EASL临床实践指南；失代偿期肝硬化的管理（3）
定义和病理生理学
&&&&&&晚期肝硬化患者常见低钠血症，并被武断地定义为血清钠浓度低于130
mmol/L141,142，然而，按照一般患者人群中低钠血症的指南143，降低至小于135&mmol/L也应考虑。低钠血症的患者预后差，死亡率144,145和发病率增加，特别是神经系统并发症146,147，且LT后生存率下降148。在MELD评分中合并血清钠浓度，产生一种新的MELD-Na评分，较单独MELD提供更为准确的生存率预测149，特别是对于中等MELD评分值的腹水伴低钠血症患者150。肝硬化患者可发生低血容量性低钠血症和高血容量性低钠血症，高血容量性低钠血症最为常见，其特征是细胞外液容量扩张，伴有腹水和水肿。它可自发性发生，或因为过量的低渗液体（即5%葡萄糖），或继发于肝硬化并发症，导致有效血容量突然恶化，主要驱动因素是血管加压素的非渗透性分泌过多和近端肾单位钠重吸收增加，损害自由水产生，且均为有效血容量不足所引起。与高血容量性低钠血症相反，低血容量性低钠血症的特征是通常缺乏腹水和水肿，常由于利尿剂过度治疗，引起延长的负钠平衡，伴有明显细胞外液丢失。
低钠血症的治疗
&&&&&&通常认为当血清钠低于130
mmol/L，应治疗低钠血症，尽管血清钠处于何种水平应开始治疗还没有良好的证据。低血容量性低钠血症需要使用盐溶液进行血浆容量扩张，并纠正致病因素。治疗高血容量性低钠血症需要达到负水平衡。非渗透性液体限制有助于预防血清钠水平的进一步下降，但在改善血钠方面很少有效。失代偿期肝硬化患者使用高渗氯化钠可改善血钠，但增加容量负荷并使腹水和水肿恶化，因此，它应该仅限于严重的症状性低钠血症，后者定义为有危及生命的表现；心肺呼吸窘迫、异常和深度嗜睡、癫痫发作和昏迷，这些在肝硬化患者中并不常发生，此外，预计将在几天内接受肝移植手术的严重低钠血症患者，也可考虑使用高渗氯化钠。在这些情况下，低钠血症不能完全快速地纠正，以避免在晚期肝硬化中增加中央脑桥脱髓鞘病变的风险143。实践中，在起始快速纠正，旨在减轻临床症状（在第1个小时5
mmol/L）之后，血清钠浓度每天增加不应超过8&mmol/L143。输注白蛋白显示改善血清钠浓度，但仍需要更多的信息151。
Vaptans是收集管主细胞精氨酸-加压素V2受体的选择性拮抗剂，可增强无溶质水排泄152。实际上，这些药物在加压素水平高的状况下可有效改善血清钠浓度，如抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)和心功能衰竭152。有几项研究评估了肝硬化腹水低钠血症患者使用Vaptans的疗效，托伐普坦（tolvaptan），satavaptan和利伐普坦（lixivaptan）可使尿量、无溶质水排泄增加，以及45%&82%患者改善低钠血症153-155。在另一项研究中，等待OLT的终末期肝病患者，短期1-4天静脉注射考尼伐坦（conivaptan）也有效的增加血清钠浓度156。然而，Vaptans的安全性也仅仅是建立在持续1周到1个月的短期治疗之上，当在利尿剂基础上长期使用satavaptan时，尽血清钠浓度及腹水的控制得当改善，但有报道与常规药物治疗比较，与大多数已知肝硬化并发症相关的全因死亡率更高157,158。此外，近期的一项研究，在现实生活中对托伐普坦（tolvaptan）治疗肝硬化严重高血容量性低钠血症（血清钠≤125&mmol/L）患者的疗效产生了怀疑159。现在，美国FDA已批准考尼伐坦（conivaptan）和托伐普坦（tolvaptan），但在欧洲仅托伐普坦（tolvaptan）被EMA批准用于治疗严重高血容量性低钠血症（血清钠≤125&mmol/L），EMA予以托伐普坦（tolvaptan）唯一的适应症是SIADH，而FDA也包括心功能衰竭和肝硬化。然而，在一项双盲安慰剂对照试验中，3例托伐普坦（tolvaptan）治疗的常染色体显性多囊肾病患者发生严重的肝损伤160，导致FDA认为该药不应用于有潜在肝脏疾病的患者。
&&肝硬化患者发生低钠血症（血清钠浓度＜130
mmol/L）的预后不良，死亡率和发病率增加，这些患者应行LT评估(II-2,1).
