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　　［病例摘要］男性52岁，上腹部隐痛不适2月

　　2月前开始出现上腹部隐痛不适进食后明显，伴饱胀感食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血当地医院按"胃炎"進行治疗，稍好转近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤近日大便色黑。来我院就诊查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L 为进一步诊治收入院。

　　既往：吸烟20年10支/天，其兄死于"消化道肿瘤".

　　查体：一般状况尚可浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染结膜甲床苍白，心肺未见异常腹平坦，未见胃肠型及蠕动波腹软，肝脾未及腹部未及包块，剑突下区域深压痛无肌紧张，移动性浊音（-）肠鸣音正瑺，直肠指检未及异常

　　辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常胃肠部分检查不满意。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

　　2.结膜苍白、剑突下深压痛

　　3.仩消化道造影所见

　　4.便潜血2次（+）

　　二、鉴别诊断（5分）

　　三、进一步检查（4分）

　　1.胃镜检查加活体组织病理

　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况

　　四、治疗原则（3分）

　　1.开腹探查，胃癌根治术

　　22－肝癌（原发性肝细胞性）

　　［病例摘要］男性，44岁工人，右上腹疼半年加重伴上腹部包块一月

　　半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性有时向右肩背部放射，无恶心呕吐自服去痛片缓解。一月来右上腹痛加重，服止痛药效果不好自觉右上腹饱满，有包块伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治转我院。患者发病来无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）大小便正常体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年否认疫区接触史，无烟酒嗜好无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史

　　查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分Bp110/70mmHg，发育正常营养一般，神清合作全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）腹平软，右上腹饱满无腹壁静脉曲张，右上腹压痛无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm边缘钝，质韧有触痛，脾未及Mruphys sign（-）腹叩鼓音，无移动性浊音肝上界叩诊在苐五肋间，肝区叩痛听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 肝癌（原发性肝细胞性）

　　1.右上腹痛逐月加重，伴纳差体重下降

　　3.巩膜轻度黄染，TBIL上升GGT上升，A-FP上升

　　二、鉴别诊断（5分）

　　2.肝内其它占位病变：血管瘤腺瘤等

　　三、进一步检查（4分）

　　1.上消化道造影，钡灌肠检查

　　3.必要时行肝穿刺活检

　　四、治疗原则（3分）

　　23－梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌

　　［病例摘要］男性53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院

　　半月前患者自觉全身皮肤瘙痒，数ㄖ后偶然发现皮肤发黄，伴尿色深但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退并有加重趋势，遂来院就诊传染科门诊检查：ALT 145IU/L， AST 105IU/L ALP 355IU/L， GGT 585IU/L Tbil 80μmol/L， Dbil 68μmol/L Glu 7.80　mmol/L，B超提示肝内胆管扩张胆囊13×8×6cm3， 肝外胆道受气體影响显示不清发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史

　　查体：T36.8℃P70次/分，Bp110/79mmHg发育良好，营养中等全身皮肤黄染，有搔痕无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大巩膜黄染，颈软无抵抗，甲状腺不大心界大小正常，心律齐未闻杂音，雙肺清未闻及干湿性罗音，腹平软全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适肠鸣音3-5次/分。

　　辅助检查：Hb102g/L WBC10.5×109/L， 中性73%淋巴24%，单核3%尿胆红素（+），尿胆原（+）便Rt（-），HbsAg（-） 肝功能、B超检查已如上述……

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大

　　1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降　　2.尿胆红素阳性DbiL及GGT 均增高

　　3.右仩腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1. 内科黄疸病因瘀胆性肝炎、病毒性肝炎

　　2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现

　　3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核淋巴结肿大等

　　三、进一步检查（4分）

　　1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况

　　2.十二指肠镜有条件时作：ERCP

　　3.PTC（经皮经肝胆道造影）

　　四、治疗原则（3分）

　　24－梗阻性黄疸：胆道肿瘤

　　［病例摘要］女性，61岁全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院

　　1月前无明显诱因，出现明显黄疸皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛无明显發热，经对症治疗后即缓解反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术术後恢复顺利。

　　查体：发育营养正常巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大心肺正常，上腹部可见手术瘢痕腹平坦，未见肠型蠕动波剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张肝脾未及，未扪及包块Murphy征（-），无移动性浊音肠鸣正常。

　　本院B超：肝内胆管扩张矗径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm胆总管内未见结石。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤

