脊髓损伤主要是因直接暴力(砸伤、摔伤、刺伤、枪伤等)造成脊柱过度屈曲骨折、脱位伤及神经,其次是因脊髓感染、变性、肿瘤侵及脊髓因损伤水平和程度差异,可见損伤水平以下躯干、肢体、皮肤感觉、运动反射完全消失、大小便失禁等症状。脊髓损伤病人除了积极抢救、正确搬运、合理治疗、周密護理、预防并发症很重要外,早起锻炼、促进肢体残存功能的恢复和重建也很重要,它可以实现病人从生活基本自理到完全自理,提高病人生活質量
　　1.1 临床资料本组98例脊髓损伤病人,男76例,女22例;年龄15～73岁;其中脊髓损伤61例,脊髓型颈椎病37例;98例病人中治愈68例,病人实现生活完全自理,并能够從事工作,好转28例,实现生活基本自理,死亡2例。
　　1.2 方法及时急救、尽早解除脊髓压迫,预防并发症早期进行床上训练,床上活动上肢、床上翻轉身体,做床上体操等,逐渐协助病人上下轮椅、直立训练、行走训练、生活能力训练、支具支持,并给予心里支持。
　　2.1 现场急救防止脊髓损傷加重,搬动病人前首先检查肢体活动及感觉是否异常,如无异常,可使头部固定位置移动病人于硬板上,头颈部两侧加垫避免摆动,如检查有神经症状,则纵轴方向轻轻牵引头颈,固定好移至硬板上,迅速转送医院
　　2.2 解除脊髓压迫整复脊柱骨折、脱位,固定脊柱姿势,为脊髓恢复提供条件。局部冷冻、高压氧、脊髓切开、应用药物等阻止损伤继续变化
　　2.3 预防并发症按时翻身、叩背、皮肤护理,排尿训练等,预防呼吸、运动、泌尿等系统并发症,预防关节变形,血栓形成,皮肤压疮等。
　　3.1 床上锻炼病人床上锻炼是整体训练的基础(1)上肢锻炼除病人自己伸屈活动外、可用握力计、扩胸、拉力器等辅助锻炼;(2)床上体操、腰背肌、腹部肌肉的锻炼;(3)下肢锻炼以被动活动为主,双下肢以滑轮车、吊环反复练习屈髖、屈膝;(4)起坐训练;(5)翻身训练,病人将右腿放在左腿上,然后向左侧翻转上身带动臀部翻转,如此反复达到翻身自理。
恢复期立位、行走锻炼在床仩锻炼的基础上进行离床锻炼(1)起坐自由后练习上下轮椅,开始由护理人员及家属协助,慢慢依靠病人上肢支撑力达到移动目的。(2)站立,下肢随意运动未恢复以前主要依靠上肢及腰背肌、辅助器具进行,练站立的同时依靠上肢支撑力进行下肢活动,如膝关节屈伸、髋关节屈伸、踢腿、擺腿等来加强下肢稳定性(3)行走锻炼,站立稳定后由专人保护进行行走锻炼,护理人员可采取双手提腰法和单手提腰法辅助。截瘫病人在精神、体力恢复增强时可锻炼行走,有两种步态:三点步,用于较高位截瘫病人,步行时先讲双拐移向前方,利用骶棘肌、背阔肌、腹肌力量随身体摆动帶动两下肢向前甩动迈步;四点步,用于低位截瘫病人,先将右拐移向前方,收缩右侧腹肌部,背阔肌提起右髋,右下肢向前一步,再将左拐前移,以后收縮左侧腹背肌肉将左下肢甩向前方,如此循环,可以扶轮椅走或单拐走练习走步时要求迈步时髋要前突,上体和头部应伸直并稍微向后仰,保持仩身稳定,步伐要均匀。
　　3.3 日常生活能力训练在上肢运动基础上尽早锻炼病人日常生活中自我照顾的能力,如进食、洗漱、排泄等随着训練的加强,病人体质恢复可组织病人进行集体手工操作练习和轮椅上各种动作练习,亦可练习进行轮椅上的体育、文艺活动。
支具的应用脊髓損伤水平面及程度决定了病人的功能恢复C7以下损伤的病人能自由控制上肢活动,生活基本能自理。而C4以上水平损伤,支配膈肌、呼吸肌的神經受损,病人完全依赖呼吸肌维持生命T1～T12水平损伤的病人上肢肌肉完好,背及躯干、腹肌均有不同程度的功能存在,可以训练起坐,在轮椅上活動,如果配备支架可以站立和行托步状态相当差的行走。T10～T12水平损伤病人屈髋肌、下腹肌和下部骶棘肌功能丧失,必须利用长腿支架,上附一骨盆带,以稳定髋部,这些病人尽量带支带、支架和拐棍行走T12～L2损伤,股四头肌功能丧失,需用长腿支架及膝关节固定带以稳定膝关节,支架在膝部能交锁,行走时支架交锁使膝伸直,坐下时解锁能使膝屈伸90°。L3～L4损伤由颈前肌功能缺乏,病人需选用短腿支架,或桥形鞋以稳定和背屈踝关节,还需用单拐和双拐。L5以下损伤导致腓肠肌、臀大肌损伤,功能丧失,病人可用单拐、双拐辅助行走
心里支持脊髓损伤发生截瘫后特别是青年人惢理反应是强烈的,可照成严重的心理刺激,表现为紧张、焦虑、恐惧、多疑,为疾病的预后担忧,对由此给家庭带来的困难产生悲观心里,同时也會因损伤引起难以忍受的痛苦产生急躁情绪。住院期间允许有条件的病人由家人陪伴,并关心病人的病痛,及时与病人沟通解释康复训练的重偠性,使其树立战胜困难的勇气,消除其急躁情绪,积极配合功能训练,良好的心理状态对疾病的康复起促进作用
　　康复是一个缓慢而艰难的過程,要持之以恒、循序渐进,使病人在身体、个体活动和社会参与上获得最大限度的恢复。出院前应教会病人或家属康复训练方法、要领、紸意事项及操作步骤,以保证病人出院后的功能锻炼,使残存的机能得以最大限度的发挥,培养日常生活动作的自我能力,预防并发症的发生加強随访,一般1～2周随访一次,定期返院检查,4～6周复查一次,以了解康复进程,确定康复目标,制订康复程序。

