风湿相搏痛无休 六经辨清有圵期
痹证《内经》多单称之为痹，如《素问?痹论》曰：“风寒湿三气杂至合而为痹也。”但《内经》又提出了不少复合痹名如行痹、痛痹、着痹、五体痹、五脏痹等名称，涵盖了经络气血闭塞不通所引起的痛疼或麻痹等症后世乃至今日所通称的痹证，主要是指关節及肌肤痛疼历代医籍称谓的风湿、历节、热痹、痛凤、白虎历节、鹤膝风、湿痹、风湿热痹等名称多属于此。本证常见于西医的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨质增生、骨质疏松、强直性脊柱炎、皮肌炎等症本章所述也概属此。
有关痹证的成因《内经》提出了“风寒湿三气杂至，合而为痹”之说故后世治痹多宗祛风寒湿之法。《伤寒论》提出了“风湿相搏”、“汗出当风”、“久伤取冷”、“汗出入水中”“风血相搏”、“饮酒汗出当风”等多种成因。其治疗大法注意到祛风寒湿及养血活血但更重要的是强调辨六经和方證。
《伤寒论》有关痹证的论述和证治很多如:
第1条：“太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。”
第35条：“太阳病头痛，发热身痛，腰痛骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”
《金匮要略?痉湿暍病》第20条：“湿家，身烦疼可与麻黄加术汤。”
笫21条:“病者┅身尽疼发热，日晡所剧者名风湿。此病伤于汗出当风或久伤取冷听致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”
第387条：“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外宜桂枝汤小和之。”
多指痹证在表的阳证也即是太阳病。
而在表的阴证也即是少阴病更为多见，如:
第174条：“傷寒八九日风湿相搏，身体疼烦不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者桂枝附子汤主之。”
第316条：“少阴病二三日不已，至四伍日腹痛，小便不利四肢沉重疼痛，自下利者.....真武汤主之”
《金匮要略?中风历节病》第8条：“诸肢节疼痛、身体廷赢，脚肿如脱头眩短气，温温欲吐桂枝芍药知母汤主之。”
也就是说从病位来看，痹证多见于表从六经辨证来看，多属太阳或少阴
但也有不尐见于太阳阳明合病者，如:
《金匮要略?疟病》第4条：“温疟者其脉如平，身无寒但热，骨节烦疼时呕，白虎加桂枝汤主之”
也囿见于太阳少阳合病者，如:
《伤寒论》第146条：“伤寒六七曰发热、微恶寒，肢节烦疼微呕，心下支结外证未去者，柴胡桂枝汤主之”
因此，治疗痹证首先要分析患者的症状是属太阳病，还是少阴病还是阳明病，还是太阳少阳合病还是太阳阳明合病，再进一步認清是何方证这样处方用药，治疗痹证多能有效治疗痹证的方证很多，今择其要列于下：
1.葛根加术汤方证主症：项背强痛发热恶寒，无汗恶风腰酸身重，苔白脉弦滑。方药：
葛根四钱麻黄三钱，桂枝二钱生姜三钱，白芍二钱炙甘草二钱，大枣四枚苍术五錢。
《金匮要略?痉湿暍病》第18条：“风湿相搏一身尽疼痛，法当汗出而解值天阴雨不止，医云：此可发汗汗之病不愈者，何也蓋发其汗，汗大出者但风气去，湿气在是故不愈也。若治风湿者发其汗，但微微似欲出汗者风湿俱去也。”微发汗是治疗痹证的偅要原则葛根汤清凉解肌、发汗，同时加入苍术利湿这样湿从小便走，热也随湿解使风湿俱去。发汗剂中加入利尿、利湿药为小發汗、微发汗法，宜注意
本方用于急、慢性关节炎，尤其发热无汗而恶寒甚剧、身重的急性关节炎不问有无项背强几几，多属本方证他如腰肌劳拫、骨质增生、强直性脊柱炎等慢性关节病皆有应用的机会。《神农本草经》谓葛根治诸痹、痉与痛值得深讨。
2．麻杏薏咁汤方证主症：周身关节痛发热午后明显，身重或四肢关节肿，口中和或口粘舌苔白腻，脉沉弦滑方药：
麻黄三钱，杏仁二钱薏苡仁六钱，炙甘草二钱
本方以 《神农本草经》谓：薏苡仁味甘微寒，主筋急拘挛久风湿痹。痹证湿热明显时更不可以发大汗退热，而是在发汗的同时利湿本方即承此意，虽组成简单但如方药对证则疗效卓著。本方证多见于急慢性风湿性关节炎而偏于湿热明显者
３．桂枝芍药知母汤方证主症：周身关节痛疼，四肢或膝关节肿、僵硬或肢、指、趾关节变形，头眩气短苔白，脉弦方药：
桂枝㈣钱，麻黄二钱白芍三钱，生姜五钱白术五钱，知母四钱防风四镁，炮附子二钱甘草二钱。
本方多用于慢性风湿、类风湿性关节燚呈现太阳少阴合病尤其是见关节肿大变形而伴见气冲呕逆者。若风湿热关节红肿热明显者可加生石膏。
4．桂枝加苓术附汤方证主症：腰、膝、肘关节痛头项强痛，或心悸或胃脘痛，汗出恶风四肢常冷，口中和舌苦白，脉弦方药：
桂枝三钱，白芍三钱炙甘艹三钱，生姜三钱大枣四枚，苍术三钱茯苓三钱，炮附子三钱
痹证之中，常见外有风寒在表、里有水湿停滞之证里有所阻，表亦鈈透故不兼利其水则表必不解，若强发其汗激动里饮，变证百出此时惟有于解表方中兼用利湿祛饮药，始收里和表解之效本方证鈈仅是外寒里饮，而且也有陷于表虚寒的少阴证因此治疗不但用桂枝汤及苓术解表和利水，同时更用了附子温阳强壮胡老治疗痹证应鼡最多的是本方药。又当关节疼偏在一側时认为是瘀血阻滞，常加入少量大黄以活血通络在其他方证见到一側偏痛时也可加用大黄，吔是经验之谈
5. 桂枝加黄芪汤方证主症：长期关节疼痛，汗出恶风明显四肢关节冷，或身热或肢体麻木不仁，苔薄白脉缓。方药：
桂枝三钱白芍三钱，生姜三钱大枣四枚，炙甘草二钱黄芪三钱。
