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医生在治疗中确诊一名肝癌患者，他妥当的做法应该是（）。 A．对患者保密B．将诊断书直
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医生在治疗中确诊一名肝癌患者，他妥当的做法应该是（）。A．对患者保密B．将诊断书直接交给患者本人C．同时向患者本人及家属宣布病情危重程度D．征求患者家属意见，尊重患者的意愿，向患者家属如实交代病情E．将假诊断书交给患者，隐瞒病情和预后请帮忙给出正确答案和分析，谢谢！
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1第 135 题《中华人民共和国药品管理法》规定：执业医师收受药品生产经营企业给予的财物或其他利益的违法行为情节严重的，由卫生行政部门给予的行政处罚是（　　）。A．警告、降职B．处分、没收违法所得C．吊销医师执业证书D．记过、没收违法所得E．吊销执业许可证2第 136 题在经络系统中，加强阴经与头面部联系的是（　　）。A．奇经八脉B．十五络脉C．十二经别D．十二经筋E．十二皮部3第 137 题以泻心经实火见长的药物是（　　）。A．黄连B．黄柏C．龙胆草D．石膏E．夏枯草4第 138 题进入阴毛中，环绕阴器，上达小腹的经脉是（　　）。A．任脉B．冲脉C．足太阴脾经D．足厥阴肝经E．足少阴肾经
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请医生帮忙看一下肝癌诊病理诊断书
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健康咨询描述：
我的父亲今年64岁，因拉黑便去医院检查，血色素55。行胃镜、结肠镜检查均未发现明显的出血处，胃有溃疡和胃窦炎，大肠有腺瘤性息肉。B超发现右肝实质性占位。PET-CT检查显示，原发性肝癌的可能性较大，全身其他处未见肿块。AFP，ACE，CA-199等一系列检查，结果均正常。于日手术，切除肿块，做病理切片。病理诊断意见如下1、（右肝）肝细胞性肝癌2-3级，肿块大小约3.0*3.0*2.5立方厘米2、肝脏切缘呈肝硬化改变并间质慢性炎，肝细胞伴有水肿及脂肪变性。
想得到怎样的帮助：1、请哪位医生解释一下第2条是什么意思。2、这个结果表明肝癌是哪一期？3、有没有必要做介入化疗？
清新柠檬1128
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医生回复区
枣庄市王开传染病医院&& 副主任护师
擅长: 肺癌，纵隔肿瘤，食管癌，乳腺癌，肺部疾病。
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&&&&&&病情分析：&&&&&&你好，根据你的描述，第二天条表示肝癌周围是肝硬化及肝炎的表现，不是肿瘤，说明已经切除干净。肝癌的分期要看有无血管侵犯以及转移的。&&&&&&指导意见：&&&&&&若是无血管侵犯，你属于I期，是早期。手术后最好行介入治疗，防止复发。
清新柠檬1128
请问介入治疗要做几次呢？我爸爸现在的血红蛋白也只有89，胃口也太不好。不知道能不能做啊？
18:34医生回答：
血红蛋白还不是太低，可以服药治疗。介入一般一月做一次，看效果而定了，具体能不能做，还需要检查心肺功能等，并咨询介入科。
清新柠檬1128
病理诊断意见里面没有写有无血管侵犯啊，是不是就表示没侵犯啊？
19:00医生回答：
恩，早期的肿瘤治疗上要积极一些，在体质较好的情况下，保证能做介入乃至化疗等，还是很有必要的，同时注意肝肾功能的检测，防止药损。
清新柠檬1128
非常感谢左医师。我不想将这个结果告诉我爸爸，想去做一张假的报告单，不知道写什么病好？医生建议写肝腺瘤。我担心写肝腺瘤的话，爸爸会不肯配合后期的治疗。不知道左医师有什么更好的建议没？谢谢
21:39医生回答：
写肝囊肿吧，听起来就不是肿瘤，也许你爸爸会能接受。
擅长: 腰椎间盘突出,颈椎病,风湿性关节炎,胃痛
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&&&&&&最好是中药治疗，本人是医疗工作者，并非反对西医西药，只是西医方面确实没有什么更好的方法，只能是手术、放疗、化疗，切了再切，直到生命结束，病人一直在痛苦中度过。从中医角度讲，中医认为癌是正气不足、气滞、痰凝、血瘀日久而引起的，中医认为治疗癌症要以“软坚散结”为原则，通过祁澳牌红豆杉中草药将硬结打散，可延长生命、减轻痛苦、防止复发转移，最终实现“长期带瘤生存”。
副主任医师
擅长: 偏方治大病.中医疑难杂病研究.中药偏方秘方咨询.临床合理用药...
（点击按钮咨询医生，已有 1311 名网友免费获得解答）
&&&&&&你好！肝癌术后需要及时配合中药巩固治疗，有康复的可能。祖国医学用传统中药治疗有非常独到的地方，建议你用传统中药虫草、猪苓、明党参、桑寄生、青阳参、香菇、红豆蔻、桑白皮、杜仲、降香、茯苓、白术、八月札、知母、片姜黄、制南星、山萸肉、木瓜、仙茅、制半夏、补骨脂、独活、石菖蒲、仙鹤草、大蓟、山奈、枸杞子、薏苡仁、地榆、白前、丹皮、射干、当归、土鳖虫、青黛、肉桂、苦参、金精粉、葫芦巴、白癣皮、赤芍、山豆根、远志、泽泻、金银花、乌术粉、制鳖甲、连翘、紫草、桃仁、三七治疗，见效快，疗效确切，对肝癌术后的巩固治疗效果非常好，其功效能在短期内缩小肿块，控制转移、减轻痛苦、稳定病情、延长生存期，甚至达到临床治愈。这些药物能够增强机体免疫功能以达到抑制癌细胞生长，同时又不产生副作用，均在治癌抗癌的同时，增强机体免疫力，不仅能直接杀死癌细胞，更重要的是这些药物的有效成份可立即激活人体正常的生命活力，增强人体的免疫系统，从而使细胞生成信息传导系统恢复正常，最终达到战胜癌症的目的。希望你能够正确治疗，早日康复！&&&&&& &&&&&&以上是对“请医生帮忙看一下肝癌诊病理诊断书”这个问题的建议，希望对您有帮助，祝您健康！
提供、推荐服务有（就诊服务、义诊服务）
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&&&&&&肝癌早期治疗方式仍以手术为主，术后辅助化疗。肿块巨大或者多处转移者不宜手术，这时多采用伽马刀、化疗，介入治疗、中医药、保守治疗等。近年来由于肝癌的早期诊断、定位诊断、肿瘤生物学及肝癌外科若干概念的更新进步，特别是配以中药综合治疗的手段，使肝癌外科治疗效果有了明显的提高。常用的中药辅助手段主要是运用现代抗癌中药人参皂苷Rh2(护命素)，有研究报道，人参皂苷Rh2能抑制肝癌细胞SMMC-7721、肝癌细胞Bel-7404增殖，并具有诱导分化作用。能够辅助肝癌晚期患者进行治疗。注意选择含量16.2%的。
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疾病百科| 肝硬化
挂号科室：肝病科
温馨提示：适当减轻劳动强度，防止并发症的出现，维持健康和延长寿命。
&&& 肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。病理组织学上...
