您所在位置： &
&nbsp&&nbsp&nbsp&&nbsp
骨盆骨折合并休克及腹膜后血肿的急救护理.doc 6页
本文档一共被下载：
次 ,您可全文免费在线阅读后下载本文档。
下载提示
1.本站不保证该用户上传的文档完整性，不预览、不比对内容而直接下载产生的反悔问题本站不予受理。
2.该文档所得收入(下载+内容+预览三)归上传者、原创者。
3.登录后可充值，立即自动返金币，充值渠道很便利
你可能关注的文档：
··········
··········
骨盆骨折合并休克及腹膜后血肿的急救护理
　　【摘要】 骨盆骨折通常伤势较为严重，合并腹膜后血肿，容易出现失血性休克，需及时明确诊断，应用及时有效的急救治疗方法，提高治疗效果。本文主要是探讨骨盆骨折合并休克及腹膜后血肿的急救和护理方法，以便提供参考。
　　【关键词】 骨盆骨折；休克；腹膜后血肿；急救护理
　　doi：10.3969/j.issn.（s）. 文章编号：（2014）-03-1780-02
　　骨盆骨折多是严重的创伤引起，损伤比较严重，通常会合并其他的脏器损伤或者是出现腹膜后血肿，死亡率为5%-20%[1]。如果没有腹内脏器受到损伤，进行抗休克治疗以后，全身的情况通常比较稳定，腹膜后血肿禁止急诊将后腹膜切开，以免导致盆腔以及腹膜后大出血，必须密切观察和鉴别，采取相应的急救护理措施。
　　1 术前急救
　　1.1 进行急救配合 尽量减少搬动患者和不必要的检查，避免骨折端出现错动，加重疼痛、出血和休克。护士应当快速的监测血压、呼吸以及心率等，头部和下肢需要抬高30°，建立静脉通道两条，快速进行输液，给氧和输血，补充血容量等抢救工作。
　　1.2 监测病情 ①神志改变：休克患者神志意识出现变化，体现脑部血流灌注的情况和缺氧的程度。在休克早期，患者处在兴奋的状态下，患者的表现是烦躁不安，必须注意；当出现表情淡漠，处于昏迷状态，表明患者休克；②皮肤色泽和肢端的温度：患者的肢端皮肤为苍白，毛细血管的反应较差；如果转变为紫绀，表明患者是重度休克；③血压、心率和呼吸：间隔15至30min，进行血压、心率和呼吸的测量，病情稳定以后，可以1至2小时进行1次测量，当血压继续下降，表示患者的内脏具有出血的迹象，要及时通知医生，采取处理措施；④尿量：尿量变化可以用于早期的休克诊断，在休克早期，身体受到应激刺激，血压没有下降，甚至会上升。但是，肾血管收缩，在休克早期，尿量较少；当休克持续发展后，会导致急性肾功能衰竭，在进行抗休克时，需要进行导尿管留置，对尿量进行记录，警惕急性肾功能衰竭的发生；⑤中心静脉压监测：每小时进行1次，结合CV值，对输液的速度进行适当的调整，避免出现肺水肿以及心力衰竭；⑥凝血功能：注意是否形成DIC[2]。
