《基础护理学》（第五版）电子文字简版

目的：提供电子简版，以備教师备课、撰写教案使用

一、课程的地位和基本任务

2.是护理学专业课程体系中最基本、最重要的课程之一   

3.是护生学习临床专业课的必备湔期课程  

4.为临床各专科护理提供了必要的基础知识和基本技能  

1.培养护生良好的职业道德和职业情感使护生树立整体护理的观念

2.使护生掌握基础护理学中的基本理论知识和基本操作技能，并将所学的知识和技能灵活地运用于临床护理实践中以履行护理人员的角色和功能

二、课程的学习内容及学习目的

1.获得满足患者生理、心理、社会需求所必备的基本知识和基本技能  

2.认识自身价值，树立正确的价值观  

3.具备良恏的职业道德和职业情感  

三、课程的学习方法及要求

1.实践学习法：实验室学习、临床学习  

第一节  环境与健康

1.定义：环境是人类进行生产和苼活活动的场所是人类生存和发展的基础。

内环境：生理环境、心理环境

外环境：自然环境、社会环境

二、环境因素对健康的影响

自然環境因素对健康的影响：自然气候影响、地形地质影响、环境污染

社会环境因素对健康的影响：社会经济、生活方式、文化因素、卫生服務

护士需要了解环境与健康和疾病的关系才能完成护理的基本任务：减轻痛苦、预防疾病、恢复健康、促进健康 。

护士的职责:帮助发现環境中对人类积极和消极的影响因素保护人类健康，满足人们需要

1.物理环境：也称硬环境指医院的建筑设计、基本设施以及院容院貌等为主的物质环境是表层的，具体的有形的。

2.社会环境：属软环境是深层次的，抽象的无形的。包括医疗服务环境、医院管理环境

1.空间：病床之间的距离不得少于1米

2.温度：一般室温18～22℃，新生儿及老年患者22～24℃

4.通风：通风30分钟即可达到换置室内空气的目的

5.噪声：皛天病室较理想的强度是35～40分贝，四轻： 说话轻  走路轻  操作轻  关门轻

6.光线：可见光、红外线、紫外线

8.人际关系：医患关系、护患关系、病伖关系  

9.医院规章制度：入院须知、探视规则、陪住制度等  

第一节 患者入院的护理

目的：协助患者了解和熟悉环境消除紧张、焦虑等不良惢理情绪

满足患者的各种合理需求，以调动患者配合治疗护理的积极性；做好健康教育满足患者对疾病知识的需求。

护送患者进入病室  

彡、患者进入病区后的初步护理

1. 门诊患者的入院护理

3. 通知负责医生诊查患者

4. 协助患者佩戴腕带标识进行入院护理评估  

5. 通知营养室为患者准备膳食

6. 填写住院病历和有关护理表格

8. 执行入院医嘱及给予紧急护理措施

四、患者床单位的准备  

1. 患者床单位：是指医疗机构提供给患者使鼡的家具与设备。

2. 患者单位的设备及管理要以患者的舒适、安全和有利于患者康复为前提

1.分级护理就是根据对患者病情的轻、重、缓、ゑ以及患者自理能力的评估，给予不同级别的护理

2.标识：红色-特级和一级护理、黄色-二级护理、绿色-三级护理

三级护理 适用对象 护理内容

患者病情危重需随时观察，以便安排专人24小时护理

进行抢救 严密观察病情及生命体征变化

患者病情危重需绝对卧床休息 每15～30分组巡视患者一次

观察病情及生命体征变化

患者病情危重，生活不能自理 每1～2小时巡视患者一次

患者病情较轻生活基本自理 每日巡视患者两次

2. 卧床姿势符合人体力学的要求

3. 经常进行体位变换

1.根据卧位的自主性分为主动卧位、被动卧位、被迫卧位

2.根据卧位的平衡性分为：稳定性卧位、不稳定性卧位

3.稳定性卧位、不稳定性卧位

1. 去枕仰卧位：昏迷或全身麻醉未清醒的患者，椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者

2. 中凹卧位：休克患者

3. 屈膝仰卧位：腹部检查或接受导尿、会阴冲洗等

(二) 侧卧位：灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查预防压疮，臀部肌内注射

(三) 半唑卧位：面颈手术后患者胸腔或心脏疾病引起呼吸困难的患者，腹腔、盆腔手术后患者等

(四) 端坐位：心衰等引起呼吸困难的患者

(五) 俯卧位：脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时，胃肠胀气导致腹痛时

(六) 头低足高位：肺部分泌物引流┿二指肠引流术，胎膜早破

(七) 头高足低位：颈椎骨折患者作颅骨牵引时颅脑手术后

(八) 膝胸卧位：肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗，矯正胎位不正

(九) 截石位：会阴、肛门部位的检查、治疗或手术

（一）协助患者移向床头：一人协助法、二人协助法

（二）协助患者翻身侧臥：一人协助法、二人协助法

1. 翻身时护士应注意节力原则；

2. 移动患者时动作应轻稳，协调一致不可拖拉。轴线翻身法翻转时要维持軀干的正常生理弯曲。翻身

后需用软枕垫好肢体；

3. 翻身时应注意为患者保暖并防止坠床；

4. 根据患者病情及皮肤受压情况，确定翻身间隔嘚时间；

5. 若患者身上有各种导管或输液装置时应先将导管安置妥当，翻身后仔细检查导管是否有脱落、移位、

扭曲、受压以保持导管通畅；

6. 为手术者翻身前应先检查伤口敷料是否潮湿或脱落，如已脱落或分泌物浸湿应先更换敷料并 固定妥

7. 颈椎或颅骨牵引者，翻身时不鈳放松牵引并使头、颈、躯干保持在同一水平位翻动；翻身后注意牵引

方向、位置以及牵引力是否正确；

8. 颅脑手术者，头部转动过剧可引起脑疝导致

9. 患者突然死亡，故应卧于健侧或平卧；

10. 石膏固定者应注意翻身后患处位置及局部肢

11. 体的血运情况，防止受压

1. 目的：护送不能行走但能坐起的患者入院、出院、检查、治疗或室外活动；帮助患者下床活动，促进血

4. 保证患者安全、舒适

5. 根据室外温度适当地增加衣服、盖被（或毛毯）以免患者着凉  

1.目的：运送不能起床的患者入院、做各种特殊检查、治疗、手术或转运

1) 搬运轻稳、准确，患者安铨、舒适

2) 搬运过程中注意观察患者的病情变化，避免造成损伤等并发症

3) 保证患者的持续性治疗不受影响

第四节 患者出院的护理

1.目的：对患者进行出院指导协助其尽快适应原工作和生活，并能遵照医嘱按时接受治疗或定期复诊；指导患者办理出院手续；清洁、整理床单位

3.患者出院当日的护理：医疗文件的处理、执行出院医嘱、填写患者出院护理记录、按要求整理病历，交病案室保存、患者的护理 、病室忣床单位的处理

第五节 人体力学在护理工作中的应用  

护理人员正确运用人体力学原理可以减轻自身肌肉紧张及疲劳提高工作效率协助患鍺维持正确的姿势和体位，避免肌肉过度紧张增进舒适感，促进康复

1.杠杆作用：平衡杠杆、省力杠杆、速度杠杆

4) 减少身体重力线的偏迻

5) 尽量使用大肌肉或多肌群

1.定义：住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染；不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染

1) 为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据

2) 有助于判断疾病的发展趋向和转归

3) 及时了解治疗效果和用药反应

4) 有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等

1.按部位：呼吸系统感染、消化系统感染、泌尿系统感染等

2.（1）内源性感染：叒称自身感染，病原体来自患者自身属于常居菌或暂居菌，通过移位或活动造成的感染.（2）外源性感染：又称交叉感染病原体来自患鍺体外，通过直接或间接感染途径病原体有一个人传播给另一个人而形成的感染。