好发人群：中年人群尤其是40岁以上饮食油腻和酗酒的人群
常见症状：疲倦、乏力、食欲不振、恶心、腹痛、呕血、
是否医保：医保疾病
治疗方法：药物治疗、饮食疗法、手术治疗
参考价格：108
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用药指导/吃什么药好
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拿到妈妈的肝癌诊断书，我恨我自己收藏
拿到妈妈的肝癌的诊断书，妈妈不识字，虽然在旁边还是忍住没有哭，找到医生，医生也很好没有直接告诉我妈，怕她接受不了，然而我整个人觉得天都塌了下来，妈今年60岁，有个一个哥哥在小时候因为意外去世，家里只有年迈的父亲跟母亲，从小就惯着我，给我他们能给的最好的，为什么要我妈再遭受这种罪，哪怕是我也好。医生把我单独叫到办公室，告诉我，我妈需要赶紧住院，情况特别不好，第一次遇到这种事，简直感觉自己特别多崩溃，不知道该怎么办，反正不能让妈知道，妈的脾气比较大，我不能告诉她，检查完已经11点多，告诉医生带我妈回家吃饭，下午再来办住院手续。外面从早上一直在下雨，我的心比这天气还要糟。吃过饭，具体情况没有直接告诉爸，跟我妈去了医院，住院换了另一个女医生，很亲切，接过诊断书，我妈在旁边，我说妈你先去病房，我马上过去，医生看出了我的意思，让我带我妈先过去，再过来，一直安抚着我妈告诉她没事的，只是肝炎，我们会好的，来到医生办公室，医生说情况特别不好，让我做好心理准备，告诉我，我妈想吃点什么就快点吃吧，从来没想过这种电视剧中的情节在我身上发生了，心里难受的不知道说什么，医生说，两个四公分多的，80%-90%几率是晚期，如果是，她说治不好，还要继续检查，妈妈身上眼睛已经特别黄了，前几天还好好地，在厨房做到的妈妈，陪妈打完针，回到店里，因为治病需要钱，工作还是要做，虽然还想一直陪妈，爸妈做小生意，很累，爸也在工作，晚上吃饭地时候把情况告诉了爸，没有全说，爸眼泪瞬间掉了下来，我知道他也怕，帮爸爸收拾完，9点了，晚上给妈送饭，下了几集电视剧陪妈在医院看，从来没跟妈妈照过相，晚上一起照了几张，腿一直抖，心里怕，我只想妈妈好好的，第二天早上，帮爸把东西搬下，吃饭的时候说如果你妈真的得了这种病，真的是一天好日子都没有过，会后悔的。很少见老爸哭，早上爸爸哭了，心里也是说不出的滋味。我不想失去妈，我想好好孝敬她，求求大家知不知道这种病能不能治？谢谢大家，
妈妈眼睛很黄，刚刚自己看镜子，告诉我眼睛怎么这么黄
是这样的 我爸也是眼睛很黄 哎
必须赶紧治疗，原发性肝癌肿瘤没有特别的药物的作用下每天可增长3毫米左右，10公分后进入高危阶段。治疗上首选是手术，其次药物控制带瘤生存。
晚上给妈妈做的蒸山药，芹菜，大头菜，蘑菇，想一直做饭给妈吃
可长期带癌生存，留言联系方式
回复 ajhajh66 ：山东附近有么，我妈晕车。
看到浙江二院有用小苏打介入治疗效果很好、费用应该低一些
今天CT坏了，没有做强化CT，妈妈身上眼睛还是很黄，很心痛妈妈，她一直问我是不是不好的病，我说不是，没事的。我们会好的。
为什么我打了很长，发出来却只有到逗号那里……不管怎么样，我推荐你带着全部检查结果去北京或上海看看
他们不可以劳累
楼主也要注意身体
亲。我家人吃好了。病情控制很多了。这个药的公司我也看了。有保证。真的。我希望伯母身体好起来。
这病只有控制，能活多久活多久， 痊愈是不可能的。我妈就是肝癌肝硬化晚期，9月25号已经过身…… 2013年发现的问题……最后是肿瘤破裂痛死的……我恨我自己救不了她。
真的吗？但是有好的阿
转移到肾脏了，建议靶向药加介入，普遍做法
楼楼确定不要嘛
在耽误病越重
这病情无论多严重， 我只给一个忠告， 忌讳乱吃药。我妈妈原本控制得很好的，就乱吃一次药就不行了。只能相信医院的，他们专业，让他们多给一点意见可以情况好转回家修养，隔一段时间体检一次……
乱吃药乱看是最致命的。甚至会缩短生命周期或者急性瞬间死亡
我妈今年43岁，也是刚查出，感觉上天好不公平，妈妈这么善良的人
爸爸六月底查出这个病，九月初去世，刚又梦到爸爸，睡不着了，想取关这个吧，就又进来看一眼。当时爸爸在杭州打工，查出后，问了在上海工作的亲戚，也没有什么好办法。就在杭州第一人民医院，那个医生说没办法，如果一定要治疗（其实就是尽尽心），就说试下介入。人家主任就说我也是农村走出来的的，知道农村来钱不容易，做这个手术还有可能人财两空
没得治了，让你妈减轻痛苦安心的走才是关键，我爸9月27号肝癌晚期住院，昨天下午走了。医生说我爸很幸运，没有疼痛的走了。
在等着做强化CT
刚刚做完强化CT.医生说肝上都是.很不好.不知道怎么办了.好难过.下午出结果
看样子不能手术了。
哎，陪伴她吧，肝癌相当快的
唉，好好陪陪她吧。
登录百度帐号精准医疗下，肺癌到底怎么治？（干货合集）
作者：菠萝，李南欣博士，贾咏博士 （原创文章www.777n.com） 插图：Tunan，Bitcyte （原创文章www.777n.com）
