摘要：目的 探索中心静脉导管人工腹水在膈下肝癌微波消融中的应用与效果。方法 前瞻性地将我院2013年3月～2014年3月患有膈下肝癌的患者随机分成A、B两组。A组12例，在CT引导下采用中心静脉导管人工腹水后行经皮肝肿瘤微波消融术；B组11 例，在CT引导下直接行经皮肝肿瘤微波消融术。比较两组患者术中、术后的疼痛程度、单次消融持续时间和术后住院时间，术后的发热、肝包膜下血肿、胸腔积液和肝功能损害的发生率，以及肿瘤的完全消融率。结果 中心静脉导管人工腹水后可显著减轻术中、术后的疼痛程度（P　　关键词：肝癌；微波消融；腹水；人工；中心静脉导管
　　肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，诊断时80%以上为肝癌晚期，无手术切除机会。对于不适宜接受肝切除术的肝癌患者，微波消融治疗是一种重要的安全、有效的治疗方法[1]。但是位于膈下的肝癌消融仍被认为是一个难点。膈下肝癌常因肺的遮盖而影响肿瘤在超声下显示，难以准确穿刺和精准消融。本研究在非全身麻醉下采用中心静脉导管人工腹水，在CT引导下经皮肝穿微波消融膈下肝癌，取得一定的疗效，现将结果报道如下。
　　1.1.1入组标准 ①膈下肝脏肿瘤距离被膜≤1.0cm；②单发结节直径≤5.0cm；多发结节肿瘤数目≤3个、最大直径≤3.0cm；③凝血功能：血小板≥4.0×109/L 、凝血酶原时间≤25.0s；④肝脏功能Child-pugh分级均为A级；⑤有合适的经皮穿刺路径；⑥每位患者肝内病灶经组织病理学诊断为原发性肝癌；⑦所有患者均已签署手术知情同意书。
年3月～2014年3月在赣南医学院第一附属医院肿瘤科收治的膈下肝癌患者23例。所有病例均行TACE术1～2次，术后1个月复查CT，肿瘤内部碘油沉积较满意时再行微波消融术，通过减少瘤内血流以降低"热沉效应"，增加瘤内与瘤周的温度，以提高肿瘤完全消融率。同时，根据在CT引导下是否采用中心静脉导管制造人工腹水将患者分为A、B两组。A组：在CT引导下采用中心静脉导管制造人工腹水后行经皮肝穿肿瘤微波消融术；B组：在CT引导下直接行经皮肝穿肿瘤微波消融术。两组之间在性别、年龄、肝硬化和肿瘤数目及直径等方面均无明显差异（见表1）。
　　1.1.3设备 亿高微波消融仪（南京亿高微波系统工程有限公司）；CT（美国GE公司 ProSpeed SX Advantage）；心电监护仪（深圳市金科威实业有限公司）；中心静脉导管包（广东百合医疗科技有限公司）。
　　1.2.1 CT定位 于患者相应体表处贴好体表金属线，通过CT扫描确定肿瘤穿刺路径和穿刺深度。
　　1.2.2人工腹水的方法 在利多卡因注射液局部皮下麻醉下，手持穿刺针沿CT定位穿刺点垂直进针，当患者有明显针刺样疼痛时，提示针尖已到达壁层腹膜，调整针尖斜切面与肝脏表面平行，嘱患者屏住呼吸，稍进针有突破感后，注入5ml生理盐水，如无阻力提示针尖进入腹膜腔内，据肿瘤消融部位，迅速导入导丝于肿瘤附近，置入中心静脉导管，CT复查导管位置于肿瘤附近即可。
　　1.2.3麻醉方法 皮肤、皮下组织和肝包膜予利多卡因注射液适量行全程局部浸润麻醉。并在术前20min，予地西泮注射液10mg肌肉注射镇静、地佐辛注射液5mg和盐酸吗啡注射液10mg肌肉注射镇痛治疗。
　　1.2.4微波消融方法 手持冷循环微波刀沿CT定位穿刺点，并据定位时测得的进针方向和距离穿刺膈下肝肿瘤， CT显示冷循环微波刀位置正确后，予生理盐水1000ml～2000ml经中心静脉导管注入肿瘤周围，复查CT示膈下肿瘤外周有≥1cm深的积液时，开始予微波消融，微波消融功率设定60W，单次消融时间设定为10min，消融结束后复查CT明确有无肿瘤出血，并尽量将人工腹水抽取引流干净并予拔管（见图1与图2）。
