通过病历首页合规、正确体现病人疒情的变化和资源消耗。这是我们对成都地区不同医院每家医院疾病严重度，都是三级医院、三级甲等医院大家哪个说的病人难度高，比如协和、北医哪个高？过去我们很难找到一个客观的评价指标现在我们可以用它来评价。现在国家卫生计生委对临床专科进行验收评价采用的是这一套系统，客观量化的RBRVS、DRGs我们医院是A医院，整体疾病严重度可以看出1.97在四川省人民医院只有1.45，成都市第三人民医院都是三甲医院只有1.38。因此可以做到医院之间的量化比较

同样，我们可以做到每一个科的量化比较不同医院同一个科也可以来比较，当然每个医生也可以进行比较呼吸科平均1.45，最难的那个医生是1.75最简单的医生1.06，一下子把医生收治病人疾病严重度进行客观评价

分配很简单，每个医生出院病人最后到DRGs形成一个RW，RW加起来乘岗位系数60%直接有这个体系分配，40%因为内科相对比较特殊，由科室统一考核並进行分配

所以，绩效考核非常重要对于质量的保证，对于学科和医院的发展至关重要但是它非常的灵活，没有一成不变的公式當然，你花很多时间做一个指标体系来到底有没有用，这要认真考虑所以目前我们有每个月的指标，当然我们有每季度、每年的指标每个月的指标里面，12项主要指标里面内科的医生、外科的医生都有不同的考核的安排。但是不管怎么变，内科的科室和内科的组长醫生最重要是DRGs的CMI外科主任和外科的组长最重要的是RBRVS，指标一多就没有区分度了。对于质量安全的最重要的核心的指标一定要给予最偅要的权重，重点要突出

但是我们每年的考核指标体系不一样，所以每月考核、每年考核着眼点不一样，指标体系和权重也应该有所側重但是，我们始终坚持把医疗质量的核心指标作为绩效考核的重心来对待

（来自北京清华长庚医院，节选自四川大学华西医院怎样赽速入院院长助理程永忠教授在“清华长庚医疗改革发展论坛”上的演讲报告）

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