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治疗高血压急症的四个原则
治疗急症的四个原则是什么？这是中可能涉及的相关知识，为帮助广大考生更好的复习，医学教育网小编特整理了治疗高血压急症的四个原则的内容，供大家参考。
1.避免使用的药物：应注意有些降血压药不适宜用于高血压急症，甚至有害。利血平肌肉注射的降压作用起始较慢，如果短时间内反复注射有导致难以预测的蓄积效应，发生严重低血压；引起明显嗜睡反应，干扰对神智状态的判断医学教|育网整理。因此，不主张用利血平治疗高血压急症。治疗开始时也不宜使用强力的利尿药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度，因为多数高血压急症时交感神经系统和RAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，患者体内循环血容量减少，强力利尿是危险的。
2.迅速降低血压：选择适宜有效的降血压药物，放置静脉输液管，静脉滴注给药，同时应经常不断测量血压或无创性血压监测。静脉滴注给药的优点是便于调整给药的剂量。如果情况允许，及早开始口服降血压药治疗。
3.控制性降压：高血压急症时短时间内血压急骤下降，有可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压，即开始的24小时内将血压降低20%～25%，48小时内血压不低于160/100mmHg.如果降压后发现有重要器官的缺血表现，血压降低幅度应更小些。在随后的1～2周内，再将血压逐步降到正常水平。
4.合理选择降血压药：高血压急症处理对降血压药的选择，要求起效迅速，短时间内达到最大作用；作用持续时间短，停药后作用消失较快；不良反应较小。另外，最好在降压过程中不明显影响心率、心排血量和脑血流量。硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平和地尔硫卓注射液相对比较理想。在大多数情况下，硝普钠往往是首选的药物。
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小小2345知道合伙人
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擅长：暂未定制
硝普钠和多巴胺两种药物的使用都需精确控制用量，最好能有输液泵。如果实在没有，又必须用，由专人看管，按需要用量算出滴速并调整好并保持匀速，注意监测血压。疑问：是否合并有心脏疾病？比如心衰？为何用到多巴胺？
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如题，刚才在网上听了一个老师讲课，没有弄明白
09-07-30 &匿名提问
高血压　　高血压急症是指原发性或继发性高血压患者血压突然或极度升高，发生高血压危象或高血压脑病，或伴有心、脑、肾等重要脏器损害的一种临床危急状态。收缩压高于29.3kPa（220mmHg）和/或舒张压高于18.6～20kPa（140～150mmHg），无论有无症状，均应视为高血压急症。由于高血压急症危及病人生命，所以急救原则是:分秒必争，尽快降低血压，控制抽搐，防止严重并发症发生。　　1 紧急降压    　　迅速降低血压是提高患者存活率，防止严重并发症的关键。应选择快速强有力的降压药，力求在1～2h内将收缩压降至21.28～23.94kPa（160～180mmHg），舒张压降至14.6kPa（110mmHg）以下。   　　1.1 硝普钠的应用硝普钠是目前治疗高血压急症的首选药。其作用强、快而短暂。药理作用是直接松弛血管平滑肌、扩张小动脉和小静脉，减轻心脏前、后负荷，且不增加心率，利于减少心肌耗氧量。用法:50～100mg加入5%GS500～1000ml内静脉滴注，滴速为10～30滴/min，开始速度略快，每5min测一次血压，视血压情况调节滴速，使血压维持在理想水平。但应注意此药不稳定，宜严格避光使用。若药液滴注超过6h，应重新配制，持续静滴不宜超过3天，以免发生硫氰酸盐中毒。   　　1.2 硝苯吡啶（心痛定）的应用心痛定是目前临床上较为常用的降压药，作用机理是阻断血管平滑肌依赖性钙通道，其舒张血管作用较强;并兼有改善脂质代谢（高密度脂蛋白升高）轻度改善胰岛素抵抗，防止和（或）逆转左室肥厚以及保护心、脑、肾血管作用，使可能存在的心、脑、肾等凶险症状得以缓解。有实验证实，心痛定还能减少低密度脂蛋白在动脉壁上的沉积，抑制血管平滑肌细胞移行和增生，从而产生显著的抗动脉粥样硬化作用。