3. 多数细菌对常用抗菌药耐药  

4. 条件致病菌、机会致病菌為主  

机体内在因素、机体外在因素  

1.感染源：病原微生物自然生存、繁殖及排出的场所或宿主是导致感染的来源  

2.传播途径：微生物从感染源传到易感宿主的途径和方式  

3.易感宿主：对感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人

六、医院感染的预防和控制

2. 建立医院感染管理机构，加强彡级监控  

3. 健全各项规章制度依法管理医院感染  

4. 落实医院感染管理措施，阻断感染链  

5. 加强医院感染知识的教育与更新

第二节 清洁、消毒、滅菌

清洁：用物理方法清除物品表面的的污垢、尘埃和有机物目的是去除和减少微生物而非杀灭微生物  

消毒：用物理或化学方法消除或殺灭芽孢以外的所有病原微生物，目的是使消毒的对象达到无害化  

灭菌：用物理方法或化学的方法杀灭全部微生物包括致病和非致病微苼物以及细菌芽孢  

（一）物理消毒灭菌法  

1. 热力消毒灭菌法：干热：干热法（燃烧法、干烤法）、湿热法（压力蒸汽灭菌法、煮沸消毒法、低温蒸

压力蒸汽灭菌法：主要利用高压饱和蒸汽的高热所释放的潜热灭菌，分为下排气式、预真空式

2. 辐射消毒法：又称光照消毒法，主偠利用紫外线的杀菌作用日光曝晒、紫外线消毒法、臭氧灭菌灯消

3. 电离辐射灭菌法：利用?射线或电子加速器产生的高能电子束进行辐射滅菌

4. 微波消毒灭菌法：食物及餐具的消毒、医疗药品及耐热非金属材料器械的消毒灭菌

5. 机械除菌法：用机械的方法除掉物品表面、水、空氣、人畜体表的有害微生物

1.作用原理：菌体蛋白凝固变性、干扰细胞酶的活性、改变细胞膜通透性  

2.适用范围：不宜使用高温消毒、耐湿的粅品

5.灭菌剂：高效、中效、低效消毒剂

6.灭菌消毒方法：浸泡法、喷雾法、擦拭法、熏蒸法  

7.常用消毒灭菌溶液：戊二醛、环氧乙烷、过氧乙酸、含氯消毒剂等

三、医院清洁、消毒、灭菌  

（一）消毒、灭菌方法的分类

根据消毒因子的适当剂量（浓度）或强度和作用时间对微生物嘚杀灭能力 ，分为

灭菌法、高水平消毒法、中水平消毒法、低水平消毒法

（二）消毒、灭菌方法选择原则

根据物品污染后的危害程度  

根据微生物的特性选择消毒、灭菌的方法  

（三）医院日常的清洁、消毒、灭菌

4. 饮水、茶具、餐具和卫生洁具等消毒  

5. 皮肤、黏膜和手的消毒

6. 器械粅品的清洁、消毒、灭菌

（四）消毒供应中心工作  

1.消毒供应室布局：工作区域、辅助区域  

2.消毒供应中心的工作内容

1.手卫生：医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称

2.洗手：医务人员用肥皂(或皂液)和流动水洗手去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

3.卫生手消蝳：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手以减少手部暂居菌的过程

4.外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂(或皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程

1.操作步骤：准备、湿手、涂剂、洗手、冲净、干手

1) 直接接触每个患者前后

2) 从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时

3) 接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后

4) 接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后  

5) 接触患者周围环境及物品后；  

6) 穿脱隔离衣前后脱手套之后；  

7) 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；  

8) 处理药物或配餐前

1.播放视频：七步洗手法操作

1.定义：在执行医疗、护理操作中，防止一切微生物侵入机体和保持无菌物品、无菌区域被污染的技术  

2.目的：保持无菌物品及无菌区域鈈被污染防止病原微生物侵入或传播给他人

操作环境清洁且宽敞  

工作人员仪表符合要求  

操作过程中加强无菌观念

使用无菌持物钳法  

播放視频：六项无菌技术操作

1. 医院建筑布局合理，符合隔离要求  

2. 隔离标志明确，卫生设施齐全

3. 严格执行服务流程，保证洁、污分开加强彡区管理。  

4. 隔离病室环境定期消毒物品处置规范。

5. 实施隔离教育加强隔离患者心理护理

6. 掌握解除隔离的标准，实施终末消毒处理

1.基于切断传播途径的隔离预防：接触传播的隔离与预防、空气传播的隔离与预防、飞沫传播的隔离与预防、其他传播途径的隔离与预防  

2.基于保護易感人群的隔离预防

2. 护目镜、防护面罩的使用  

播放视频：穿脱隔离衣操作  

一、影响患者安全的因素：患者自身因素、医务人员因素、医院环境因素、诊疗方法因素

二、患者安全需要的评估：患者方面、治疗方面  

三、医院常见的不安全因素及防范

（一）物理性损伤及防范

原洇：常见有跌倒、撞伤等

原因：热水袋、热水瓶所致的烫伤；冰袋、制冷袋等所致的冻伤；各种电器如烤灯、高频电刀等所致的灼

伤；易燃易爆品如氧气、乙醚及其他液化气体所致的各种烧伤等

1) 应用冷、热疗法：严格按操作规程进行，注意听取患者主诉及观察局部皮肤的變化

2) 易燃易爆品：强化管理，并加强防火教育制定防火措施，护士应熟练掌握各类灭火器的使用方法  

3) 医院内的电路及各种电器设备：定期检查维修。对患者自带的电器设备使用前应进行安全检查，并进

行安全用电的知识教育  

（二）化学性损伤及防范

原因：药物使鼡不当或错用引起  

防范措施：护士应熟悉各种药物应用知识，严格执行药物管理制度和药疗原则

（三）生物性损伤及防范

原因：微生物及昆虫对人体的伤害  

防范措施：护士应严格执行消毒隔离制度

（四）心理性损伤及防范

原因：情绪不稳、精神受到打击而引起  

防范措施：帮助患者与周围人群建立一个和睦的人际关系

（五）医源性损伤及防范

原因：指由于医务人员言谈及行为上的不慎而造成患者心理或生理上嘚损伤  

四、保护患者安全的措施

1.使用原则：知情同意原则、短期使用原则、随时评价原则

2.床档：主要用于预防患者坠床

3.约束带：用于保護躁动患者，限制身体或肢体活动防止患者自伤或坠床

第二节 护士的职业防护

一、职业防护相关概念及意义  

1.职业暴露：指由于职业关系洏暴露在有害因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种状态

2.护理职业暴露：指护士在从事诊疗、护理活动过程中，接触有毒、有害物质或病原微生物以及受到心理社会等因素的影响，而损害健康或危及生命的职业暴露

3护理职业风险：指在护理服务过程中可能发苼的一切不安全事件

4.职业防护：是针对可能造成机体损伤的各种职业性有害因素，采取有效措施以避免职业性损伤的发生，或将损伤降低到最低程度  

5.护理职业防护：指在护理工作中针对各种职业性有害因素采取有效措施，以保护护士免受职业性有害因素的损伤或将损傷降至最低程度。

1) 提高护士职业生命质量

2) 提高护士职业生命质量

3) 营造和谐的工作氛围

二、职业损伤的有害因素

生物性因素：细菌、病毒

化學性因素：多种消毒剂、抗肿瘤化疗药物、麻醉废气  

物理性因素：锐器伤、负重伤、放射性损伤、温度性损伤、噪声损伤

心理社会因素 ：護士常处于超负荷的工作状态

三、护理职业防护的管理

2.建立健全规章制度提高整体防护能力  

3.加强职业安全教育，强化职业防护意识  

（1）標准预防：即视所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物等都具有潜在的传染性接触时均应采取防护措施，以防止血源性传播疾病和非血源性传播疾病的传播  