&&低血容量性低钠血症的治疗，推荐去除病因和给予生理盐水(III;1).
&&高容量性低钠血症的治疗，推荐限制液体为1000
ml/d，可预防血钠水平进一步降低(III;1).
高容量性低钠血症的治疗中，使用高渗盐水应仅限于极少数出现危及生命并发症的患者，预期数天内行LT的严重低钠血症患者也可考虑使用高渗盐水。一旦症状得到缓解，应缓慢纠正血钠浓度（每天≤8mmol/L），以避免不可逆的神经系统后遗症如渗透性脱髓鞘(II-3;1).
&&建议高容量性低钠血症可输注白蛋白，但支持其使用的数据非常有限(II-3;2).
&&目前，vaptans的使用仅限于对照临床研究中(III;1).
胃肠道出血
病理生理学
&&&&&由于曲张静脉壁张力过度导致破裂，发生静脉曲张出血(VH)。曲张静脉壁张力是血管壁固有的特性，以抵抗曲张静脉跨壁压引起的膨胀力，而曲张静脉跨壁压则取决于门静脉压力与血管的大小。围绕曲张静脉的支持组织可抵消静脉曲张压力和大小的增加，以防止壁的破裂161。一旦曲张静脉壁发生破裂，出血量与跨壁压（主要取决于门静脉压力）、血管壁破裂的区域和血液粘度和/或止血变化有关161。所有这些因素都可受到治疗的影响，药物治疗与门静脉系统衍生的手术可降低门静脉（和曲张静脉）的压力。内镜治疗和其他物理方法，如球囊填塞或可扩张支架，仅通过阻断血流进入曲张静脉和封闭血管壁而起作用。门静脉压力是决定曲张静脉破裂和出血发作严重程度的关键因素161。在急性出血期间，因为不同的因素如过度输血或从肠道吸收血液，门静脉压力可以升高，这可能在控制出血失败和/或促使再出血中起作用。门静脉压力通常由肝静脉压力梯度(HVPG)来评估。
胃食管静脉曲张和曲张静脉出血的自然史
&&&&&门静脉高压患者所有上GI出血事件中70%的病因是静脉曲张出血（VH），VH仍是肝硬化患者最严重和最直接危及生命的并发症之一，并是腹水之后第2个最常见的失代偿事件162,163。失代偿患者具有“临床显著门静脉高压（CSPH）”，因此出现胃食管静脉曲张的风险高。事实上，仅42%的Child
A级、72%的Child
B/C级患者有胃食管静脉曲张164。当发生失代偿时，既往内镜无曲张静脉的患者，由于门静脉高压加重和肝功能障碍而有曲张静脉发生风险，应重复行内镜检查。在那些筛查中无静脉曲张的患者，“起始”曲张静脉年发生率为7%-85,166。由于门静脉高压加重和肝功能障碍，失代偿患者曲张静脉年发生率相对更高。Child
B/C级肝硬化患者从小的曲张静脉到大的曲张静脉1年和3年进展率分别为22%和55%，特别是病因为酒精性和/或首次内镜时存在红色条纹征时，而在没有这些危险因素的代偿期患者则分别为2%和165,166。前瞻性研究一致证实VH的风险与曲张静脉大小有关，总体估计为每年5%-15％166-170。这一风险因肝功能障碍的严重程度（Child
B/C级）和/或曲张静脉存在红色条纹征而进一步扩大，这样，不仅是中/大曲张静脉（即内镜检查注气时静脉曲张不塌陷），而且小的曲张静脉伴红色征或为Child
C级应考虑为“高危”曲张静脉。尽管治疗后会有所改善，每次VH发作总体死亡率在6周仍保持在15％-25％左右，与那些作为一个孤立的失代偿事件（5年为20%）出现VH的患者比较，除了有其它失代偿事件（5年超过80%）还出现VH的患者，此种风险会更高170,171。当VH是与AKI有关和/或伴随有细菌感染时，死亡风险特别高172。如无二级预防，大约60％-70％的患者会再发出血，通常在出血后的1-2年内173。尽管越来越多的努力以非侵入性检测胃食管静脉曲张的存在，但这些努力很大程度上仍仅限于代偿期肝硬化167。考虑到失代偿期肝硬化中“高危静脉曲张”患病率高，应行食管胃十二指肠镜（ECD）以检查是否有曲张静脉、大小以及存在红色条纹征168,169。
&&由于风险高，出现失代偿的患者应行食管胃十二指肠镜（EGD）检查，以筛查食管胃静脉曲张，除非既往已诊断和治疗过(II-2;1).