用药方法:10～20mg（研成粉末）舌下含化，一般5min后血压开始下降，10min后血压显著下降，若15min后降压不满意者，再含服10mg或同时用速尿20～40mg静注，以协同降压并防止并发水钠潴留。心痛定适用于绝大多数高血压急症患者，疗效显著，药效迅速，给药方便，不需要任何严格的监控条件，故目前临床上广泛使用。   　　1.3 巯甲丙脯酸的应用其为国内最常用的血管紧张素转换酶抑制剂，除了阻断循环肾素―血管紧张素系统外，更重要的是阻断组织肾素―血管紧张素系统，抑制局部的分泌和旁分泌作用，达到改善器官和细胞功能。目前认为巯甲丙脯酸可以增加机体对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗状态，改善血流动力学，使静脉内压降低，减少蛋白质。用法:25～50mg舌下含化后30～60min内血压可降至预期水平，持续约3h左右。为保持血内有效浓度，可在高血压急症解除后改为口服给药以巩固疗效。注意事项:患有双侧肾动脉狭窄和严重肾功能不全者禁用。   　　1.4 利血平与硫酸镁 因利血平及硫酸镁肌注降压作用较缓慢，且副作用大，目前已不作为首选药物的应用。　　2 制止抽搐    　　凡抽搐病人可用安定10～20mg静脉缓注，必要时30min后重复注射1次，直到抽搐停止。亦可选用苯巴比妥钠0.2g肌注，或副醛5ml深部肌肉注射或10%水合氯醛20～30ml保留灌肠。　　3 治疗脑水肿    　　高血压脑病时应及时治疗因颅内压增高所致的脑水肿，特别是血压下降至预期水平，仍有颅内压增高时，要及时给予降颅内压药物。（1）20%甘露醇或25%山梨醇125～250ml快速静滴，4～6h重复应用1 次。（2）速尿40～80ml加入50%GS20～40ml静注。（3）50%GS60ml静注，每4～6h注射一次，必要时地塞米松10～20mg静注，也可与甘露醇合用，头部亦放冰袋。（4）除以上治疗外，高血压急症患者应卧床休息，吸氧、镇静、避免躁动等。　　4 高血压急症并发症的处理    　　（1）合并急性左心衰患者除按急性左心衰处理原则处理外宜先用心痛定或倍他乐克（100mg）舌下含服，再加用速尿20～40mg静注。也可选用硝普钠、硝酸甘油静滴。待心功能改善后，降压药改为口服倍他乐克100mg，1次/d或2次/d。（2）肾性高血压或妊娠中毒性高血压危象用巯甲丙脯酸降血压、控制危象后，应积极治疗引起高血压危象的原发病。
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高血压急症可以用速尿。速尿[处](呋塞米)是一种强效且作用迅速的利尿药，口服后20～30分钟尿量开始增多，1～2小时达到高峰，可持续6～8小时；静脉注射2～5分钟尿量开始增多，0.5～1.5小时后尿量达到高峰，药效可持续4～6小时，它的主要作用是：(1)利尿强心：发生急性充血性心力衰歇时，及时应用速尿可迅速减少血容量，减轻心脏负担，使心肺功能得以恢复，病人症状缓解。(2)利尿消肿：慢性心功能不全引起的水肿；肾脏疾病引起的水肿，如急、慢性肾炎，肾病综合征，急性肾功能衰竭；肝脏疾病引起的水肿、腹水，在使用其他利尿药效果不好时，可穿插使用或短期使用速尿。(3)利尿降压：高血压危象的病人，及时应用速尿，可迅速减少血容量，使血压下降。(4)各种原因引起的脑水肿、肺水肿，伴有心功能不全时，宜用速尿治疗，不宜用脱水药。(5)药物中毒时，应用速尿，可加速毒物的排泄。由于速尿的利尿作用迅速、强大，在使用时应注意以下问题：(1)掌握好开始的药量，防止过度利尿，引起脱水和电解质紊乱。(2)由于能减少尿酸的排出，多次应用后病人可产生尿酸过多症，有个别人可产生急性痛风，有痛风史的人要慎用此药。(3)急性肾炎的病人一般不需用此药，只有在明显少尿或伴有氮质血症倾向时，可短期、小剂量应用。(4)大剂量静注过快时，病人可出现听力减退或暂时性耳聋。与卡那或庆大霉素类抗生素同用时，更易引起听力减退。(5)长期应用此药应注意检查血中电解质浓度。特别是顽固性水肿病人容易出现低钾血症，在同时使用洋地黄强心药时，更应注意及时补充钾盐。一般连续用药7天后，药效减弱，甚至消失，所以长期用药的病人，最好采用间歇疗法：服药1～3天，停药2～4天。使用方法：(1)肌注或静注，每次20毫克，每日1次或隔日1次。病情需要每日可用至120毫克。静注必须缓慢，不宜与其他药物混合注射。(2)口服，开始每日40毫克，以后根据病情可增至每日80～120毫克。
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高血压急症的药物治疗