　　1.3 腹膜后血肿护理 骨盆内有丰富的血管，骨盆各骨多为松质骨，骨折可引起广泛出血，血液沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延或腹膜后脏器、血管损伤均可形成腹膜后血肿[3]。注意鉴别腹膜后血肿与腹内脏器出血，检查红细胞压积，积极抗休克治疗后休克仍不能纠正，应高度怀疑腹内出血[4]。其鉴别方法是：①腹内脏器损伤时腹部的临床表现明显，可有腹痛、腹胀、恶心呕吐、全腹压痛、反跳痛、肌紧张、肠呜音减弱等。腹膜后血肿的腹膜刺激征一般较轻，是由于腹膜后血肿压迫交感神经引起的。多局限于下腹部和腰背部，上腹部及腹前较轻，无移动性浊音。注意做好观察工作。②腹腔穿刺十分重要，要配合医生穿刺，要多次、多部位穿刺，穿刺部位不能太低，针头不要太长，腹膜后血肿通常巨大，易直接刺入后腹膜腔。认真观察穿刺液并常规化验检查。③需重视B超、cT及x线的检查，尤其B超对腹腔积液诊断准确率很高，急诊B超一旦发现腹腔积液，则提示腹腔内脏损伤，需紧急手术治疗[5]。休克患者应暂禁食，不能应用止痛药，避免误诊，通常情况下，腹膜后血肿患者会出现腹膜刺激症状。对于腹膜后血肿患者，通常是进行非手术治疗，治疗的效果较为理想，禁止急诊时将后腹膜切开，主要是因为将后腹膜切开后，腹膜后的压力变小，会导致大出血。进行抗休克治疗以后，血压不稳定，去除内脏损伤的可能，应当想到盆腔大血管受到损伤或者是盆腔静脉丛出现大出血，采取抗休克处理，并进行手术止血。
　　2 骨盆骨折合并休克及腹膜后血肿急救
　　对于骨盆骨折，进行外固定支架治疗，骨盆骨折损伤比较小，操作的方法比较简单，可靠性强，并发症发生率较低，能够降低骨盆的容积，并进行出血控制，主要是用于骨盆骨折合并休克抢救处理。在进行开腹手术前，对骨盆进行外固定架固定，避免在手术中出现骨折端错动，损伤加剧；在后腹腔切开之前，需要对腹腔进行仔细的探查，在确定内脏无损伤后，进行经股动脉插管，实行腹主动脉血流阻断术，将盆腔的血流供应阻断；将后腹膜切开，查找出血的原因，进行血管修复[6]。
　　3 术后护理
　　3.1 监测生命体征 手术之后，需要继续进行抗休克治疗，观察患者的生命体征，记录伤口的引流情况，观察伤口敷料渗血的情况和腹部情况，避免出现腹部大出血。注意观察24小时尿量，24小时尿量低于400ml是为少尿，低于100ml是为无尿，为急性肾衰竭的症状；24小时进行持续引流，当血液大于1000ml时，需要想到活动性出血，告知医生[7]。
　　3.2 进行外固支架
正在加载中，请稍后...
12页11页15页11页13页26页17页12页15页29页腹膜后血肿治疗前的注意事项
发布时间：&&&来源：&&&
　　治疗：除骨盆或椎体骨折时能预见到血肿的存在以外，腹膜后血肿一般难以诊断，多是探查术中发现。骨盆骨折引起的腹膜后血肿，出血多能自行停止，极少需要开腹探查。术中如发现血肿不再扩大，不必切开，否则应切开探查止血。如无法查清出血点或出血无法控制，宜结扎双侧髂内动脉。术中发现的上腹部或升、降结肠旁的腹膜后血肿，必须切开探查以排除相应部位的脏器损伤。&
温馨提示：以上资料仅供参考，具体情况请免费咨询在线专家&
现在我们生活中各种交通工具很多，到处也有建筑工地，这也就导致很多的意外发生的几率高了，在这里就给大家介绍一下腹膜后血肿这个疾病吧，腹膜后血肿为腹腰部损伤的常见并...
患者男性，36岁，因发作性心悸1年入院。入科查体：血压130/80mmHg，心、肺、腹未见异常。血常规、生化及凝血指标正常。心电图示预激综合征（B型），完善术前...