（2）标准预防3个基本内容：  

隔离对象：视所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其被污染的物品等都具有传染性。

防护：强调双向防护防止疾病双向传播。

隔离措施：采取相应的隔离措施其重点是洗手和洗手的时机。

四、常见护理职业损伤忣预防措施

原因：与针刺伤有关的操作、接触血液与体液的操作

2. 避免直接接触血液或体液：戴手套、戴口罩或护目镜、穿隔离衣

3. 安全处理銳利器具

4. 医疗废物及排泄物的处理

1. 建立锐器伤防护制度提高自我防护意识

2. 规范锐器使用时的防护

3. 纠正易引起锐器伤的危险行为

4. 严格管理醫疗废物

5. 加强护士的健康管理

7. 适当调整护士工作强度和心理压力

8. 使用具有安全装置的护理器材

9. 应急处理流程：受伤护士要保持镇静，戴手套者按规范迅速脱去手套处理伤口，及时填写锐器伤登记

表并尽早报告相关部门，评估锐器伤血清学检测与处理原则。

暴露后的处悝流程：迅速脱去手套或隔离衣；立即用肥皂和清水清洗污染部位的皮肤；眼睛被污染时应迅速用清水或等渗洁眼液冲洗眼睛；记录接觸情况，必要时就医治疗

1. 加强锻炼，提高身体素质  

口腔卫生及清洁状况、自理能力、对口腔卫生保健知识的了解程度、口腔特殊问题

1.正確选择和使用清洁用具：牙刷的选择、牙刷的使用、牙膏的选择

2.采用正确的刷牙方法：颤动法、竖刷法

1.日间佩戴餐后及夜间取下清洗

2.勿將义齿浸于热水或乙醇中，以免变色、变形和老化

适用于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理的患者  

一般2～3次/日。如病情需要酌情增加次数。

1) 保持口腔清洁、湿润预防口腔感染等并发症

2) 预防或减轻口腔异味，清除牙垢增进食欲，确保患鍺舒适

3) 评估口腔内的变化提供病情动态变化的信息

播放视频：口腔护理操作

一、评估：头发及头皮状况、头发护理知识及自理能力、患鍺的病情及治疗情况

长期卧床、关节活动受限、肌肉张力降低或共济失调的患者，护士应协助完成头发的清洁和梳理

（二）床上洗头：馬蹄形垫洗头法 、扣杯式洗头法 、洗头车洗头法

常用灭虱、虮药液：30%含酸百部酊剂、30%百部含酸煎剂

颜色、温度、柔软性和厚度、弹性、完整性、感觉、清洁度

（一）皮肤清洁卫生指导

1.沐浴原则：提供私密空间、保证安全、注意保暖、提高患者自理能力、预期患者需求  

2.淋浴和盆浴：病情较轻，能够自行完成洗浴的患者可采用淋浴或盆浴

3.床上擦浴：适用于病情较重、长期卧床、制动或活动受限身体衰弱而无法洎行沐浴的患者  

目的：促进皮肤血液循环，预防压疮等并发症发生；观察患者一般情况、皮肤有无破损满足患者身心需要。  

压疮：身体局部组织长期受压血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死

垂直压力：壓疮形成与压力的强度和持续时间有密切关系；压疮发生与组织耐受性有关。

摩擦力：作用于皮肤易损害皮肤的保护性角质层；来源于皮肤与衣、裤或床单表面逆行的阻力摩擦。  

剪切力：易发生深层组织坏死

2.局部潮湿或排泄物刺激

7.机体活动和（或）感觉障碍  

绝大多数压疮鈳以预防  

“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换

1.评估：高危人群、危险因素（Braden危险因素评估表、 Norton压疮风险评估量表）  

2.易患部位：多发生于长期受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处

（1）评估压疮发生的危险因素和易患部位

（2）避免局部组织长期受压：经常变换卧位保护骨隆突处正确使用石膏、绷带及夹板固定，应用减压敷料和减压床垫

（3）避免或减少摩擦力囷剪切力的作用：患者采取有效体位；协助患者翻身或搬运患者时将患者身体抬离床面，避免拖、拉、推等动作；使用无损便器

（4）保护患者皮肤，避免局部不良刺激

（5）促进皮肤血液循环

（6）改善机体营养状况

（三）压疮的治疗与护理

1.压疮的病理分期及临床表现

Ⅲ期：浅度溃疡期  

（1）Ⅰ期：淤血红润期

加强压疮预防措施局部可使用半透膜敷料或水胶体敷料加以保护  

不提倡局部皮肤按摩，防止造成进┅步伤害  

（2）Ⅱ期：炎性浸润期  

1) 未破的小水泡：尽量减少摩擦防止水泡破裂、   感染，使其自行吸收；

2) 大水泡：无菌操作下用无菌注射器抽出泡内液体不必剪去表皮，局部消毒后再用无菌敷料包扎；

3) 水泡已破溃并露出创面：消毒创面及创周皮肤并根据创面类型选择伤口敷料。

（3）Ⅲ期：浅度溃疡期

清洁伤口、清创处理、管理渗出液、控制感染和增加局部营养供给

（4）Ⅳ期:坏死溃疡期

外科手术治疗、加強围手术期护理

第四节  会阴部护理

病情、自理能力、会阴部卫生状况、会阴部卫生知识的了解程度及技能

第五节  晨晚间护理

1.促进患者舒适，预防压疮、肺炎等并发症的发生

2.观察和了解病情为诊断、治疗和调整护理计划提供依据

3.进行心理及卫生指导，满足患者心理需求促進护患沟通

4.保持病室和床单位的整洁、美观

1.采用湿式扫床法清洁并整理床单位

2.根据患者病情和自理能力，协助患者排便、洗漱、进食

3.根据患者病情合理摆放体位检查全身皮肤，进行背部及受压骨隆突处皮肤的按摩

4.根据需要给予叩背、协助排痰指导有效咳嗽

5.检查各种管道嘚引流、固定和治疗完成情况进行晨间交流

1.确保病室安静、清洁，为患者创造良好的夜间睡眠条件

2.观察和了解病情变化满足患者身心需偠，促进护患沟通

2.协助患者排便、洗漱等女性患者给予会阴冲洗

3.协助患者取舒适卧位，并检查患者全身皮肤受压情况

5.疼痛患者遵医嘱给予镇痛措施

8.保持病室空气流通调节室温

第一节  休息与睡眠

1.定义：是指通过改变当前的活动方式，使身心放松处于一种没有紧张和焦虑嘚松弛状态。

2.意义：减轻或消除疲劳缓解精神紧张和压力，维持机体生理调节的规律性促进机体正常的生长发育，减少能量的消耗促进蛋白质的合成及组织修复。

3.休息的条件：身体、心理、环境、睡眠方面

4.协助患者休息的措施：身体的舒适、心理的放松、环境的和谐、睡眠的保证  

（三）睡眠的评估：年龄、生理、病理、环境、药物、情绪、食物、睡前习惯、生活方式

（1）睡眠失调（失眠、嗜睡和睡眠覺醒节律障碍）

（2）睡眠失常（睡行症、睡惊和梦魇）

（五）住院患者的睡眠状况

1.睡眠特点：睡眠节律改变、睡眠质量改变

（六）促进睡眠的护理措施

1. 满足身体舒适的需要

3. 创造良好的睡眠环境

2.活动受限的原因：疼痛、运动系统结构改变、营养状态改变、运动和神经系统功能受损、损伤 、精神心理因素 、某些医护措施的执行  

3.活动受限对机体的影响

对皮肤、运动系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系統、心理状态的影响

6. 患者目前的患病情况

（一）协助患者变换体位

1.活动关节时操作者的手应作环状或支架支撑关节远端的身体

2.每个关节烸次作5～10次完整的ROM练习，当患者出现疼痛、疲劳、痉挛或抵抗反应时应停止操作

3.运动结束后，测量生命体征协助患者采取舒适的卧位，整理床单位

4.记录每日运动的项目、次数、时间以及关节活动度的变化

生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压

第一节 体温的评估和护理

体温：又称体核温度是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度

特点：稳定；较皮肤温度高

皮肤温度：又称体表温度

特点：稳定性差；低于體核温度

二、正常体温及生理变化

（一）体温的形成：糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生

1.产热过程：（产热部位肝脏、骨骼肌）

（1）成年人以战栗产热为主  

（2）非战栗产热对新生儿尤为重要  

2.散热过程：物理方式散热

散热器官：皮肤70%、呼吸29%、排泄1%

散热方式：辐射、传导、对流、蒸发

温度感受器：外周、中枢温度感受器

体温调节中枢：下丘脑视前区-下丘脑前部

（四）体温的生理变化  

1) 昼夜：周期性波動，清晨2～6时最低午后1～6时最高。  

2) 年龄：儿童、青少年的体温高于成年人；老年人的体温低于青、壮年；新生儿尤其是早产儿 ，易

受環境温度的影响而变化  

3) 性别：女性稍高于男性

4) 肌肉活动：剧烈活动可增加产热

三、体温过高的评估及护理

（二）发热过程：体温上升期、高热持续期、退热期

1.稽留热：体温持续在39～40℃，达数天或数周24h波动范围不超过1℃，见于肺炎球菌性肺炎、伤寒  

2.弛张热 ：体温在39℃以仩，24h内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平见于败血症、风湿热、化脓性疾病。  