作者：陈玉国（山东大学齐鲁医院）1　概念及分类高血压急症是急诊科及各科室常见的临床现象，是一种危及生命的紧急状态。临床分为高血压急症和高血压亚急症。高血压急症指在原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般SBP超过180mmHg，DBP超过120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征。高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害。二者合称高血压危象。以往所谓的恶性高血压、高血压脑病等均属于此范畴。我国高血压危重症发生率约为5％。2　病理生理机制高血压急症发生的机制目前仍知之甚少。目前认为全身血管阻力和脑血流自身调节失控参与高血压危象的发生，而炎症导致的内皮、凝血机能损害为其核心机制。当血压急骤升高，导致自身调节曲线右移，引起高平均动脉压和脑血流增加，当血压超过自身调节范围，不能代偿，血管舒张和内皮功能失调，导致脑血流增加出现脑水肿，脑血管痉挛和缺血，进一步升高血压。因此，为避免组织高灌注，必须迅速有效降低血压，但同时根据患者病情，谨慎降压，以避免随之而来的低灌注可能。3　高血压急症的治疗原则和降压目标高血压急症降压治疗的基本原则为：（1）迅速降低血压：通常需静脉输液泵或静脉滴注给药，静脉滴注给药的优点是根据血压的变化特点灵活调整给药的剂量。如果情况允许，及早开始口服降压药治疗。（2）控制性降压：为避免快速降压而导致的重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压。（3）合理选择降压药：选择起效迅速，作用持续时间短，停药后作用消失较快，不良反应小、对心、脑血流影响较小的药物。降压最终目标是保护器官功能，减少并发症，改善患者预后。根据病情制订个体化的治疗方案，有节奏、有目标地降低血压。既要使血压迅速下降到安全水平，以预防进行性或不可逆性的靶器官损害，又不能使血压下降过快或过度，否则会引起局部或全身组织器官灌注不足。高血压急症病情稳定后，纠正引起血压异常升高的原因或诱因以预防复发。但目前所有推荐均来源于专家经验，没有随机对照研究的数据，决定如何进行个体化治疗。高血压急诊的降压的目标根据时间分为：第一目标：高血压急症降压治疗的第一目标是在30～60min将血压降至一个安全水平。由于患者基础血压水平各异、合并的靶器官损害不一，这一安全水平必需根据患者的具体情况决定。除特殊情况外（缺血性卒中、主动脉夹层），建议第1～2H内使平均动脉压（MAP）迅速下降不超过基础血压的20％～25％，舒张压（DBP）降低到100～110mmHg或不超过基础血压的25％。在紧急降压治疗时，需要充分认识到血压的自身调节的关键性。如果通过治疗血压急骤降低，缩小血管床的自身调节空间，可导致组织灌注不足和（或）梗死。第二目标：在后续的2～6H将血压降至目标值，一般为160/（100～110）mmHg，具体目标值根据患者的病情适当调整。在达到第一目标后，应放慢降压速度，加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第二目标。第三目标：若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24～48H逐步降低血压达到正常水平。不同合并靶器官损害的降压目标见表1。4　高血压亚急症的治疗原则和降压目标对于高血压亚急症患者，过于迅速的血压下降更易于伴随严重的神经系统并发症，超过血管床自动调节范围过快的纠正血压，会导致重要组织器官如肾、脑和冠状动脉等器官的灌注减少，造成组织缺血和梗死。因此，注射用降压药和口服速效降压药并不推荐用于无靶器官受损的亚急症患者。高血压亚急症患者的降压策略是，一般不需要住院治疗，推荐在血压监测情况下，使用口服降压药，在24h至数天之内平稳降压。尽管缺乏足够充分的证据提示降压的最优时间和药物选择种类，但已有证据显示舌下含服硝苯地平片可导致脑、心、肾血流减少，故不推荐其用于高血压亚急症在内的高血压危重症患者。5　常用降压药物及分类5.1　注意事项　（1）迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因；（2）静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药；（3）加强一般治疗：吸氧、卧床休息、心理护理、环境安静、监测生命体征，维持水、电解质平衡、防治并发症等；（4）避免使用的药物：应注意有些降压药不适宜用于急诊高血压，甚至有害。