患者男性，36岁，因发作性心悸1年入院。入科查体：血压130/80mmHg，心、肺、腹未见异常。血常规、生化及凝血指标正常。心电图示预激综合征（B型），完善术前...PCI术后腹膜后血肿一例
来源：丁香园
病史特点： 四天前的一PCI术，术后半小时出现血压低，无尿，四肢皮温低，给予多巴胺、阿拉明才能维持血压。
患者、男性、56岁，术前16天当地县医院明确急性前间壁心肌梗死，予扩管抗凝等药物治疗处理，胸痛、血压当天得到控制，未有发生恶性心律失常及心衰，一周后心肌酶下降平稳转我院，心彩超无心腔室扩大。有高血压、糖尿病史。
右股动脉穿刺时发现患者动脉迂曲明显，上35CM7F长鞘后见髂动脉可打直。
CAG见右冠弥漫性病变，LAD近中段狭窄95%以上长约25mm，LCX细小，管壁毛糙也有多发狭窄。PCI术于LAD植入3.5*29mm 药物支架，TIMI3级血流。术中血压135/80mmHg左右，用碘海醇造影剂200ml，患者无明显不适。
术后半小时患者多汗，心慌，服痛，呕吐一次少量约20ml咖啡渣样胃内容物，血压60/40mmHg，给予升压重复造影没有冠脉破裂造影剂漏，心彩超也没有心包积液。
服痛，呕吐一次少量约20ml咖啡渣样胃内容物，血压60/40mmHg，HB下降结合患者术前服用抗凝药ASA0.3qd，波立维75mgqd及AMI考虑消化道出血可能，给予输血、升压治疗后血压平稳。
术后24小时未解大便，又呕吐三次共约70ml咖啡渣样胃内容物，但血压仍未能停用升压药维持。尿仅400ml。做CT平扫见右胸腔少量积液，腹膜后血肿（为造影剂影像），右肾周包膜内血肿，没有见主动脉夹层像。HB继续下降。Bun18.3、Cr514。
今天术后48小时，血压升压药维持100/70mmHg，HR80bpm,T36.3度，SO2
95%，神志清楚，大便量共2次150mlOB(+)，HB89g/L输血8U。已透析。 makezhong96150： 请讨论： 1、腹膜后血肿（为造影剂影像）及右肾周包膜内血肿的原因，两者是否是同一原因？
2、体血压的主要原因是：消化道出血？腹膜后血肿（为造影剂影像）及右肾周包膜内血肿？其他？
3、Bun18.3、Cr514升高的原因：体血压？右肾周包膜内血肿？其他？
4、抗凝药物的使用？
5、治疗措施的重点？ plaasdmcun727： 1、右股动脉穿刺时发现患者动脉迂曲明显，上35CM7F长鞘后见髂动脉可打直。PCI后很快发生低血压，估计是在操作时损伤股动脉，髂动脉，造成腹膜后血肿及右肾周包膜内血肿。
2、低血压是失血性休克，大量失血至腹膜后。
3、失血，低血压造成肾前性肾功不全，右肾周包膜内血肿压迫造成右肾功能不全。
4、停用抗凝药物。
5、治疗重点是输血，改善肾功，腹膜后血肿可自然停止逐渐吸收，可肾功恶化和持续低血压休克是致命的。 剑气骄阳： 1、血肿的可能原因：
（1）因为股动脉迂曲明显操作时损伤股动脉，髂动脉，造成腹膜后血肿及右肾周包膜内血肿。
（2）穿刺点过高。
2、低血压的可能原因：
腹膜后血肿至失血性休克。
3、Bun18.3、Cr514升高的原因：
（1）失血，低血压造成肾前性肾功不全。
（2）右肾周包膜内血肿压迫造成肾功能不全。
（3）造影剂肾病。
4、抗凝药物的使用问题可是棘手的问题，
我倾向于暂时不用，因为患者的心肌梗死已经有半月多啦，心肌已经大部分坏死啦，目前挽救不了多少心肌，只能改善预后，改善心肌重构，那是远期目标，目前要救命在先，在抗凝就会出现大血肿，使血压难于维持，那么就会出现恶性循环，血压低冠脉灌注也不行，那也会急性血栓形成，还有.......