术中疼痛和术后疼痛为患者术中和术后的最大疼痛程度，以NRS评分表评估；单次消融持续时间为消融开始至患者因疼痛不能耐受停止消融的时间；术后发热为术后体温≥37.3℃时；肝包膜下血肿为消融结束后复查CT显示肝包膜下有明显积血；胸腔积液为术后4d摄胸部X线片观察胸腔内有液体；肿瘤完全消融为在肿瘤消融治疗结束30d复查肝脏增强CT，病灶完全低密度且无增强，否则为肿瘤不完全消融；术后第3d复查肝功能，有损害但Child-pugh分级仍在A级为轻度损害，在B级为中度损害，在C级则为重度损害；术后住院时间即为术后第1d至出院当天的时间。
　　1.4统计学分析 实验数据均用SPSS 16.0软件包进行统计学分析。计量资料数据用（x±s）表示，比较采用t检验分析；率的比较采用χ2检验。P　　2 结果
　　肝癌微波消融治疗的并发症主要有术中与术后疼痛、发热、肝包膜下血肿、胸腔积液和肝功能损害等，症状轻微，多可耐受。
　　2.1中心静脉导管置入后人工腹水可显著减轻术中、术后的疼痛程度（P　　2.2中心静脉导管置入后人工腹水未能减少术后肝包膜下血肿、发热、胸腔积液和肝功能损害等并发症（P均>0.05）。此外，也没有提高肿瘤完全消融率（P>0.05），但中心静脉导管置入后人工形成胸、腹水后肝癌完全消融率可达93.75%，未人工形成胸腹水组仅为71.43%（见表3）。 　　3 讨论
　　消融治疗是近年来发展的一种恶性肿瘤局部治疗的新方法[2]，具有侵袭性低、对机体影响小的特点。对肝癌，单一的TACE术控制率低，常常难于根治。有研究报道，对于≤7CM的肝癌，TACE-RF比RF更能延长患者的总生存期和肿瘤复发生存期。尤其是小肝癌，射频消融治疗与手术切除相比存活率和复发率无明显差异[3]，甚至局部疗效和3年生存率与手术切除相近[4]。但当肝癌位于膈下时，微波消融就存在一定的局限性。在超声引导下难于精确定位穿刺，消融不全是肿瘤复发的根源，消融完全又容易损伤周围的脏器[5]。为此，方和平等[6]采用超声引导在腹腔镜下人工形成胸水、腹水后进行膈下肝癌的消融，取得较好疗效，减少了并发症。但是，在气管插管全身麻醉时行腹腔镜下肝癌消融治疗的手术条件要求高，从而手术的难度、风险，以及住院治疗费用。
　　为使膈下肝癌消融完全且减少相邻脏器的损伤，利用水的比热大、受热易对流的特点，本研究前瞻性随机对照地进行了在非全身麻醉下采用中心静脉导管人工腹水，在CT引导下经皮肝穿微波消融膈下肝癌治疗的探索。本结果显示，中心静脉导管置入人工腹水后，术中、术后的疼痛程度有显著减轻（P0.05），可能与本研究样本量较小有关，有待进一步研究。
　　临床观察显示，肝癌患者消融后疼痛多在术后第3d更为明显，严重影响生活质量。术后疼痛是延迟出院的主要因素。因人工腹水的"热沉积效应"使得患者术后疼痛更轻，能显著减少术后的住院时间（P0.05），与微波消融直接损伤肝脏和肿瘤坏死吸收有关，但多为中低热和轻度肝功能损害，对症治疗后可缓解。此外，肝包膜下血肿和胸腔积液等少数并发症也未见明显差异（P均>0.05）。
　　综上所述，中心静脉导管人工腹水在CT引导下经皮肝穿微波消融膈下肝癌具有一定的优点。手术条件简单，手术风险更小；通过CT引导，可避免肺与肠道内气体对影像的干扰，减少对毗邻组织与器官的误消融；还能提高患者对消融性疼痛的耐受，增加单次消融时间和肿瘤完全消融率，以及减少相关并发症，从而缩短住院时间和减少住院费用。因此，只要穿刺置管技术娴熟，值得推广。

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　　原发性肝癌（肝癌）是我国常见的恶性肿瘤之一，我国目前发病人数约占全球的55％，每年死于肝癌的患者约11万，占全世界肝癌死亡率的45％。在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二[1]。肝癌现有治疗方法主要包括手术切除（肝切除术、肝移植和姑息手术）和非手术治疗（消融治疗、动脉化疗栓塞、分子靶向治疗）等。手术切除后复发率高达50％-80％ [2]，一旦复发，只有极少数患者可进行再次手术，因此手术后复发再治疗已成为肝癌治疗的热点和难点。据Cho等[3]研究表明对于小肝癌的治疗手术切除与消融治疗术后相比较复发率相近，但消融治疗具有创伤小、手术死亡率低、并发症少、复发后可以再次消融治疗等优势，目前局部消融治疗已成为非手术切除肝癌治疗的主要手段之一。我们于2008 年4月至2010 年4月在超声引导下应用微波消融治疗了39例肝癌手术后复发的患者，现报导如下。