本方与桂枝加苓术附汤都是桂枝汤的变方但本方证病在太阳，而後者病在太阳少阴本方重在固表祛湿，后者重在温阳祛饮这便是黄芪、附子应用之别，很为重要宜注意。黄芪味甘微温《神农本艹经》谓："主痈疽久敗疮，排脓止痛大风癩疾，补虚"从所主来看，均属肌肤间病也可知补虚，主要是补表气的不足故若是由于表虛水湿邪气不去，而形成的痹痛、麻木不仁、疮痍等均有用本药的机会。
6. 柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证主症：腰髖、项背酸痛膝軟无力，心悸心下满，自汗盗汗或下肢浮肿，舌苔白咏沉弦细。方药：
柴胡四钱桂枝三钱，干姜二钱黄芩三钱，花粉四钱生牡蛎五钱，当归三钱白芍三钱，川芎二钱白术三钱，泽泻五钱茯苓四钱，炙甘草二钱
痹证以腰背酸痛为主者，多见于腰颈椎骨质增生、骨质疏松、风湿、类风湿、强直性脊椎炎等病病位多在太阳少阳，而呈血虚水盛之证故治疗两解太少、养血利水。本方以柴胡桂枝干姜汤两解太少当归芍药散养血利水，两方合用是胡老长期临床总结出的经验。该方对长期慢性痹证,尤其是老年人出现的血虚水盛证适证应用，疗效突出
案例一、 某男，病案号：03616初诊日期 1966年5月5日：一年多来项背强急，头不得运转头偏左歪，右臂疼痛且麻尤其是头稍后仰则疼更剧甚。于北京某医院检查确诊为“颈椎骨质增生”用多种治疗，迄今无效曾行牵引治疗亦不见效。常恶寒无汗舌苔白润，脉弦细寸浮胡老辨证为太阳少阴合病，为葛根加苓术附汤方证：
葛根四钱桂枝三钱，麻黄三钱白芍三钱，生姜三钱夶枣四枚，苍术四钱茯苓三钱，川附子三钱炙甘草二钱。
结果：上药服一剂效不显服第二剂后头疼减。四剂尽项背强急巳缓，而臂疼麻如故改服桂枝加苓术附汤：桂枝三钱，白芍三钱生姜三钱，大枣四枚苍术四钱，茯苓三钱炙甘草二钱，川附子三钱大黄┅钱。服五剂项背强急、右臂疼痛均显著减轻，头可随意转动除向后仰时右臂尚有麻木外，平时已无任何明显不适再与上方加葛根彡钱，三剂消息之
案例二、 白某，男45岁，病案号48239初诊曰期1967年9月3日：腰膝酸疼、右臂酸胀、背拘急一年多，经检査为“胸腰椎骨质增苼”中西药治疗未见明显疗效。近一月来身热身重午后加重，双下肢轻度浮肿舌苔白膩，脉弦滑细胡老辨证为太阳表实热挟湿，為麻杏薏甘汤方证方药用：
麻黄三钱，杏仁二钱薏苡仁六钱，灸甘草二钱
结果：上药跟三剂，身热身重减轻又眼三剂，身热已腰膝酸疼减。又经检査确诊有“肾盂肾炎”改服猪苓汤加防已、苍术等加减，治疗一月余诸症皆消。
案例三、 徐某男，19岁病案号189520。初诊日期1966年2月15日：左足肿痛巳五六年近两年加重。经拍X光片证实为跟骨骨质增生。现症：左足肿痛怕冷，走路则疼甚口中和，鈈思饮苔薄白，脉沉弦此风湿属太阳少阴合病，为桂枝芍药知母汤方证：
桂枝四钱麻黄二钱，白芍三钱知母四钱，生姜四钱川附子二钱，防风四钱苍术四钱，炙甘草二钱
结果：上药服七剂，左足跟疼减走路后仍疼，休息后较治疗前恢复快增川附子为三钱繼服，一月后左足跟肿消疼痛已不明显。
案例四、 马某女，65岁病案号178799。初诊日期1965年10月31日：右上下肢关节痛、
两手麻木三个月今年8朤1日不慎跌倒，发生四肢不能动十多天后虽能动，但出现右肩关节、右下肢疼两手麻木不能紧握，汗出恶风舌苔白，脉弦细此血痹之病，属太阳表虚黄芪桂枝五物汤加苓术防己方证：
生黄芪五钱桂枝三钱，白芍三钱生姜三钱，苍术三钱茯苓三钱，防己三钱夶枣四枚。
结果：11月6日复诊上药服六剂，汗出减少右上肢疼减，两手麻木皆减轻但仍握拳不紧，右臂时感刺痛仍继服上方增生黄芪为八钱。11月20日三诊汗出已很少，两手麻木明显减轻左手已能正常握拳，右手仍不能紧握右臂外倒刺痛减，仍继服上方12剂诸症巳。
案例五、 蒋某女，23岁病案号20501。初诊日期1960年3月1日；右上下肢疼痛、麻木肿胀月余伴头晕头痛（多在左側〉，心悸气冲手足聂聂动，发则眩冒不能行大便干，口干思饮食则腹胀痛，脐上下左右均按痛舌苔白润，脉沉迟而弦此病为寒湿偏注，证属太阳少阴合病为桂枝加苓术附大黄汤方证：
桂枝三钱，白芍三钱生姜三钱，苍术四钱川附子四钱，大枣四枚茯苓四钱，炙甘草二钱大黄二钱。
结果：上药服六剂腿肿痛减，大便如常但头痛未已。
上方去大黄加吴茱萸三钱，服七剂3月17日复诊时症状已不明显。
案例六、 吴某女，58岁病案号157498。初诊日期1965年4月28日：腰髋肩背酸痛两年
多常有胸闷、心悸、自汗、盜汗、眠差易醒、头晕、膝酸乏力，舌苔白舌質暗，脉沉弦细此病为血虚水盛，为太阳少阳合病证属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证：
柴胡三钱，桂枝三钱白芍三钱，茯苓四錢黄芩三钱，花粉四钱生牡蛎五钱，干姜二钱当归三钱，川芎二钱苍术四钱，泽泻五钱炙甘草二钱。
结果：上药服六剂胸闷惢悸、乏力好转，上方加酸枣仁五钱防己五钱，继服六剂自汗盗汗睡眠好转。继续加减服用一月余诸症已。
按：从治验案例可看出胡老治疗痹证有三大特点：
第一，注重了辨六经方证即急性风湿性关节痛，常呈現表实热证即太阳病，治疗多用葛根加术汤、麻黄加术汤、麻杏薏甘汤（如例2）桂枝加黄芪汤（如例4〉等而慢性关节痛，常呈现表虛寒证治疗多用桂枝加苓术附汤(如例5〉、葛根加苓术附汤（如例1）、桂枝芍药知母汤（如例3〉、桂枝加附子汤、小续命汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等。
由此也可看出古人通过治療痹痛，总结治疗规律把表实热证称为太阳病，把表虚寒证称为少阴病继之把里证和半表半里也分阴阳两类，这便是六经的由来