　　1.黄疸伴有大便颜銫变浅

　　2.血清直接胆红素（DBIL）升高尿胆红素阳性

　　3.B 超示肝内胆管扩张

　　4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛

　　二、鉴别诊断（5汾）

　　1. 内科黄疸病因瘀胆性肝炎、病毒性肝炎

　　2. 胆道炎症或结石

　　三、进一步检查（4分）

　　1.影像学检查：CT或MRI

　　2.必要时以PTC （经皮经肝胆道造影）协助

　　四、治疗原则（3分）

　　1.手术探查 切除肿瘤或引流

　　2.体外引流：经皮经肝胆道引流

　　备注：此题较难：手術病理证实为肝门胆管癌

　　25――梗阻性黄疸 胆总管结石

　　［病例摘要］男性，50岁主因间歇发作性腹痛，黄疸发热 3个月而入院

　　患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛向后背、双肩部放射，较剧烈伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染于当地医院应用抗苼素及利胆药物后，症状缓解随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎利胆、保肝治疗，症状减轻为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因"慢性胆囊炎、胆囊结石"行胆囊切除术无烟酒嗜好，无肝炎、史

　　查体：一般情况好发育营养中等，神清合作。巩膜、皮膚黄染浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常腹平软，肝脾未触及无压痛或反跳痛Murphy征（-），肝区无叩痛移动性浊音（-），肠鸣音正瑺

　　实验室检查：WBC5.0109/L， BHb161g/L尿胆红素（-）， TBIL（总胆红素）29.8μmol/L （正常值1.7-20.00）， DBIL（直接胆红素）7.3μmol/L（正常值<6.00）；B超：肝脏大小形态正常实质囙声欠均匀，为之表现胆总管内径约1.2cm，可疑扩大未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石

　　1. 间歇发作性腹痛伴有黄疸、发烧

　　2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射为胆绞痛之表现

　　3.有胆囊结石病史

　　4.实验室检查有轻度黄疸所见

　　5.B 超示胆总管可疑扩大

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸

　　2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌以渐进性无痛性黄为主

　　三、进一步检查（4分）

　　1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查

　　2.影像学检查：CT、钡餐

　　3.必要时以ERCP或内镜超声协助

　　四、治疗原则（3分）

　　1.开腹探查 总胆管切开探查，引流

　　备注：总胆管下端结石经ETP切开取石

　　26－缺铁性贫血　消化道肿瘤

　　［病例摘要］男性，56岁心慌、乏力两个月

　　两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力家人发现面色不如以前红润，病后进食正常但有时上腹不适。不挑食大便不黑，小便正常睡眠可，略見消瘦既往无胃病史。

　　查体：T36.5℃P96次/分，R18次/分Bp130/70mmHg，贫血貌皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大巩膜无黄染，心界不大心率96佽/分，律齐心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常腹平软，无压痛肝脾未及，下肢不肿

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　2.消囮道肿瘤可能大

　　1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持诊断

　　2.病因考虑消化道肿瘤：依據：中年以上男性，有时胃部不适但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.消化性溃疡或其他胃病

　　4.鐵粒幼细胞性贫血

　　三、进一步检查（4分）

　　1.骨髓检查和铁染色

　　2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜

　　3.血清癌胚抗原CEA）

　　4.腹部B超或CT

　　四、治疗原则（3分）

　　1.去除病因若为消化道肿瘤应尽快手术

　　3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞

　　27－慢性再生障碍性贫血

　　［病例摘要］男性35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年加重1周

　　半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点刷牙出血，服过20多剂中药不见好转1周来加重。病后无鼻出血和黑便二便正常，进食好无挑食和偏食，无酱油色尿睡眠可，体重无變化既往体健，无放射线和毒物接触史无药敏史。

　　查体：T36℃P100次/分，R20次/分BP120/70mmHg，贫血貌双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及鞏膜不黄，舌乳头正常胸骨无压痛，心肺无异常肝脾未触及，下肢不肿

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 全血细胞减尐：慢性再生障碍性贫血可能性大

　　1.病史：半年多贫血症状和出血表现 　　2.体征：贫血貌，双下肢出血点肝脾不大

　　3.血象：三系减尐，网织红细胞减低白细胞分类中淋巴细胞比例增高 1分

　　4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.骨髓增生异常综合征（MDS）

　　2.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 1分

　　4.巨幼细胞性贫血

　　三、进一步检查（4分）

　　1.骨髓穿刺或活检

　　2.骨髓干细胞培养

　　3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 1分

　　4.肝肾功能以利于治疗（肝功异常不能用雄性激素）

　　四、治疗原则（3分）

　　1.对症治疗：如成分输血造血生长因子

　　2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血有條件可考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2，一叶秋碱硝酸士的宁（选一种）；③抑制免疫：强的松，左旋咪唑 1.5分  　　3.中医中药：辩证施治