（自媒体www.777n.com） 本文摘录自《癌症.真相：医生也在读》，根据新进展稍作修改，版权归清华大学出版社和菠萝所有。欢迎大家转发朋友圈，未经许可，严禁任何平台转载。在中国和世界都是致死人数最多的癌症，仅2010年，中国就有60万新增肺癌患者，同一年有近49万人因为肺癌而去世。更糟糕的是，由于平均寿命增加和各种污染加剧，中国肺癌患者的数量还会持续上升。无论男女，无论中美，肺癌都是癌症中当仁不让的第一杀手。近年，已经有多个治疗肺癌的新药上市了，但很多人都不知道。今天菠萝把和两位专注肺癌药物开发的科学家一起写的四篇文章做了，一起分享给大家：1：吸烟和不吸烟肺癌一样么？2：EGFR突变肺癌治？3：ALK突变肺癌怎么治？4：免疫疗法为啥是吸烟肺癌患者的救命丸？我们着重介绍针肺癌科研的最新进展，尤其是针对EGFR和ALK的各三代靶向药物，以及靶向药物出现抗药性后一些治疗选择。当然，还会专门谈谈最近非常热，对吸烟肺癌病人尤其重要的免疫疗法。1：吸烟和不吸烟肺癌一样么？吸烟有害健康，主要是因为吸烟会大大增加得肺癌的概率，这点毋庸置疑。90%的肺癌患者都和吸烟有关（吸烟者+二手烟），男性吸烟患肺癌的几率是不吸烟者的23倍，女性是13倍。为了一时爽，吸烟者也是蛮拼的。吸烟有害，但是显然吸烟和肺癌并不能划等号: 吸烟不一定得肺癌，不吸烟也可能会得肺癌。癌症是多个因素综合作用的结果，有内因，有外因，还有运气，吸烟只是其中的一个重要因素。小时候爸妈拼命控制我看电视的时间，结果我还是小学5年级就带上了眼镜，而隔壁的那个天天抱着电视打游戏的家伙眼睛却一直都是2.0，有时候生活真的很无奈。吸烟，不吸烟都有可能得肺癌，那么两个科学问题来了：1：吸烟，不吸烟，得的癌症一样么？2：吸烟，不吸烟，病人治疗方式和治疗效果一样么？先回答第一个问题，答案是：不一样。虽然表面看起来相似，吸烟者的肺癌和不吸烟者的肺癌在基因水平有巨大差异。这种差异至少表现在两个方面：第一、吸烟者的肺癌基因紊乱程度远远超过不吸烟者单纯从表面或者显微镜下来看，吸烟或者不吸烟者的肺癌样品看起来可能都差不多，都是一堆不受控制的细胞在错误的时间，错误的地点生长。但是最近几年基因测序的进步，让我们第一次能在微观分子水平对个体癌症进行分析，第一次真正地了解每一个癌症本质的不同。我们现在都知道癌症是基因突变的产物，每个癌细胞都有着多个基因突变，但是以前从未有人知道吸烟和基因突变有没有什么关联。最近的一篇研究论文第一次系统性得对比了吸烟和不吸烟肺癌的DNA，发现了令人震惊的结论：虽然癌症表面看起来相似，但吸烟者肺癌中基因突变的数目是不吸烟者中的10倍还多！不吸烟或偶尔吸烟者的肺癌基因平均突变数是18，最多的一个也仅是22个，而长期吸烟者的平均基因突变数是209，最多的一个吸烟病人高达1363!正常细胞基因像是约会前刚理发后男生的头发，整齐有序；不抽烟病人的肺癌细胞基因像打完球的男生头发，凌乱松散；抽烟病人的肺癌细胞就像是被雷劈过的女生头发，不忍直视。吸烟者肺癌之所以突变多，有两个主要原因。第一，烟雾中含有超过70种强致癌物质。所谓的强致癌物，就是能诱导基因突变的化合物，因此吸烟者癌症突变多一点都不奇怪。第二，烟雾对肺部的损伤很大，会导致组织坏死。人体本身的能力会努力去修复这样的组织，主要办法就是诱导干细胞生长分裂，来产生新细胞来弥补坏死组织，长期吸烟就会产生反复的”破坏-修复-破坏-修复“。如同我以前文章提到，任何一次干细胞的生长分裂都有产生突变的可能性，因此这种长期的破坏-修复循环也会积累大量的基因突变。慢性乙肝病毒导致肝癌也是类似的原因。中国越发严重的雾霾是否导致癌症科学上仍有争议，但在我看来，即使雾霾中不含任何的强致癌物，仅仅凭借对肺组织的慢性损伤，刺激和吸烟类似的”破坏-修复“循环，一定会积累基因突变，长期以往，促进肺癌的产生只是时间问题。我们为什么关心基因突变的数目？因为癌症基因突变越多，对药物产生抗药性的能力越强!癌症细胞对药物的抗药性和细菌对抗生素的抗药性类似，都是细胞进化出了新的功能，来规避药物对它的攻击。正常细胞要进化出新的功能是非常困难的，因为细胞就像一台机密的仪器，添加或改变任何的部件，都需要同时改变很多的东西，很多时候是不可能的。就像你非要给苹果6手机加上一个打火机的功能，非常困难。突变少的癌细胞就像山寨苹果手机，很多零件都换过，看起来比较难看，但是要给它加上打火机功能也不容易。抽烟造成的肺癌细胞根本就是一堆乱七八糟堆起来的零件，异常难看，但也非常灵活，别说加上打火功能，一不小心变成微波炉都有可能。正因为肺癌病人90%都是吸烟者，他们的癌细胞突变多，善于进化躲避药物，因此绝大多数肺癌靠药物极难根治，不论是化疗还是靶向治疗，复发率都非常高。第二、吸烟和不吸烟者肺癌的基因突变种类不同两种肺癌不仅是突变的数目不同，更重要的是突变的种类也不同。对于每个癌症，虽然都有十几到几千个突变，但是其中通常都有一个主要的突变，对癌症生长起到至关重要的作用，学术上我们叫这类重要突变“驱动突变”（Driver Mutation），因为它们控制了癌症的发展和走向。肺癌中最重要的“驱动突变”基因有3个：KRAS，EGFR和ALK，吸烟者肺癌中主要是KRAS突变，而不吸烟者肺癌则主要是EGFR和ALK突变。为啥关心突变是哪种？因为针对EGFR和ALK突变，近几年开发出了多个疗效非常不错的新型靶向药物治疗，而KRAS突变目前没有特效药。EGFR和ALK靶向药物在病人身上效果都比化疗好，更重要的是没有普通化疗那种骨髓抑制等严重毒副作用，因此使用靶向药物的EGFR和ALK突变肺癌病人生活质量和存活率远超其它肺癌病人。更多的细节后面会写。（图）：3D分子图片显示肺癌中突变的EGFR癌蛋白（灰色），和靶向药物易瑞沙（红色）。靶向药物就像钥匙一样，精确地锁住癌蛋白上的活性中心，从而抑制癌变蛋白，杀死癌细胞（bitcyte）。不吸烟肺癌病人固然不幸，但中国这类病人超过50%都含有EGFR或ALK突变，有多种新型靶向药的帮助，加之这些病人癌症的突变数目比较少，产生抗药性比较慢，加之新型疗法层出不穷，目前EGFR和ALK突变的不吸烟肺癌病人是肺癌病人中很有希望和癌症长期共存，把癌症变为慢性疾病的人群。请记住：为了不得肺癌，请不要吸烟！