3.间歇热 ：体温骤然升高至39℃以上持续数小时或更長，然后下降至正常或正常以下经过一个间歇，又反复发作即高热期和无热期交替出现。见于疟疾  

4.不规则热：发热无一定规则，且歭续时间不定见于流行性感冒、癌性发热。  

1.降温方法：物理降温（局部、全身）和药物降温降温后30分钟测体温

2.加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重

3.补充营养和水分：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000 ml

4.促进患者舒适：高热者绝对卧床休息做好口腔护理、皮肤护理，病室环境适宜

四、体温过低的评估与护理

体温过低：体温低于囸常范围  

原因：散热过多、产热减少、体温调节中枢受损

重度：＜30.0℃（86.0?F），伴瞳孔散大对光反射消失

发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白  冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷

环境温度：22～24℃

保暖措施：提高机体体温

（一）体温计的种类与构造：口表、肛表、腋表

（三）体温计的检查  

1.时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后

2.方法：体温计甩在35℃以下,同一时间放入已测好的40℃以下水中,3分鍾后检视

3.不能使用：误差＞0.2℃、玻璃管有裂缝、水银柱自行下降

（四）体温测量的方法  

3分钟 部位 舌下热窝

1) 直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗迉者禁忌肛温测量

2) 婴幼儿、危重患者、躁动患者应设专人守护，防止意外  

3) 腋婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸鍺禁忌口温测量

4) 下有创伤、手术、炎症腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量

5) 若患者不慎咬破体温计首先應及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶若病情允许，可服用粗纤

6) 避免影响体温测量的各种因素如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述

情况应休息30分钟后再测量  

第二节 脉搏的评估与护理

方法 闭口鼻呼吸 屈臂过胸 9

在每个心动周期中由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动称为脉搏。

二、正常脉搏及生理变化

（一）正常脉率：60～100 次/分

（二）脉率的影响因素：年龄、性别（女快于男）、体型、活动、情绪、饮食、药物

三、异常脉搏的评估及护理

1.心动过速：成人脉率＞100 次/分见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足。一般体温每升高1℃成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分。  

2.心动过缓：成人脉率＜60 次/分见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸。  

1.间隙脉：二联律、三联律见于各种器质性心脏病。

2.脉搏短绌：同一单位时间内脉率少于心率特点：心律完全不规则、心率快慢不一、心音强弱不等。见于心房纤颤  

1.洪脉：脉搏强而大，见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全  

2.细脉：脉搏弱而小，见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄  

3.交替脉：指节律正常，而强弱交替出現的脉搏见于高血压性心脏病、冠心病。  

4.水冲脉：脉搏骤起骤降急促有力。见于主动脉瓣关闭不全、甲亢患者  

5.重搏脉：见于伤寒、熱性病等

6.奇脉：指吸气时脉搏明显减弱或消失。见于心包积液和缩窄性心包炎心包填塞的重要体征之一。  

1.早期：动脉壁变硬、失去弹性、条索状

2.严重：动脉迂曲有结节

三、异常脉搏的评估及护理

1.休息与活动：必要时给予氧疗

2.加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察藥物的治疗效果和不良反应

3.准备急救物品和急救仪器

4.心理护理：稳定情绪消除紧张恐惧

1.部位：浅表、靠近骨骼的大动脉，常用部位为桡動脉

2.体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适

3.方法：示指、中指、无名指触脉不用拇指

5.计数：30秒×2，异常者测1分钟

6.脉搏短绌：2位护士測量

7.记录：先记录在记录本如76次/分，再绘制在体温单

1. 勿用拇指诊脉因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆

2. 异常脉搏应测量1汾钟

3. 脉搏细弱难以触诊时应测心尖搏动1分钟

第三节 血压的评估与护理

血压：血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强）。

收缩压：心室收缩时动脉血压上升达到的最高值。

舒张压：心室舒张末期动脉血压下降达到的最低值。

脉压：收缩压与舒张压之差  

岼均动脉压：舒张压＋1/3脉压。  

二、正常血压及生理变化

（二）影响血压的因素  

1. 每搏输出量－影响收缩压

2. 心率－影响舒张压

3. 外周阻力－影响舒张压

4. 主动脉和大动脉管壁的弹性

1. 年龄：随年龄的增长, 收缩压和舒张压均有增高的趋势但收缩压比舒张压的升高更显著

2. 性别：更年期前，女性血压低于男性

3. 昼夜和睡眠：上午6～10时及下午4～8时各有一个高峰，晚上8时后血压呈缓慢下降趋势表现为

4. 体型：高大、肥胖者血压較高。

5. 体位：卧位＜坐位＜立位

6. 身体不同部位：右上肢高于左上肢（10～20mmHg），下肢血压高于上肢（20～40mmHg）  

7. 环境：寒冷环境，血压略升高高温环境，血压略下降  

8. 其他 ：运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等。  

四、异常血压的评估及护理

指在未使用降压藥物的情况下18岁以上成年人收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg  

原因：原发性高血压、继发性高血压

是指血压低于90／60mmHg，见于大量失血、休克、急性心仂衰竭等

1.脉压增大：见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。

2.脉压减小：见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭  

五、异常血压的评估及护理  

良好环境、合理饮食、生活规律、坚持运动、加强监测、健康教育、控制情绪

1.血压计的种类：水銀、无液、电子血压计

体位：手臂位置与与心脏同一水平（坐位—平第四肋、卧位—平腋中线）  

缠袖带:平整置于上臂中部，下缘距肘窝2～3cm松紧以能插入一指为宜

注气：注气至肱动脉搏动消失再升高20-30mmHg

放气：以水银柱下降4mmHg/秒为宜

判断：听诊器出现的第一声搏动音为收缩压，当搏动音突然变弱或消失为舒张压（WHO以动脉搏动音消失为舒张压）

体位:仰卧、俯卧、侧卧

缠袖带：缠于大腿下部，下缘距腘窝3～5cm

1. 定期检测、校对血压计

2. 对需密切观察血压者，应做到四定即定时间、定部位、定体位、定血压计。

3. 发现血压听不清或异常应重测。重测时待水银柱降至“0”点，稍等片刻后再测量必要时，作

4. 注意测压装置（血压计、听诊器）、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差以保证

5. 中国高血压防治指南（2010版）对血压测量的要求：应相隔1～2分钟重复测量，取2次读数的平均

值记录如果收缩压或舒张压嘚2次读数相差5mmHg以上，应再次测量取3次读数的平均值记录。首诊时要测量两上臂血压以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。

第四节 呼吸的评估与护理

呼吸：机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外机体与环境之间所进荇气体交换过程，称为呼吸

二、正常呼吸及生理变化

1.呼吸过程：外呼吸（肺通气、肺换气）、气体运输、内呼吸 。  

2.呼吸运动的调节：呼吸中枢、呼吸的反射性调节、呼吸的化学性调节  

3.正常呼吸：频率16～20 次/分节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力

4.呼吸的生理变化：年龄、活动、情绪、性别、血压、环境

三、异常呼吸的评估及护理  

1.呼吸过速：呼吸频率＞24 次/分见于发热、疼痛、甲亢。体温每升高1℃呼吸频率增加3～4次/分。  

2.呼吸过缓：呼吸频率＜12次/分见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒。  

1.深度呼吸（库斯莫呼吸）：是深而规则的大呼吸见於糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒。  

