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病程记录(脑梗死定位定性诊断)
定 远 县 总 医 院病程记录姓名：李为金 科别：神经内科十东病区：十西病区床号：10B10住院号：025860日 10:00 今日随李刚主治医师查房：汇报病史：患者，女, 74岁，主诉: 突发左侧肢体无力半天。入院查 体：BP：140/80mmHg 神志清楚，语利，口角不歪，伸舌居中。心肺腹正常。四肢肌力正常；四肢肌 张力适中； 步态正常， 右侧肢体感觉正常， 左侧肢体感觉稍减退。 浅反射等正常。 四肢肌腱反射 （++） 。 双巴氏征（-）。脑膜刺激征（-）。共济失调（-）。头颅CT示：右侧基底节区梗塞。今 日患者症状未进展加重，无头痛、呕吐等不适主诉，饮食睡眠等一般情况良好。查体大体同前。头MRA 示：右侧大脑前动脉管腔变细。李主治查房后指出：患者老年男性，有高血压病史，突发局灶神经功 能缺损症状为，提示患者为急性脑血管病。其定位定性诊断分析如下：1.定位诊断：患者有左侧肢体 感觉障碍，影响到右侧脊髓丘脑束，不伴其他颅神经核损害症状，则定位在右侧基底节区病变。2. 定性诊断：患者静息状态下急性起病，不伴颅内高压症状，头颅CT排除出血，则定性为缺血性脑血管 病，其症状超过24小时，考虑为脑梗死。结合患者高血压病史，及血压水平，入院诊断为：1.脑梗死 2.高血压病（1级极高危）。脑梗死的治疗包括一般治疗（吸氧，通气支持，管理血压，控制脑水肿， 防止并发症等）和特殊治疗（包括超早期溶栓，抗血小板治疗，抗凝治疗，血管内治疗，细胞保护治 疗和外科治疗等）。该患者目前无溶栓指征，治疗上主要予以一般治疗，抗血小板，营养脑细胞对症 等治疗，并进一步完善相关检查，必要时进一步治疗。继观。 医生签名： 日 10:00 今日随科主任葛连云副主任医师查房：患者，女, 74岁，主诉: 突发左侧肢体无力半天。今患者 症状平稳，无头痛，呕吐等症状，饮食睡眠等一般情况良好。查体：BP：130/70mmHg 神志清楚，急 性病容，语利，口角不歪，心肺腹正常。四肢肌力正常；四肢肌张力适中；步态正常，右侧肢体感觉 正常， 左侧肢体感觉稍减退。 浅反射等正常。 四肢肌腱反射 （++） 。 双巴氏征 （-） 。 脑膜刺激征 （-） 。 共济失调（-）。葛主任查房后指出：目前明确为脑梗死，临床上脑梗死分为：1.脑血栓形成2.脑栓 塞3.腔隙性脑梗死4.已知病因但不明确的脑梗死5.未知病因的脑梗死。根据该患者起病及发展情况，第页/-1-定 远 县 总 医 院病程记录姓名：李为金 科别：神经内科十东病区：十西病区床号：10B10住院号：025860考虑为动脑血栓形成，其主要病因包括：1.脑动脉硬化，为其最常见病因，一般合并有高血压病，同 时高血糖高血脂等能加重动脉硬化进程。2.脑动脉炎，如病毒，细菌，结缔组织病，螺旋等感染均可 导致动脉炎，使血管狭窄。3.其他少见病因包括，药源性（如可卡因，安非他明等）；血液病（如红 细胞增多症，血小板增多症，DIC，镰状细胞贫血等）；蛋白C蛋白S异常；脑淀粉样血管病，烟雾病， 肌纤维发育不良和颅内外（颈动脉和椎动脉）夹层动脉瘤等，此外尚有极少不明原因者。该患者为老 年男性，有高血压等动脉硬化高危因素病史，无其他因素存在，故考虑为脑动脉硬化合并高血压，故 管理血压，抗动脉硬化对二级预防，减少以后复发较为重要。今治疗上加用尼莫地平30mg TID口服， 以扩张脑血管，调节血压治疗，余治疗不变，继观。 医师签名： 日 10:00 今日查房，患者病情平稳，左侧肢体麻木好转，无发热，头痛，呕吐等不适主诉。饮食睡眠良好， 大小便正常。查体：BP：130/80mmHg 神志清楚，急性病容，言语尚清，口角不歪，伸舌居中，心肺 腹正常。四肢肌力正常；四肢肌张力适中；步态正常，右侧肢体感觉正常，左侧肢体感觉稍减退。浅 反射等正常。 四肢肌腱反射（++）。双巴氏征（-）。脑膜刺激征（-）。共济失调（-）。心电图， 肝肾功能，血糖血脂，电解质，大小便常规，血常规等检查均正常。目前患者病情尚稳定，治疗上暂 不变，继观。 医生签名： 日 10:00 今日随李刚主治医师查房，患者左侧肢体麻木好转。无其他特殊不适主诉，饮食可，睡眠佳，大 小便正常。查体：BP：140/90mmHg 神志清楚，语利，口角不歪，伸舌居中，心肺腹正常。四肢肌力 正常；四肢肌张力适中；步态正常，右侧肢体感觉正常，左侧肢体感觉稍减退。浅反射等正常。 四 肢肌腱反射（++）。双巴氏征（-）。脑膜刺激征（-）。共济失调（-）。李主任查房后指出：患者第页/-2-定 远 县 总 医 院病程记录姓名：李为金 科别：神经内科十东病区：十西病区床号：10B10住院号：025860目前处于脑梗死恢复期，治疗重点是促进神经功能恢复，改善预后，同时积极采取措施二级预防，以 降低脑梗死复发风险，目前治疗暂不变。继观。 医师签名： 日 10:00 今日查房，患者病情平稳，饮食睡眠良好，大小便正常。查体：BP：130/80mmHg 神志清楚，急 性病容，言语尚清，口角不歪，伸舌居中，心肺腹正常。四肢肌力正常；四肢肌张力适中；步态正常， 右侧肢体感觉正常，左侧肢体感觉稍减退。浅反射等正常。 四肢肌腱反射（++）。双巴氏征（-）。 脑膜刺激征（-）。共济失调（-）。治疗上暂不变。继观。 医生签名： 日 16:00 出院小结患者，郑长英, 男, 64岁 右利手，&突发左侧肢体无力半天。&而入院。患者入院后给予完善相 关检查，诊断明确为1.脑梗死 2.高血压病（1级极高危），入院后给予改善脑侧支循环，营养脑细胞， 抗血小板，活血化瘀对症等治疗。目前患者病情好转，予以出院。嘱出院后：1.低盐低脂饮食，适当 加强肢体功能恢复训练， 2.按时用药。3.监测血压变化。定期查血糖血脂（半年一次）。4.我科随 诊。 医生签名：第页/-3-
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