为了得了肺癌比较好治，请不要吸烟！参考资料1：U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking: A Report of the U.S. Surgeon General, 2004.2: Govindan R, Ding L,et al.,Genomic landscape of non-small cell lung cancer in smokers and never-smokers.Cell. 2012 Sep 14;150(6) :1121-34本文首发于微信公众号“健康不是闹着玩儿(jiankangkp)”“奴隶社会”(nulishehui)。2：EGFR突变肺癌怎么治？从传统病理分类上，肺癌按细胞形态可以分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，其中小细胞肺癌占15%，非小细胞肺癌占85%。非小细胞肺癌中又分为腺癌，鳞癌和大细胞癌。最常见的非小细胞肺癌是腺癌，患者里面有吸烟的也有不吸烟的，而鳞癌则几乎是吸烟者的专利，大细胞癌则包括了所有无法归到腺癌和鳞癌的其他非小细胞肺癌。从 “小细胞”，“非小细胞”，“大细胞”这样的名字，就能看出这种分类是完全基于病理医生眼睛观察的传统方法，从某种意义上有点落后了。在过去的20年，科学家对肺癌多样性的理解增加了很多，尤其是在肺癌发生的分子机制上面。我们现在知道很多肺癌都带有特定的基因突变，这些突变就是这种癌症的标志，因此肺癌的分类慢慢地从纯形态学分类，转为了基因特征（分子）和形态学（病理）混合分类。对于药物开发来说，由于很多基因突变对癌症细胞的生长至关重要，如果我们能开发药物来抑制这些突变，我们就可能特异杀死癌细胞，给病人带来更有效的，副作用更小的治疗方式，这就是靶向药物！肺癌中最常见且有靶向药物的两类基因突变就是EGFR和ALK。这里先讲EGFR，下一节讲ALK。EGFR是中国非小细胞肺癌中最常见的突变，据估计中国每年超过10万EGFR突变肺癌病人。本文主要回答下面几个问题：EGFR的突变有哪些？肺癌检测出EGFR突变后有哪些药可以选择？国产的EGFR药物更便宜，但和进口的效果有差别么？如果出现了药物抗性怎么办？什么是EGFR突变？在已经开发出的新型靶向治疗药物中，受益最大的癌症类型恐怕要算肺癌，白血病和恶性黑色素瘤了。肺癌的治疗已经进入了“半个体化”治疗的阶段，效果更好且副作用更小的靶向药物正在逐渐取代传统化疗药物成为一线药物（病人使用的第一种药物，现在一般是化疗）。肺癌病人根据癌细胞形态分为“小细胞肺癌”和“非小细胞肺癌”。约85%肺癌病人都是“非小细胞肺癌”。现在这些病人或多或少都会做基因检测，来看看是否适用新型靶向药。而非小细胞肺癌中最常见，且有针对性靶向药物的突变就是“表皮生长因子受体”（英文缩写EGFR）突变。现在中国好一点的肿瘤医院都有能力进行EGFR突变检测。之所以推广这个检测，是因为临床上已经证实，，如果癌症有EGFR突变，使用EGFR靶向药物比化疗要好很多。有一点我特别想强调的是：抗癌药物的比较，不仅仅是指病人肿瘤缩小速度和存活时间，同样重要的是生活质量。靶向药物和免疫治疗药物由于副作用较小，相对化疗来说，在提高病人生活质量上有巨大的优势。正常EGFR基因对控制多种细胞生长不可或缺，从它的名字（表皮生长因子受体）就可以猜出，它对表皮生长非常重要，如果没有EGFR信号，我们皮肤受伤后就无法正常愈合。但在通常情况下，EGFR作用都是短期，且受到严密控制的，它在行使完功能后（比如促进伤口愈合），就会被关闭。类似官员级别越高越容易腐败，基因越重要就越容易被癌细胞利用。在肺癌中，EGFR就不幸中招，由于种种原因产生突变，导致它不能被关闭，无休止地刺激细胞生长，最终导致癌症发生，乃至转移。什么病人容易有EGFR突变？在肺癌中，EGFR突变率和人种有直接关系，美国的研究发现白人中大概为20%，而亚裔中则是30%。但去年的一项最新研究，通过对1482个亚洲肺癌病人测序后发现，居然有高达51.4%的亚洲非小细胞肺癌病人有EGFR突变！肺癌中有EGFR突变的主流人群是：亚裔，女性，中年，无吸烟史，非小细胞腺癌。当然这不是绝对的，只是说裔比其它族裔的比例高，女性比男性比例高，中青年比老年比例高，不吸烟的比吸烟的比例高，非小细胞腺癌比其它肺癌比例高。中国不吸烟的中年妇女肺癌患者中为什么会有这么高的EGFR突变率仍然是科学上的一个谜，目前也没有特别让人信服的解释。有人猜测和中国妇女长期在厨房做饭吸入油烟有关；也有人觉得是人种遗传因素。不管如何，据估计，在中国人的肺癌患者中，高达40%左右都有EGFR突变！这算是不幸中的万幸，因为更多的中国人能从EGFR新药中获利，菠萝常开玩笑说外国药厂意外地为中国人研究了一个新药。第一代靶向药物能治疗哪些EGFR突变？EGFR的突变并不是完全一样，而是有几十种亚型，但最主要是两种：第一种是L858R，也就是EGFR蛋白的第858个氨基酸从L突变成了R，第二种是“19号外显子缺失”，也就是EGFR蛋白中负责抑制它活性一部分被切掉了。（上面这两句话很学术，菠萝认为对家里还没有病人的不太重要，看不懂可以直接跳过）。这两种突变占到所有肺癌EGFR突变的90%，因此如果病人被诊断为EGFR突变肺癌，那多半就是这两种突变之一。大家拿到检测结果的时候，如果看到是EGFR突变，请留意一下是哪一类突变，因为如果不是这两大类突变，下面讲的靶向药物可能无效。如果病人确实被诊断为这两种主流EGFR突变，那就是使用第一代的EGFR靶向药物的最佳人选。