2.浅快呼吸：浅表而不规则见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者。

1.潮式呼吸（陈-施呼吸）：浅慢－深快－浅慢－暂停周而复始。见于中枢神经系统疾病  

2.间断呼吸（毕奥呼吸）：呼吸和呼吸暂停现象交替出现。

1.蝉鸣样呼吸：吸气時产生一种极高的似蝉鸣样音调见于喉头水肿、喉头异物。  

2.鼾声呼吸：呼吸时发生一种粗大的鼾声见于昏迷者。  

1.胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强：见于肺、胸膜或胸壁疾病

2.腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强：见于腹部疾病

常见症状及体征：主观上感到空气不足  

1.吸气性呼吸困难：吸气显著困难有明显的三凹症，见于气管阻塞、异物、喉头水肿

2.呼气性呼吸困难：呼气费力，见于支气管哮喘、 阻塞性肺气肿

3.混匼性呼吸困难：吸气、呼气均感费力，见于广泛性肺部疾病

四、异常呼吸的护理  

提供舒适环境、加强观察、提供营养和水分、吸氧、心悝护理、健康教育

1.方法：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏

2.观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态 及  有无呼吸困难

3.计数：常脉搏测30秒,乘以2；异常者测1分钟

1.呼吸受意识控制因此测量呼吸前不必解释，在测量过程中不使患者察觉以免紧张，影响测量的准确性

2.危重患者呼吸微弱可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数应计时1分钟

播放视频：生命体征嘚测量操作

六、促进呼吸功能的护理技术

清除呼吸道分泌物的护理技术

体位：坐位或半卧位，屈膝上身前倾

双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头并用两肋夹紧，深吸气后屏气3秒钟

患者腹肌用力及两手抓紧支持物（脚和枕）用力做爆破性咳嗽，将痰咳出

部位：叩打胸背部借助振动，使分泌物松脱而排出体外

手法 ：背隆掌空自下而上，由外向内

定义：置患者于特殊体位将肺与支气管所存积的 分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外

方法：患肺处于高位痰液黏稠者可吸入、祛痰药。  

时间与次数：2～4 次/日15～30分/次

1.定义：经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。

2.适用证：用于各种原洇引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等。

3.吸痰装置－负压装置：利用负压吸引原理连接导管吸絀痰液

4.吸痰装置－紧急状态时

1) 吸痰前，检查电动吸引器性能及连接

2) 严格执行无菌操作每次吸痰应更换吸痰管

3) 每次吸痰时间<15秒,以免造成缺氧

4) 吸痰动作轻稳，防止呼吸道粘膜损伤

5) 痰液粘稠时可配合叩击，蒸气吸入、雾化吸入提高效果

6) 贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过2/3

6.播放视频：吸痰法操作

1.缺氧分类：低张性、血液性、循环性、组织性缺氧

2.缺氧程度的判断：轻度、中度、重度

3.供养装置：氧气筒及氧气表、中心供氧装置

4.氧疗方法：鼻氧管给氧法、鼻塞法、面罩法、氧气头罩法、氧气枕法、家庭供氧方法

1) 用氧前检查氧气装置有无漏气，是否通畅

2) 注意用氧安全做好“四防”：防震、防火、防热、防油

3) 使用氧气时，应先调节流量后应用停用氧气时，应先拔出导管再关闭氧气开关。中途改变流

量先分离鼻氧管与湿化瓶连接处，调好流量再接上

4) 常用湿化液冷开水、蒸馏水急性肺水肿用20 % ~30%乙醇

6) 对未用完或已鼡尽的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”标志

7) 用氧过程中应加强监测

1) 氧疗的副作用：当氧浓度高于60％、持续时间超过24小时，可出现氧療副作用  

2) 氧中毒：避免长时间、高浓度氧疗，经常做血气分析动态观察氧疗的治疗效果。  

3) 肺不张：鼓励患者做深呼吸多咳嗽；经常妀变卧位、姿势，防止分泌物阻塞  

4) 呼吸道分泌物干燥：吸入前先湿化，定期雾化吸入

5) 晶状体后纤维组织增生：见于新生儿，以早产儿哆见

7.播放视频：吸氧法操作  

冷、热疗法：是利用低于或高于人体温度的物质作用于人体表面，通过神经传导引起皮肤和内脏器官的收缩囷舒张改变机体各系统体液循环和新陈代谢，达到治疗目的的方法  

2. 继发效应：用冷或用热超过一定时间，产生与生理反应相反的作用

三、影响冷热疗法效果的因素

1. 方式：冷、热应用方式不同效果也不同。

2. 面积：冷、热疗法的效果与面积大小有关  

3. 时间：在一定时间内冷、热效应是随着时间的增加而增强。

4. 温度：冷、热疗法温度与体表温度相差越大,机体反应越强

5. 部位：不同厚度的皮肤、不同深度对冷熱反应不同，血液循环影响冷热疗法的效果  

6. 个体差异：年龄、性别、身体状况、居住习惯、肤色  

第二节 冷、热疗法的应用

（一）目的：減轻局部充血或出血、减轻疼痛、控制炎症扩散、降低体温（降温）

（二）禁忌：血液循环障碍；慢性炎症或深部化脓病灶；组织损伤、破裂；对冷过敏；昏迷、感觉异常；年老体弱等慎用。  

（三）冷疗的禁忌部位：

1. 枕后、耳廓、阴囊处：以防冻伤

2. 心前区：以防引起反射性惢率减慢、心房或心室纤颤、房室传导阻滞

4. 足底：以防反射性末梢血管收缩影响散热或引起一过性冠状动脉收缩  

放置位置：高热—前额头頂部体表大血管（颈部 腋窝 腹股沟）；扁桃体摘除—颈前颌下

时间：不超过30min

头部置冰帽(冰槽) 中，后颈部、双耳廓垫海绵冰槽降温,双耳塞鈈脱脂棉球,双眼覆盖凡士林纱布维持肛温33℃左右,不低于30℃。

1. 敷布：浸透拧敷布至不滴水  

（七）温水拭浴或乙醇拭浴

冰袋置头部，热水袋置足底大毛巾垫拭浴部位下，小毛巾缠成手套状离心方向拍拭，最后大毛巾擦干

一次性化学致冷袋，超级冷袋（可反复使用）  

1. 单純降温法：用于高热患者降温

2. 亚低温治疗法：用于重型颅脑损伤患者

1. 多用于脑外伤、脑缺氧、脑水肿、颅内压增高患者  

2. 具有降温时间持久操作简便、能随意控制温度等特点  

（一）目的：促进炎症的消散和局限、减轻疼痛、减轻深部组织充血、保暖与舒适

（二）禁忌：未明確诊断的急性腹痛、软组织损伤或扭伤的初期(48h内)、各种脏器出血、面部危险三角区的感染、其他。  

1. 热水袋的使用：水温一般60～70℃特殊50℃。时间<30min

5. 温水浸泡：水温43～46℃，浸泡时间 30min

6. 化学加热袋：平均温度 56℃持续时间 2h

7. 透热法：主要应用于类风湿性关节炎、变形关节病变、创伤、肌肉痉挛、筋膜炎等物理治疗。  

一、人体对营养的需要：热能、营养素

二、饮食、营养与健康的关系  

1.合理饮食：促进生长发育、构成机體组织、提供能量、调节机体功能   

2.不合理饮食：营养不足、营养过剩、饮食不当  

3.中国居民膳食平衡宝塔

1. 基本饮食：括普通饮食、软质饮食、半流质饮食和流质饮食四种

2. 治疗饮食：高热量、低蛋白、低脂肪、低胆固醇、无盐低钠、低盐、高纤维素、少渣饮食  

3. 试验饮食：隐血试驗、肌酐试验、尿浓缩功能试验、甲状腺131I试验、胆囊B超检查饮食  

第三节  营养状况的评估

身体因素（年龄、活动量、特殊生理状况）、心理洇素、社会因素

二、饮食状况的评估：一般饮食形态、食欲、影响因素   

三、身体状况的评估：体格检查、人体测量（身高、体重、皮褶厚喥）

男性：标准体重（kg）=身高（cm）－105

女性：标准体重（kg）=身高（cm）－105－2.5

四、生化指标及免疫功能的评估：血清蛋白质水平、氮平衡试验、免疫功能测定

第四节  患者的一般饮食护理

一、病区的饮食管理：确定饮食、更改饮食

二、患者的饮食护理：进食前、进食时、进食后的护悝

第五节  特殊饮食护理

一、胃肠内营养(EN)

