小细胞肺癌转移脑部放疗后反应好还是化疗好

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2018-09-19 07:09 标签： 小细胞肺癌转移脑部放疗后反应

中国抗癌协会放射肿瘤学专委会常委兼秘书长

中华医学会放射肿瘤治疗学分会委员

中国老年学会老年肿瘤放疗分委会副主任委员

中国医师协会肿瘤放射治疗医师分会委员

中国研究型医院学会放射肿瘤学专委会委员

据统计，约10%的小细胞肺癌（SCLC）患者首诊时合并脑转移，两年累积脑转移发生率约50%。近年来随着放化综合治疗水平的提高以及外科手术的合理介入，发生脑转移的患者比例也逐年升高。SCLC脑转移分子机制及靶向药物的相关研究相对滞后，脑转移发生后的治疗目前尚无令人兴奋的进展，全脑放疗仍为SCLC发生脑转移后的首选治疗方案。本文就小细胞肺癌脑预防照射（PCI）的价值、小细胞肺癌脑转移的预后因素、小细胞肺癌脑转移的放射治疗等几个方面的进展做一简单介绍：

PCI的临床价值正受到挑战

AP[2]的meta分析均表明，脑预防照射（PCI）不仅能降低脑转移的发生率并且能够提高经放化疗后达CR的局限期SCLC患者的生存期，由此奠定了PCI在SCLC脑转移治疗中的地位。2007年欧洲一项多中心随机对照研究入组了286名对放化疗有效的广泛期SCLC患者，结果显示PCI降低了脑转移的发生率（16.8% 5.4月，P=0.003）[3]。但此研究存在一定的局限性，包括入组患者照射剂量及分割方式并未统一（20Gy/5f~30Gy/10f）,全身化疗方案未严格界定，最大争议点是实施PCI前没有行MRI排除脑转移的存在。  

MRI的出现使SCLC脑转移检出率从CT时期的10%提高到了24%[4]，在行PCI前对达到CR的局限期SCLC行MRI检查，32.5%的患者已存在脑转移灶[5]。考虑到MRI能分辨出部分CT无法辨别的亚临床病灶，我们是否可以认为，在现代影像学检查条件下，既往关于PCI的临床价值的研究可能错误地高估了PCI的价值？日本的一项临床研究再次将此问题推向了风口浪尖，该研究随机分组前所有患者皆行头部MRI除外脑转移。结果显示，在化疗有效的广泛期SCLC，PCI组和未行PCI组相比，虽然脑转移发生率降低（48% 54%，P=0.094）[6]。虽然有学者提出，该研究由于提前终止入组病例数偏少难以与前期meta分析的效力相比，且163例患者分散来自40个中心，可能存在较大的信息偏倚。但不可否认，颅脑MRI的广泛应用的确提高了脑转移灶的检出率，在现代诊疗条件下接受PCI的患者人群较既往已发生了改变，因此我们有必要重新去评价PCI对于SCLC的临床价值。NCCN指南现已降低了广泛期SCLC行PCI的推荐等级，并且建议未行PCI的患者要定期进行颅脑MRI随访。

PCI在广泛期SCLC中的争议促使我们思考其在局限期SCLC中的应用价值。2015年有学者对124名局限期SCLC患者进行了回顾性分析，29及95名患者分别纳入PCI组及观察组，全组患者都接受了头颅MRI检查除外脑转移，为去除患者不同分期对研究结果的影响，该研究亦对各组III期患者的生存及脑转移情况也进行了单独分析。结果显示两组患者的脑转移发生率(45.5% 26月，P=0.680）差异均无统计学意义[7]。本研究中未接受PCI的患者脑转移发生率为30.8%，低于之前研究所报道的50%~60%，考虑与头颅MRI排除了部分无症状脑转移的患者有关。2017年ASCO会议上，一项纳入79例患者的回顾性研究亦对此进行了探讨，该研究将所有病人分为3组，初始治疗后达CR且行PCI的患者为“C“组，达PR且行PCI的患者为“P”组，达CR PR但未行PCI的患者为“N”组，各组例数分别为21，37，21例。结果显示：P组、N组间OS，PFS，3年脑转移率均无显著性差异；C组3年脑转移发生率显著低于N组（P=0.03），PFS和OS虽然没有达到统计学差异，但是C、N两组的中位PFS分别为7.8年和1.7年，3年OS分别为70.8%和50.2%，未达统计学显著水平的原因有可能是病例数过少引起；该研究认为对于初始治疗未达CR且经MRI证实无脑转移的患者，PCI可能不会带来临床收益[8]。虽然以上两个研究都为小样本回顾性分析，不会改变现阶段局限期SCLC的临床决策，但为我们今后的研究提供了新的思路。PCI在局限期SCLC中的价值也会受到了一定挑战，还需新的大型临床研究进一步证实现代影像学检查条件下的PCI的价值。