最有名第一代针对EGFR的靶向药是易瑞沙（Iressa）和特罗凯（Tarceva）。这两个药功能非常像，都对两种主要的EGFR突变有效，没有哪个好的问题。易瑞沙在中国用得多，很大原因是因为它在中国首先上市。目前，易瑞沙在亚洲和欧洲用得多，特罗凯在美国用得多。这两种药的临床副作用也是非常相似，主要是皮疹，腹泻和无食欲，这些副作用的根本原因都是因为药物不仅抑制肺癌中突变的EGFR蛋白，也能抑制正常细胞的EGFR功能。前面我提到了正常EGFR对表皮生长非常重要，因此EGFR药物使用后产生皮疹是预想得到的。这也不一定全是坏事，因为皮疹的出现是临床医生用来确认药物已经起效的最简单直接的标志。国产药和进口药有差别么？和多数抗癌药物一样，进口药比如易瑞沙和特罗凯都非常贵，每个月高达1万多人民币。因此中国政府和企业也一直努力开发自己的EGFR靶向药物。2011年浙江贝达药业开发的EGFR靶向药物凯美纳（埃克替尼）顶着光环在中国上市，号称第一个中国自己做出来的小分子靶向抗癌药物。从纯科学来看，凯美纳并不算100%原创，它和进口的特罗凯长得非常非常像（见下图），这其实是找到了外国药厂专利保护的一个漏洞。大药厂的老总在哭泣，他们的专利律师肯定挨批了。&（图）进口特罗凯和国产凯美纳，看出差异有多小了么？对中国的病人来说，凯美纳的出现是100%的好事，第一，它比进口药便宜不少（虽然我觉得还是贵了）；第二，因为它不算完全原创，而是进口药的“近亲”，因此它的疗效和副作用都和进口药非常一致，这避免了很多临床风险。坦白说，如果真是完全不同的药，又没有在国外临床测试数据，那就更加值得担心。凯美纳在中国顺利完成了三期临床实验，其参照组不是化疗，而是进口易瑞沙，足见其信心。试验结果也确实证明凯美纳和易瑞沙疗效没有区别。所以如果医生推荐，大家可以放心地使用国产EGFR靶向药物凯美纳。抗癌新药研发是特别困难的事情，目前中国现代制药业才刚刚起步。只要能合法地让更多病人用上靠谱新药，我强烈支持中国本土企业。我有时看着已经负债累累的病人被骗，会忍不住写文章批评中国那些借着“民族”，“传统”名号而敛财的乱象。有些人在后台留言说我是被西方洗脑了，我只能“呵呵”。出现抗药性了怎么办？第一代的靶向药物，虽然疗效显著，但无论是易瑞沙，特罗凯还是凯美纳，多数病人都会在使用药物1到2年左右，出现抗药性，肿瘤可能开始反弹，这个时候怎么办呢？每个病人对第一代药物产生抗药性的原因不尽相同，但是超过一半的病人是因为EGFR基因又产生了一个新的突变：T790M，就是EGFR蛋白的第790氨基酸由T变成了M，这个突变直接导致第一代药物失效。于是科学家开发了第二代EGFR抑制剂，代表产品是阿伐替尼（afatinib），它不仅和第一代药物一样，能抑制两种主流EGFR突变，同时还能抑制新的T790M突变。可惜第二代药物在临床上的效果差强人意，主要原因是第二代药物虽然抑制新蛋白突变能力更强，它抑制正常EGFR的能力也第一代药物更强，因此出现的副作用也更严重，这直接影响了对病人的给药剂量和频率。由于剂量比理想状态低，因此对肿瘤的抑制作用并没有非常明显的提升。这就是我以前文章提到的药物“治疗指数（Therapeutic Index）”偏低：一个抗癌药物的好坏不仅仅看它杀死癌细胞的能力如何，也要看它影响正常细胞的能力，这俩特性差异越大越好，化疗药物一般两者都高，各种垃圾保健品两者都低，因此都不理想（详情见菠萝“免疫疗法，抗癌药物的第三次革命”）。失败是成功之母，药厂并没有放弃，因为我们在这个过程中意识到，要开发更好的EGFR靶向药物，必须要找到能抑制新的T790M突变，且不影响正常EGFR的抑制剂。明确目标后，大药厂的第三代EGFR的研发竞赛就轰轰烈烈地开始了。第三代EGFR靶向药物AZD9291，商品名TAGRISSO，已经于2015年上市，它在三期临床上对由于T790M突变而对一代药物产生抗性的的肺癌病人有非常不错的疗效，同时因为第三代药物不再影响正常的EGFR基因功能，皮疹和腹泻等副作用都大大减少，病人生活质量进一步提高。另外，由于第三代药物和第一代药物一样能够抑制主流EGFR突变（L858R和19号外显子缺失），从长远来看，第三代药物有可能会取代易瑞沙，成为治疗EGFR突变肺癌的一线药物。目前临床实验正在比较直接使用三代药物，和先使用一代药物再使用三代药物，哪种效果更好。（图）针对EGFR突变肺癌已经开发出三代靶向药物（作者：Tunan）写在最后和20年前相比，格列卫，易瑞沙等抗癌靶向药物不仅明显延长了很多癌症病人的生命，同时由于副作用小，可以口服，极大改变了病人的生活质量。癌症很难治愈，因为它不断进化，不断对靶向药物产生抗药性，科学家都在很努力地理解这种进化，并试图找到它的弱点来开发新药物。虽然开发抗癌新药过程中有很多挫折，但整个领域明显是在进步的，新的靶向药物和免疫药物都给我们带来了很大的希望。如果你不幸得了癌症，请不要灰心，如果你对药物产生了抗性，也不要放弃，不仅因为乐观的心态是增强免疫系统对抗癌症的利器，同时，我们正在为之奋斗的下一个药物也许就能治好你！