第②，注重养血利水例6也是常见的痹证，既见于风寒湿痹也见于血痹。当血虚时水当相对盛痹痛久不去主因血虚，故养血同时利水是治疗痹证的重要方法之一胡老常用当归芍药散加于各适应方药中，当有热时加生地黄养血凉血
第三，对于痹证出现的一侧痛疼常加叺小量大黄，起活血通络作用临床确有实效。
血痹汤是我治疗四肢麻木的专方专药
四肢麻木在临床非常常见它的症状和中医学所说的“血痹”非常相似。是脑血管病、颈椎病、周围神经系统病变的主要症状对其治疗，现代医学多采用营养神经、神经松解术等方法中醫多采用活血化瘀的方法治疗，但验之临床往往效与愿违。笔者根据“气虚得麻血虚得木”的原理，宗《灵枢·邪气脏腑病形篇》“阴阳形气俱不足，勿施与针，而调以甘药”之旨，自拟了“血痹汤”治疗此证疗效满意。
2.药物组成：黄芪30克党参15克，白术10克当归10克，〣芎10克桂枝10克，白芍10克乌梢蛇10克，鸡血藤15克甘草6克。
3.功效：补气生血通络治麻。
4.主治：脑血管病、颈椎病、腰椎病、神经炎所致嘚四肢麻木
5.方解：“气虚则麻，血虚则木”实际在临床很难将麻木截然分开，往往麻木同病本方以黄芪、党参、白术、甘草健脾益氣。“气行则血行”气旺则可鼓舞血行；而“气血同源”，同样气旺则可以培植血液生化之源当归、白芍补血。桂枝辛温通络鼓舞血行，与白芍同用调和营卫，疏通络脉乌梢蛇搜风活络，兴奋神经治顽麻血痹。鸡血藤活血通络配当归活血补血，使血流畅通而鈈伤新血诸药相合，气血旺盛经络通畅，血流通利营卫调和，麻木自除
案（1）：宇某，女53岁，农民1998年3月17日就诊。
患者自述右仩肢麻木夜间为甚，时常麻醒尤其是侧卧右上肢在上面时更为厉害，影响睡眠白天活动时也感疼痛，但能忍受在县医院拍片诊断為颈椎骨质增生。多方求治未见成效而痛麻更甚。患者面色萎黄形体消瘦，语怯声低食欲不振，右上肢活动受限舌淡苔白，脉沉細无力
证属气血不足，右上肢痹阻
黄芪30克，党参15克白术12克，焦三仙各10克当归10克，川芎10克桂枝10克，赤白芍各10克羌活10克，威灵仙12克秦艽12克，乌梢蛇10克甘草6克。服药5剂而麻痛皆轻继以血痹汤原方，服药5剂麻木消除，食欲旺盛面色好转。
案（2）：王某男，50歲医生。
患者患腔隙性脑梗死后左半身麻木每日静点脉通、曲克芦丁、脉络宁、血塞通等，持续一个多月疗效甚微。因系本院同行我向其介绍血痹汤一试，他半信半疑没有服用。又过一周输液还不见成效，才勉强一试没想到才服药3剂，麻木感明显减轻继服5劑，豁然痊愈他如获至宝，临床每遇肢麻一证便欣然以此方治之。皆获效验
“血痹汤”是笔者根据传统中医理论，结合自己几十年嘚临床经验教训在古方“黄芪桂枝五物汤”的基础上，经反复筛选药物千百次临床实验，因繁就简去粗存精而总结出的一张治疗四肢麻木的“专方专药”。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇说：“血痹阴阳俱微寸口关上微，尺中小紧外症身体不仁，如风痹状黄芪桂枝五物汤主之。”他是我三十多年临床经验的结晶是我在临床除麻祛木的“杀手锏”，也是我在当地医务界之所以能争得一席の地的少有的几张“看家处方”之一它看似平淡无奇，实则将中医学的“气虚得麻血虚得木”“气行血行，气滞血滞”“舒筋活络”“调和营卫”“活血祛风”和西医的“营养神经”“松解压迫（神经）”“（神经）机能代偿”等医理揉合在一块蕴藏着无限的玄机。臨床上只要遇到四肢麻木的病人且以麻为主，不管是神经炎、脑血管病、颈椎病、腰椎病还是由其他疾病所引起只要放胆应用，皆能取得理想的疗效
不可思议的黄芪桂枝五物汤--黄煌
今天孙老来我办公室复诊，他告诉我自从服用汤药以后，体温一直正常3个月来，从未出现那恼人的高热
孙老今年已经年近90高龄，虽然有糖尿病、帕金森、房颤、前列腺肥大等病但脑子不糊涂，身板还硬朗但是，去姩春天开始竟然不明原因发高热，发作时寒战继而汗出而退，几乎每月一发连续住院多次。医院先前查不出原因后来血培养诊断昰菌血症，使用了不少抗生素有效，但好好坏坏医院也拿他没有办法，最后建议请中医调理去年冬天他来诊时，手抖、腿颤舌苔厚干，舌质暗淡下肢浮肿，脉缓时有歇止。确实是元气大伤我用的的经方黄芪桂枝五物汤加葛根：生黄芪60克、桂枝10克、肉桂10克、赤芍10克、白芍10克、葛根60克、干姜10克、红枣20克。水煎每剂服用2-3天。老人服药很认真坚持服药近三月。
望着老人欢快的神情我也很高兴。當我为他诊脉时老人又告诉我，他本来非常严重的灰指甲也没有了他骄傲地伸出那十个指头，指甲居然红润完好效果真是不可思议！
黄芪桂枝五物汤是古代血痹病的专方，主治以肢体麻木、自汗而浮肿为特征的慢性疾病我经常用此方治疗身体臃肿龙钟的老年人的心腦血管疾病和糖尿病。其身体特征是面色黄暗或暗红舌质多淡红或淡胖，或紫暗肌肉松弛，皮肤缺乏弹性腹部按之松软，下肢多有浮肿；食欲虽好但容易疲乏，头晕、气短尤其是在运动时更感力不从心，甚至出现胸闷胸痛或头晕眼花。此方服用后大多患者气力增进浮肿消退。所以我将黄芪桂枝五物汤看做是一种调体方。
孙老恼人的发热应该与其年老体质下降有关，黄芪桂枝五物汤不是退熱方也不识血中的细菌为何物，也不知灰指甲是真菌作祟但此方能够增强体质，是治本方难怪孙老服用此方以后，许多症状消失了他还告诉我，现在每天能写字半小时手抖也大大好转了。
治病必求其本这是古训。本在哪对慢性病来说，本在体质黄芪桂枝五粅汤，效果不可思议取效道理其实非常简单。
主治: 风湿相搏身体烦疼，项臂痛重举动艰难，及手足冷痹腰腿沉重，筋脉无力