5、治疗措施的重点：
上面已经讲啦，目前关键是：
（1）控制血肿，防止继续扩大出血。
（2）透析要小心，因为要加用肝素或低分子肝素，如果是CRRT更要小心。
（3）现在要维持血压，才能改善冠脉灌注、肾灌注，才能改善肾功能，当然升压药量不能太大，不要收缩肾血管。
（4）单纯右肾周包膜内血肿不会引起肾功能不全，很多单肾的患者都能活过来，可能是多因素的（低血压+右肾周包膜内血肿+造影剂肾病+糖尿病肾病？&糖尿病、高血压引起肾血管弥漫性动脉硬化&）
目前患者预后不良，随时有生命危险。 心内超手： 我们也遇到过类似病人。右侧股动脉穿刺点选择过高， 第二次穿刺才成功置入鞘管， 支架顺利放置。 患者PCI术后返回病房即出现低血压， 应用多巴胺、补液勉强维持。老板因为我原来搞过超声，让我推超声机子看看，我发现没有心包积液，在左侧心尖靠下后切时可见130*52mm左右椭圆形低回声区， 内部见点状强回声，极像胃部超声表现， 但是在剑突下却看不到该低回声区，考虑为腹膜后血肿。老板急调超声室一主任来看，认为是“胃内积液”。但是患者血压进行性下降，血色素迅速下降，补两个单位血也不能升高，没办法，我再次看超声，见原来液性区已经增大到190*65mm，患者未进食水，如果有胃内出血，这么大的血量，患者不可能没有呕血、便血症状，老板判定为腹膜后出血，可能是穿刺时损伤髂动脉。停用抗血小板、抗凝药物，并用鱼精蛋白中和肝素，补血补液， 经三日治疗后，超声复查见出血区变小，内部血液机化，患者得以活命。
我的体会：
1、股动脉穿刺部位不宜过高，穿刺、进鞘管感觉有阻力时，应该先局部造影，明确动脉粥样硬化情况，切忌暴力。
2、遇有低血压时，可以超声协助判断有无冠脉破裂造成心包积液、有无腹膜后血肿、腹腔血肿等。
3、根据患者出血情况，较重时，为了维持生命体征，只能放弃抗凝治疗。
４．补血、补液维持血压，防止因冠脉低灌注造成支架内血栓形成而不可挽救的状态，保证肾血流，预防多脏器衰竭。 makezhong96150： 虽然回帖只有三位，但是看来斑竹每位都加分确实公正，很有价值！
目前术后一周，病情逐渐稳定。综合我的临床观察患者现在的情况汇报如下：
血压：术后血压升压药维持、输血等处理现在已经停用升压、输血可以稳定在100~120/60~80mmHg。
Hb：稳定在80~100g/L，术后5天至今未输血无进行行下降。
大便：术后4天内为黑便，OB(+++),术后5天至今为黄便，OB（+）。
尿量：目前每天200ml左右。选择CRRT4次，目前Bun18mmol/L,Cr450mmol/L。
血肿：重复CT平扫以前血肿增大不明显。（15日遇到301血管外科郭伟主任，他也认为血肿的形成最大的可能为导丝损伤右肾动脉同时腹主动脉有损伤）
对以上各位的讨论表示感谢，特别是刘凯东的发言与我个人观点很接近，有几点解释一下：1、“ 穿刺点过高”对该患者我们虽然不担心，还是在术后当时做穿刺点超声没有问题。2、“单纯右肾周包膜内血肿不会引起肾功能不全，很多单肾的患者都能活过来，可能是多因素的（低血压+右肾周包膜内血肿+造影剂肾病+糖尿病肾病？&糖尿病、高血压引起肾血管弥漫性动脉硬化&）”分析的很有价值，这也是在我们组织院内会诊时大家的综合意见。3、消化道出血在该患者应该是确切的，相关处理应该也很必要。4、‘抗凝药物的使用问题可是棘手的问题“我们在监测出凝血的情况下目前做相关处理，值得一提的是DIC是否会出现。5、”目前患者预后不良，随时有生命危险“我们虽然作了积极的处理措施病情相对得到稳定，对于预后我们仍然不乐观，主要是肾功能的恢复。而在现今的医疗环境下压力更大。每次对于老板手术出现的并发症和疑难问题我们都是抱着学习的态度，汲取经验和教训，受益匪浅，思想上没有什么压力，但是面对自己手术并发症和疑难问题的时候，特别是死亡和致残时却很少被不懂医的甚至是懂医的不理解。
再次感谢大家。 NSTEMI： 非常有意义的病例，警示大家应注意术后的低血压状况。但是我对具体损伤的部位和范围以及是如何损伤的还是觉得不明确。希望楼主可否透露当时放长鞘，导丝以及造影导管是否遇到明显阻力，是否在透视下进行，是否曾经遇到阻力后又调整。在楼主刚贴出病例讨论的时候我就曾考虑到肾脏血管损伤的可能性。37厘米长鞘的顶端可能接近于肾动脉的开口，是长鞘还是导丝造成的肾血管损伤还需讨论。而且我觉得不除外导丝误入肾动脉并且由于长鞘的支持力较好，没有在透视下进导丝导管，遇到阻力没有及时透视。致使导丝在肾动脉末端穿透损伤了肾蒂(包括输尿管或肾盂、肾盏）或肾实质。肾动脉的损伤引起腹膜后血肿而肾实质和肾蒂血管的损伤引起肾包膜内血肿。输尿管或肾盂、肾盏的损伤引起尿液也流入腹膜后间隙，正是刚开始时肾脏排到尿液中的造影剂积聚在腹膜后才使“血肿”为造影剂显像。否则如何解释造影剂显影。而肾功能不全可能也因此存在肾后性因素。