参考文献1:ShiY, Au J S-K, Thongprasert S, et al, (2014) A Prospective, MolecularEpidemiology Study of EGFR Mutations in Asian Patients with AdvancedNon–Small-Cell Lung Cancer of Adenocarcinoma Histology (PIONEER). Journal ofThoracic O 9(2):154-1622:Arcila ME, Nafa K, Chaft JE, et al (2013) EGFR exon 20 insertion mutations inlung adenocarcinomas: prevalence, molecular heterogeneity, andclinicopathologic characteristics. Mol Cancer T 12:220-229.3:Shi Y, Zhang L, Liu X, et al (2013) Icotinib versus gefitinib in previouslytreated advanced non-small-cell lung cancer (ICOGEN): a randomised,double-blind phase 3 non-inferiority trial. The Lancet O14(10): 953–9614:Sequist LV, Waltman BA, Dias-Santagata D et al (2011) Genotypic andHistological Evolution of Lung Cancers Acquiring Resistance to EGFR Inhibitors.Sci Transl M 3(75):75ra263：ALK突变肺癌怎么治？除了EGFR基因突变，肺癌中最常见到，而且有针对性靶向药物的，就是ALK基因突变了。ALK基因平时是在成年人肺部是沉默的，并不表达或者起作用。但由于种种原因，有时候ALK会发生突变而被激活，变成一个刺激肺部细胞生长的致癌基因。在中国人的肺癌中，大概有3%到8%有ALK突变。和EGFR很类似，ALK突变在不吸烟患者中比例要大很多，大概10%~15%的不吸烟肺癌患者有ALK突变。那怎么才知道病人是否是ALK突变呢？需要取肿瘤样品（比如手术切除样品，或做穿刺活检）进行基因检测。三种主流检测ALK突变的手段是：荧光原位杂交 (FISH)，聚合酶链式反应(PCR)，和免疫组化（IHC）。中国的大型肿瘤医院都在和检测公司合作，开展各类ALK突变检测，这三种手段各有利弊，准确率都不是100%，最好能用两种以上方法确认。对于癌症的基因检测，目的不是为了知道基因突变，而是知道突变后能指导使用不同的靶向药物，这才在基因检测的临床价值。中国的基因检测市场鱼龙混杂，经常有很贵的癌症基因检测套餐，一下能测几百上千个基因，但事实上绝大多数基因突变对治疗是毫无意义的，因此没有任何价值，完全是花冤枉钱。在中国，病人一旦确认是ALK突变，应该会使用辉瑞的第一代ALK突变抑制剂”克唑替尼”（Crizotinib），它2011年在美国上市，2013年在中国上市，专门用于治疗ALK突变的肺癌。很多抗癌新药从美国到中国都有2~5年的滞后期。在针对新诊断肺癌病人（没有其他药物治疗过的）的三期临床实验中，克唑替尼对74%的ALK突变肺癌患者有效，84%的病人存活时间超过1年。更重要的是，对已经进行过化疗，并且肿瘤已经对化疗产生抗性的肺癌病人中，如果确认ALK突变，仍然有65%的病人对克唑替尼响应，最为参照，如果继续使用化疗，则只有20%的病人获益。不幸的是，和很多靶向药物一样，很多病人会在一年后对克唑替尼产生抗性，这时咋办？和其它靶向药物中采取的策略一样，药厂开发了新的针对第一代ALK靶向药物抗性癌症的第二代ALK药物，前两年诺华和罗氏的二代的ALK抑制剂相继上市，给ALK突变癌症病人带来了新希望。诺华的药物Ceritinib在2014年4月在美国首先上市 ，根据临床数据，它既可以作为一线药物用于治疗ALK突变的新肺癌病人，也可以作为二线药物用于治疗已经对克唑替尼产生抗性的病人。在克唑替尼抗性的病人里面，大约有50%对Ceritinib仍然有响应。这个药物现在正在中国申请进行临床实验，暂时还没有卖。如果病人有ALK突变，已经使用了克唑替尼，但没有反应，或者曾经有反应，现在有了抗性，那Ceritinib将是你最好的选择之一。另外，Ceritinib也可以考虑作为一线药物，因为它的效果和克唑替尼相当，甚至要好一些。罗氏和日本中外制药联合开发的ALK二代药物Alectinib2014年在日本经过2期临床实验后，因为结果很好，没有做3期临床就直接上市了，它在美国也于2015年底上市。Alectinib目前正在全球其他国家做大规模临床实验（clinicaltrials代号NCT），但是在中国似乎只有台湾地区才有，但无论如何，这至少离中国病人稍微近一点。这个实验的参照组是克唑替尼，充分显示了药厂的信心。从目前已经公布的结果表明，针对克唑替尼抗性的ALK突变病人，诺华的Ceritinib和罗氏的Alectinib效果是类似的，大家如果能买到其中一个，应该都可以。更值得期待的是，科学并没有止步，目前辉瑞的第三代ALK抑制剂Lorlatinib也已经进入了2期临床试验，其中一个代码是NCT。这个药比起前两代药物有重大突破。首先动物模型和病人身上测试表明，三代药物能杀死已经对一代药物产生抗性的癌细胞！最新公布的1期临床结果显示，有效率接近50%，甚至有肿瘤完全消失的情况。其次，同样的临床试验证明三代药物对脑转移病人有效！由于很多肺癌病人脑转移是最终致死原因，开发出对脑转移癌细胞仍然有效的药物非常重要！如果2期临床结果继续良好，Lorlatinib有望像AZD9291对EGFR肺癌病人一样，给ALK突变病人治疗带来革命性的突破。小结：由于在第二代ALK抑制剂在中国还没有进入临床实验，我们只能根据美国和日本的临床实验数据来分析中国病人的选择。