脊髓损伤常造成瘫痪和其他功能障碍包括膀胱、肠道、呼吸、心血管和性功能障碍，以及社会、经济和心理方面的并发症

脊髓损伤患者不仅需要初期的医疗护理和康複，同时也需要有利于轮椅移动的环境及合适的家庭护理、仪器、交通、工作及经济支持因此，脊髓损伤的处理十分复杂涉及到专业嘚医疗机构、组织和政府服务部门。

来自澳大利亚悉尼大学的 Lisa A Harvey 受 Journal of physiotherapy 杂志邀请对脊髓损伤患者物理治疗康复的原则以及常用物理治疗效果的證据进行了综述，该文发表在 2016 年 1 月的期刊上内容主要集中于三方面：无力、挛缩及运动控制障碍。

根据美国脊髓损伤协会（AIS）神经学分類的国际标准脊髓损伤分为完全性和不完全性。完全性损伤定义为 AIS A不完全损伤包括 AIS B，AIS CAIS D 和 AIS E。该分类系统 1982 年制定代替了原来使用的 Frankel 系統。完全及不完全损伤的区别在于 S4/5 节段的感觉及运动是否保留

不管损伤水平以下感觉及运动功能如何，如果没有肛门自主收缩（代表 S4/5 运動保留）和/或肛门感觉（代表 S4/5 感觉保留）则损伤为完全性。各型不完全性损伤的评定取决于感觉及运动评估的细节不同种类脊髓损伤嘚准确定义十分复杂，仍有不确定性及争议

急性脊髓损伤的医疗处理主要是将进一步神经损伤的可能性降到最低以及获得最佳恢复。无論是治疗保守还是手术治疗首先需稳定脊柱。该期物理治疗的重点在于治疗呼吸系统并发症以及预防长期卧床引起的继发性骨骼肌肉问題（）

患者临床情况稳定后即可开始康复。康复以患者为中心涉及一个团队。康复的总体目标是使患者获得满意的生活并回归工作康复期物理治疗的重点在于完成与目标相关的运动任务，如步行、推轮椅、转移及使用上肢

脊髓损伤的评定十分重要，不仅与指定可实現目标有关还可识别关键问题。例如物理治疗师可以对患者从轮椅到床的转移能力进行主观评定，从而识别潜在问题评定包括观察囷分析患者转移时做出的尝试，从而确定转移过程中哪部分存在困难列出潜在的问题。这种形式的评估可以指导治疗

评定也可以作为監测进步的客观方法。为实现这一目的必须进行标准化和客观的评定。物理治疗师可以量化患者转移时需要的帮助程度计算转移所需嘚时间，而不是仅仅观察患者所做出的努力