&&如行EGD，则应报告是否有曲张静脉、大小和红色条纹征(II-2;1).
&&经EGD筛查无静脉曲张的患者，如病因继续存在和/或失代偿状态持续，应每年重复EGD筛查，其他患者筛查时间可以延长，但确切的间隔时间尚不清楚，还需要更多的数据支持(III;2).
曲张静脉出血的治疗和预防
&&&&&&考虑到失代偿期肝硬化患者发生VH的死亡风险高，在失代偿期肝硬化患者中应积极实施适当治疗VH和预防再出血及死亡的策略。应当指出的是，鉴于这些CPGs的重点，目前的推荐意见主要集中在失代偿患者。
一级和二级预防失代偿患者VH
&&&&&Baveno
VI&168和美国肝病研究学会（AASLD）169指南主要推荐NSBBs用于一级预防有高危曲张静脉的肝硬化患者VH，并结合内镜套扎术(EBL)用于VH的二级预防。NSBBs与EBL显示在预防高危曲张静脉患者首次出血上疗效相似，治疗方法的选择取决于诸如患者的偏好、禁忌症或不良事件等因素。尽管在数字上EBL诱导的副作用少，但EBL相关溃疡出血导致更为严重和潜在危及生命的并发症，此外，EBL对门静脉高压没有影响，这样，它不降低/预防其它的并发症，且需要内镜监测以检查曲张静脉复发，支持总体上主要偏好NSBBs&174,175。对于预防再出血（二级预防），推荐NSBBs
EBL联合治疗，因为与单独NSBBs或EBL治疗相比较，联合治疗显著降低再出血可能。NSBBs是联合治疗的基石，因为一项荟萃分析显示在EBL基础上加用NSBBs（±硝酸盐）改善生存率，而在NSBBs（±硝酸盐）基础上加用EBL对死亡率无影响176。近期RCTs研究表明，在高危情况下根据HVPG对NSBBs应答来指导治疗有价值91,177，HVPG指导治疗可以改善目前NSBBs联合EBL一线治疗所取得的结果91，并可获得与覆膜TIPS相似的生存率，后者是预防出血最为有效的治疗措施177。因此，有可能的话应使用HVPG指导治疗，然而，这种方法有相关缺点如侵入性和可利用性有限，因此，不能被广泛地推荐。NSBBs如普萘洛尔和纳多洛尔对门脉高压起作用，这是由于非选择性β受体阻滞剂减少心输出量和内脏血流量，而对α-1肾上腺素能受体无拮抗作用，导致内脏血管收缩，从而降低门静脉压力及其相应的并发症，尽管如此，NSBBs的血液动力学应答率并不太大，根据荟萃分析178,179大约为46%的患者。这样，就支持对新型治疗方案的全面搜索，卡维地洛，一种具有内在抗α-1受体活性的NSBB，与传统的NSBBs比较，降低门静脉压力幅度更大，因此成为一种有价值的选择180，其对α-1受体的有益作用降低了门静脉-侧支循环阻力和肝内阻力，然而，这是以对全身动脉压力更巨大的影响为代价，特别是在失代偿的患者。到目前为止，提到的所有推荐意见其问题在于，它们是基于高质量的RCTs，并通常排除了非常晚期的肝硬化患者，而近年来在晚期患者NSBBs的使用和安全性方面引起了重大争议，特别是在那些顽固性腹水和/或SBP患者中。讨论由Clichy小组发起181，报道NSBB治疗的顽固性腹水患者生存率差，PPCD风险增加，这些发现其机制被认为与进一步诱导全身动脉低血压和心脏储备耗尽有关，考虑到进行性高动力循环通常与终末期疾病相关，结果，末端器官灌注变得至关重要并引起许多并发症，如HRS。因此，提出了“窗口假说”，建议顽固性腹水作为一个紧要的关口，此时NSBBs的保护作用可能停止，并可能开始产生有害的影响182。然而，这种假设受到反对报道的挑战，表明甚至在失代偿患者NSBBs也有保护作用183-186。用作说明地，近期一项对3篇RCT研究的事后分析，报道