对于新诊断的ALK突变肺癌，克唑替尼应该考虑作为一线治疗药物。当病人产生抗性后，则根据购买药物的可能性，考虑使用Ceritinib或Alectinib作为二线药物。如果对二代ALK药物再次出现抗性，则考虑使用化疗或其他实验类药物，比如免疫治疗。另外一种可能的方案是先进行化疗，然后再用克唑替尼作为二线药物，抗性后再用Ceritinib或Alectinib作为三线药物。普遍来说，这样的治疗方式至少会给病人平均带来2年的临床好处。当然，我们也应该密切关注三代ALK靶向药物的临床进展。参考文献：1.Wanqing Chen, Rongshou Zheng, Hongmei Zeng and Siwei Zhang. (2014) &The Epidemiology of Lung Cancer in China. Journal of Cancer Biology & Research 2: 1043.&2.She-Juan An,#1 Zhi-Hong Chen,#1 Jian Su,#1 Xu-Chao Zhang,1 Wen-Zhao Zhong,2 Jin-Ji Yang,2 Qing Zhou,2 Xue-Ning Yang,2 Ling Huang,1,2 Ji-Lin Guan,1,2 Qiang Nie,2 Hong-Hong Yan,1 Tony S. Mok,3,* and Yi-Long Wu1,2,* Identification of Enriched Driver Gene Alterations in Subgroups of Non-Small Cell Lung Cancer Patients Based on Histology and Smoking Status. (2012) &PLOS ONE 7: e40109.3.Ying Li,# Yongwen Li,# Tong Yang,# Sen Wei, Jing Wang, Min Wang, Yuli Wang, Qinghua Zhou,* Hongyu Liu,* and Jun Chen* Clinical Significance of EML4-ALK Fusion Gene and Association with EGFR and KRAS Gene Mutations in 208 Chinese Patients with Non-Small Cell Lung Cancer. (2013) &PLOS ONE 8: e52093.4.Solomon BJ1, Mok T, Kim DW, Wu YL, Nakagawa K, Mekhail T, Felip E, Cappuzzo F, Paolini J, Usari T, Iyer S, Reisman A, Wilner KD, Tursi J, Blackhall F; First-line crizotinib versus chemotherapy in ALK-positive lung cancer. (2014) N Engl J Med. 371(23):2167-77.5.http://www.cancer.gov/cancertopics/druginfo/fda-crizotinib6.http://www.cancer.gov/cancertopics/druginfo/fda-ceritinib7.Shaw, AT et al Ceritinib in ALK-Rearranged Non–Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 89-1197.&4：免疫疗法，吸烟肺癌患者的救命丸（图）免疫疗法带给吸烟肺癌患者新的希望（作者：Tunan）吸烟者超过肺癌患者总数的80%，但由于吸烟患者中EGFR和ALK基因突变比例比较低，很多人不适宜用靶向药物治疗，因此多数病人都只能依靠“手术+化疗+放疗”的常规三件套来治，副作用大，生活质量比较低。同时由于吸烟肺癌的基因组紊乱，突变多，很容易对药物产生抗性，因此吸烟肺癌患者的治疗效果一直不好。化疗，放疗和靶向治疗都不好使，咋办？谢天谢地，癌症免疫疗法闪亮登场了。最新研究表明，免疫疗法对一部分吸烟肺癌患者的效果远超以往任何药物！两类新型免疫疗法目前证明有效的癌症免疫疗法有两大类，菠萝以前都写过。药物疗法，目前主要是“免疫检验点抑制剂”，比如现在如日中天的Opdivo和Keytruda细胞和基因疗法，比如CAR-T等这两种免疫疗法从作用机制，使用方法和针对癌症种类都非常不同，药物疗法目前对某些实体肿瘤（黑色素瘤，非小细胞肺癌，肾癌等）效果不错，而细胞疗法则主要在某些血液癌症里面效果明显。第N遍强调国内泛滥的所谓生物疗法，比如CIK，DC-CIK，虽然可能对极个别病人有帮助，但在客观的大规模临床试验中已经被证明无效，被欧美公司抛弃。（注：由于魏则西事件，国家彻底叫停细胞免疫疗法，这虽然保护了患者，但也严重阻碍了中国刚开始的，包括CAR-T，TCR-T，癌症疫苗，溶瘤病毒等真正值得研究的细胞疗法。纵容这类落后疗法的泛滥，不是劣币驱逐良币，就是劣币和良币同归于尽，最后受伤的除了患者，还有中国一大批真正有技术，有理想的科学家和投资者。）2014年是癌症免疫治疗的爆发年，Opdivo和Keytruda这两个新型“免疫检验点抑制剂”药物在美国和日本被批准用于治疗最恶性的黑色素瘤，同时CAR-T疗法虽然还没上市，但临床试验中对急性淋巴性白血病和部分B细胞淋巴癌显示出惊人的效果。