治疗开始时不宜使用强力的利尿降压药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度，因为多数高血压时交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）过度激活，外周血管阻力明显升高，患者体内循环血容量减少，强力利尿是危险的。5.2　药物分类本文仅介绍国内部分常用降压药物的药理特性和使用方法。5.2.1　血管扩张剂（1）硝普钠：硝普钠为直接血管扩张剂，能同时直接扩张动脉和静脉，尤其是扩张冠状动脉，降低心脏前、后负荷，减少左室容量，减轻室壁压力，增加每搏输出量，减少心肌耗氧量。该药半衰期短，便于调整，可用于各种高血压急症。本药静脉滴注后立即起效，静脉滴注停止后作用可维持1～10min。开始剂量为0.5μg/（kg·min），根据疗效逐渐以0.5μg/（kg·min）递增，通常维持剂量3μg/（kg·min），极量10μg/（kg·min），如已达极量，经10min降压效果仍不理想，应考虑停药。在通常剂量下不良反应轻微，有恶心、呕吐、肌肉颤动，毒性反应主要由氰化物中毒引起，滴注部位如药物外渗可引起局部皮肤和组织反应。（2）硝酸酯类制剂：常用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。主要扩张周围静脉，同时具有扩张周围小动脉及冠状动脉的作用。静脉滴注即刻起效，停药后数分钟作用消失。其作用强度呈剂量相关性，开始时以5～10μg/min速率静脉滴注，然后以每3～5min增加5～10μg/min的速率达到满意疗效，极量通常为100μg/min，合并肺水肿者极量可至200μg/min。主要用于合并急性肺水肿及急性冠脉综合征的高血压急症。有颅内高压、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、脑出血或头颅外伤等患者禁用。常见不良反应包括头痛、眩晕、皮肤潮红等。5.2.2　钙离子通道拮抗剂（1）尼卡地平：尼卡地平为强效、水溶性二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂，降压有效性与硝普钠近似，主要扩张中小动脉，降低心脏后负荷，对静脉的作用很小。具有高度血管选择性，对椎动脉、冠状动脉和末梢小动脉的选择性远高于心肌，无明显负性肌力作用，在降压的同时能改善心、脑等器官血流量，对缺血心肌具有保护作用。适用于高血压急症及手术时异常高血压的短期急救处理，尤其急性高血压伴基底动脉供血不足者、冠脉供血不足或二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动脉压中度升高的低心输出量患者。本药具有中度利尿作用，不影响肺部的气体交换。尼卡地平半衰期居中，静脉注射5～10min起效，持续1～4h，血压控制过程平稳，不易引起血压的过度降低，停药后不易出现反跳，无明显耐药性，但不改变血压的昼夜节律变化。禁用于重度主动脉狭窄。（2）地尔硫卓：地尔硫卓为非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂，能舒张血管平滑肌，降低周围血管阻力从而使血压下降，同时具有改善冠状动脉血流和降低窦房结、房室结自律性和传导性，控制快速性室上性心律失常作用。主要用于高血压危象或急性冠脉综合征，通常以每小时5～15μg/（kg·min）速率静脉滴注，根据血压变化调整速率。其不良反应有心动过缓、水肿、头痛、皮疹等。病态窦房结综合征、二度以上房室传导阻滞、严重充血性心力衰竭患者禁用。由于对心脏有抑制作用，不宜长期静脉用药。5.2.3　周围α受体阻滞剂（1）乌拉地尔：乌拉地尔有外周α受体阻滞作用及血压中枢调节双重作用。本药降压平稳而迅速，有减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、增加心脏搏出量、降低肺动脉高压和增加肾血流量等优点，且不增加颅内压。因此，适用于大多数高血压急症（多数高血压急症发作时均存在不同程度交感神经亢进），对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。治疗高血压急症时可12.5mg稀释后静脉注射，通常5min内起效，10～15min后效果不明显可重复应用，必要时还可加大剂量至25mg静脉注射，也可静脉泵连续输注，乌拉地尔100mg稀释至50mＬ（静脉滴注最大药物浓度为4g/Ｌ），推荐初始速度为2mg/min，依据降压需要调整速度。乌拉地尔不良反应较少，静脉输注过快可出现头晕、恶心、心悸等症状。