vaptans和NSBBs共同用于腹水患者，显示NSBBs并不增加死亡率183，反而，在随访期间，29%的起始NSBB使用患者停用NSBBs，诱发了死亡率以及静脉曲张出血、细菌感染和/或HRS发生明显升高183。NSBBs的非血液动力学影响，如肠黏膜通透性、炎症和BT降低，被认为有助于产生有益的效果，特别是在晚期患者187-189。未来的研究（理想的RCTs）应阐明NSBBs是否会对一些晚期肝硬化患者有害，以及在这样的阶段最佳药物时间表。同时，可以对剂量、NSBB类型和滴定进行一些考虑168,184,185,190，首先，根据一项丹麦的研究表明NSBBs的剂量作为潜在的决定因素，在经受SBP后，与大剂量比较，低剂量普萘洛尔(&160
mg/d)降低死亡率184,190。第二，不是所有的NSBBs都是等效的，卡维地洛显示额外的舒张血管抗α-1肾上腺素能活性，在失代偿患者可能有害，因为它更可能引起全身血液动力学抑制效应，最好避免使用或非常密切的监测185。第三，NSBBs滴定到目标心率50&55
bpm的概念在失代偿患者中可能会受到挑战，因为肝病进展的同时，高动力状态也类似地演变，这可能会导致治疗最脆弱的患者，自相矛盾的使用更大、且潜在危险的剂量，因此，&NSBBs的使用应基于顽固性腹水伴全身循环功能障碍患者的关键风险/益处评估168,191。参数如严重低钠血症191，低的平均动脉压38或心输出量192，和SCr增加193，在那些失代偿期肝硬化中用于鉴别更脆弱的患者，并在这些患者中考虑减少剂量或暂停NSBB治疗。近期Baveno
168提出顽固性腹水患者，且(i)收缩压＜90mmHg，或(ii)
mg/dl，或(iii)低钠血症&&130mmol/L，&NSBB剂量应减少或甚至暂时停用。近期发现突然中断β受体阻滞剂治疗平均3-6天，与静脉曲张出血风险明显增加或血液动力学反弹相关194。如再次用药，NSBB不耐受，应考虑EBL作为一种替代的方法用于一级预防168。顽固性腹水的情况下二级预防，如患者为恰当的人选，可考虑覆膜TIPS治疗111,168。
&&由于增长的静脉曲张出血（VH）风险，一旦发现“高危静脉曲张”（即有红色征的小的静脉曲张，中或大的静脉曲张不论其Child-Pugh分级如何，或Child-Pugh
C级患者的小的静脉曲张），必须开始一级预防(I;1)
&&有红色条纹征或Child-Pugh
C级的小的静脉曲张患者应予以NSBBs治疗(III;1)
&&中-大的静脉曲张患者应给予NSBBs或行内镜套扎术（EBL）治疗(I;1)。治疗的选择可基于当地的资源和经验、患者的意愿、禁忌症和不良事件(III;2)。NSBBs除了降低门静脉压力，还具有其它潜在的益处，可作为首选(II-2;2).