小细胞肺癌脑转移的预后

小细胞肺癌发生脑转移后的预后与多个因素有关，根据天津医科大学肿瘤医院未发表数据分析了100多例首发转移部位为颅脑的病人的临床病例资料，发现影响SCLC脑转移预后的主要因素有病人的KPS、颅外病灶的控制情况、颅内转移病灶的个数等。KPS < 80 和 ≥ 80的中位生存期分别为2.7个月和10.2个月（P = 0.059）；颅外病灶控制和未控的中位生存时间分别为10.3月和5.1月（P = 0.016）；脑转移数目1个、2~3个和>3个的中位生存时间分别为12.6月、10.3月和6.8月（P = 0.034）。脑转移发生时间的早晚对发生脑转移后的预后没有明显影响，确诊为SCLC后10个月内发生脑转移和10个月后发生脑转移的生存时间分别为8.6月和9.3月，2年生存率分别为13.5%和16.3% （P = 0.695）。根据上述数据，发生脑转移后身体状况比较好、颅外病灶已控、颅内转移灶数目较少的病人预后较好，反之预后则较差。

小细胞肺癌脑转移的治疗

由于小细胞肺癌容易发生脑转移且常常为多发脑转移，小细胞肺癌发生脑转移后的一般常用治疗为全脑放疗。近年来，立体定向放疗在非小细胞肺癌脑转移中应用越来越多，预后远远好于全脑放疗。但是其在小细胞肺癌脑转移中的价值研究较少。天津医科大学肿瘤医院对小细胞肺癌脑转移后的放疗技术及剂量也进行了初步研究，符合分析条件的82例SCLC脑转移病人中49例接受了全脑放疗（全脑放疗组），余33例全脑放疗后接受了立体定向放疗加量照射或全脑放疗同时转移灶局部同步加量放疗（加量照射组），16例病人还同时接受了替莫唑胺或替尼泊苷同步化疗。未发表的研究结果显示，全脑放疗组和加量照射组的1年OS分别为25.5%和59.1%，中位生存期分别为8.5月和13.4月（P 0.022）。另外，进一步的研究发现，同步联合应用化疗的病人生存期更长，有无同步化疗病人的中位生存期分别为14.8月和9.3月（P = 0.029）。上述研究说明，小细胞肺癌脑转移病人如果有可能，采用同步加量技术或SBRT技术增加转移灶局部剂量有可能能够提高疗效，延长病人的生存期，化疗的同步应用有可能能够进一步提高治疗疗效。但是，所有这些还有待于进一步的前瞻性大样本研究证实。 

小细胞肺癌脑转移的治疗

PCI现被多个组织推荐应用于SCLC的治疗中，但近年来对于PCI价值及适应症的争议却从未间断， PCI在广泛期SCLC的应用价值已被逐渐弱化，在局限期SCLC的应用价值也受到了一定的挑战，在具体临床应用中要根据病人的具体情况权衡利弊，谨慎采用。发生脑转移后如果病人体质较好、转移灶较少、颅外病灶控制良好，预后相对较好，应该考虑更为积极的治疗，采用新的放射治疗技术增加病灶局部的照射剂量或者联合应用化疗有可能能够显著延长病人的生存期。最佳治疗方案还有待于前瞻性临床研究来进一步证实。

我要回帖

更多关于 小细胞肺癌转移脑部放疗后反应 的文章

 

随机推荐