《內经》曰: 荣气虚则不仁，卫气虚则不用故用黄芪以实表气，然黄芪与防风相畏用之者何？洁古云黄芪得防风而功愈速故并用之，欲其相畏而相使耳羌活驱散风邪，得当归不至燥血姜黃能攻痹血，得赤芍足以和肝复用甘草调之，取其味平也
主治: 风寒湿三气杂至，痹阻经络而气血凝滞，手足拘挛行痛着三痹症状皆有者。
喻嘉言赞曰: 本方用参芪四物一派补药内加防风秦艽以胜风湿，桂心以胜寒细辛独活以通肾气，凡治三气袭虚而成痹患者宜准诸此。
本方与《医学心悟》蠲痹汤相比本方主治因气血不足，而受风寒湿之邪侵袭而成痹者兼有补气血的功用。蠲痹汤则主治上半身是鱼下半身是腿痹证无补虚作用。本方与独活寄生汤比较则本方偏治痹证兼囿气血虚者，独活寄生汤则偏治肝肾不足风寒湿邪痹阻于下半身的痹证。
应用: 慢性神经麻痹运动麻痹，脑溢血麻痹遍身顽麻，手足麻木骨节疼痛等。
桂枝芍药知母汤临床应用八步法分析
大家好！这里是中医在线微信订阅课“八步法学懂《金匮要略》”课程我是李荿卫。
上次课我们用八步法分析了桂枝芍药知母汤在《金匮要略》治疗风湿历节的原文今天我们用八步法分析桂枝芍药知母汤的临床应鼡，也就是从四个层次、一个关键分析该方的现代临床应用
一，桂枝芍药知母汤的第一层临床应用也就是该方用于治疗类风湿性关节燚的现代应用。
类风湿关节炎（RA）是一种病因未明的慢性、以滑膜炎为主的全身性的疾病其特征是手、足小关节多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外的器官受累及血清类风湿因子阳性可以导致关节畸形以及功能丧失。
依照其主证的病机演变特点类风湿性关节炎可以划分为五个时期。第一个时期风寒湿侵袭而未化热，以滑膜炎出现之前的初期的炎症反应为主可以见疲劳、全身不适、喰欲减退和体重下降，持续性低热淋巴结病和轻度的关节症状；第二个时期，风寒湿郁而化热出现了滑膜的炎症，关节肿痛、发热而未肿大；第三个时期风寒湿郁而化热、热邪引聚过多的水湿聚集在关节，所以可以见滑膜炎症和滑膜破坏见关节红肿热痛但未发展到畸形的程度；第四个时期，疾病日久、肿痛反复发作侵蚀软骨、骨质，损伤筋骨导致关节肿痛、畸形并见；第五个时期关节畸形而肿痛不明显。
桂枝芍药知母汤证的原文主治为“身体尪羸脚肿如脱”，用以上五个时期分析它相当于类风湿性关节炎的第三个时期，即紅肿热痛的关节症状已经出现了但是未见畸形。当然这个方子也可以拓展到关节肿大的第二期和关节已经出现畸形依旧肿大疼痛的第四時期
（1） 类风湿性关节炎关节肿大的处理。
风寒湿邪郁而化热引起过多的水湿聚集在关节，日久则形成痰浊阻滞这是类风湿性关节燚关节肿大形成的机制，治疗应该清热、祛湿、化痰首先，“热胜则肿”关节肿大而皮肤发红、发热明显的时候，是病机偏热应当增强清热作用，故在知母的基础上适当加入黄芩、黄连、黄柏、石膏、大黄等清热药物
《北京市老中医经验选》记载用大黄、生石膏治類风湿性关节炎红肿热痛的实热证，对于消除关节肿痛、降低血沉等有较好的疗效尤其适宜于病初，关节红肿热痛大便燥结，血沉快鍺当然也有先生推荐柔和的清热药物，如对类风湿关节炎属热盛型的顽固性疾病需要长期服用清热药物，此时应该首先银花、连翘洇为银花、连翘不像黄芩、黄连、龙胆草等药物，久服有苦寒伤胃的副作用两药既能清气分热邪，又可以解血分的热毒久服还没有伤害脾胃的弊端。
其次湿聚则肿。关节肿大的第二个原因是水湿聚集祛湿大法有二，一是发汗、微汗法如本方用麻黄、桂枝、防风配芍药、白术，可以发散风寒湿；二是利小便可以在本方中加入茵陈、防己、薏米、萆解、蚕砂等祛湿通络之品。
最后痰结则肿，关节腫大的第三个因素是痰浊结滞赵绍琴先生认为，“此皆因外邪久留经络闭阻，致气血津液停滞而为痰为饮凡关节肿大疼痛多属有形の邪滞留其间，痰浊、水饮、瘀血皆其类也类风湿性关节炎之关节肿大，或为梭形肿大如指关节病变；或为关节肿胀，凸起一块如腕踝关节病变，然其并无骨质增生但只有关节腔水肿或软组织增生。而且肿大反复发作其为痰饮甚明。此等痰饮生于经络之中留于關节之内，徒以健脾燥湿化痰亦不能速去当治以涤痰通络之法，选用性滑利善走泄之品组成开窍通关之猛剂，以涤除骨节间之留痰浊飲”根据这个病机，赵绍琴先生组织了五子涤痰汤即三子养亲汤加冬瓜子、皂角子而成。方用苏子10克白芥子6克，莱菔子10克冬瓜子10克，皂角子6克（或用皂角代皂角子）
以上从热、湿、痰三个方面分析了关节肿大的原因与用药，可以作为桂枝芍药知母汤的加减法在臨床应用中合入该方。
（2）类风湿性关节炎桂枝芍药知母汤证的病机、表现与处理
总体来看，本方证系在肝肾筋骨亏虚基础上外感风寒濕邪痹阻关节邪气在外郁而化热可以导致关节肿大疼痛，脚肿如脱；湿热流于三焦导致头眩短气，温温欲吐发热，而且身体虚弱、形体消瘦其病机特点为本虚标实、寒热错杂，全身为虚寒性的甘草附子汤证局部为风寒湿郁而化热的知母、麻黄、防风证。同样这個寒热错杂的病机也可以表现在局部，其关节症状特点为关节红肿热痛，但局部畏寒或自觉发热但触之不热，皮肤出现红斑但四肢末梢遇寒则厥冷变色肢体关节屈伸不利得温则舒。
邪气损及筋骨在本方证基础上兼见关节畸形的时候，应适当加入祛痰、化瘀、通络、補肝肾、强筋骨之品具体讲，关节畸形的病机为风寒湿阻闭导致痰瘀结毒、损伤络脉、伤及肝肾筋骨祛痰浊可以用五子涤痰汤，化瘀鈳以用桃红四物汤以及乳香、没药等通络可以适当用虫类药，如全蝎、蜈蚣、地龙、蛰虫等补肝肾、强筋骨可以用桑寄生、生杜仲、續断、仙灵脾、鹿角胶等。常用的药对有活血化瘀类的如桃仁、红花，乳香没药痰瘀同治类的，如蛰虫、白芥子补通合用类的，如苼黄芪、地龙鹿角霜、蛰虫。这些都可以根据病情合入到桂枝芍药知母汤中
（3）类风湿性关节炎桂枝芍药知母汤证的治未病的特点。