&&尽管腹水不是NSBBs的禁忌症，但在严重或顽固性腹水患者仍需谨慎(I;1)。应避免使用大剂量NSBBs(II-2;1)。目前不推荐使用卡维地洛(I;2)。
&&进行性低血压（收缩压＜90&mm
Hg）的患者，或出现急性并发症如出血、脓毒血症、SBP或AKI的患者，应终止NSBBs治疗(III,1)。病情稳定后可尝试恢复NSBBs治疗(III,2)。当NSBBs不耐受或仍存在禁忌症时，有出血风险的患者应迅速行EBL治疗(III,1).
&&推荐NSBBs
EBL联合治疗，这是因为与单独药物治疗比较，联合治疗降低再出血风险(I,1)
&&NSBBs在有腹水或出现急性并发症患者中的使用，可以采取与一级预防类似的推荐意见(III,2).
&&如患者持续不能耐受NSBBs，在无绝对禁忌证的情况下推荐覆膜TIPS治疗（参见腹水章节中的标准）(III,1)
静脉曲张出血
&&&&&肝硬化急性GI出血，不论是胃食管静脉曲张还是非静脉曲张病灶，均是高并发症和高死亡率的医疗急救，因此需要重症监护（图2）。任何出现上消化道急性出血的肝硬化患者必须要考虑到急性静脉曲张出血(AVH)，并且一旦临床确诊出血即开始治疗，不论上消化道内镜确诊与否195。开始治疗应针对容量复苏196，一旦疑是AVH，应开始血管活性药物治疗197,198，和预防性抗生素治疗195,196。AVH的治疗目标包括控制出血，以及预防早期复发与防止6周死亡率，这些是共识认为的主要治疗结果168,199。应立即开始血容量复苏，以恢复和维持血液动力学稳定，确保组织灌注和氧输送。为便于复苏，应至少放置两根导管，以足够大的允许快速扩容，这通常以晶体来实施196，与晶体相比，使用胶体未显示出任何益处200。使用红细胞以改善严重贫血情况下的组织氧供。限制性输血策略在大多数急性GI出血的患者是恰当的，输血的血红蛋白阈值为7
g/dl，输血后目标范围7-9
g/dl&201，有大出血的患者，或那些存在基础状况，而妨碍对急性贫血产生适当生理学应答的患者，输血的阈值可能更高。基于目前可利用的数据，尚无治疗凝血障碍和血小板减少的推荐意见168,169,199。
一旦疑是AVH，应开始如上所述的血管活性药物治疗。在内镜检查之前开始血管活性药物，可降低内镜检查时的活动性出血发生率，并有助于内镜治疗，改善出血的控制和潜在的生存率197,198。特利加压素、生长抑素或奥曲肽是可接受的证实有效的药物202。所有这些药物需要静脉给药，推荐特利加压素剂量第1个48h是&2
mg/4 h，之后为1 mg/4 h，推荐生长抑素剂量是初始弹丸注射250 ug
，之后250 ug/h持续输注（可增加直至500
ug/h），推荐奥曲肽剂量初始弹丸注射50 ug ，之后50
ug/h持续输注，如出血仍持续，可再次给予生长抑素或奥曲肽弹丸注射。一旦确定AVH，血管活性药物治疗应使用5天以避免早期再发出血168,169。出血发作不太严重的患者可考虑短期血管活性药物治疗(48&72
h)，尽管仍需要更多的数据支持203。一旦已开始血容量复苏，并达到血液动力学稳定，尽快在入院后第1个12h内行上消化道内镜检查，以查明出血原因（高达30%的肝硬化患者为非静脉曲张性出血），必要时行内镜治疗168,169。在无禁忌症的情况下（
QT间期延长），急诊内镜前可考虑使用红霉素(250 mg i.v,
检查前30&120