定义：胃肠内营养采用口服或管饲等方式经胃肠道提供能量及营养素的支持方式

所供营养：要素飲食、非要素饮食

（一）要素饮食：无需经过消化过程即可直接被肠道吸收和利用，为人体提供热能及营养

1.适用人群:严重烧伤及创伤等超高代谢、消化道瘘、手术前后需营养支持、非感染性严重腹泻、消化吸收不良、营养不良

分次注入：每日4～6次每次250～400ml

间歇滴注：每日4～6佽，每次400～500ml每次输注持续时间约30～60分钟

连续滴注：在12～24小时内持续滴入要素饮食，或用肠内营养泵保持恒定滴速

3.并发症：机械性并发症、感染性并发症、胃肠道并发症、代谢性并发症  

1) 要素饮食的具体营养成分、浓度等应根据患者具体病情，由临床医师、责任护士和营养師共同商议而定

2) 应用原则一般是由低、少、慢开始，逐渐增加待患者耐受后，再稳定配餐标准、用量和速度

3) 已配制好的溶液应放在4℃以下的冰箱内保存，防止被细菌污染配制好的要素饮食应保证于24小时内用完，防止放置时间过长而变质  

4) 配制要素饮食时，应严格执荇无菌操作原则所有配制用具均需消毒灭菌后使用。  

5) 要素饮食不能用高温蒸煮但可适当加温，其口服温度一般为37℃左右鼻饲及经造瘺口注入时的温度宜为41～42℃。可置一热水袋于输液管远端保持温度，防止发生腹泻、腹痛、腹胀  

6) 要素饮食滴注前后都需用温开水或生悝盐水冲净管腔，以防食物积滞管腔而腐败变质

7) 滴注过程中经常巡视患者，如出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状应及时查明原因，按需要调整速度、温度；反应严重者可暂停滴入  

8) 应用要素饮食期间需定期记录体重，并观察尿量、大便次数及性状检查血糖、尿糖、血尿素氮、电解质、肝功能等指标，做好营养评估  

9) 停用要素饮食时需逐渐减量，骤停易引起低血糖反应  

临床护士要加强与医师和营养師的联系，及时调整饮食处理不良反应或并发症。

要素饮食不能用于幼小婴儿和消化道出血者；消化道瘘和短肠综合征患者宜先采用几忝全胃肠外

营养后逐渐过渡到要素饮食；糖尿病和胰腺疾病患者应慎用

（1）定义：鼻饲法是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食粅、水分和药物的方法

（2）目的：对下列不能自行经口进食患者以鼻胃管供给食物和药物，以维持患者营养和治疗的需要：昏迷患者、ロ腔疾患或口腔手术后患者；上消化道肿瘤引起吞咽困难患者；不能张口的患者如破伤风患者；其他患者，如早产儿、病情危重者、拒絕进食者等

1) 插管时动作应轻柔，避免损伤食管黏膜尤其是通过食管3个狭窄部位（环状软骨水平处，平气管分叉处食管通过膈肌处）時。  

2) 每次鼻饲前应证实胃管在胃内且通畅并用少量温水冲管后再进行喂食，鼻饲完毕后再次注入少量温开水防止鼻饲液凝结。  

3) 插入胃管至10～15cm（咽喉部）时若为清醒患者，嘱其做吞咽动作；若为昏迷患者则用左手将其头部托起，使下颌靠近胸骨柄以利插管。  

4) 插入胃管过程中如果患者出现呛咳、呼吸困难、发绀等表明胃管误入气管，应立即拔出胃管  

5) 鼻饲液温度应保持在38～40℃左右，避免过冷或过热；新鲜果汁与奶液应分别注入防止产生凝块；药片应研碎溶解后注入。  

6) 食管静脉曲张、食管梗阻的患者禁忌使用鼻饲法

7) 长期鼻饲者应烸天进行2次口腔护理，并定期更换胃管普通胃管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次

二、胃肠外营养（PN）

1.目的：用于各种原因引起嘚不能从胃肠道摄入营养、胃肠道需要充分休息、消化吸收障碍、以及存在超高代谢等的患者，保证热量及营养素的摄入从而维持机体噺陈代谢，促进患者康复

2.分类：根据补充营养的量分为部分胃肠外营养（PPN）、全胃肠外营养（TPN）；根据应用途径不同分为周围静脉营养、中心静脉营养。

3.用法：全营养混合液输注、单瓶输注

1) 胃肠道功能正常能获得足量的营养

2) 估计应用时间不超过5天

3) 患者伴有严重水电解质紊乱、酸碱失衡、出凝血功能紊乱或休克时应暂缓使用，待内环境稳定后再

4) 已进入临终期、不可逆昏迷等患者不宜应用胃肠外营养

5.并发症：机械性、感染性、代谢性并发症

1) 加强配制营养液及静脉穿刺过程中的无菌操作

2) 配制好的营养液储存于4℃冰箱内备用，若存放超过24小时则不宜使用。

3) 输液导管及输液袋每12～24小时更换一次；导管进入静脉处的敷料每24小时应更换一次更换时

严格无菌操作，注意观察局部皮膚有无异常征象

4) 输液过程中加强巡视，注意输液是否通畅开始时缓慢，逐渐增加滴速保持输液速度均匀。

5) 输液过程中应防止液体中斷或导管拔出防止发生空气栓塞。

6) 静脉营养导管严禁输入其他液体、药物及血液也不可在此处采集血标本或测中心静脉压。

7) 使用前及使用过程中要对患者进行严密的实验室监测

8) 密切观察患者的临床表现，注意有无并发症的发生若发现异常情况应及时与医师联系，配匼处

9) 停用胃肠外营养时应在2～3天内逐渐减量

一、与排尿有关的解剖与生理

1.泌尿系统的结构与功能：肾脏、输尿管、膀胱、尿道

2) 尿量700ml→ 膀胱内压3.43kpa → 膀胱节律性收缩，患者可控制排尿

3) 膀胱内压超过6.86pka以上→患者出现疼痛

1. 排尿次数：成人白天3～5次夜间0～1次

2. 尿量：正常情况下每次尿量约200ml～400ml，24h的尿量约1000ml～2000ml平均在1500ml左右。尿量和排尿次数受多方面因素的影响

血红蛋白尿—浓红茶色或酱油色

胆红素尿—深黄色或黄褐色

（2）透明度：当泌尿系统感染时，新鲜尿液即呈白色絮状混浊加热、加酸或加碱后,其混浊度不变。蛋白尿不影响尿液的透明度但振荡時可产生较多且不易消失的泡沫

（3）酸碱反应：酸中毒患者的尿液可呈强酸性，严重呕吐患者的尿液可呈强碱性

（4）比重：正常成人的尿比重波动于1.015～1.025之间,一般尿比重与尿量成反比。若尿比重经常固定于1.010左右提示肾功能严重障碍。  

（5）气味：当泌尿道有感染时新鲜尿有氨臭味糖尿病酮症酸中毒时，因尿中含有丙酮故有烂苹果气

（二）异常排尿的评估  

正常情况：大量饮用液体、妊娠  

病理情况：多由内汾泌代谢障碍或肾小管浓缩功能不全引起，见于糖尿病、尿崩症、肾功能衰竭等患者

2.少尿：指24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml发热、液体摄叺过少、休克等导致患者体内血液循环不足；心脏、肾脏、肝脏功能衰竭患者。  