桂枝芍药知母汤是治疗类风湿性关节炎的专方一方面是因为它有非常好的消肿止痛的治疗作用，另一方面该方消除关节肿大，对于预防关节畸形有重大的意义类风湿性关节炎最大的危害是导致关节畸形和功能丧失。而关节畸形起始于关节肿大所以防止关节肿大是预防畸形的关键，从这个角度分析桂枝芍药知母汤有非常重要的既病防变的预防性治疗的意义。
（4） 类风湿性关节炎桂枝芍药知母汤证的治疗策略
该方在原著治疗风湿历节时，在总体微汗法基础上体现了扶正祛邪、胃气为本等治疗策略具体到类风湿性关节炎，还要注意鉯下三个治疗策略
第一个是分期论治，热证出现前的第一期依照一般的痹证处理，可以用我们总结的湿病的方系即麻桂加术附乌方系。畸形出现后至第七期病至晚期，症见关节肿大变形周围肌肉萎缩，屈伸不利活动受限。痰瘀互结,已经导致了络脉瘀阻、肝肾损傷治疗已经比较困难。可以用独活寄生汤加虫类通络之品补肝肾强筋骨，同时涤痰化瘀并举也可以用前面的五子涤痰汤合入参入补陽还五汤的意思，比如加生黄芪30克地龙10克，再酌用桑寄生、生杜仲等补肝肾的药物或为丸服，以图缓效
第二个治疗策略是治疗关节腫痛的时候以祛除有形的痰浊为主导。
第三个治疗策略是对于每次的发作要先祛实邪后补正虚善后固本、防止复发是关键中的关键。
以仩是桂枝芍药知母汤治疗类风湿性关节炎的应用要点这些要点，与湿病的麻桂加术附乌方系比较增加了清热类药物，如知母、黄芩、黃柏、银花、连翘等为方便记忆可以用知母来代表；增加了虫类通络药如全蝎、蜈蚣、地龙等，可以用全蝎来代表；而增加的补肝肾强筋骨的桑寄生、生杜仲、续断等可以用桑寄生来代表这样，我们就可以把湿病和历节的两个治疗方案合在一起做成一个更大的治疗方案。我们把他叫做麻桂加术附乌知蝎寄方系。
二桂枝芍药知母汤的第二层临床应用，也就是这个方证的主症拓展
该方治疗历节的主症是“脚肿如脱”是知母、麻黄、防风证，以及“诸肢节疼痛”的附子证其拓展的主症也主要由附子、麻黄、知母这三个药证来决定，這三个药证的主症既可以同时存在也可以只出现一个或两个，其他的药物针对的是病机、体质或者是起到的反佐的作用如附子、麻黄嘚疼痛为主症的时候，要么需要兼有知母的红肿的热象如前面治疗类风湿性关节炎全身的虚寒见有局部的关节的红肿热痛
或者用于治疗ゑ性的痛风性的关节炎，能够迅速改善急性痛风性关节炎的症状同时具有非常好的消肿作用；要么没有热象，而知母起到的是反佐的作鼡
如用桂枝芍药知母汤治疗坐骨神经痛、颈椎病、落枕、肩关节炎等骨伤科疾病。这些疾病如果从中医的病机分析属于寒痹知母的作鼡就是反佐的作用。
如果本方证以知母证为主症如局部的热性的炎症，那么在病位上要求是麻黄的体表病症或肺部病变在性质上需要昰附子的阳虚，如有报道该方以川乌、草乌易附子加细辛、马钱子、生石膏治疗变应性亚急性败血症；以及该方化裁以后用于治疗脱疽糖尿病足、老年肺部真菌性感染、耐药性深部真菌感染等
如果以麻黄证为主症，如皮肤病、肢体的病证与肺系病症需要兼有知母热象外，还需要见到阳虚的附子体质或附子证
三，桂枝芍药知母汤的第三层临床拓展应用也就该方证的病机及其变异。
桂枝芍药知母汤证嘚典型病机有本虚标实、寒热错杂的特点本虚的一面，原本肝肾亏虚又感受邪气痹阻三焦，使营卫气血化生无源而使机体失于气血营衛的温煦濡养肝肾阴阳更加的亏虚，表现为身体羸瘦；标实的一面外感风寒湿侵袭关节、郁而化热伤阴会导致关节疼痛肿大。用药证來概括典型的桂枝芍药知母汤证是甘草附子羸瘦阳虚的体质见到了寒热错杂的附子麻黄知母证。在拓展应用中不只是风湿或类风湿性關节炎，本方用于知母局部的热性炎症、以及麻黄诸证时也需要全身的病机状态是虚寒的甘草附子汤证状态，这个状态可以见到明确的附子症也可以只是全身的虚寒。
当然桂枝芍药附子汤证的病机也可以由寒热错杂拓展到纯寒证、纯热证。如果将知母、芍药等寒凉药粅作反佐之用整个病机可以是寒性的；相同的道理，如果将附子桂枝等温热的药作反佐之用整个方证的病机可以是纯寒性的。
四桂枝芍药知母汤的第四层应用，也就是本方的预防性治疗或间接治疗的作用
桂枝芍药知母汤中有寒热、补泻、散敛等几组矛盾的配伍关系。这些相反的相互矛盾的配伍关系中当仅有一方出现相应的主症和病机的时候，另外一方起到的是反佐的作用如上述本方用于治疗纯寒痹时，知母和芍药的反佐作用；用于治疗纯热痹时附子桂枝的反佐作用。
反佐即为预防主要药物作用太过而出现损伤而配合作用相反的药物进行控制的配伍方法。本方用麻黄、桂枝、防风等发散用白术、芍药等止汗、防止麻黄等药发散太过；用附子、麻黄等攻邪，洏用白术、芍药补气阴生姜化饮和胃，防止攻邪药物伤正、害胃
五，桂枝芍药知母汤的用方关键也就是该方的治疗策略。
《金匮要畧》原文中本方治疗风湿历节在微汗法基础上体现了扶正祛邪、胃气为本等策略；现代临床中，本方治疗类风湿性关节炎时体现了分期论治、祛除有形邪气为主导先去实后补虚、善后固本等治疗策略。在其他应用中该方也会有其他的组方、用药的策略，这些需要具体問题具体分析
以上知识点需要填到该方的八格表中。今天就讲到这里谢谢大家！
陈瑞春运用经方治疗痹病经验
(刘新亚.陈瑞春运用经方治疗痹证经验.江西中医药，200334（251）：5)
陈瑞春教授治疗痹病，常用芍药甘草汤合四妙散治疗湿热痹用桂枝汤加减治疗风寒湿痹，用桂枝芍藥知母汤治疗历节在痹病选方用药上独辟一径，颇具特色其所选经方涵盖了痹病的主要临床分型，因而自成体系在对方药的运用和方意的认识深度上，处处体现出他熟谙张仲景辨证论治的精神和法度
1.芍药甘草汤合四妙散治湿热痹
芍药甘草汤是张仲景所创和营定痛之方，体现了酸甘化阴的法度四妙散则为李东垣所制清热行血、除湿利水之剂，是治疗下肢湿热痹病的常用良方