min)，改善可视性以利于操作204。当内镜确定为AVH，应同时行EBL。与硬化治疗比较，EBL控制出血更为有效，副作用少，甚至可改善生存率196。EBL不可行时可使用硬化治疗。内镜治疗联合血管活性药物较单独使用其中任一方法更为有效205,206，因为联合治疗结合了内镜作用于曲张静脉的局部止血效应以及药物的门静脉降压影响，目前考虑联合治疗用作AVH的标准治疗168,169。注射氰基丙烯酸酯与EBL是内镜治疗胃（贲门胃底）静脉曲张出血可以接受的方法，两者疗效相似207，然而，EBL应该仅用于静脉可完全吸入套扎器的小的胃静脉曲张。其它的内镜治疗如内镜超声引导弹簧圈和/或氰基丙烯酸酯注射，可用于胃底静脉曲张。肝硬化急性GI出血住院的患者预防并发症应与止血治疗同时进行，不论出血的原因如何，主要并发症包括细菌感染（吸入性肺炎或SBP）、肝性脑病和肾功能恶化。超过50%的患者可观察到细菌感染，且作为诱发因素在出血时(20%)可能已经存在196。此外，存在细菌感染是控制出血失败和死亡的独立预测因素208。推荐预防性抗生素治疗是因为治疗降低感染的发生率，并改善出血的控制和生存率199,208。晚期肝硬化患者、以及那些已使用喹诺酮预防和院内喹诺酮耐药菌感染高的患者首选头孢曲松钠(1g/24
h)治疗7天209,210，其他患者口服喹诺酮（诺氟沙星400
mg，Bid）治疗，然而，从局部地区耐药类型的角度来看，这些推荐意见最好再评估和交叉检查。应通过充分补充液体和电解质来维持肾功能211。肾毒性药物（如氨基糖苷类和非甾体类抗炎药物[NSAIDs]）以及LVP、β受体阻滞剂、血管扩张剂和其他降血压药物在AVH期间应避免使用。口服不可吸收的双糖可用于预防肝性脑病的发生169，尽管还需要更多的研究支持。当肝性脑病发生，应使用乳果糖或乳糖醇168,169。质子泵抑制剂(PPIs)治疗AVH并未显示出疗效，然而，在EBL后短期使用PPI治疗可以降低套扎术后溃疡的大小212。尽管使用血管活性药物
EBL以及预防性抗生素治疗，高达10%-15%的AVH患者仍持续出血或早期再出血195,199，在这种情况下，应考虑TIPS作为挽救治疗的选项168,169。当TIPS不可行或适度再出血的情况下，可尝试第2次内镜治疗。而血管活性药物也可优化，生长抑素剂量加倍和/或如之前未使用特利加压素则可改用特利加压素。在大出血的情况下，可使用球囊填塞，并作为一种临时的“桥梁”，直至制定明确的治疗方案，且时间最多不超过24
h，最好在重症监护设备下168,169。因为吸入性肺炎风险高，昏迷或脑病的患者在填塞之前应预防性经口气管插管。可回收覆膜自膨式食管支架可替代球囊填塞，严重不良事件发生率较低213。RCTs研究建议高危患者，在72h内（理想的是＜24h）早期（抢先的）PTFE-覆膜&TIPS置入，可能会导致更好的永久性出血控制，并可能改善生存率214,215，然而，这些研究有相关缺点例如由于严格的排除标准，纳入的是高度选择的人群，而且，观察性研究尚未证实对生存率的影响216,217。使用Child-Pugh
B级加内镜检查时活动性出血作为标准以选择高危患者也受到了批评218。有学者提出一种重新校准的MELD评分，可能比其它评分更好地区分高危患者219。目前，Child-Pugh
C级且评分＜14分的患者，应考虑早期TIPS，然而，在广泛实施早期TIPS之前，未来研究应阐明哪些标准可能更适合选择高危患者。未来研究还应阐明是否AVH患者适当的风险分层可以优化治疗。
推荐意见：
食管胃静脉曲张或非静脉曲张病变引起的急性胃肠道（GI）出血，在失代偿期肝硬化中有较高的并发症和死亡率，因此需要密切监测(II-2;1).
应立即进行容量复苏以恢复和维持血流动力学稳定(III;1)，应使用胶体和/或晶体(III;1).。羟乙基淀粉不应用于容量复苏(I;1).
推荐大多数患者采用限制性输血策略，输血的血红蛋白阀值为7&g/dl，目标范围7~9
g/dl(I;1).
推荐肝硬化伴急性GI出血的患者使用预防性抗生素治疗，这有助于降低感染的发生率，改善对出血的控制和生存率，出血时即开始治疗并连续使用7
(I;1)。失代偿期肝硬化、以及那些已使用喹诺酮预防和院内喹诺酮耐药菌感染高的患者，首选头孢曲松（1&g/24&h），其他患者口服喹诺酮（诺氟沙星400
mg，Bid）治疗(I;1).