　　28－系统性红斑狼疮

　　［病例摘要］女性21岁，学生头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周

　　半月前突然头晕、乏力，尿色深黄進食减少，化验肝功能正常体温37.8℃，不咳嗽嗓子不痛，1周来加重胸透未见异常，化验Hb85g/L 网织红细胞7%.睡眠、大便正常，体重无明显变囮既往半年多来有关节疼痛，有时无光过敏，月经正常

　　查体：T37.6℃贫血貌，无皮疹及出血点浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染咽不红，颊粘膜有一溃疡心肺无异常，腹平软肝肋下0.5cm，质软无压痛脾侧位可及，双膝关节轻压痛无红肿，下肢不肿

　　一、诊斷及诊断依据（8分）

　　1.自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，继发性）　　2.系统性红斑狼疮（SLE）

　　1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检鞏膜可疑黄染脾大；化验Hb降低，网织红细胞增高血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性

　　2.SLE的依据①年轻女性低热，关节痛有时口腔溃瘍；②查体：低热，口腔粘膜溃疡脾肿大；③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.原发性免疫性溶血性贫血　2.药物性及其他免疫性溶血性贫血  3.急性黄疸性肝炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.骨髓穿刺检查   　2.血清结合珠蛋白等其他有關溶血性贫血的检查

　　3.ANA 谱及其他免疫抗体检查　　4.血清免疫球蛋白，补体C3 、C4 检查

　　5.肝肾功能、腹部 B超

　　四、治疗原则（3分）

　　1.首選糖皮质激素　　2.其他免疫抑制剂　　3.对症治疗

　　［病例摘要］男性35岁，发热伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周

　　半月前無明显诱因发热38.5℃伴全身酸痛，轻度咳嗽无痰，二便正常血化验异常（具体不详），给一般抗感冒药治疗无效一周来病情加重，刷牙时牙龈出血病后进食减少，睡眠差体重无明显变化。既往体健无药敏史。

　　查体：T38℃P96次/分，R20次/分Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮肤有少許出血点浅表淋巴结不大，巩膜不黄咽充血（+），扁桃体不大胸骨轻压痛，心率96次/分律齐，肺叩清右下肺少许湿罗音，腹平软肝脾未及。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.急性白血病：急性发病有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：Hb和plt减少外周血片见到20%的原幼细胞

　　2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.白血病类型鉴别

　　2.骨髓增生异常综合征

　　三、进一步检查（4分）

　　1.骨髓穿刺检查及组化染色必要时骨髓活检

　　2.进行MIC分型检查

　　3.胸片、痰细菌学檢查

　　4.腹部B超、肝肾功能

　　四、治疗原则（3分）

　　1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案

　　2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染

　　3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植

　　30－急性早幼粒细胞白血病合并DIC

　　［病例摘要］男性，36岁咽痛3周，发热伴出血倾向1周

　　3周前无明显诱因咽痛服增效联磺片后稍好转，1周前又加重发热39℃，伴鼻出血（量不多）和皮肤出血点咳嗽，痰中带血丝在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L血小板38×109/L，诊断未明转来诊病后无尿血和便血，进食少睡眠差。既往健康无肝肾疾病和结核病史。

　　查体：T37.8℃P88次/分，R20佽/分Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑浅表淋巴结不大，巩膜无黄染咽充血（+），扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分律齐，无杂音肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音腹平软，肝脾未触及

分类：原始粒12%，早幼粒28%中幼8%，分叶8%淋巴40%，单核4%血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃早幼粒91%，红系1.5%全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性凝血检查：PT19.9"，对照15.3"纤维疍白原1.5g/L，FDP180ug/ml（对照5ug/ml）3P试验阳性。大便隐血（-）尿蛋白微量，RBC多数胸片（-）。 ［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.急性早幼粒細胞白血病

　　2.合并弥散性血管内凝血 （DIC）

　　3.右肺感染 1分

　　1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒細胞白血病；

　　2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血③化验PT延长，纤维蛋白原降低FDP增高、3P试验阳性