　　彩超机：Philips CX50型(设备编号)，探头C5-1。微波消融治疗仪： MTC-3C型微波消融治疗仪（南京庆海微波电子研究所，注册标准：YZB/国。产品注册证号：国食药监械（准）字2007第3251059号），微波发射频率为2450±50MHz，输出功率：连续波0~100W输出逐级可调。微波天线有效长度100--180mm，外径14G--20G，尖端为长圆锥形，采用水循环冷却系统降低天线表面温度。
　　采用局部麻醉。术前禁食12h，在下肢建立静脉通道，术前半小时予以吗啡10mg皮下注射，地西泮10mg肌肉注射，预防疼痛和镇静；术前15min静注氟比洛芬酯50 mg 行超前镇痛，术后8 h再静注50 mg。采用2％利多卡因+卡因布比（常规配制5％利多卡因10ml+布比卡因37.5mg加入生理盐水稀释至40ml）局部逐层麻醉至肿瘤部位。
　　术前1天结合CT或MR肿瘤复发的图象，用彩超检查复发肿瘤的部位、大小、肿瘤血供情况、门静脉系统有无癌栓、与胆管胆囊和大血管距离。确定合适的手术体位（仰卧或侧卧）、穿刺通道及体表穿刺点。
　　在体表穿刺点处常规皮肤消毒，铺手术巾，用腹腔镜套“隔离”彩超探头和超声电缆。在体表穿刺点处按照上述麻醉方法局部麻醉，并用尖刀片破皮。取微波消融天线在超声引导下按照预先制定的穿刺通道适当调整角度逐层进针，止到瘤体底部（瘤体Q3.5cm用单根消融天线， 3.5-5.0 cm用两根消融天线；＞5.0cm用三根消融天线）。接通冷循环系统，连接消融电缆，开启微波消融机电源进行治疗。微波消融输出功率一般选择60-80W，消融时间根据瘤体大小设定为4-10min。微波消融治疗时B超下观察瘤体处的回声逐渐增强和扩大，直至完全被强回声所覆盖时结束治疗（强回声是加热时瘤体组织中产生的水蒸汽所致)。治疗结束后，缓慢退针加热烧灼针道预防出血及针道种植转移。术中监测患者生命体征和疼痛情况。术后盐袋腹带加压包扎，禁食禁水4h，卧床24h，予以保肝、止血、预防感染等处理，监测生命体征24h。术后5-7天如果明显副作用和并发症可以出院。
　　1.4 影像学检查及疗效判断
　　治疗结束后1个月作强化CT（15例）或MRI（24例）检查判断消融是否完全[4-6]，未完全消融者可继续治疗。CT检查肿瘤完全消融的标准：病灶区域动脉相静脉相均无强化；MRI 检查肿瘤完全消融的标准：增强扫描时肿瘤区域完全呈低信号。再分别于术后3、6 、9、12个月复查强化CT或MRI检查了解病灶有无复发。
　　出院后每 3 个月随访 1 次, 对死亡患者登记死亡原因, 分别计算 1、 2、 3 年生存率。
　　1.6 统计学方法
　　治疗后1个月复查，39个病灶有35个病灶符合CT或MRI完全消融的标准，有4个病灶未完全消融，一次性完全消融率：89.7％。4个未完全消融的病灶最大经均＞5.0cm，其中1个病灶最大经为7.2cm，且形态不规则。4个未完全消融的病灶又再次微波消融术，术后均达完全消融。
　　术后3个月复查CT或MRI所有病灶均符合完全消融的标准。6个月复查CT或MRI有2个病灶局部复发（1例肿瘤最大经为4.0cm的患者复发，1例肿瘤最大经为5.2 cm的患者复发），此2例患者又进行了微波消融术（术后均达完全消融）。术后9个月复查CT或MRI有4个病灶局部复发（其中肿瘤最大经为7.2cm的患者复发，1例肿瘤最大经为3.8 cm的患者复发，1例肿瘤最大经为4.0 cm的患者复发，1例肿瘤最大经为5.0 cm的患者复发），3例又再次进行了微波消融术（术后均达完全消融），病灶最大经为7.2cm的患者放弃治疗。术后12个月又有3个病灶局部复发（1例肿瘤最大经为3.8cm的患者复发，1例肿瘤最大经为4.2 cm的患者复发，1例肿瘤最大经为5.5cm的患者复发），1例患者又再次进行了微波消融术（术后达完全消融），另外2例患者（最大经为4.2 cm和最大经为5.5cm复发的患者）放弃治疗。12月内的总复发率为：23.1％。