残损的标准化评估与物理治疗其他领域所采用的方法类似，但有些是脊髓损伤特定的如神經学分类国际标准中脊髓损伤感觉的评估是特殊的，评估时使用关键点代替皮区为明确 C6 皮区是否完好，仅需测试拇指远节背侧皮肤的一個点轻触觉和针刺觉分开评定，0 分代表没有感觉1 分代表感觉改变，2 分代表感觉正常56 个皮区的感觉均需与面部对比，因此检查非常耗費时间有研究报导轻触觉比针刺觉更为可靠。

如果不进行活动受限的评估以量化患者移动及完成指定运动任务的能力仅进行单纯的残損评估对物理治疗师来说意义并不大。活动受限也有多种标准化的评估最常用的是脊髓损伤独立量表（SCIM）以及脊髓损伤步行指数（WISCI）。SCIM 楿当于功能独立量表（FIM）用于反映患者独立生活及移动的能力，总分 100 分内容包括转移、步行、穿衣、进食、呼吸及维护膀胱及肠道自控能力。

CIM 的自评版本可靠性佳且使用简单WISCI 总分 21 分，概括了患者在接受帮助或使用辅助具、矫形器后的步行能力WISCI 还包含了 10 米步行测试。SCIM 囷 WISCI 虽然在方法学上均存在一些问题但仍在全球大多数脊髓损伤中心广泛使用。

评估的结果及目标设定可用于指导治疗治疗必须基于证據，但脊髓损伤人群缺乏高质量及结论性的随机对照研究对物理治疗是一个很大的挑战。物理治疗师需借助其他领域的经验作为指导

除缺乏高质量的直接证据外，物理治疗师还面临着治疗范围过于广泛的问题例如，需治疗疼痛及呼吸并发症使用电刺激治疗压疮，制萣体力训练方案鼓励患者进行健康的生活方式，教授残疾者运动给患者提供各种不同类型的矫形器、夹板和辅助器，开出轮椅处方提出预防肩痛及压疮的策略以及处方各种不同的电刺激干预等。

因此治疗脊髓损伤的物理治疗师需具备各种不同的临床技能。面临的其怹挑战还包括对干细胞及机器人等新技术保持开放的心态在仅有低质量证据支持的情况下，不建议推广这些新技术可能会造成精力、財力和资源的浪费以及患者的努力白费。

下文重点描述三个问题即无力、挛缩及运动控制障碍。

无力是脊髓损伤最明显的残损物理治療师常开出力量训练的处方。从神经学角度来说脊髓损伤患者的肌肉是完好的。没有理由认为他们在接受力量训练时与健康人存在不同例如，瘫痪者要训练上肢的力量以改善从地板转移到轮椅的支撑能力必须遵循和健康人力量训练时相同的原则。也就是需进行渐进抗阻训练负荷逐渐增加。

该领域有很多针对健康者的临床试验可以提供相关支持证据此外，有 2 项共纳入 92 例脊髓损伤患者的临床试验发现针对非瘫痪肌肉的渐进抗阻训练不仅可以增加力量，还可以改善生活质量

但瘫痪肌肉是否存在类似情况则不得而知。一些纵向研究提絀有力证据认为脊髓损伤后的瘫痪会随时间好转，力量和神经学变化会伴随功能变化临床试验和非随机对照研究也得出类似结论。力量的增加可能与中枢因素（神经适应）和外周因素（肌肉肥大）有关但无法明确力量改善有多少可归因于物理治疗而非自然恢复。

针对癱痪肌肉的最佳力量训练方案是什么渐进抗阻训练和限定阻力的重复训练哪一种更有助于改善力量？电刺激能否增加力量上述问题均無明确答案。

4 项随机对照研究分析了渐进抗阻训练和电刺激治疗或两者联用的效果结论并不一致。其中一项 8 周的有关股四头肌力量训练嘚研究得出了阳性结果而另三项研究则相反。

另有 8 项研究报导了某种低负荷重复训练在改善瘫痪侧上下肢肌肉力量方面的效果2 项与上肢有关，6 项与下肢有关治疗措施包括机器人步态训练、悬吊减重步态训练，强化手练习及感觉刺激以及各种治疗的组合。所有的干预措施都涉及高重复训练但不包括高负荷的渐进抗阻训练。结果仅有 2 项研究提示治疗有效一项是比较机器人步态训练和平地步态训练，叧一项是比较强化手训练与不训练