一旦疑是急性静脉曲张出血，应在内镜检查前开始使用血管活性药物治疗，可选择特利加压素、生长抑素或奥曲肽，急性静脉曲张出血的患者药物治疗应使用3~5
一旦血流动力学达到稳定，应在入院后第1个12&h内实施内镜检查，以确定出血的原因并进行内镜治疗(II-2;1).
当内镜证实为急性静脉曲张出血，应随即行曲张静脉套扎术(I;1).
在无禁忌证（QT间期延长）的情况下，在内镜前使用红霉素（250&mg&iv，检查前30~120&min）以方便检查(I;2).
推荐血管活性药物联合套扎术作为急性静脉曲张出血的首选治疗方法(I;1)..
在经选择的高危患者，如那些Child&C级且评分＜14分的患者，可以建议早期优先使用覆膜TIPS治疗（24~72&h内）(I;2)，然而，高危患者的标准，特别是Child
B级伴活动性出血，仍然存有争议，还需要进一步研究。
尽管有血管活性药物加曲张静脉套扎术和预防性抗生素治疗，仍有10%~15%患者有持续性出血或早期再出血，在这种情况下，应将TIPS作为挽救治疗的选择(I;1).
在出血未控制的情况下，可使用球囊填塞，但必须要有相关经验，并作为一种临时的“桥梁”，直至制定明确的治疗方案，且时间最多不超过24
h(III;1)。可回收覆膜自膨式食管支架可用于替代球囊填塞(I;2).
在出血的情况下常见肝性脑病，预防性使用乳果糖可用于防治肝性脑病，但尚需进一步研究(I;2).
在急性出血发作期间，应避免使用β受体阻滞剂和血管扩张药物(III,1).
门脉高压性胃病和肠病
门脉高压性胃病(PHG)常常出现在失代偿患者，其自然史明显受肝病和门脉高压严重程度的影响。入院时有食管静脉曲张与Child-Pugh&&B或C级有助于预测PHG发生率，其发生率可能为30%-50%&220,221。PHG的发生率和严重程度在食管静脉曲张内镜治疗后可增加222。门脉高压应与胃窦血管扩张(GAVE或西瓜胃)相区分，两者有不同的基础病理生理学和不同的治疗含义。内镜可诊断PHG，一般显示为蛇皮样马赛克状改变（轻度亚型），可有红斑（重度亚型），最常见位于近端胃（胃底和胃体）。而GAVE的特征则是有红点但无马赛克状背景黏膜改变，通常位于胃窦170。如文中所述，与PHG类似的内镜病变，可在GI的其它区域可观察到，根据病变所处位置，被称为门脉高压性十二指肠病、门脉高压性肠病或门脉高压性结肠病223。PHG和肠病的每种形式可能都有临床重要性，因为它们有时是隐匿性血液丢失（慢性缺铁性贫血）的原因，并在特殊情况下甚至是明显急性出血的原因。当偶然发现无症状PHG而无并存的食管或胃静脉曲张时，其意义尚不清楚，不推荐内镜随访或预防性治疗168。PHG慢性出血的一线治疗是NSBB&168,224,225。在失代偿患者中使用NSBB考虑如同胃食管静脉曲张，除了没有其它选择，内镜、常规干预可用于PHG，另外，应补充铁剂168,226。代偿期肝硬化伴有药物难治性PHG的患者，TIPS可改善内镜下表现，并降低输血需求227。急性PHG出血，虽然很少见，小样本且非对照研究建议使用生长抑素类似物或特利加压素干预，因为它们降低门静脉脉压的作用以及减少胃血流226,228。另外，与AVH一样采取类似的措施（预防性抗生素，限制性输血策略）。对于门脉高压性肠病，没有建立标准的治疗，建议使用类似于PHG的方法。至于任何特定的并发症，作为失代偿患者治疗的一部分，应考虑将LT。
必要时，推荐NSBBs、补铁剂和/或输血作为PHG慢性出血的一线治疗(I;1).