　　39例患者中6例失访,随访时间为8个月至36个月。1、 2、 3 年生存率分别为: 78.8％，45.5％， 27.3％。
　　2.2 副作用和并发症
　　2.2.1.1 疼痛：在局麻条件下手术，消融过程中一般均有不同程度的疼痛。本组39例患者进行了48例次消融术，术中发生中度以上的疼痛10例次，其中剧烈疼痛的4例次（肿瘤均位于肝包膜下。发生剧烈疼痛时停止手术，再次皮下注射吗啡，同时适量用镇静剂如：咪唑安定缓慢静脉注射，约10min后再开始消融）；术后发生中度疼痛4例次，无1例次发生剧烈疼痛。
　　2.2.1.2．消融后综合症：主要症状为发热（38.5℃以下）、乏力、全身不适、恶心、呕吐等。本组39例患者进行了48例次消融术，17例次发生消融后综合症。
　　39例患者未发生术中和围手术期死亡。48例次消融术无严重出血、胆瘘、肠瘘、肝功能恶化等严重并发症发生。6例出现谷丙转氨酶一过性升高（均在150IU/L以下，应用保肝药物治疗后于1 周左右恢复）。1例在消融后12小时发生少尿，肌酐、尿素氮上升，随后发生急性肾功能不全（经利尿、扩血管、纠正电解质和酸碱平衡的紊乱等治疗7d后肌酐、尿素氮等指标下降，进入多尿期。10d后尿量恢复正常，肌酐、尿素氮降至正常）。1例在消融后10d发生病灶处化脓性感染（脓液培养为大肠杆菌，经插管引流和有效抗生素治疗后感染得到有效控制）。
　　我们对39例术后复发肝癌患者的39个病灶，按照病灶大小采用了不同数量（病灶Q3.5cm用单根， 3.5-5.0 cm用两根，＞5.0cm用三根）的微波消融天线进行治疗。对于病灶Q3.5cm和 3.5-5.0 cm 一次性完全消融率可达到100％（30/30），这提示微波消融对于肝癌病灶Q5.0 cm可以一次性局部完全灭活，取得与手术切除相同的结果。对于病灶＞5.0cm一次性完全消融率为44.4％（4/9），本组中有4例病灶＞5.0cm患者第一次消融后未达到完全灭活，我们对这4例患者进行了第二次消融，第二次消融后达到了完全消融，这说明如果肝癌病灶＞5.0cm，即便是使用三根微波消融天线进行治疗，也有时很难达到一次性局部完全灭活，需要进行分次消融。
　　肝癌局部消融后复发是临床治疗最棘手的问题之一，本组39例患者12月内先后有9例复发，局部复发率为：23.1％。9例复发患者的肿瘤最大径3.8 cm-7.2cm，其余Q3.7cm的30例患者无1例复发，这说明局部复发与肿瘤大小有较大的关系。对于局部复发仍可以再次消融，本组9例复发者有6例再次进行了消融，并且均达到完全消融。
　　从本组随访的结果看患者的1、2、3 年生存率分别为: 78.8％、45.5％、 27.3％。虽然本组病例数较少，但是仍能说明微波消融治疗术后复发性肝癌可以获得较长的生存期。
　　39例患者未发生围手术期死亡，48例次消融术无严重出血、胆瘘、肠瘘、肝功能恶化等严重并发症发生，这与其它学者的报道相似[7]。6例出现谷丙转氨酶一过性升高，应用保肝药物治疗后恢复。1例在消融后12小时发生急性肾功能不全，经利尿、扩血管、纠正电解质和酸碱平衡的紊乱等治疗10d后尿量恢复正常，肌酐、尿素氮降至正常。1例在消融后发生病灶处化脓性感染，经插管引流和有效抗生素治疗后感染得到有效控制。
　　综上所述，微波消融治疗复发后肝癌疗效确切，尤其是对于最大径Q3.7cm肝癌可以一次性完全消融，而且再次局部复发率低。另外，微波消融具有消融范围大、消融时间短、多个微波源可同时应用、复发后可以再次消融治疗等优点。微波消融治疗复发后肝癌的并发症相对较少，并且可以控制。