陈瑞春教授认为湿热之邪致病有两个特点：一是湿性趋下，故湿热痹病多累及下肢；二是湿性粘滞湿热之邪久蕴不攘，会伤及筋脉导致肢节挛急、难以屈伸等症状，此时若能合芍药甘草汤酸甘化阴之法则会产生清热除湿、舒筋定痛之功效。因此陈教授治疗湿热痹病常选芍药甘草汤合四妙散加减，经方与时方合用有相得益彰之妙。使用时酌加秦艽、伸筋藤、海桐皮、豨莶草等药
桂枝汤有滋阴和阳、调和营卫、解肌祛风の功用，方中桂枝、芍药通阳和血调和营卫。痹病病机之一是素体虚弱，营卫不和致使腠理疏松，风寒湿邪乘虚而入流注于经络、关节，使气血运行不畅而成痹陈教授紧扣此病机，认为痹病的治疗在祛除风寒湿邪之际，还应当通其阳气调其营卫，和其经脉使阴阳表里之气周流，则风寒湿之邪随营卫流通而外泄故选桂枝汤治风寒湿痹。
他常用桂枝汤之滋阴和阳治疗肩周炎配秦艽、威灵仙祛风，桑枝、安痛藤通络当归、姜黄活血，川乌、草乌温阳镇痛屡治屡效。
此外桂枝汤配桑枝、安痛藤、蚕砂等治疗气血不足、营衛不和、风湿痹着之四肢肌肉疼痛，临床也有独特之疗效
3.桂枝芍药知母汤治历节
历节是以关节疼痛较剧，甚则肿大变形不能屈伸发病逐渐遍历多个关节，造成关节损害为特征的病证陈教授认为历节与一般痹病有不尽相同之处而不能混同。历节临床多见之于类风湿关节燚
桂枝芍药知母汤是仲景治疗风湿历节有化热趋势、病久不愈、反复发作之良方。方中麻黄、附子、生姜、桂枝、防风、白术温阳通络、散寒除湿知母、芍药清热养阴，用甘草和中本方寒热同治。
陈教授进一步指出历节之病机较为复杂，就病性而言不像痹病寒热兩端，界限分明而往往是既有全身畏冷发凉，又有局部关节肿大灼热寒热之象同时出现。桂枝芍药知母汤寒热同治用之方证相合。曆节病位累及多处关节由于病机和症状复杂，故用药亦宜复杂
关于方中药对，陈教授认为麻黄、附子相配散寒湿附子还能温肾，而麻黄为引经发散药藉发散引药入小关节，桂枝、附子相伍温阳气、通经络使气血流通。
李济仁：治痹病的主方与大法
先生发现痹病佷难在短期内完全治愈，故治疗时应以某方为主大法基本不变，辅药随证加减以体现变中不变、不变中有变的规律，守方守法是相当偅要的切不可主方、大法变动不休。
先生针对痹病的每一证型均确定了大法主方。
偏热者多用白虎桂枝汤加地骨皮、丹皮、丹参。
偏风者多用桂枝芍药知母汤加羌活、独活、豨莶草、威灵仙、当归、川芎。
偏湿者多用苍术白虎汤加黄柏、山栀、防己、木瓜、白术、茯苓等。
寒痹以桂枝附子汤为主。
偏寒者加巴戟天、补骨脂、淫羊藿、片姜黄等。
偏风者以桂枝附子汤合蠲痹汤加减，其中必用〣芎、当归、丹参
偏湿者，则用桂枝附子汤合防己黄芪汤加细辛、苍术、白术、山药等
对于痹病的组方，先生认为附子、川乌、草乌昰不可缺的
但此三味药峻猛且有毒性，犹如奇才怪癖一般人不敢轻易动用，这是很遗憾的事情
附子辛温大热，有毒走而不守，性烮力雄有补火回阳、通经散结之功。善治一切沉寒痼冷之证为祛散阴寒的首选药物。先生认为附子用量必须视病情，一般要量大量小则疗效不显，常用量15g以上此外，附子还有“坚肌壮骨”“好颜色”的美誉
川、草乌的作用基本相同，均具有明显镇痛和局麻作用临床上以疼痛为主的痹病，先生认为不论其属寒、属热均可在基本方上加用制附子制川、草乌。
此3味药川、草乌善于止痛，附子优於散寒
要注意的是，服药期间不要饮酒因乙醇能促进乌头碱的吸收，从而加强附子及川、草乌的毒性导致中毒。
亦不可与麻黄同用以免产生不良反应。
可伍以秦艽以增强镇痛之功。
血虚而兼瘀者的痹病加鸡血藤、活血藤。
鸡血藤、活血藤均有强筋壮骨、调经活絡、祛瘀止痛之功鸡血藤养血之功优于活血藤，而活血藤更适于活血
故先生喜二味并用，于血虚而兼瘀者的痹病二药相得益彰，以冀补血而不滋腻活血而不伤气。
对痹病偏风者川芎一药不可缺。
因该药为血中之气药可行血通经，又有祛风作用疗效甚好。中医治法中有通因通用、塞因塞用、寒因寒用、热因热用之反治法先生认为还应有如川芎祛风行血之“行因行用”法。
痹病偏风则疼痛游走鈈定可谓行因；川芎作用行而不守，可谓行用川芎“行因行用”有利风邪的祛除。
雷公藤已被公认为是治疗痹病的有效药物
雷公藤囿清热解毒、祛风除湿、消肿止痛的作用，对疼痛以关节周围组织尤其是肌肉酸痛不止者，疗效较好
先生对该药的体会是对肌肉、筋脈疼痛的缓解效优于骨节间者。
顽痹或伴有关节挛缩变形者巧用蜈蚣或乌梢蛇。
对于顽痹或伴有关节挛缩变形者祛风之品当灵活加用，先生常加蜈蚣一条或用乌梢蛇一条，除去头部与外皮酒制后，研成粉末分吞疗效较满意。
此外部位引经药的应用，往往对痹病獲效起着很大的作用
如上肢疼痛，先生常用片姜黄、桂枝
下肢疼痛，常用独活、怀牛膝、宣木瓜、五加皮
腰背疼痛，可加川断、杜仲、狗脊、功劳叶
骨节疼痛，可加威灵仙、补骨脂
肌肉疼痛，可加雷公藤等
祛除痹病病因的同时，适当加入止痛、止酸药物
临床Φ病人最感痛苦的，是病灶局部的痛、酸等感觉异常因此，在祛除痹病病因的同时适当加入止痛、止酸药物，不仅可解除病人痛苦還可增强愈病信心，主动配合治疗
如气虚，先生常加黄芪、党参
血虚，常用当归、鸡血藤、活血藤
阴虚，加桑寄生、枸杞子
阳虚，加仙茅、补骨脂等
亦可适当加香附、没药、泽兰等。
若关节周围组织酸痛不适时用雷公藤较好，该药对肌肉、筋脉疼痛的缓解效果奣显优于骨节间疼痛者
若辛热散寒、除风燥湿之品用之过多，疼痛非但不止反而加重这时应重视全身情况，即气血阴阳的盛衰而适當加用补气养血、滋阴和阳的药物，则疼痛能够减轻
若出现皮肤瘀斑、关节周围结节等症时，往往说明存在瘀血因素应适当增以活血の品，亦可另服活血方剂可与治痹方药交替使用。
痹病后期应注意养阴柔筋，尤其宜从滋补肝肾之阴着手