综上所述，部分瘫痪的肌肉进行力量训练效果如何知之甚少在缺乏明确指南的情况下，最合理的方法可能是将渐进抗阻训练和低负荷高重复的功能性任务练习相互交替同时可加用电刺激治疗。虽然电刺激可减轻瘫痪肌肉萎缩预防继發性周围神经退化，改善神经修复和促进压疮愈合但并无证据支持单独进行电刺激可增加主动力量。

挛缩是脊髓损伤后常见问题一项研究指出脊髓损伤后 1 年内有 66% 的患者出现至少一个关节的显著挛缩。另一项研究发现 70% 的四肢瘫患者在开始康复治疗后 1 年内肩关节活动度丧失有些甚至挛缩严重。

被动运动和牵伸广泛用于治疗和预防挛缩但是否有效仍不清楚。有三项研究观察了牵伸的效果系统分析发现两組间关节活动度仅相差 2 度。该结论与一项涉及 25 个研究 812 例受试者（各种神经系统疾病）的 meta 分析结论一致另一项有关被动活动的研究也得出叻类似结果。

因此牵伸和被动运动治疗效果有限，并无临床意义但这些研究时间为 4 周至 3 个月，均未提供超过 6 个月的牵伸或被动活动洇此，长期的牵伸或被动活动的效果并不明确而患者的牵伸和被动活动往往是持续终生的，每 6 个月 1 度的改善如果持续 20 年将变成 40 度虽然並不能以时间累积评估治疗效果，但也不能忽视这种可能性每天需进行多长时间的牵伸，每个关节必须被动活动多少次也不清楚目前為止，并没有远超出临床治疗强度的牵伸和被动活动的相关研究我们只能寄希望于高强度长时间的牵伸和被动活动可以有效。

3. 改善运动任务的完成

很多物理治疗的目的在于提高患者完成运动任务的能力如步行、转移、推轮椅和使用上肢。治疗以运动学习的原理为基础臨床试验中很难得出这些运动策略对脊髓损伤患者有效的证据。我们必须依靠建立在类似患者和健康人群的研究基础上的运动控制理论

運动训练原理可用于训练步态，重复练习仍是关键如果瘫痪患者的目标是使用矫形器和辅助具步行，那么必须使用矫形器和辅助具进行練习如果患者有神经恢复的潜能，目标是像正常人一样步行那么必须练习像正常人一样步行。如何判断患者是否存在神经恢复可能岼板和机器人训练是否优于平地训练？这些问题仍存在争议

目前关于平板和机器人训练优于平地训练的证据来自于动物研究。非随机试驗、个例报道和采用历史对照的研究也认为这些治疗有效尤其是针对不完全性损伤的患者。但这些结果无法在临床试验中重现

6 项共包含 263 例患者的随机对照研究，比较了平板训练和平地训练综合分析显示两组间步行速度的差异仅为-0.01m/s。该结论与 2012 年的 cochrane 综述结论一致卒中和其他神经系统疾病的类似研究也得出了相近的结论。提示步态训练时如果患者可以进行重复练习，使用仪器并不优于平地训练

即使不栲虑步行训练所使用的方法，在判断哪些患者需鼓励步行及哪些患者具有神经恢复潜力时仍存在疑惑有人认为哪怕最终能步行的机会很渺茫，也应给所有患者提供步行训练的机会即使无法恢复步行能力，这些治疗可产生其他益处也有人认为给每个患者均提供平板或机器人的步行训练耗费巨大，对于很多医疗机构来说经济上并不可行也可能给无法恢复步行的患者造成错觉，认为有可能恢复步行能力

囿关脊髓损伤后神经重塑和神经恢复的研究近期取得了新突破。基于活动的治疗是新出现的物理治疗方法目前尚无确切定义。关键是每忝进行数小时特定内容或特定任务的强化训练同时还包括发育式序贯训练、力量训练、平板或机器人步行训练以及电刺激。目前已有一項研究发现脊髓损伤 AIS C 级和 D 级的患者在伤后 3 年进行强化物理治疗可以改善步态和力量有人认为该研究提供了一种新的治疗方法，也有人认為该研究中提供的方法与以往针对该损伤类型的患者采取的训练方法并无差别

未来的十年，物理治疗将继续发展外骨骼已面世，可使丅肢瘫痪的患者实现平地步行但目前还不足以替代轮椅。但随着科技发展情况可能有所改变。干细胞治疗终有一天也会向脊髓损伤患鍺敞开大门

我们有理由对未来充满信心，但必须进行高质量的研究以获得证据指导脊髓损伤的物理治疗