禁忌证为主动脉峡部狭窄或动静脉分流（血流动力学无效的透析分流除外）。（2）酚妥拉明：酚妥拉明为肾上腺素受体阻滞剂，通过降低外周阻力，降低心脏后负荷及肺动脉压，增加心排出量。适用于嗜铬细胞瘤引起的高血压危象及高血压合并心力衰竭。通常从小剂量开始，每次5～10mg静脉注射，20～30min后可按需要重复给药，或予0.5～1mg/min静脉滴注。由于对抗儿茶酚胺而致周围血管扩张，个别患者可出现头痛、心动过速、颜面潮红，甚至严重的体位性低血压。严重动脉粥样硬化、肝肾功能不全、胃十二指肠溃疡及急性冠脉综合征患者禁用。5.2.4　β受体阻滞剂艾司洛尔：为极短效的选择性β1受体阻滞剂，大剂量时选择性逐渐消失。能阻断β1受体降低心输出量，抑制肾素释放，并阻断中枢β受体降低外周交感神经活性，从而发挥降压作用。本药静脉注射后即刻产生β受体阻滞作用，5min后达最大效应，单次注射持续时间为10～30min。适用于除合并急性心力衰竭发作期以外的各种类型的高血压急症，尤其是围手术期包括手术麻醉过程中的血压控制。该药主要通过红细胞胞质中的酯酶代谢，不影响肝肾功能。本药即刻控制量为1mg/kg，在30ｓ内静脉注射，继之以0.15mg/（kg·min）静脉滴注，最大维持量为0.3mg/（kg·min）。支气管哮喘，严重慢性阻塞性肺疾病，窦性心动过缓，二、三度房室传导阻滞，难治性心功能不全，心源性休克及对本品过敏者禁用。6　高血压急症不同靶器官病变药物选择（详见表2）7　总结关于高血压急症的优化处理目前仍存在一定争议，首先，在决定患者处理流程前，应考虑患者病史，然后确定降压目标值，降压的速度，根据患者合并症选择合适的降压药物。对高血压急症患者，推荐使用静脉药物降压治疗，高血压亚急症患者使用口服药物缓慢降压。过于激进的降压可能导致组织器官供血不足，而不充分的降压可导致患者因持续性高血压，引起器官功能损害，导致患者病死率增高。而且强烈波动的血压也可引起靶器官和血管的损伤，因此，在降压过程中还需要根据病情，调节药物速度，有效控制血压在合适范围。在临床实践中，遵循个体化、小剂量开始、依据降压目标值调整的原则，有计划、分步骤的快速平稳降低血压，以更好保护靶器官，改善高血压危重症预后。来源：中国实用内科杂志2014年11月第34卷第11期
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高血压急症处理原则
①迅速降低血压：选择适宜有效的降血压药物，放置静脉输液管，静脉滴注给药，同时应经常不断测量血压或无创性血压监测。静脉滴注给药的优点是便于调整给药的剂量。如果情况允许，及早开始口服降血压药治疗。
②控制性降压：急症时短时间内血压急骤下降，有可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压，即开始的24小时内将血压降低20%～25%，48小时内血压不低于160/100mmHg.如果降压后发现有重要器官的缺血表现，血压降低幅度应更小些。在随后的1～2周内，再将血压逐步降到正常水平。
③合理选择降血压药：高血压急症处理对降血压药的选择，要求起效迅速，短时间内达到最大作用；作用持续时间短，停药后作用消失较快；不良反应较小。另外医学|教育网搜集，最好在降压过程中不明显影响心率、心排血量和脑血流量。硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平和地尔硫卓注射液相对比较理想。在大多数情况下，硝普钠往往是首选的药物。
④避免使用的药物：应注意有些降血压药不适宜用于高血压急症，甚至有害。利血平肌肉注射的降压作用起始较慢，如果短时间内反复注射有导致难以预测的蓄积效应，发生严重低血压；引起明显嗜睡反应，干扰对神智状态的判断医学|教育网搜集。因此，不主张用利血平治疗高血压急症。治疗开始时也不宜使用强力的利尿药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度，因为多数高血压急症时交感神经系统和RAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，患者体内循环血容量减少，强力利尿是危险的。强力的利尿药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度，因为多数高血压急症时交感神经系统和RAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，患者体内循环血容量减少，强力利尿是危险的。
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