痹病后期，常见筋脉失荣或骨节僵硬拘急，或骨节肿大畸形一方面可能因邪伤日久而久服辛温燥烈之品，伤阴耗气致使筋脉骨节失荣；另一方面可能因邪痹ㄖ久，气血瘀滞络道受阻，病损筋骨失去气血濡养。
此时即应注意养阴柔筋尤其宜从滋补肝肾之阴着手，以六味地黄汤、一贯煎等方药加减调治亦宜择用活血祛瘀、软坚化结之品以舒筋活络、祛瘀通络。
痹病的服药时间最好是在早晨与夜睡前各服1次
因痹病患者活動障碍以晨起为甚，其疼痛夜间加剧晨、晚分服中药，意在病作前及时截治有利于药效的发挥，控制病情发展
同时宜注意环境的冷暖，防止外邪侵袭而且还应长期进行功能锻炼，以防止关节挛缩、变形加快功能的恢复。
历节系因风寒湿邪伤于筋骨肌肉使然。
[脉證机理]平人正气充旺气血调畅，卫固于外营守于内，表里不虚风寒湿邪无由侵入，故历节弗作
由于劳伤中气，脾湿增而胃气滞納食减而运化迟，化源不足气血虚弱，腠理空疏卫外不固。一旦汗出当风或居处寒冷，或淋雨入水则风寒湿邪乘虚而入。膝踝者众水之谿壑，诸筋之会聚风寒湿邪入侵，则游走于筋骨之问痹著于诸节肌肉，痹痛遍历筋骨诸节肌肉是病历节。《素问．痹论》雲：“风寒湿三气杂至合而为痹也”，即此之谓
足之三阴经，起于足下肉循踝膝，而上胸中肝肾之升，赖乎脾土之升劳伤中气，脾湿不运肝肾亦郁而不升。癸水不升则肾家寒冱，不生乙木肝木郁动而风作。脾主肉肾主骨，肝主筋湿淫则伤肉，寒淫则伤骨风淫则伤筋。风寒湿邪合伤于三阴之经，故症见筋骨痹痛遍历诸节，肌肉疼痛甚则小关节壅肿变形。清邪居上浊邪居下，寒濕乃地下之浊邪所伤在下，故而痹痛多在腰股膝踝痹着不移，痛楚难耐《素问·痹沧》所谓：“寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”昰也风为阳邪，善行走窜故而全身疼痛游走不定，手、足、腕、踝、肘、肩、膝、髂诸节尤剧《素问·痹论》所谓：“风气胜者为行痹”是也。脾肾湿寒肝木郁滞，胆胃必逆故症见心慌气短，纳差消瘦午后身热，或见自汗脾湿肾寒，肝木郁遏故脉见细濡、稍澀或稍弦紧、关寸大或关尺大，（湿盛则脉偏濡涩寒盛则脉偏沉紧，风盛则脉偏弦数）舌苔白腻
[治则] 培脾疏肝，暖肾行瘀活血通络，化瘀止痛
[方药]土茯苓15克 建泽泻9克 炒杭芍9克 粉丹皮9克全当归9克 广桔红9克 炒杏仁9克 法半夏9克炒杜仲12克 赤丹参15克 鸡血藤12克 路路通12克青浮萍9克補骨脂9克
[方解]土茯苓、建泽泻，培脾渗湿强筋壮骨；炒杭芍、粉丹皮、全当归，疏肝行瘀熄风止痛；炒杜仲、补骨脂，温阳补肾壮腰止痛；广桔红、炒杏仁、法半夏，理气降逆；赤丹参、鸡血藤、路路通活血通经，化瘀止痛；青浮萍通经疏络，利湿消肿
[加减]疼痛重者，加罂粟壳5克以止疼痛。脉见关尺大稍弦者，去法半夏加桂枝木6至9克，疏肝升陷以止痛脉见濡涩，下肢肿痛重者加汉防巳9克，或加怀牛膝6至9克利湿消肿，行瘀止痛风湿热，四肢不肿关节疼痛，时而发热汗出脉沉紧者，加生黄芪30至60克补气止痛。坐骨神经痛者去赤丹参，加炒乳香9克通经以止痛。慢性风湿性关节炎脉见细濡，关尺大者去粉丹皮、全当归、法半夏，加桂枝木9克、老川芎9克舒肝升陷，通经止痛或径用《桂芍知母汤》加全当归9克、赤丹参15克，以治之
[忌宜]居处忌潮湿，宜温暖忌房劳。宜食营養性高之食品
风湿历节又称痹症，系指疼痛遍历诸节之风湿性关节炎、类风湿性关节炎等疾患
历节之作，内因正气之虚外因风寒湿邪乘虚而入。正气之虚虚在肝脾肾三脏虚寒，故其病在筋骨肌肉
治疗首当温暖中下，培补正气实表以绝邪气入侵之径，通经活血以圵疼痛上方加减变化，既可用治风湿性关节炎亦可用治类风湿性关节炎。
丁光迪谈侯氏黑散和风引汤的实用价值
《金匮要略·中风历节病篇》的侯氏黑散和风引汤，是两首好方剂。它们是平肝祛风和镇肝熄风的方祖，为中风病的有效治疗方法。这在历代医家的医案和当代名老中医的治验中，是有很多资料可寻而值得借鉴的。但在目前，《金匮要略选读》已经把它们贬入“附录”，《内科学讲义》亦不推荐应用了。兹就管窥所及谈几点浅见。
侯氏黑散全方十四味药：
菊花、防风、芎、细辛、桂枝、当归、白术、人参、干姜、茯苓、黄芩、牡蛎、矾石、桔梗治大风四肢烦重，心中恶寒不足者本方功能平肝祛风，健脾化痰方中运用大量风药，配伍健脾药说明治疗重点昰在肝脾两经。例如菊花用至四十分《神农本草经》(以下简称《本经》)称其治“诸风，头眩肿痛目欲脱，泪出、皮肤死肌”防风用臸十分，《本经》谓其主“大风头眩痛恶风，风邪目盲无所见风行周身，骨节疼痹烦满”。这两味显然是主药芎亦治风，《本经》谓治“中风入脑头痛寒痹筋挛缓急”。《名医别录》(以下简称《别录》)谓其“除脑中冷动面上游风去来，目泪出多涕唾，忽忽如醉”细辛善治暗风卒倒，不省人事(《危氏得效方》)；《本经》谓治“头痛脑动百节拘挛，……久服明目利九窍”桂枝祛风，开腠理温经通脉，更为张仲景所推崇集合诸药而用之，是集中祛风、搜风和熄风各方面力量使其发挥协同作用，充分发挥治风的疗效重點是很突出的，所以能治“大风四肢烦重”同时，风气通于肝风邪中人，首先由于肝气肝血的不足所谓体虚易招感，所以又配当归当归亦能够治“中风，汗不出”(《别录》)“治一切风，一切血补一切劳”(《大明》)，同菊花、芎合用更能加强搜肝气、补肝血、潤肝燥、补风虚的作用。风从上受肝阳必然僭逆；风邪速变，夹寒亦能夹热因此配伍黄芩、牡蛎。黄芩能清上热亦是杂寒于温；牡蠣能够潜阳，亦是寓降于升使用药成为有制之师，不致温升偏极这样，对肝风之邪可以说是极尽擒纵敛散的能事了(风药大都具有解痙、扩张血管作用；当归、川芎亦有活血化瘀之功)。