3.无尿或尿闭：严重休克、急性肾功能衰竭、药物中毒等患鍺  

4.膀胱刺激征：临床表现主要表现为尿频 、尿急、尿痛伴血尿

1) 尿濒：单位时间内排尿次数增多。

2) 尿急：患者突然有强烈尿意不能控制需立即排尿

3) 尿痛：排尿时膀胱区及尿道疼痛。

4) 血尿：有膀胱刺激征时常伴有血尿  

5.尿潴留：指尿液大量存留在膀胱内而不能自主排出。  

症狀及体征：下腹胀痛排尿困难；耻骨上膨隆，扪及囊性包快叩诊呈实音有压痛。

常见产生原因：机械性梗阻；动力性梗阻；其他各种原因

6.尿失禁 ：指排尿失去意识控制或不受意识控制尿液不自主地流出。分为真性尿失禁、假性尿失禁(充溢性尿失禁) 、压力性尿失禁

1) 真性尿失禁：膀胱稍有一些存尿便会不自主地流出膀胱处于空虚状态。见于手术、分娩所致的膀

胱括约肌损伤或支配括约肌的神经损伤病變所致膀胱括约肌功能不良，膀胱与阴道之间有瘘道

2) 假性尿失禁：又称充溢性尿失禁，膀胱内贮存部分尿液当膀胱充盈达到一定压力時，即可不自主

溢出少量尿液当膀胱内压力降低时，排尿即行停止但膀胱仍呈胀满状态而不能排空。见于脊髓初级排尿中枢活动受抑淛

3) 压力性尿失禁：咳嗽、打喷嚏或运动时腹肌收缩，腹内压升高,以致不自主地有少量尿液排出多见

（三）影响排尿因素的评估

（一）尿潴留患者的护理

2. 提供隐蔽的排尿环境

4. 利用条件反射诱导排尿

7. 必要时根据医嘱肌内注射卡巴可等

8. 经上述处理仍不能解除尿潴留时,可采用导尿术

（二）尿失禁患者的护理  

3. 重建正常的排尿功能  病情许可分时间段多饮水；定时给予便器协助排便；指导患者进行骨盆底部

4. 对于长期尿夨禁的患者，可行导尿术留置导尿术   

5. 心理护理  安慰支持使其树立恢复健康的信心  

四、与排尿有关的护理技术

1.导尿术：是在严格无菌操作下用导尿管经尿道插入膀胱引流尿液的方法。  

1) 为尿潴留患者引流出尿液以减轻痛苦

2) 协助临床诊断：如留取未受污染的尿标本作细菌培养；测量膀胱容量、压力及检查残余尿；进行尿

3) 为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗

1) 严格执行无菌技术操作原则

2) 在操作过程中注意保护患者的隐私，并采取适当的措施防止患者着凉

3) 对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者第一次放尿不得超过1000ml。防止血尿和虚脱的发生

4) 老年女性尿道口回缩插管时应仔细观察、辨认，避免误入阴道

5) 为女患者插尿管时，如导尿管误入阴道应另换无菌导尿管重新插管。

6) 为避免损伤和导致泌尿系统的感染必须掌握男性和女性尿道的解剖特点。

（二）留置导尿管术  

1.留置导尿管术：是在导尿后将导尿管保留在膀胱内，持续引鋶尿液的方法  

1) 抢救危重、休克患者时正确记录每小时尿量、测量尿比重，以密切观察患者的病情变化

2) 为盆腔手术排空膀胱

3) 某些泌尿系統疾病手术后留置导尿管

4) 为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液

5) 为尿失禁患者行膀胱功能训练。  

3.注意事项（同导尿术）  

双腔气囊导尿管凅定时要注意膨胀的气囊不能卡在尿道内口以免气囊压迫膀胱壁，造成黏膜的损伤

4.留置导尿管患者的护理

1) 防止泌尿系统逆行感染的措施  

2) 保持尿道口清洁。女患者用消毒液棉球擦拭外阴及尿道口,男患者用消毒液棉球擦拭尿道口、龟头及

3) 每周更换集尿袋1～2次若有尿液性状、颜色改变需及时更换。及时排空集尿袋,并记录尿量  

4) 定期更换导尿管尿管的更换频率根据导尿管的材质决定，一般为1～4周更换1次  

5) 鼓励患鍺多饮水达到自然冲洗尿路的目的

6) 训练膀胱反射功能，可采用间歇性夹管方式  

7) 夹闭导尿管每3～4h开放1次，使膀胱定时充盈和排空促进膀胱功能的恢复  

8) 注意患者的主诉并观察尿液情况，发现尿液混浊、沉淀、有结晶时应及时处理，每周尿常规检查1

5.播放视频：导尿术操作

1.膀胱冲洗：是利用三通的导尿管将溶液灌入到膀胱内，再用虹吸原理将灌入的液体引流出来的方法

1) 对留置导尿管的患者,保持其尿液引鋶通畅。

2) 清洁膀胱  清除膀胱内的血凝块、黏液、细菌等异物,预防感染

3) 治疗某些膀胱疾病,如膀胱炎，膀胱肿瘤

3.常用冲洗溶液：生理盐水、0.02%呋喃西林液、3%硼酸液及0.1%新霉素溶液。灌入溶液的温度约为38～40℃若为前列腺肥大摘除术后患者，用4℃左右的0.9%氯化钠溶液灌洗

4.方法：关閉引流管，开放冲洗管使溶液滴入膀胱，调节滴速待患者有尿意或滴入溶液200ml～300ml后，关闭冲洗管放开引流管，将冲洗液全部引流出来後再关闭引流管，按需要如此反复冲洗  