当然这样的可能性不高，如果有了新的答案楼主别忘了公告呀。 lvshuzhi888： 读后受益匪浅，给我们再次敲响警钟。病史不再赘述。该患者腹膜后出血最大原因是上长鞘时损伤可能性大，因长鞘加上扩张管硬度非常大，再加上血管迂曲，有无阻力不好把握。而导丝损伤的可能性小，因为血管迂曲时多用泥鳅导丝，对血管损伤很小，再者推送导丝时又有阻力很容易感觉到。穿刺点过高可能性不大，因支架放置后一般4-6小时才拔鞘管。避免严重后果的办法只有早期发现，及早停用抗凝药物，及早输血，避免肾衰。其实，经桡动脉作即可避免上述并发症。 makezhong96150： 患者生命体征平稳了，但是肾功能恢复的还是不太理想，再观察看看吧 Drseaman： 从冠脉造影证实的冠脉病变的弥漫性和长段性,可以判断出该患者全身动脉病变的严重性。其中，股、髂动脉乃至于腹主动脉及肾动脉的病变也相当严重！ （1）其损伤部位在腹主动脉的肾动脉开口处，主要由长鞘引起； （2）消化道出血由应急及抗凝药合力所致，而低血压则归咎于低血容量以及由肾功不良造成的酸中毒； （3）由于有静脉通路,建议停用三天抗凝药后改用肝素钠0 .5mg/kg体重，q10h iv （4）其它治疗根据上述分析酌情处理。
本网站所有注明“来源：丁香园”的文字、图片和音视频资料，版权均属于丁香园所有，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明“来源：丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
心力衰竭相关文章
心律失常相关文章
心肌梗死相关文章
近期热门文章
下载医学时间
每天10分钟成学霸
手机扫一扫
关注丁香园微信号
关于丁香园疾病：腹膜后血肿
疾病简介外伤性腹膜后血肿多系高处坠落、挤压、车祸等所致腹膜后脏器(胰、肾、十二指肠)损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起的。出血后，血液可在腹膜后间隙广泛扩散形成巨大血肿，并可渗入肠系膜间。巨大血肿的失血量多达ml，可引起严重的失血性休克。临床表现腹膜后血肿因出血程度与范围各异，临床表现并不恒定，并常固有合并损伤而被掩盖。一般说来，除部分伤者可有腰胁部瘀斑外，突出的表现是内出血征象、...
共找到 "腹膜后血肿" 相关的咨询53条
对话数2（1/1）
病情描述：
医生回复：
对话数5（1/4）
病情描述：
医生回复：
对话数1（0/1）
病情描述：
医生回复：
对话数3（0/3）
病情描述：
医生回复：
对话数2（0/2）
病情描述：
医生回复：
对话数20（8/12）
病情描述：
医生回复：
对话数2（0/2）
病情描述：
医生回复：
对话数23（9/14）
病情描述：
医生回复：
对话数34（14/20）
病情描述：
医生回复：
对话数8（1/7）
病情描述：
医生回复：
对话数22（6/16）
病情描述：
医生回复：
对话数60（5/55）
病情描述：
医生回复：
对话数8（3/5）
病情描述：
医生回复：
对话数3（1/2）
病情描述：
医生回复：
对话数66（23/43）
病情描述：
医生回复：
对话数4（1/3）
病情描述：
医生回复：
对话数2（1/1）
病情描述：
医生回复：
对话数2（1/1）
病情描述：
医生回复：
对话数3（1/2）
病情描述：
医生回复：
对话数9（4/5）
病情描述：
医生回复：
对话数3（1/2）
病情描述：
医生回复：
对话数2（0/2）
病情描述：
医生回复：
对话数19（4/15）
病情描述：
医生回复：
对话数2（1/1）
病情描述：
医生回复：
对话数5（2/3）
病情描述：
医生回复：
对话数3（1/2）
病情描述：
医生回复：
对话数2（1/1）
病情描述：
医生回复：
对话数8（4/4）
病情描述：
医生回复：
对话数2（1/1）
病情描述：
医生回复：
对话数2（1/1）
病情描述：
医生回复：