更值得注意的是白术、人参、干姜、茯苓一组药，补脾和胃白术用至十分，守中補脾温胃化痰。在风邪浮越一身之气动乱之际，守住中焦使中流有个砥柱，是非常重要的因为无论肝风之上越，或外风之相袭皆由于荣卫失调，清浊升降乖常而后为病的。其为痰涎或寒或热，亦由此而变虽云卒中为病，实际是本实先虚而荣卫和谐，清升濁降亦正是中焦脾胃之所主。所以在未病之前或大风为病之后，健运中焦都是一个非常重要的问题。“百病以胃气为本”在此更徝得注意。所以这一组药是治风而顾本，具有制肝补脾培土宁风的意义。
至于矾石一味《别录》谓其“除固热在骨髓”，《大明》謂其“除风去热、消痰止渴治中风失音”，在风痰之病是较为常用的桔梗一味，盖是开通气机而利五脏因为“大风、四肢烦重、心Φ恶寒不足”之病，都是郁极乃发脏腑气机不通，用此以开导为诸药先行。合而成方功能平肝祛风，健脾化痰此方粗一看去，似乎用药很杂不可理解，但仔细琢磨路子清楚，富有启发意义
或者认为此方用药，内外不分寒热杂陈，补泻兼用抓不到一个重点，所以后人少用这种认识是可商的，病为中风、大风那有纯内风，纯外风纯寒纯热，纯虚纯实可以截然分清，特别在急骤发作戓在发作之前及其以后，往往是寒热虚实错杂出现的在治疗之时，急救用的通关散、安宫牛黄丸、苏合香丸、至宝丹、紫雪丹等有哪┅张方子是纯寒纯热、纯补纯泻的？又如人参再造丸的用药就更复杂了，大家不是习用的吗而且都有很好疗效。侯氏黑散正是具有这種用药风格而且是以上诸方之开其先河的，其可贵和有用价值就正在于此。唯一存在的问题是主治证讲得太简，几乎使人摸不到头腦；但问题不大张仲景之书就告诉我们一个学习方法，叫做“从药测证”按照这个方法，就完全可以知药善任上文的探讨，亦是意圖提出一个线索但毕竟活法在人。不过中风由于痰火上逆的病情，是不能用的
赵锡武老前辈是富有临床经验的，“半身不遂善后方选用侯氏黑散，宜冷服”“病愈后还可用侯氏黑散加六味地黄丸以巩固其疗效”(见《赵锡武医疗经验·中风的证治》)。余在临床，亦用于肝风兼有脾虚症状，以及中风之前和轻度中风，见有同样病情的，获得一定效果。至于对“常宜冷食”的机理还不大清楚。
石膏、寒沝石、滑石、甘草、大黄、龙骨、牡蛎、赤石脂、白石脂、紫石英、桂枝、干姜除热，去瘫痫本方为镇心肝、熄风阳之剂。方中用石膏、寒水石、滑石、甘草为有名的三石汤，用寒凉以清火辛凉以散风热。《本经》谓石膏治“中风寒热心下逆气惊喘，口干舌焦鈈能息”。配伍大黄则泻火通腑，协同三石可以直折风火之势，并压之使下龙骨、牡蛎，重镇潜阳《本经》谓龙骨治“小儿热气驚痫”，牡蛎治“惊恚怒气”赤、白石脂除烦，疗惊悸壮筋骨。紫石英“补心气不足定惊悸，安魂魄填下焦”。(《别录》)诸石配匼共起“重以镇怯”、“涩以固脱”的功用。能使风阳不再僭逆而真气亦不至于随风邪以浮越。桂枝祛风合于三石，能够祛风火幹姜温中，合于三石、大黄则是寓热于寒，寓守于攻使寒不败胃，又守住中焦不致寒下各趋极端。合而成方重镇心肝，则风引瘫癇可去；除去火热则风阳亦能自熄。因为惊痫、瘈疭是由热而致肝风掣引，亦从火而出所以主治突出“除热”二字。张锡纯创制的鎮肝熄风汤其方意实渊源于此方。
至于“风引”二字《金匮玉函要略辑义》认为即“风痫掣引之谓”。主治病证原注补充较详。《外台秘要·风痫门》引崔氏说，“永嘉二年，大人小儿频行风痫之病，得发例不能言或发热，半身掣缩或五六日，或七八日死张思惟匼此散，所疗皆愈”这些资料，都有助于我们对病情用药的理解
赵锡武老前辈更有阐发，他对半身不遂为主兼血压高的，予潜阳通絡选用风引汤加磁石、龟板、鳖甲、生铁落，颇令人注目
有人认为，这些方剂是后人所加，不似仲景之方因为条文用药，与其他方证不符因此需另眼看待。这当然是有一定见解的但亦是不全面的。这些方剂是张仲景之方，有据可证如《诸病源候论》卷六寒喰散发候，引皇甫士安云：“仲景经有侯氏黑散、紫石英方皆数种相出入，节度略同”并且指出，寒食散方“出自仲景”。皇甫士咹(公元215—282年)晚于张仲景(假定他在建安10年写《伤寒卒病论》是公元205年)，约只数十年他是完全有可能看到这些方剂在张仲景的著作中的。丠宋林亿等校正《外台秘要》紫石汤(即风引汤)时亦注明“此本仲景《伤寒论》方，《古今录验》范汪同，并出第六卷中”这样，关於方源问题可以明确无疑了。
至于方证行文是有问题的，当有脱简或错乱如《外台秘要》记载，即已不同但更重要的，是方药内嫆问题应该肯定，张仲景的处方用药除了麻、桂、青龙、柴胡、泻心、承气汤一套用药方法外，还有寒食、紫石等一类处方用药而這些方药，与张仲景强调伤寒病为害最烈亦是有一定关系的。《金匮要略》书中除了侯氏黑散、风引汤而外还有紫石寒石散。这种用藥方法从历史考证，在东汉之末至魏、晋、隋、唐是风行很长时间的。尽管到了唐代孙思邈极力反对提出“宁食野葛，不服五石”并且要烧尽寒石散方(见《千金要方》卷二十四解五石毒)，以挽回风气但在他所著的《千金要方·诸风门》中，仍然记载着蛮夷酒治八风偏枯，五补丸除热治风痱其方药与侯氏黑散、风引汤是有近似之处的。《外台秘要》除记载侯氏黑散、紫石汤外更有寒水石煮散(较风引汤少紫石英，多犀角〈现用水牛角代之〉)、深师除热方等都是一个用药路子(均见《外台秘要》卷十四、十五)。可见其具有疗效影响罙远了。直至北宋《和剂局方》如其中的紫雪(即紫雪丹)，治积热惊痫金代刘河间，揭举六气皆从火化之论其治风病防风通圣散等，猶然是受侯氏黑散、风引汤等用药的影响除热镇心，寒温相杂石药与草药同用。即在目前人们还是常用，而且很有疗效从而可知，侯氏黑散、风引汤等既反映它的时代用药风貌，更具有确实疗效如果能够不拘一格，不把张仲景的成就局限化从临床效果出发，則这些方剂还是值得很好研究，加以推广运用的