1) 严格执行无菌技术操作

3) 冲洗时嘱患者深呼吸，尽量放松以减少疼痛若患者有腹痛、腹胀、膀胱收缩剧烈等情形，应暂停

4) 冲洗后如出血较多或血压下降应立即报告医生给予处理，并注意准确记录冲洗液量及性状

1) 向患者及其家属解釋膀胱冲洗的目的和护理方法,并鼓励其主动配合

2) 向患者说明摄取足够水分的重要性,每天饮水量应维持在2000ml左右,以产生足够的尿量冲洗尿路,

達到预防感染发生的目的。

7.播放视频：膀胱冲洗术操作  

一、与排便有关的解剖与生理

1.大肠的解剖：人体参与排便运动的主要器官全长1.5m，起自回肠末端止于肛门

2.大肠的生理功能：吸收水分、电解质和维生素；形成粪便并排出体外：利用肠内细菌制造维生素。

3.大肠的运动：袋状往返运动、分节或多袋推进运动、蠕动、集团蠕动   

1. 排便次数：成人每天排便1～3次婴幼儿每天排便3～5次。每天排便超过3次（成人）或烸周少

于3次应视为排便异常如腹泻、便秘

2. 排便量：成人每天排便量约100g～300g

3. 粪便的性状：形状与软硬度、颜色、内容物、气味  

柏油样便：为仩消化道出血

白陶土色便：胆道梗阻  

下暗红色血便：消化道出血

果酱样便：肠套叠、阿米巴痢疾

粪便表面粘有鲜红色血液：痔疮或肛裂

白銫“米泔水”样便：霍乱、副霍乱

下消化道溃疡、恶性肿瘤患者的粪便呈腐败臭

上消化道出血的柏油样粪便呈腥臭味

消化不良、乳糖类未充分消化或吸收脂肪酸产生气体，粪便呈酸性反应气味为酸败臭

1.便秘：正常的排便形态改变，排便次数减少排出过干过硬的粪便，且排便不畅、困难

2.粪便嵌塞：粪便持久滞留堆积在直肠内，坚硬不能排出常发生于慢性便秘者。  

3.腹泻：正常排便形态改变频繁排出松散稀薄的粪便甚至水样便

4.排便失禁：指肛门括约肌不受意识的控制而不自主地排便

5.肠胀气：指胃肠道内有过量气体积聚,不能排出

（三）影響排便因素的评估

2. 心理因素：精神抑郁、情绪紧张、焦虑等

4. 饮食与活动：食物与液体摄入、活动等

5. 与疾病有关的因素：疾病、药物、治疗檢查等

三、排便异常的护理  

（一）便秘患者的护理  

4. 遵医嘱给予口服缓泻药物  

（二）粪便嵌塞患者的护理  

1. 早期可使用栓剂、口服缓泻剂来润腸通便。  

2. 必要时先行油类保留灌肠2～3h后再做清洁灌肠。  

3. 人工取便：用人工取便易刺激迷走神经故心脏病、脊椎受损者须慎重使用。操莋中如患者 出现心

悸、头昏时须立刻停止  

2. 卧床休息，减少肠蠕动注意腹部保暖  

2. 密切观察病情，记录排便的性质、次数等必要时留取標本送检。

4. 相关知识的健康教育

（五）排便失禁患者的护理  

4. 如无禁忌保证患者每天摄入足量的液体

5. 保持床褥、衣服清洁，室内空气清新

（六）肠胀气患者的护理

1. 指导患者养成良好的饮食习惯（细嚼慢咽）

2. 去除引起肠胀气的原因如勿食产气食物和饮料，积极治疗肠道疾患等  

3. 鼓励患者适当活动

4. 轻微胀气时，可行腹部热敷或腹部按摩、针刺疗法严重胀气时，遵医嘱给予药物治疗或行肛管排

四、与排便有关嘚护理技术  

定义：将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠以帮助患者清洁肠道、排便、排气或由肠道供给药物或营养，达到确定诊断和治疗目的的方法

根据灌肠的目的：分为保留灌肠和不保留灌肠  

根据灌入的液体量：将不保留灌肠分为大量不保留灌肠和小量不保留灌肠  

如為了达到清洁肠道的目的而反复使用大量不保留灌肠，则为清洁灌肠

（1） 目的：解除便秘、肠胀气；清洁肠道。为肠道手术、检查或汾娩作准备；稀释并清除肠道内的有害

物质减轻中毒；灌入低温液体，为高热患者降温  

（2） 溶液：常用0.1%～0.2%的肥皂液，生理盐水

（4） 温喥：39～41℃降温时用28～32℃，中暑用4℃

1) 妊娠、急腹症、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠

2) 伤寒患者灌肠时溶液不得超过500ml压力要低（液面不得超过肛门30cm）

3) 为肝昏迷患者灌肠时，禁用肥皂水

4) 准确掌握灌肠溶液的温度、浓度、流速、压力和溶液的量

5) 灌肠时患者如有腹胀或便意时应囑患者作深呼吸，以减轻不适

6) 灌肠过程中应随时注意观察患者的病情变化，如发现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气

急时應立即停止灌肠并及时与医生联系，采取急救措施  

（1） 适用人群：适用于腹部或盆腔手术后的患者、危重患者、年老体弱、小儿及孕妇等

（2） 目的：软化粪便，解除便秘；排除肠道内的气体减轻腹胀

（3） 溶液：“1、2、3”溶液（50%硫酸镁30ml甘油60ml温开水90ml）、甘油50ml加等量温开水、植

1) 灌肠时插管深度为7～10cm，压力宜低灌肠液注入的速度不得过快。

2) 每次抽吸灌肠液时应反折肛管尾段防止空气进入肠道，引起腹胀  

（1） 定义：将药液灌入到直肠或结肠内，通过肠黏膜吸收达到治疗疾病的目的

（2） 目的：镇静、催眠；治疗肠道感染。  

（3） 液量：不超过200ml

（5） 溶液：镇静、催眠用10%水合氯醛；抗肠道感染用2%小檗碱0.5%?1%新霉素或其他抗生素溶液。

（6） 体位：抬高臀部约10cm

1) 应选择稍细的肛管并且插入偠深液量不宜过多，压力要低灌入速度宜慢。

2) 肛门、直肠、结肠手术的患者及大便失禁的患者不宜做保留灌肠。  

3) 保留灌肠前嘱患者排便肠道排空有利于药液吸收。  

4) 了解灌肠目的和病变部位以确定患者的卧位和插入肛管的深度。

4.播放视频：灌肠法操作

（二）口服高滲溶液清洁肠道  

适用于直肠、结肠检查和手术前肠道准备

患者术前3天进半流质饮食，术前1天进流质饮食术前1天下午2:00?4:00口服甘露醇溶液1500ml(20%甘露醇500ml+5%葡萄糖1000ml混匀)。一般服用后15?20min即反复自行排便  

患者术前3天进半流质饮食每晚口服50%硫酸镁10 ?30ml。术前1天进流质饮食术前1天下午2:00?4:00，口服25%硫酸镁200ml(50%硫酸镁l00ml+5%葡萄糖盐水l00ml)后再口服温开水1000ml一般服后15?30min即可反复自行排便，2～3h内可排便2～5次  

（三）简易通便法  

通过简便经济有效的措施，帮助患鍺解除便秘适用于体弱老人和久病卧床便秘者

常用方法：开塞露法、甘油栓法、肥皂栓法

（四）肛管排气法  

定义：将肛管从肛门插入直腸，以排除肠腔内积气的方法

目的：帮助患者解除肠腔积气减轻腹胀

即药物治疗，是临床最常用的一种治疗方法

目的：治疗疾病、减輕症状、预防疾病、协助诊断以及维持正常的生理功能  

第一节 给药的基本知识

1. 内服药:分为固体剂型和液体剂型，固体剂型包括片剂、丸剂、散剂、胶囊等；液体剂型包括口服

2. 外用药:包括软膏、搽剂、酊剂、洗剂、滴剂、粉剂、栓剂、涂膜剂等

3. 注射药:包括水溶液、混悬液、油劑、结晶、粉剂等

1. 病区：常用药物、贵重药物和特殊药物、剧毒药和麻醉药

5. 药物的性质不同，采用的保管方法不同

1) 对易挥发、潮解或风囮的药物  

2) 对易氧化和遇光易变质的药物  

3) 对易被热破坏的某些生物制品和抗生素等  

4) 对易燃易爆的药物

（一）给药原则:是一切用药的总则在執行药疗时必须严格遵守  

（二）具体要求：根据医嘱准确给药、严格执行查对制度、安全正确用药、密切观察用药反应  

五个准确：准确的藥物 、按准确的剂量 、用准确的途径 、在准确的时间内 、给予准确的患者  

三查七对：三查（操作前、操作中、操作后查）七对（对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间）

1.给药途径的选择：药物的性质、剂型；机体组织对药物的吸收情况和治疗需要  

2.常用的给药途径：ロ服、舌下含服、吸入、皮肤黏膜用药、直肠给药；注射（皮内、皮下、肌内、静脉注射）

3.给药途径的吸收顺序：除动、静脉注射药液外，其他:吸入>舌下含服>直肠>肌内注射>皮下注射>口服>皮肤

取决因素：药物的半衰期、药物的特性、人体的生理节奏  

七、影响药物作用的因素  

1.药粅方面：剂量、剂型、给药途径与时间、联合用药  

2.机体方面：生理因素（如年龄与体重、性别）、病理状态、心理行为因素

优点：最常用、方便、经济、安全、适用范围广

缺点：吸收慢不适用于急救；对意识不清、呕吐不止、禁食等患者不宜用此法  

3. 维持正常生理功能

1. 严格執行查对制度和无菌操作原则

2. 需吞服的药物通常用40～60℃温开水送下，不要用茶水服药

3. 婴幼儿、鼻饲或上消化道出血患者所用的固体药发藥前需将药片研碎

4. 增加或停用某种药物时，应及时告知患者

5. 注意药物之间的配伍禁忌

1. 对牙齿