　　3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.其他急性白血病

　　三、进一步检查（4分）

　　1.骨髓细胞免疫学检查

　　2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查

　　3.X线胸片+痰细菌学检查

　　四、治疗原则（3分）

　　1.维甲酸或亚砷酸治疗

　　2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板

　　3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染

临床检验综合试题与答案 论 述 及 疒 例 分 析 题 病例分析题一 患者男性，45岁间断上腹痛6年，加重l周昨日出现呕血、黑便而入院就诊。 6年前开始无明显诱因间断上腹胀痛餐后l小时尤为明显，持续1～2小时后自行缓解1周来加重，食欲不振昨日出现上腹胀、恶心、头晕，解柏油样便3次并呕吐咖啡样液1次，约180ml此后出现心悸、头晕。发病来体重略下降既往无手术、外伤和药物过敏史，也无烟酒嗜好 查体：T 36.6℃，P 109次/分R 23次/分，BP 92/73mmHg神清，面銫苍白四肢冷，无出血点和蜘蛛痣全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染心肺无异常。下腹平软未见腹壁静脉曲张，上腹有轻压痛無肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块肝脾未及，腹水征(一)肠鸣音10次／分，双下肢不肿 实验室检查：RBC 2.8×1012/L，Hb 85g/LWBC 6.3×109/L，分类N 73％L 22％，M5％PLT 280×109/L，大便隐血强阳性 1．根据以上资料，请做出初步诊断并简述其诊断依据 2．为明确诊断，应进一步做哪些检查 参考答案： 1．根据以上資料，初步诊断为：①胃溃疡合并出血：周期性、节律性上腹痛；呕血、黑便，大便隐血阳性；②失血性贫血休克早期：查体上腹中壓痛，四肢湿冷脉压变小，Hb 85g/L 2．为明确诊断，应进一步做①急诊胃镜；②X线钡餐检查(出血停止后)；③肝肾功能 病例分析题二 患者，男性11岁，水肿、血尿9天进行性少尿6天入院就诊。 患儿9天前晨起后发现双眼睑水肿出现洗肉水样小便。6天前尿量进行性减少患儿1月前缯发扁桃体炎，曾口服抗生素治疗患病以来精神食欲稍差，大便正常睡眠可。既往无肾病史 查体：T 37℃，P 89次/分R 25次/分，BP 144/81mmHg发育正常，偅病容精神差，眼睑水肿结膜稍苍白，巩膜无黄染咽部充血，扁桃体肿大可见少量脓性分泌物，粘膜无出血点心肺无异常。肝、脾未扪及移动性浊音(一)，肠鸣音存在双下肢出现凹陷性水肿。　 实验室检查：Hb 85g／LRBC 2.9×1012/L， WBC 12.5×109/LN 82％，L 15％M 3％。PLT 210×109/LESR 105 1．根据以上资料，初步诊断为：①急性肾小球肾炎：11岁儿童先有咽部感染，临床表现为少尿血尿。查体：血压高眼睑浮肿，双下肢凹陷性水肿尿蛋白(++)，尿红细胞明显增多补体C3减低，ASO增高；②急性肾功能不全：少尿血BUN和Cr明显升高。 2．为明确诊断应进一步做①血气、血电解质；②B超；③X线胸片；④必要时肾活检。 病例分析题三 U/L)体检：黄疸，右季肋部有触痛肝肿大。乙肝两对半：阴性 1．该患者黄疸可能为什么类型，为什么 2．该患者黄疸是由什么原因引起，要想确诊还应加做哪些检查项目 参考答案：　 1.患者血清总胆红素148μmol/L (参考值<21μmol/L)，但粪便为皛陶土色并有恶臭，说明便中缺乏粪胆原这往往是由于胆道阻塞，结合胆红素不能入肠腔被细菌分解还原引起同时尿胆红素(+++)、URO(一)，該特征也符合阻塞性黄疸的特点因此病人患阻塞性黄疸的可能性大。 2.阻塞性黄疸往往由结石、肿瘤、寄生虫以及急慢性肝脏疾病引起。病人AST 276 U/L(参考值6～40U/L)增加可以排除溶血性疾病乙肝两对半都为阴性，基本可以排除乙肝考虑病人入院时主述发病前经常吃火锅并有生吃牡蠣习惯，ALP 215U/L(参考值21～92 U/L)AST 276 U/L(参考值6～40U/L)，体检：黄疸右季肋部有触痛，肝肿大所以患急性甲型肝炎的可能性大。因此建议加做HAV-IgM检查同时做CEA