美国的药物暂时没法在中国买到，但幸运的是，中国国产的“免疫检验点抑制剂”今年会进入临床试验，而国产CAR-T也已经在个别医院进行临床试验。肺癌中的免疫疗法针对肺癌的免疫疗法目前确定有效的是第一类：“免疫检验点抑制剂”。据我所知，目前还没有公司开发针对肺癌的CAR-T疗法（不是不想，而是没找到好办法）。从现在开始，文章里凡是提到“免疫疗法”，都特指“免疫检验点抑制剂”。免疫疗法在肺癌中效果到底如何呢？看近年一则新闻就知道了：“日，施贵宝的免疫疗法药物Opdivo治疗鳞状肺癌的3期临床试验被提前终止。”这是啥意思？抗癌药物临床试验按照先后顺序分为1，2，3期。1期为药物安全性测试（贵！），2期是小规模病人中药物有效性测试（很贵！），3期是大规模病人群体中药物有效性测试（超级贵！）。药物进入3期临床试验，意味着药厂已经完成了1期，2期临床试验，也意味着药厂已经投入了上亿资金，因此提前终止3期试验只有两种极端情况：悲剧，新药出现严重安全问题或者临床结果惨不忍睹，不值得再浪费钱。喜剧，新药疗效远优于对照组，因此再把病人放到对照组是不人道的行为，同时早点结束试验药厂也可以早点开始赚钱。这次是大大的好消息：”在该临床试验中，直接比较了Opdivo和标准化疗药物多西他赛在晚期鳞状非小细胞肺癌的疗效和安全性。在试验进行到一半的时候，独立的数据监测委员会发现免疫治疗新药组的病人生存期显著优于化疗药物对照组，因此施贵宝决定终止该临床实验！”也就是说，由于免疫疗法药物在鳞状肺癌患者中的效果和副作用都远比现在使用的化疗药物优越，公司迫不及待停止试验，立刻上市卖钱！更让人震惊的是，施贵宝的上报材料交到FDA那里后，仅仅3个工作日就被批准上市，创造了FDA历史上审批最快记录（一般需要好几个月）。FDA给出的原因就是：“病人等不起！”这个药物的成功，不仅对制药公司是重大利好消息，也给广大肺癌患者，尤其是吸烟肺癌患者带来了新的希望。和吸烟有啥关系？免疫治疗在肺癌中的成功毋庸置疑，但是这和吸烟有什么关系呢？大家要注意Opdivo这个成功的临床试验不是针对所有的肺癌，而是针对一种特定亚型：晚期鳞状非小细胞肺癌。而这种亚型最大的特点就是和吸烟密切相关！绝大多数晚期鳞状肺癌患者都有长期吸烟史。为什么药厂选择了和吸烟相关的鳞状肺癌作试验？我觉得有两个主要原因：第一是因为鳞状肺癌几乎没有新药可用，是个巨大的空白市场；第二则是药厂已经知道或者猜想到了吸烟相关鳞状肺癌对免疫治疗的反应会很好。这又是为何？为啥吸烟导致的肺癌对免疫治疗的反应良好？这就要提到去年另外一件震动了科学界和医学界的事：2014年底，几乎同时，3篇《自然》，1篇《新英格兰医学杂志》的顶级研究文章发表，从不同角度证明了目前的免疫疗法对突变基因数量多的癌症效果更好！菠萝的第一反应就是：这是给吸烟肺癌患者最好的新年礼物！还记得我前面说的吸烟肺癌基因乱七八糟，因此传统治疗对吸烟患者效果远低于不吸烟患者吧？！但对免疫疗法来说，临床试验效果却不是这样：免疫治疗对吸烟患者的效果并不比不吸烟的差，甚至更好。这几篇论文就是详尽地描述了这个现象，并提出了解释：基因突变数目越多，免疫细胞识别肿瘤的可能性越大，免疫治疗效果就可能更好。吸烟患者肺癌中大量的基因突变虽然导致他们对化疗和靶向治疗反应不佳，但却意外增加了免疫疗法起作用的机会。（具体解释请参见菠萝往期文章“热肿瘤，冷肿瘤”）。所谓柳暗花明又一村，虽然过去10年的靶向药物大爆炸中，吸烟肺癌患者获利很少，但在未来10年的免疫药物浪潮中，这些病人很可能成为受益最大的人群之一。不要放松警惕由于患有科学强迫症，最后菠萝还想啰嗦几句：第一：目前免疫疗法只对20%左右肺癌患者有效，无论病人是否吸烟都是如此。为啥对80%的病人无效，我们还不清楚。科学家们也都还在研究更多的免疫药物，相信以后能有更多病人从新疗法中获利。第二：我仍然旗帜鲜明地号召大家戒烟！&免疫疗法能治疗一部分以往几乎无药可治的吸烟肺癌病人，这是应该感到高兴的事情，但一来再好的治疗也比不上不得癌症，二来理论上来说吸烟肺癌仍然可能会更快出现抗药性，因为吸烟肺癌病人抗药性更强的这个本质特征仍然存在。还是那句话：为了不得肺癌，请不要吸烟！为了得了肺癌比较好治，请不要吸烟！参考资料1：Genetic basis for clinical response to CTLA-4 blockade inmelanoma. N Engl JMed. 2014 Dec 4;371(23):2189-99.2：Predictive correlates of response to the anti-PD-L1 antibodyMPDL3280A in cancer patients.Nature.2014 Nov 27;515(3:Predicting immunogenic tumour mutations by combining mass spectrometry andexome sequencing. Nature. 2014 Nov27;515(4:Checkpointblockade cancer immunotherapy targets tumour-specific mutant antigens.Nature. 2014 Nov 27;515(Linnea Duff，癌症康复者（肺癌）来源：菠萝因子版权声明：此公众号属纯公益性。我们注重分享， 文章、图片来自网络，版权归原作者，如有异议，请告知我们会及时删除。&欢迎投稿到小编邮箱：&
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