&&NSBBs治疗失败或不耐受而依赖输血的PHG患者，覆膜TIPS治疗可用于无TIPS禁忌症的此类患者(II-3;2).
急性PHG出血可使用生长抑素类似物或特利加压素治疗，但证实的数据尚有限(I;2).
胃静脉曲张
&&&&Sarin分类最常用于胃静脉曲张危险分层和管理（表6）229。大约20%的肝硬化患者有胃静脉曲张。胃食管静脉曲张1型最为常见（占胃静脉曲张的75%），是食管静脉曲张延伸至贲门下进入胃小弯，在缺乏具体研究的情况下，通常根据食道静脉曲张指南来管理168。贲门胃底静脉曲张（胃食管静脉曲张2型
&&孤立型胃静脉曲张1型）出血较为少见，然而，贲门胃底静脉曲张出血常较为严重、更难以控制，与食管静脉曲张比较，显示更高的再出血与死亡（高达45％）风险229。贲门胃底静脉曲张更常见于内脏静脉血栓形成的患者，后者可以通过影像学检查。支持胃VH治疗的推荐意见证据远不如食管静脉曲张。关于胃静脉曲张出血的一级预防，一项随机试验建议，注射氰基丙烯酸酯较NSBBs更为有效地预防大的贲门胃底静脉曲张患者首次出血，尽管生存率相似230。因此，最近的BAVENO共识得出结论，在提出正式的推荐意见之前，这种情况下需要进一步的研究以评估使用氰基丙烯酸酯的风险/效益比，与此同时，提出NSBBs作为一级预防途径168。急性胃VH如食管静脉曲张出血一样行药物治疗，然而，氰基丙烯酸酯（'胶水'）注射治疗可能是内镜止血的首选231，尽管EBL在初始止血上同样有效，氰基丙烯酸酯再出血率显著更低232。TIPS，有或无额外栓塞侧支循环，在胃和食管VH中控制急性出血事件和预防再出血方面同样有效233。在大出血情况下，有林顿-纳克拉斯管（Linton-Nachlas
tube）的球囊填塞可作为桥梁以过渡到其它治疗。关于二级预防，一项RCT研究显示，重复注射氰基丙烯酸酯优于NSBBs以预防贲门胃底静脉曲张再出血232，而另一项RCT研究显示，在注射氰基丙烯酸酯基础上加用NSBBs并未改善单独注射氰基丙烯酸酯（'胶水'）的结果234。另一项比较TIPS与注射氰基丙烯酸酯的RCT研究显示，TIPS预防胃静脉曲张再出血证实更为有效，而生存率和并发症发生频率相似235。应强烈考虑早期TIPS的选择，特别是考虑有高再出血率的贲门胃底静脉曲张，只要患者是这种手术的合适人选。另外，可以考虑球囊闭塞下逆行经静脉栓塞术（BRTO），这一介入放射学操作可以治疗有大的胃肾/脾肾分流支的胃底静脉曲张，这相对于TIPS具有理论优势，即不从肝脏分流门静脉流入血液，然而，没有比较BRTO与其它治疗的随机试验。这种技术的几种变动可以使用，例如球囊闭塞下顺行经静脉栓塞术（BATO）236。
建议NSBBs用作胃食管静脉曲张2型或孤立型胃静脉曲张1型静脉曲张出血（VH）的一级预防(III;2).
胃食管静脉曲张1型的一级预防遵循食管静脉曲张的推荐意见(III;2).
急性胃VH的药物治疗如同食管VH&(I;1)。推荐氰基丙烯酸酯用作贲门胃底静脉曲张（胃食管静脉曲张2型或孤立型胃静脉曲张1型）的内镜下止血用药(I;2).
具有潜在栓塞作用的TIPS可有效控制出血并防止胃底VH（胃食管静脉曲张2型或孤立型胃静脉曲张1型）再出血，可考虑在合适的人选中使用(II-2;1).
选择性栓塞[球囊闭塞下逆行经静脉栓塞术（BRTO）/球囊闭塞下顺行经静脉栓塞术（BATO）]也可用于治疗有大的胃肾/脾肾分流支的胃底静脉出血，尽管仍需要更多的数据支持(III;2).
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